Пациент 45 лет. М. Типичный карциноидный синдром. Приливы‚ телеангиэктазия‚ цианоз. Имеют место чувство жара‚ синусовая тахикардия, учащение пульса (до 100-120 в мин.). АД повышено. При лабораторном исследовании плазмы обнаружены стойкая гиперсекреция серотонина‚ кининов‚ катехоламинов, также КТРФ и АКТГ + Кортизол.
23 октября этого года после двухдневной тщательной очистки кишечника по протоколам подготовки к колоноскопии, было проведено пятифазное МСКТ исследование с болюсным контрастным усилением и нейтральным оральным контрастированием по протоколу Уважаемого Марио (2 пакетика фортранс на 2л воды).
Данная тема ранее обсуждалась на форуме. Но тогда из-за неполноценности тактики проведенной топической диагностики (МСКТ без контрастирование), вопрос о наличии или отсутствии карциноида – оставался открытым. Коллеги настоятельно посоветовали провести с пациентом качественное МСКТ исследование с болюсным контрастным усилением для уточнения локализации нейроэндокринной опухоли.
Огромнейшее врачебное спасибо Уважаемым коллегам, всем, кто участвовал в дискуссиях, за проявленное внимание, советы и помощь при составлении развёрнутого протокола предстоящего исследование!
Следуя вашим драгоценным советам, изучая представленную литературу, книг и статей по данной тематике, мною был составлен протокол МСКТ сканирования, строго по которому было проведено МСКТ пациента.
Для пояснения окончательных результатов исследования, привожу краткий фрагмент от протокола МСКТ:
Краткий протокол МСКТ сканирования
| Фаза | Задержка от начало введения контраста | |
| Начало | Конец | |
| Ранняя артериальная фаза | 15 секунд | 25 секунд |
| Поздняя артериальная фаза | 35 секунд | 45 секунд |
| Портально-венозная фаза | 60 секунд | 70 секунд |
| Поздняя паренхиматозная фаза | 100 секунд | 110 секунд |
| Отсроченная фаза | 200 секунд | 210 секунд |
По заключении «нашего» рентгенолога, как всегда – «все чисто!», кроме небольшой гиперплазии тимуса. Поэтому очень нуждаюсь в ваших советах.
Уважаемые коллеги!
Думаю, Вы понимаете, что этот вопрос касается дальнейшей жизни и здоровья моего пациента. По клинической симптоматике и лабораторно-инструментальным данным - наличие гормонально активной карциноидной опухоли – однозначно!
Препараты аналогов соматостатина (октреотид) и альфа интерферона, которых он сейчас принимает, стоят немалых денег (еще хочу отметить что, пациент – не богатый). Кроме того они имеют весьма кратковременный эффект и все равно не позволят добиться полного регресса клинических симптомов, ремиссии основного заболевания.
Поэтому перед нами стоит важная задача - в кратчайшие сроки уточнение локализации этой опухоли с последующим выполнением радикального хирургического вмешательства.
В нашей клинике накоплен большой клинический опыт по проведению сложных хирургических вмешательств торакальной и абдоменальной области. У нас есть опытные хирурги, в отделениях и операционных имеются все необходимое современное оборудование, в целом имеется возможность реализовать хирургическое вмешательство по удалению карциноида, где бы он, не находился.
Но проблема в том, что его сначала нужно найти…
Уважаемые коллеги!
Для того чтобы не тратить ваше драгоценное время зря и ускорить анализ данных, я постараюсь максимально информативно предоставить результатов последнего МСКТ исследование пациента в удобной для Вас форме.
Очень прошу прочитать пост до конца, посмотреть и детально изучить МСКТ изображений в формате DICOM или ВИДЕО и высказать свое мнение по данному, жизненно важному вопросу!
Пакет изображений МСКТ в формате DICOM
Состав каждого пакета DICOM исследований
| Аксиальные срезы (Оригинальные) | Толщина среза - 2.5мм |
| Высококачественная корональная реконструкция | Толщина среза - 2мм |
| Высококачественная сагиттальная реконструкция | Толщина среза - 2мм |
Также они включают:
- Программа просмотра – Radiant Dicom Viewer
- DICOMDIR для каждого архива
Уважаемые коллеги!
Все пакеты исследований (и полный пакет и каждая фаза), архивированы в формате RAR – архиватором WinRar c максимальным сжатием. Если у Вас возникнут какие нибудь проблемы с открытием или распаковкой этих файлов – сообщите мне, отправлю Вам ZIP версию файла.
Все файлы пакетов с DICOM изображениями загружены на сервер Яндекс Диск. Со скоростью скачивания – проблем быть не должно. Если по каким либо причинам не получиться их скачать – сообщите мне, я могу загрузить эти файлы на другой, предпочитаемый Вами сервер (также, у меня имеются хранилища на Dropbox , Microsoft SkyDrive , Google Drive и XBox ).
Обратите внимание!
При переходе по ссылке вы попадете на страницу с названием и размером файла. Для начало скачивание – необходимо нажать на кнопку «Скачать» или «Download». => |  |
Полный пакет изображений МСКТ в формате DICOM – Рекомендуется скачать!
Если у Вас хороший канал для выхода в интернет, очень советую скачать полного пакета DICOM изображений, который включает все фазы (в общем количестве 5 фаз) и все проекции (аксиальная, корональ и сагиттальная) МСКТ сканирования пациента.
Полный пакет DICOM изображений Все проекции и все (пять) фазы | Скачать в формате RAR |
Изображения МСКТ в формате DICOM, разделенные по фазам.
Если хотите скачать и посмотреть по фазам исследования, или Вас интересует только определенная фаза – добро пожаловать в этот раздел!
Эти файлы включают в себе пакет DICOM изображений всех проекций (оригинальных аксиальных и высококачественных корональных и сагиттальных реконструкций) по выбранной фазе.
| Ранняя артериальная фаза | Скачать в формате RAR |
| Поздняя артериальная фаза | Скачать в формате RAR |
| Портально-венозная фаза | Скачать в формате RAR |
| Поздняя паренхиматозная фаза | Скачать в формате RAR |
| Отсроченная фаза | Скачать в формате RAR |
Уважаемые коллеги!
Думаю, для наиболее точного анализа МСКТ данных пациента – необходимо посмотреть именно эти вышеуказанные DICOM файлы. Но бывают случаи, когда скачивание файлов – запрещены администратором Вашей сети, или другие проблемы, не позволяющие скачать эти файлы.
Учитывая это, я создал видео ролики на основе DICOM изображения для просмотра в онлайн режиме.
Видео ролики - созданные на основе изображений МСКТ.
Видео ролики были созданы на лицензионной программе Onis Ultimate, отдельно для каждой фазы, каждой проекции, в трех окнах визуализации (абдоменальное, легочное и так называемое «универсальное» окно).
Параметры окон визуализации, на основе которых были созданы видео ролики
В этой таблице указаны параметры Window Center (WC ) и Window Width (WW ), на основе которых и были созданы Видео ролики (Мы знаем, что именно они влияют на тканевую контрастность DICOM изображений).
| «Универсальное» окно | WC = 0 | WW = 500 |
| Абдоменальное окно | WC = 40 | WW = 400 |
| Легочное окно | WC = -600 | WW = 1500 |
Уважаемые коллеги!
YouTube что то в последнее время сильно нагружен (очень часто вместо видео, приходиться читать надпись «Please try again later »)… Поэтому все файлы видео роликов я загрузил на сервер Google Drive .
При переходе по ссылке вы попадете на страницу с интегрированным видео плеером. Она очень похоже на плеер YouTube. Со скоростью скачивания и воспроизведения – проблем быть не должно.
Если по каким либо причинам не получиться их посмотреть – сообщите мне, я могу загрузить эти файлы на другой, предпочитаемый Вами сервер.
1. Обратите внимание: Размер видео плеера…!
Но по непонятным причинам, этот плеер первоначально имеет небольшие размеры (Height и Width ) независимо от размера загруженного видео (По ширине – 480 пиксель, По высоте - 480 пиксель). При таком масштабе, думаю немного сложно анализировать мелких анатомических деталей на видео.
Поэтому очень важно: при просмотре видео – ее надо растянут на полный экран!
| Это делается очень просто – необходимо нажать на кнопку «Full Screen» на правом нижнем углу видео плеера. => |  |
2. Обратите внимание: Качество воспроизводимого видео…!
Многие плееры, созданные на основе технологий Adobe Flash и Action Script 3.0 (например, видео-хостинги YouTube , Dailymotion, видеоплееры GoogleDrive , Dropbox) имеют функцию адаптивного управления скоростью загрузки видео фрагмента.
То есть Вы загружаете на сервер видео с максимально высоким качеством (допустим разрешение: 640х480, битрейт: 8000К, размер: 300 метров). Сервер автоматически создает несколько вариантов данного видео файла с разными качественными характеристиками (размерами 100, 50, 20 МБ), которые оптимальны для разных скоростей интернет соединения пользователей.
Видеоплеер GoogleDrive при переходе по ссылке загружает видеофайл среднего качество (который по 50 или 100 МБ). Это необходимо для сокращения времени полного загрузки видео на плеер, и многих пользователей устраивает видео среднего размера. Но в данном случае Dicom -видео среднего качество практически непригодна для детального анализа мелких анатомических деталей.
3. Что нужно делать, чтобы посмотреть качественного видео оригинального качество…?
Перед началом воспроизведения видео нужно поставить (подправить) ползунок регулятора качество (Quality ) в положение 480р. Это желательно делать до начало проигрывания видео. |  |
4. Как скачать эти видеоролики на компьютер?
Скачать ролики на комп можно двумя способами (Все действия выполняются в окне браузера, после перехода на страницу видео):
1. Зайти в меню «Файл» стандартного меню Google Docs (Это самое меню находиться снизу названии видео файла). После этого нажать на кнопку «Загрузить»
2. Нажать комбинации клавиш Ctrl +S .
После этого начнется скачивание видео оригинального качества в формате AVI .
Ссылки на для онлайн просмотра видео роликов
Ранняя артериальная фаза
| Проекция | Окна визуализации | ||
| Аксиальная | «Универсальное» | Абдоменальное | Легочное |
| Корональная | «Универсальное» | Абдоменальное | Легочное |
| Сагиттальная | «Универсальное» | Абдоменальное | Легочное |
Поздняя артериальная фаза
| Проекция | Окна визуализации | ||
| Аксиальная | «Универсальное» | Абдоменальное | Легочное |
| Корональная | «Универсальное» | Абдоменальное | Легочное |
| Сагиттальная | «Универсальное» | Абдоменальное | Легочное |
Портально-венозная фаза
| Проекция | Окна визуализации | ||
| Аксиальная | «Универсальное» | Абдоменальное | Легочное |
| Корональная | «Универсальное» | Абдоменальное | Легочное |
| Сагиттальная | «Универсальное» | Абдоменальное | Легочное |
Поздняя паренхиматозная фаза
| Проекция | Окна визуализации | ||
| Аксиальная | «Универсальное» | Абдоменальное | Легочное |
| Корональная | «Универсальное» | Абдоменальное | Легочное |
| Сагиттальная | «Универсальное» | Абдоменальное | Легочное |
Отсроченная фаза
| Проекция | Окна визуализации | ||
| Аксиальная | «Универсальное» | Абдоменальное | Легочное |
| Корональная | «Универсальное» | Абдоменальное | Легочное |
| Сагиттальная | «Универсальное» | Абдоменальное | Легочное |
Уважаемые коллеги!
У меня к Вам еще одна небольшая просьба… Если Вам не сложно, можете отделить несколько минут и дополнить свои комментарии скриншотами DICOM изображения, где видна предположительная патология.
Реализовать это очень просто:
- Указать стрелкой (Если можно несколькими, с разных сторон) на участок (или несколько участков), где четко или косвенно визуализируется новообразование (опухоль, карциноид) или предположительно имеются патологические изменения.
- Это можно сделать прямо на программе просмотра DICOM (Efilm , Elvorad , ClearCanvas, Radiant , Onisetc ) или любыми другими графическими редакторами (MsPaint , PaintNET, Snagit , Photoshopetc )
- После этого сохранить (экспортировать) рисунок (или рисунков) на компьютер.
- Опубликовать (вставить) этот файл в комментарии кнопкой «Вставить изображения». Об этом подробнее можно прочитать здесь.
- Если Вы анализировали только видео ролики, взять скриншот можно нажатием кнопки «Print Screen» или воспользовавшись программами Snagit, Screenshotcaptor, Faststone.
Все это мне необходимо, чтобы лучше понять локализацию обсуждаемого объекта…
Уважаемые коллеги!
Заранее хочу выразить свою огромную благодарность всем коллегам за помощь и советы! Желаю всем Вам больших успехов в работе, личной жизни и конечно в материальном плане!
Жду ваших мнений…
С Уважением, | Зав. отд. эндокринологии мед. центра «ENDOMED» |
Уважаемые коллеги!
Каковы Ваше мнения...
С Уважением,
Врач - Эндокринолог
Заведующий отдела Эндокринологии мед. Центра «ENDOMED»
Д.М.Н., Доцент,
Тихонов Юрий Алексеевич