А чтобы подвывих CII подтвердить/опровергнуть. Ибо это типичный механизм травмы у детей, наряду с кувырком через голову.
А функциональные - не знаю, мы не делаем часто ввиду малой информативности. К тому же, у ребёнка с вынужденным положением головы и-за болевого синдрома не сильно-то заставишь в функциональных укладках стоять.
Скажите прямо, что Вам не по нраву? Отрицаете вообще возможность подвывиха CII в атланто-аксиальном сочленении? (Ну или подвывиха атланта, что, в общем-то, одно и то же, разница лишь в том, что считать подвывихнутым). Ну давайте же, раскройте карты...
Угу. С буржуинской помощью. Считаю понаставил, в свое время, этих ротационных подвывихов атланта, где ни попадя, в большинстве случаев, где их и не было.
Угу. С буржуинской помощью. Считаю понаставил, в свое время, этих ротационных подвывихов атланта, где ни попадя, в большинстве случаев, где их и не было.
Ну так это вопрос терминологии. Что там смещается или не смещается, особо точно никто не знает. Юхнова вот всю жизнь посвятила проблемам застарелого ротационного подвывиха, так она утверждает, что при остром травматическом подвывихе позвонок не столько "подвывихивается", сколько ущемляется капсула в суставе. А ещё раньше подвывих этот называли самовправляющимся. А в одной из областной клиник до сих пор практикуется висение на петле Глиссона, пока на контрольных снимках вправление подвывиха не произойдет. Если не вправился - значит, будет застарелый.
Так или иначе, мнений может быть много. Суть не меняется - при травматической кривошее необходимо исследование СI-CII. Если найдём асимметрию расстояний между массами - положим на петлю, пусть повисит. Только без контрольных снимков! Не найдем - пусть в воротнике Шанца походит. Результат будет одинаковым, если конечно нет всяких неприятных вещей вроде трансдентальных вывихов, переломов зуба и т. д., что, опять таки, видно на трансоральной проекции.
Со слов родителей после снятия футболки (снять конечно помогли), у ребенка вынужденное положение головы, повисла правая ручка, через полчаса с рукой все стало нормально.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
...Ну так это вопрос терминологии. Что там смещается или не смещается, особо точно никто не знает. Юхнова вот всю жизнь посвятила проблемам застарелого ротационного подвывиха, так она утверждает, что при остром травматическом подвывихе позвонок не столько "подвывихивается", сколько ущемляется капсула в суставе. А ещё раньше подвывих этот называли самовправляющимся....
Коллега, так это когда было-то. До КТ и МРТ. Все уже известно. И то, что ротационный подвывих атланта - большая редкость. А вспоминать отечественных классиков (безусловно, очень заслуженных для своего времени ученых), все равно что обсуждать дорентгеновские методы диагностики туберкулеза (помните, был такой термин "перкуторная тупость верхушек")
И то, что ротационный подвывих атланта - большая редкость.
И как же ныне, в наши просвещённые рентгеновскими лучами с компьютерной интерпретацией, а тем паче, резонансом атомов в магнитном поле времена называть сие состояние? Растяжением связок ШОП? Нормой?
А вот буржуи-помощники Ваши что-то не очень волнуются по терминологии:
В большинстве статей - atlantoaxial rotatory dislocation да atlantoaxial rotatory subluxation... Да и встречается часто, опять же пишут. Может, у нас разные лучи? Не так просвещают?
Да, и ещё буржуи пишут, применительно к данному случаю, что смещение CII кпереди относительно CIII до возраста 8 лет является нормой.
В большинстве статей - atlantoaxial rotatory dislocation да atlantoaxial rotatory subluxation... Да и встречается часто, опять же пишут. Может, у нас разные лучи? Не так просвещают?
А что им париться? Они разработали классификацию (см.) и не парятся. PS. Еще по Вашей ссылке есть синдром Гризеля. ...Гризеля с. — болезненная кривошея у больных, страдающих гнойным лимфогенным воспалением срединного атланто-осевого сустава после тонзилэктомии, ангины, воспалений носа или придаточных пазух носа; кривошея развивается вследствие расслабления суставной капсулы и разрыва поперечной связки.
В любой дискуссии есть положительный момент т.к., согласно древней пословице, является она непосредственным участником в процессе родовспоможения и явления на свет истины.
Ну так получается, есть всё же оказывается, такой диагноз: ротационный подвывих? Буржуи вон даже и классификацию придумали, разграничили по типам различным сие состояние. И встречается он, оказывается, совсем не редко. Так о чем тогда спор?
P.s. Про Гризеля помним. Чтим. Знаем. Буржуй-француз Гризель еще в 30-х годах 20 века явил нам радость диагностики сего заболевания. Тоже не ново.
Конечно есть, но для его постановки, что-то обязательно должно быть повреждено: либо сустав Крювелье должен быть расширен, либо боковые атланто-аксиальные суставы всмятку. А что бы так, по асимметрии зуба и масс атланта на снимке через рот, как-то не очень получается. По крайней мере, я других картинок в современных публикациях не нашел. Найдете (в смысле, иллюстрации) буду Вам очень признателен.
Подождите, ну вон же, на Вашей иллюстрации, читаем:
Fielding and Howkins"s Type I atlantoaxial rotatory subluxation: Simple rotatory displasement without anterior shift. The transverse ligament is intact and dens act as a pivot point.
Получается, существует он - ротационный подвывих безо всяких разрывов и смяток.
Ну а Гризель - он и есть Гризель - практически и рассматривается как воспалительного генеза кривошея.
Коллега Cupitur, я не самый большой специалист, я просто специалист, поэтому выскажу свою точку зрения, которая не есть истина в последней инстанции. Написал бы так: р-признаков переломов не выявлено, отмечается нарушение статики позвонков: спрямленность шейного лордоза, угловой кифоз в С2-С3 позв. сегменте.
Подождите, ну вон же, на Вашей иллюстрации, читаем:
Fielding and Howkins"s Type I atlantoaxial rotatory subluxation: Simple rotatory displasement without anterior shift. The transverse ligament is intact and dens act as a pivot point.
Получается, существует он - ротационный подвывих безо всяких разрывов и смяток.
И смотрим картинку. Тип I: ось вращения - зуб, сустав Крювелье не расширен, боковые антлантоаксиальные суставы "в смятку" (так это и будет выглядеть на обычных рентгенограммах). Вы думаете, что они будут сохранны на РГ?
Меня подводят либо глаза, либо разум. Где Вы видите "всмятку" на рисунке и в описании??? Написано же: Simple rotatory displasement, простое ротационное смещение, поперечная связка сохранена и зуб является осью вращения. Это же и на рисунке.
Тогда чем это будет отличаться от обычного поворота головы. Вот поворот головы направо, вот поворот головы налево у одного и того же пациента, вот его же - голова прямо.
Интересная дискуссия про атлант и аксис. Я многого не знал. Спасибо.
Только мне показалось странным то, что я отметил на фото. Если не затруднит, коллеги, развенчайте моё опасение, что у ребенка именно подвывих С3 относительно С4.
Приложения:
None are more hopelessly enslaved than those who falsely believe they are free
Тогда чем это будет отличаться от обычного поворота головы.
Да, в общем-то ничем, кроме болевого синдрома и вынужденного положеня головы. Которые связаны таки с ущемлением капсулы, или просто с растяжением связок/мышц. Да и не суть важно, что там болит. Важно, что через 1-2 дня объём движений полный и безболезненный. Что ещё раз доказывает, что никаких смяток при обычном ротационном подвывихе нет.
Почему же диагноз диагноз всё-равно звучит как подвывих,что у нас, что у буржуев? Не все исторически устоявшиеся диагнозы на 100% прямо точно описывают патанатомию нозологической формы. Как это, например, происходит и с врождёнными ложными суставами голени.
ОК, коллега, именно так: Диагноз (клинический), а не Заключение (Рентгеновское), по крайней мере, по рутинным снимкам. На Западе (при наличии Клиники) еще делают "динамическое КТ", теже повороты вправо-влево. И все равно, при этом, этот диагноз - редкость. Пойдем по одной из приведенных Вами ссылок http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22295918Rotatory subluxation: experience from the Hospital for Sick Children из The Hospital for Sick Children, Торонто. Что мы видим: ///...Records of patients diagnosed radiologically and clinically with AARS between May 2001 and March 2010 were retrospectively reviewed. Of 40 patients identified, 24 were male and were on average 8.5 years of age (range 15 months-16 years). Causes of AARS included trauma, congenital abnormalities, juvenile rheumatoid arthritis, infection, postsurgical event, and cryptogenic disease. Four patients had dual etiologies./// Т.е. за 9 (девять) лет - всего 40 (сорок) выявленных больных, причем всех этиоллогий, а не только травмы. Вот об этом и речь.
Речь изначально была о том, нужна ли или нет трансоральная проекция СI-CII при травме шейного отдела позвоночника в данном случае. Вы считаете, не нужна? Ну что ж, если можете клинически исключить все "настоящие" сублюксации, фиксации и блокирования - завидую Вам. Рекомендуете всем таким детям делать функциональное КТ? Не завидую детям.
Разумеется, тяжелые повреждения, которые характеризуются значимым травматическим нарушением целостности структур атланто-аксиального сустава, у детей встречаются нечасто. Просто буржуи не учитывают этот самый пресловутый Type I. Поэтому в указанном абстракте и профигурировало только 40 детей. (Кстати, по абстракту очень сложно судить о дизайне работы. Может, они включили только 40 из 2000 детей? Может, критерии выборки были особенными? Включались ли в исследование дети, лечившиеся амбулаторно? И т.д.) Как правило, обычные случаи травматической кривошеи, как в данном обсуждаемом случае там не госпитализируются и лечатся амбулаторно.
Резюмируя, можно сказать, что мы дискутируем о разных состояниях. Приведу цитату из очень хорошей работы: Данные по распространенности острого атланто-аксиального подвывиха сильно варьируют среди исследователей. Иностранные авторы относят его к редким патологическим состояниям [5, 6], отечественные же авторы – к частым состояниям [3]. Причина этого – разница в оценке патологического состояния как подвывиха CI. Так как за рубежом эти дети не госпитализируются, то диагноз не уточняется и не учитывается в статистике. В России при сопоставлении количества случаев острого ААРП со случаями других экстренных патологических состояний позвоночника у детей и подростков, лечившихся стационарно, установлено, что по частоте встречаемости острый ААРП занимает второе место (39,2 %), уступая лишь компрессионным переломам (59,8 %), и первое место (93,9 %) среди остро возникших патологических состояний шейного отдела позвоночника.
Мирно и по-доброму: ////Иностранные авторы относят его к редким патологическим состояниям [5, 6], отечественные же авторы - к частым состояниям [3]. /// - именно об этом я и говорю с самого начала. ////Причина этого - разница в оценке патологического состояния как подвывиха CI. Так как за рубежом эти дети не госпитализируются, то диагноз не уточняется и не учитывается в статистике/// - Ну, это нам до боли знакомо: "Наш паралич - самый прогрессивный в мире" ////установлено, что по частоте встречаемости острый ААРП занимает второе место (39,2 %), уступая лишь компрессионным переломам (59,8 %), и первое место (93,9 %) среди остро возникших патологических состояний шейного отдела позвоночника/// - потому что эти ААРП "лепят" кому ни попадя.
Кстати, Вы заметили, как изменилась Ваша терминология: с ///ротационного подвывиха/// Вы перешли на ///травматическую кривошею///.
И все-таки неясно, на чем основано Ваше мнение, что при первом типе ротационного подвывиха боковые атлантоаксиальные суставы должны быть сохранны. По Вашей же ссылке в Либрусеке ЗD реконструкция - левый сустав как раз "всмятку" (см. рис.6.4)
...Речь изначально была о том, нужна ли или нет трансоральная проекция СI-CII при травме шейного отдела позвоночника в данном случае. Вы считаете, не нужна? Ну что ж, если можете клинически исключить все "настоящие" сублюксации, фиксации и блокирования - завидую Вам. Рекомендуете всем таким детям делать функциональное КТ? Не завидую детям.
Теперь, почему я считал, что в данном случае чрезротовой снимок С1-С2 не показан. Ответ указан в той же статье из Либрусека: у ребенка с настоящим подвывихом С1 этот снимок сделать невозможно, а у кого это можно сделать - подвывиха нет. ////....Основные теории возникновения острой кривошеи у детей плохо согласуются с эпидемиологией, клиникой и лучевыми методами исследования. Причем самый распространенный диагноз – подвывих атланта или атланто-аксиальный блок становится наиболее сомнительным в большинстве случаев. ....В-четвертых, рентгенологические нарушения соотношения CI–CII часто встречаются у детей, проходящих обследование без жалоб на боль и патологической установки головы. МРТ, динамическое КТ также очень редко подтверждают задействованность атланто-аксиального сочленения.////
////Причина этого - разница в оценке патологического состояния как подвывиха CI. Так как за рубежом эти дети не госпитализируются, то диагноз не уточняется и не учитывается в статистике/// - Ну, это нам до боли знакомо: "Наш паралич - самый прогрессивный в мире"
Ей-богу, каждую неделю как минимум один ребёнок к нам на вытяжение в отделение поступает. И приходит с кривой шеей, а уходит - здоровым. Буржуи лечат амбулаторно? Пожалуйста. Разница в системе медстрахования в разных странах. Сами больные никуда не денутся, вне зависимости, какой тип подвывиха лечить амбулаторно, какой - стационарно.
Андрей Юрьевич wrote:
////установлено, что по частоте встречаемости острый ААРП занимает второе место (39,2 %), уступая лишь компрессионным переломам (59,8 %), и первое место (93,9 %) среди остро возникших патологических состояний шейного отдела позвоночника/// - потому что эти ААРП "лепят" кому ни попадя.
Потому и лепят, что это и есть подвывих тип I по-буржуйски. Могут и просто "растяжение и перенапряжение связок", если по МКБ. А суть меняется?
Андрей Юрьевич wrote:
Кстати, Вы заметили, как изменилась Ваша терминология: с ///ротационного подвывиха/// Вы перешли на ///травматическую кривошею///.
А Вы заметили, в каком контексте был употреблен термин?Как правило, обычные случаи травматической кривошеи, как в данном обсуждаемом случае там не госпитализируются и лечатся амбулаторно. Травматическая кривошея - синдром, которым может проявлять себя как атланто-аксиальный подвывих, так и другие травматические состояния
Андрей Юрьевич wrote:
И все-таки неясно, на чем основано Ваше мнение, что при первом типе ротационного подвывиха боковые атлантоаксиальные суставы должны быть сохранны. По Вашей же ссылке в Либрусеке ЗD реконструкция - левый сустав как раз "всмятку" (см. рис.6.4)
Может быть, мы несколько по-разному понимаем термин "всмятку"?
Мы ведь не про способы варки яиц говорим? Ну так, по-моему, (да и словарь согласен) "всмятку"если не про яйцо, а про суставы - то это синоним "вдребезги", "в хлам", если хотите. Может быть, даже ближе к корню глагола "сминать". Так какая же "всмятка" левого сустава на 6.4? Обычный подвывих, который и прошел как раз бесследно на 4 день, как следует из текста. Да и если уж быть точным, в данном случае, описанном в статье, у пациента авторы не указывают, какой именно тип подвывиха был по классификации Филдинга-Хокинса. При отсутствии же аксиальных сканов только по реконструкции трудно классифицировать подвывих по данной системе. Применительно к этому случаю авторы доказывают справедливость своей теории "унковертебрального клина".
1. Хорошо, "всмятку" - фигура речи. Поясню. Настоящий ААРП характерен тем, что при нем боковые атлантоаксиальные суставы не могут быть сохранными, т.е они не могут прослеживаться. Отличие первого типа подвывиха от остальных в том, что при нем сохраняется ширина сустава Крювелье, что и видно в представленном случае (см. сагитальные МРТ данного случая). Вы же настаиваете на том, что при подвывихе I типа боковые атлантоаксиальные суставы на рутинных рентгенограммах через рот прослеживаются (что, на мой взгляд, противоречит самому понятию подвывих). И не привели доказательств (КТ, снимков, а не схем) в пользу своего мнения. Мало того, статьи, на которые Вы ссылаетесь, говорят не в Вашу пользу.
2. Согласны ли Вы с мнение автора приведенной Вами статьи, что "....Основные теории возникновения острой кривошеи у детей плохо согласуются с эпидемиологией, клиникой и лучевыми методами исследования. Причем самый распространенный диагноз - подвывих атланта или атланто-аксиальный блок становится наиболее сомнительным в большинстве случаев. ....В-четвертых, рентгенологические нарушения соотношения CI-CII часто встречаются у детей, проходящих обследование без жалоб на боль и патологической установки головы. МРТ, динамическое КТ также очень редко подтверждают задействованность атланто-аксиального сочленения." И как следствие с тем, что у ребенка с настоящим подвывихом С1 качественный чрезротовой снимок сделать невозможно, а у кого это можно сделать - подвывиха нет?
////установлено, что по частоте встречаемости острый ААРП занимает второе место (39,2 %), уступая лишь компрессионным переломам (59,8 %), и первое место (93,9 %) среди остро возникших патологических состояний шейного отдела позвоночника/// - потому что эти ААРП "лепят" кому ни попадя.
Потому и лепят, что это и есть подвывих тип I по-буржуйски. Могут и просто "растяжение и перенапряжение связок", если по МКБ. А суть меняется?
Суть меняется. Потому что не может быть отдельных законов Ломосонова для России и Лавуазье для Запада. Подвывих либо есть, либо его нет. И Вы прекрасно это знаете, например, по голеностопу: есть растяжение связок, есть растяжение связок и разрыв дистального межберцового синдесмоза, а есть растяжение связок, разрыв дистального межберцового синдесмоза и подвывих стопы кнаружи. И суть от этого меняется.
Настоящий ААРП характерен тем, что при нем боковые атлантоаксиальные суставы не могут быть сохранными, т.е они не могут прослеживаться. Отличие первого типа подвывиха от остальных в том, что при нем сохраняется ширина сустава Крювелье, что и видно в представленном случае (см. сагитальные МРТ данного случая). Вы же настаиваете на том, что при подвывихе I типа боковые атлантоаксиальные суставы на рутинных рентгенограммах через рот прослеживаются (что, на мой взгляд, противоречит самому понятию подвывих). И не привели доказательств (КТ, снимков, а не схем) в пользу своего мнения. Мало того, статьи, на которые Вы ссылаетесь, говорят не в Вашу пользу.
Я что-то опять начинаю Вас непонимать. Вы уже исключили первый тип по Филдингу- Хокинсу из плеяды "настоящих" подвывихов? Да, настаиваю. По-моему, сам Филдинг тоже настаивает: Simple rotatory displasement without anterior shift. The transverse ligament is intact and dens act as a pivot point. На представленном Вами же сагитталом МРТ из статьи щель сустава прослеживается. Какие Вам еще нужны доказательства? Обычный рентгеновский снимок? Или Вы считаете, что на трансоральной рентгенограмме щели не будет видно, хотя она есть на МРТ?
Андрей Юрьевич wrote:
2. Согласны ли Вы с мнение автора приведенной Вами статьи, что "....Основные теории возникновения острой кривошеи у детей плохо согласуются с эпидемиологией, клиникой и лучевыми методами исследования. Причем самый распространенный диагноз - подвывих атланта или атланто-аксиальный блок становится наиболее сомнительным в большинстве случаев.
Данное утверждение авторы сделали в разделе своей статьи: "унковертебральный клин", которым объясняют своё видение проблемы острой травматической кривошеи у детей. Чтобы доказать правильность своей теории, они, конечно же, должны поставить под сомнение существующие. Какая теория более правильная - авторов либо классическая - не знаю.
Андрей Юрьевич wrote:
....В-четвертых, рентгенологические нарушения соотношения CI-CII часто встречаются у детей, проходящих обследование без жалоб на боль и патологической установки головы. МРТ, динамическое КТ также очень редко подтверждают задействованность атланто-аксиального сочленения."И как следствие с тем, что у ребенка с настоящим подвывихом С1 качественный чрезротовой снимок сделать невозможно, а у кого это можно сделать - подвывиха нет?
Зачем выполняется трансоральная рентгенограмма наряду с боковой - писал уже в посте №13. Цель - исключить тяжёлые повреждения. Если их нет - диагностируем подвывих. Тип 1, если хочется вспомнить пресловутых буржуев. Надеюсь, не только мне кажется абсурдным сразу же выполнять КТ всем детям с травматической кривошее?
Андрей Юрьевич</strong><strong style="color:rgb(49,49,49);font-family:Arial, verdana, tahoma, sans-serif;font-size:12px;background-color:rgb(255,255,255);"> wrote:
Суть меняется. Потому что не может быть отдельных законов Ломосонова для России и Лавуазье для Запада. Подвывих либо есть, либо его нет.И Вы прекрасно это знаете, например, по голеностопу: есть растяжение связок, есть растяжение связок и разрыв дистального межберцового синдесмоза, а есть растяжение связок, разрыв дистального межберцового синдесмоза и подвывих стопы кнаружи. И суть от этого меняется.
Ничего не меняется. Петля Глиссона и воротник Шанца. Назови это состояние подвывихом тип I. Или унковертебральным клином. Или ещё-какой-нибудь формой травматической кривошеи. Вопрос только в терминологии, повторюсь. Суть меняется при наличии обстоятельств, влияющих на лечение и прогноз, т.е., при более тяжелых повреждениях - другие типы Филдинга и их аналоги в более старых классификациях (трансдентальный вывихи и т.д.) Если будет введена законодательно классификация Филдинга-Хокинса - ОК, будем писать в историях её. Ничего не изменится в тактике от названий. Как это и Вы прекрасно знаете на примере зарубежной класификации Salter-Harris и отечественных остео-и просто эпифизеолизов. И название не всегда точно отражает патанатомию нозологии - например, классификация Crawford врождённых ложных суставов голени. И никому это не мешает.
Коллега Vega, Вы присваете мне слова, которых я не говорил
Vega wrote:
Андрей Юрьевич wrote:
Настоящий ААРП характерен тем, что при нем боковые атлантоаксиальные суставы не могут быть сохранными, т.е они не могут прослеживаться. Отличие первого типа подвывиха от остальных в том, что при нем сохраняется ширина сустава Крювелье, что и видно в представленном случае (см. сагитальные МРТ данного случая). Вы же настаиваете на том, что при подвывихе I типа боковые атлантоаксиальные суставы на рутинных рентгенограммах через рот прослеживаются (что, на мой взгляд, противоречит самому понятию подвывих). И не привели доказательств (КТ, снимков, а не схем) в пользу своего мнения. Мало того, статьи, на которые Вы ссылаетесь, говорят не в Вашу пользу.
Я что-то опять начинаю Вас непонимать. Вы уже исключили первый тип по Филдингу- Хокинсу из плеяды "настоящих" подвывихов? Да, настаиваю. По-моему, сам Филдинг тоже настаивает: Simple rotatory displasement without anterior shift. The transverse ligament is intact and dens act as a pivot point. На представленном Вами же сагитталом МРТ из статьи щель сустава прослеживается. Какие Вам еще нужны доказательства? Обычный рентгеновский снимок? Или Вы считаете, что на трансоральной рентгенограмме щели не будет видно, хотя она есть на МРТ?
Я не исключал первый тип из ротационных подвывихов. А господин Филдинг нигде не пишет, что при при простом ротационном смещении будут прослеживаться БОКОВЫЕ атлантоаксиальные суставы, они пишет что ПЕРЕДНИЙ не будет смещен. Without anterior shift - без переднего смещения, без смещения в ПЕРЕДНЕМ суставе (суставе Крювелье), поперечная связка интактна. А БОКОВЫЕ суставы деформированы во всех четырех типах подвывихов имени господ Филдинга и Хокинса. Вы же ратуете за сохранность БОКОВЫХ суставов. И в этом Ваше от них отличие.
2.///На представленном Вами же сагитталом МРТ из статьи щель сустава прослеживается./// - на представленном мной изображениях из представленной Вами статьи на боковой МРТ прослежиается неизмененный просвет ПЕРЕДНЕГО сустава (сустава Крювелье), а левый БОКОВОЙ не прослеживается на прямых 3D реконструкциях. И это соответствует I типу подвывиха (что Вы и подтвердили, анализируя клиническую картину: ///Обычный подвывих, который и прошел как раз бесследно на 4 день, как следует из текста./// И точно также он не будет прослеживаться и прямом трансоральном снимке. Если у такого больного его вообще можно будет получить, в чем я сильно сомневаюсь (см. внешний вид пациентов)
Коллега Vega, Вы присваете мне слова, которых я не говорил
Андрей Юрьевич, а Вы приписываете Филдингу слова, которые не говорил он, в свою очередь.
Давайте посмотрим сканы из их с Хокинсом статьи:
Как видим, он пишет: боковой сустав ИНОГДА может быть затемнен из-за перекрытия. Ни о каком его остутствии на ренгенограмме речи нет.
Смотрим рентгенограммы и схемы из той же статьи:
И видим прекрасно боковые суставы. Которые могут быть сужены на одной стороне вследствие ротации.
Кстати, на пресловутом сагиттале он тоже виден. Просто не представлен нужный скан - авторы той иллюстрации демонстрировали изменения в сегменте II-III.
С Вами приятно вести разговор, доктор Вега, но, как уже говорилось, чем больше Вы представляете публикаций, тем больше они говорят в мою пользу. Итак, читаем предложенного Вами Филдинга. И видим, что указанная им схема взаимоотношений С1-С2 в случае ротацией С1/the atlas rotated to the right (Fig. 3B справа) - сужение бокового атланто-аксиального сустава. В современной классификации ротационных подвывихов это соответсвует I типу, тому самому, по которому Вы утверждаете, что сужения боковых суставо быть не должно. Левая картинка в 3-В иллюстрирует норму/нейтральноеположение - the neutral position, там суставные щели не сужены. Сужение же бокового атланто-аксиально сустава видно и на чрезротовом снимке пациента. (Fig. 3-A). А снимки/или схемы ротационного подвывиха без сужения боковых атланто-аксиальных суставов в данной публикации не представлены. Вот и все.
Со слов родителей после снятия футболки (снять конечно помогли), у ребенка вынужденное положение головы, повисла правая ручка, через полчаса с рукой все стало нормально.
Многое узнал из дискуссии ( совсем мало знал) , но что с ребенком?
С Вами приятно вести разговор, доктор Вега, но, как уже говорилось, чем больше Вы представляете публикаций, тем больше они говорят в мою пользу.
Взаимно .
Андрей Юрьевич wrote:
Итак, читаем предложенного Вами Филдинга. И видим, что указанная им схема взаимоотношений С1-С2 в случае ротацией С1/the atlas rotated to the right (Fig. 3B справа) - сужение бокового атланто-аксиального сустава. В современной классификации ротационных подвывихов это соответсвует I типу, тому самому, по которому Вы утверждаете, что сужения боковых суставо быть не должно.
Секундочку. Я утверждаю, что не должно быть повреждения типа "всмятку" (см. пост № 28). Но с этим мы вроде бы разобрались.
Далее. Филдинг пишет: b. On the side where the atlas has rotated backwand (right side on right rotation and vice versa), the jointbetween the lateral masses of the atlas and axis is sometimes obscured due to apparent overlapping (Figs. 3-A and 3-B).
Кажется, разница между SOMETIMES и ALWAYS небольшая есть? А Вы утверждаете (см пост № 37) : Настоящий ААРП характерен тем, что при нем боковые атлантоаксиальные суставы не могут быть сохранными, т.е они не могут прослеживаться. Отличие первого типа подвывиха от остальных в том, что при нем сохраняется ширина сустава Крювелье, что и видно в представленном случае (см. сагитальные МРТ данного случая). Вы же настаиваете на том, что при подвывихе I типа боковые атлантоаксиальные суставы на рутинных рентгенограммах через рот прослеживаются (что, на мой взгляд, противоречит самому понятию подвывих).
У Филдинга же, повторюсь - иногда сужен. И то - просто сужен, а не "не могут прослеживаеться", как утверждаете Вы. Вот когда этот самый "иногда" встретился - этот случай он с Хокинсом и продемонстрировал в статье. По-моему, логично. Не выставлять же в статье рентгенологическую норму?
Ну а фронтальный срез МРТ с красными стрелочками демонстрирует возможность неизменённости боковых суставов при подвывихе I типа.
P.s. Либрусек упал почему-то:( Наверное опять какие-нибудь запретители из Роскомнадзора нашли что-то, на их недалёкий взгляд, непотребное и прикрыли библиотеку по IP.
Вроде бы, есть противоречия: в тексте sometimes, в схеме - однозначное сужение. Нн знаю, как Вы переводит obscure - но это значение закрывать, а не сужать. Two new skyscrapers had sprung up, obscuring the view from her window. — Рядом с её домом выросли два новых небоскрёба и закрыли вид из её окна. Так вот иногда может закрывать, а сужать - всегда, что и отражено на схеме. Схему словами не обманешь, геометрия, однако. Кстати, Вы правы, я представлял, что всегда должно закрывать, виноват. Кстати, прошло уже 44 года, все-таки. Может что новое появилось?
Вот более свежая публикация, хотя и не вполне научная, скорее научно-популярная http://boneandspine.com/spine/cervical-spine/atlantoaxial-rotatory-subluxation-fixation/ И там мы вообще читаем may (может): Apparent overlapping may obscure one of the facet joints of the atlas and axis. Но что may? may obscure - может перекрывать, и при этом - Apparent overlapping - Очевидное/явное перекрывание/нахлест/суперпозиция. Вот еще иллюстрация - http://www.urmc.rochester.edu/smd/rad/neurocases/Neurocase430.htm с деформированным боковым суставом,В общем не нашел я англоязычных публикаций ААРП с недеформированными боковыми суставами. Найдете, буду признателен.
По теме топика. Попытка-2. Иллюстрации из статьи по ссылке, предосталенной д-ром Vega, пост #46 Ключевые слова: Физиологическая гипермобильность CII (псевдолюксация) и Линия Swischuk (задняя спинальная линия).
Андрей Юрьевич, положительно - мировая адвокатура потеряла в Вашем лице достойного своего представителя.
Назвать неточностью и противоречием несоответствие Ваших утверждений с практически буржуйской Библией касательно ротационного подвывиха, при этом растолковать все неясности (как Вы их понимаете) в свою пользу !!!! - в очередной раз снимаю шляпу. Плевако нервно курит в сторонке.
При этом Вы прекрасно знаете, что бесплатно буржуи делятся полнотекстовыми версиями своих статей крайне неохотно, предлагая страждущим довольствоваться скупыми абстрактами. И всё равно предлагаете поискать в англоязычной!! литературе доказательства своей неправоты. Напрашивается вопрос - чем Вам не угодила русскоязычная?
Ну да ладно - вот он подвывих в англоязычной литературе без сужения боковых суставов:
И да - obscure , всё-таки, по-моему, более точно переводится не как "закрывать", а как "заслонять", "затенять", "отбрасывать тень на". И фразу: sometimes obscured due to apparent overlapping следует переводить как "иногда затенён вследствие кажущегося перекрытия (в смысле - латеральной массой аталнта).
Т.е., "перекрытие" - это совсем не закрытие, и является просто скиалогичеким феноменом вследствие положения латеральной массы атланта. И при этом, как и писали Филдинг с Хокинсом, проявляется только иногда. А про непременное "закрытие" в остальных случаях в статье они не говорят. Так, может быть, не будем выдумывать за классиков того, чего они сами не мыслили? Несмотря на то, что статье уже 45 лет? Это же ведь отцы-основатели классификации!!!111 (Мир их праху и светлая память).
Библии вот уже более 2000 лет, и вроде верующие не подвергают сомнениям писание...
Мне весьма польстило Ваше сравнение, д-р Vega, меня с Федором Никифировичем Плевако. Но я обычный рентгенолог. Теперь, по пунктам: ///Библии вот уже более 2000 лет, и вроде верующие не подвергают сомнениям писание...///- Если бы это было так, была бы только одна христианская церковь. А у нас: католики, православные (РПЦ и старообрядцы), да протестанты все мастей.... /// Напрашивается вопрос - чем Вам не угодила русскоязычная?/// - Тем, что российской медицинской науки еще нет, а советская уже умерла.
За совсем небольшой период времени мы были свидетелями того как исчезли такие патологии как, например навскидку, хроническая пневмония и дискинезия желчного пузыря. А ведь тоже были статьи, диссертации, монографии, симпозиумы, конференции... Возможно, что ААРП в том нашем, советском понимании, недолго осталось...
Последней ссылкой Вы меня огорчили. Получается, что прямых рентгеновских признаков ААРП не существует (я расчитывал на асимметрию боковых суставов). Не считать же таковым, несимметричное положение боковых масс С1 относительно зубовидного отростка. В посте #29 я уже размещал такой случай без клиники подвывиха, вот еще фрагмент исследования пациента у которого нет никакой клиники подвывиха (фото).
И в заключении, пост Вашего коллеги (ортопеда) на соседнем сайте "....Не знаю, интересна ли эта тема еще, но вставлю свои пять копеек. Мой коллега-травматолог как-то собрался написать диссертацию по ротационным подвывихам, поскольку работал в приемном покое и полагал, что материала у него более чем достаточно: таких пациентов мы принимали не реже, чем одного в неделю, диагностировали ротационный подвывих, укладывали на три дня на петлю Глиссона. Диссертация не удалась. Написание литературного обзора привело к тому, что диагноз этот в нашем учреждении попросту исчез, а пациентов с жалобами на боли в шее и невозможность повернуть голову перестали госпитализировать. Наиболее показательная статья была в журнале Spine - пациентам с предварительно поставленным диагнозом ротационного подвывиха атланта делали функциональное КТ с ротацией. Ни в одном случае объем ротационных движений на уровне C1-C2 не был нарушен, а асимметрия на снимках чаще всего была связана с установкой. Проанализировав ретроспективно несколько десятков рентгенограмм в нашем учреждении, мой коллега не нашел ни одного случая реального ротационного подвывиха - все была острая кривошея. ..."
Возможно, что ААРП в том нашем, советском понимании, недолго осталось...
Возможно. Ведь интеграция отечественной медицины в мировую, по видимому процесс запущенный и уже необратимый. Но пока он идёт, мы, видимо, обречены на неизбежные конфликты классификаций и подходов к диагностике и лечению многих нозологий. Главное, чтобы от всех этих конфликтов и недоразумений не страдали те, ради которых всё это и делается - пациенты.
Спасибо Вам за за очень интересную, аргументированную дискуссию.
Снимки
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Подвывиха CIII нет. А вот снимки СI-CII через рот не помешали бы.
КоллегаVega, а зачем?
Андрей Юрьевич
А чтобы подвывих CII подтвердить/опровергнуть. Ибо это типичный механизм травмы у детей, наряду с кувырком через голову.
А функциональные - не знаю, мы не делаем часто ввиду малой информативности. К тому же, у ребёнка с вынужденным положением головы и-за болевого синдрома не сильно-то заставишь в функциональных укладках стоять.
Подвывих C2? А в каком суставе может быть подвывихнут С2?
Андрей Юрьевич
Вы прямо-таки провоцируете
.
Скажите прямо, что Вам не по нраву? Отрицаете вообще возможность подвывиха CII в атланто-аксиальном сочленении? (Ну или подвывиха атланта, что, в общем-то, одно и то же, разница лишь в том, что считать подвывихнутым). Ну давайте же, раскройте карты...
Угу. С буржуинской помощью. Считаю понаставил, в свое время, этих ротационных подвывихов атланта, где ни попадя, в большинстве случаев, где их и не было.
Андрей Юрьевич
Очень даже смещение С2 кпереди. Возможен перелом дужек.
Угу. При снимании футболки.
Андрей Юрьевич
Как и кто снимал
. Но чаще при кувырках через голову.
Ну так это вопрос терминологии. Что там смещается или не смещается, особо точно никто не знает. Юхнова вот всю жизнь посвятила проблемам застарелого ротационного подвывиха, так она утверждает, что при остром травматическом подвывихе позвонок не столько "подвывихивается", сколько ущемляется капсула в суставе. А ещё раньше подвывих этот называли самовправляющимся. А в одной из областной клиник до сих пор практикуется висение на петле Глиссона, пока на контрольных снимках вправление подвывиха не произойдет. Если не вправился - значит, будет застарелый
.
Так или иначе, мнений может быть много. Суть не меняется - при травматической кривошее необходимо исследование СI-CII. Если найдём асимметрию расстояний между массами - положим на петлю, пусть повисит. Только без контрольных снимков! Не найдем - пусть в воротнике Шанца походит. Результат будет одинаковым, если конечно нет всяких неприятных вещей вроде трансдентальных вывихов, переломов зуба и т. д., что, опять таки, видно на трансоральной проекции.
Я как раз не сторонник шуток. Серьезные вещи обсуждаем. Биомеханика перелома какая-то не очень убедительная.
И линия перелома видна?
Андрей Юрьевич
Со слов родителей после снятия футболки (снять конечно помогли), у ребенка вынужденное положение головы, повисла правая ручка, через полчаса с рукой все стало нормально.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Коллега, так это когда было-то. До КТ и МРТ. Все уже известно. И то, что ротационный подвывих атланта - большая редкость. А вспоминать отечественных классиков (безусловно, очень заслуженных для своего времени ученых), все равно что обсуждать дорентгеновские методы диагностики туберкулеза (помните, был такой термин "перкуторная тупость верхушек")
Андрей Юрьевич
И как же ныне, в наши просвещённые рентгеновскими лучами с компьютерной интерпретацией, а тем паче, резонансом атомов в магнитном поле времена называть сие состояние? Растяжением связок ШОП? Нормой?
А вот буржуи-помощники Ваши что-то не очень волнуются по терминологии:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=atlanto-axial+subluxation%20in%20children
В большинстве статей - atlantoaxial rotatory dislocation да atlantoaxial rotatory subluxation... Да и встречается часто, опять же пишут. Может, у нас разные лучи? Не так просвещают?
Да, и ещё буржуи пишут, применительно к данному случаю, что смещение CII кпереди относительно CIII до возраста 8 лет является нормой.
Коллега Vega, в нашей дискуссии уже есть положительный момент. А именно:
Андрей Юрьевич
Теперь про atlantoaxial rotatory subluxation.
А что им париться? Они разработали классификацию (см.) и не парятся.
PS. Еще по Вашей ссылке есть синдром Гризеля.
...Гризеля с. — болезненная кривошея у больных, страдающих гнойным лимфогенным воспалением срединного атланто-осевого сустава после тонзилэктомии, ангины, воспалений носа или придаточных пазух носа; кривошея развивается вследствие расслабления суставной капсулы и разрыва поперечной связки.
Андрей Юрьевич
В любой дискуссии есть положительный момент т.к., согласно древней пословице, является она непосредственным участником в процессе родовспоможения и явления на свет истины.
Ну так получается, есть всё же оказывается, такой диагноз: ротационный подвывих? Буржуи вон даже и классификацию придумали, разграничили по типам различным сие состояние. И встречается он, оказывается, совсем не редко. Так о чем тогда спор?
P.s. Про Гризеля помним. Чтим. Знаем. Буржуй-француз Гризель еще в 30-х годах 20 века явил нам радость диагностики сего заболевания. Тоже не ново.
Конечно есть, но для его постановки, что-то обязательно должно быть повреждено: либо сустав Крювелье должен быть расширен, либо боковые атланто-аксиальные суставы всмятку. А что бы так, по асимметрии зуба и масс атланта на снимке через рот, как-то не очень получается. По крайней мере, я других картинок в современных публикациях не нашел. Найдете (в смысле, иллюстрации) буду Вам очень признателен.
Андрей Юрьевич
Так и в итоге что с С2??? С3 норма. Андрей Юрьевич, прочитал коменты, но до конца так и не понял.
Подождите, ну вон же, на Вашей иллюстрации, читаем:
Fielding and Howkins"s Type I atlantoaxial rotatory subluxation: Simple rotatory displasement without anterior shift. The transverse ligament is intact and dens act as a pivot point.
Получается, существует он - ротационный подвывих безо всяких разрывов и смяток.
Ну а Гризель - он и есть Гризель - практически и рассматривается как воспалительного генеза кривошея.
Коллега Cupitur, я не самый большой специалист, я просто специалист, поэтому выскажу свою точку зрения, которая не есть истина в последней инстанции. Написал бы так: р-признаков переломов не выявлено, отмечается нарушение статики позвонков: спрямленность шейного лордоза, угловой кифоз в С2-С3 позв. сегменте.
Андрей Юрьевич
И смотрим картинку. Тип I: ось вращения - зуб, сустав Крювелье не расширен, боковые антлантоаксиальные суставы "в смятку" (так это и будет выглядеть на обычных рентгенограммах). Вы думаете, что они будут сохранны на РГ?
Андрей Юрьевич
Меня подводят либо глаза, либо разум. Где Вы видите "всмятку" на рисунке и в описании??? Написано же: Simple rotatory displasement, простое ротационное смещение, поперечная связка сохранена и зуб является осью вращения. Это же и на рисунке.
Т.е. Вы считаете, что при этом типе на снимке через рот боковые атланто-аксиальные суставы будут не изменены?
Андрей Юрьевич
Суставы? Нет. Лишь асимметрия расстояний между боковыми массами вследствие ротации. Но никакого смятия не будет.
Тогда чем это будет отличаться от обычного поворота головы. Вот поворот головы направо, вот поворот головы налево у одного и того же пациента, вот его же - голова прямо.
Андрей Юрьевич
Интересная дискуссия про атлант и аксис. Я многого не знал. Спасибо.
Только мне показалось странным то, что я отметил на фото. Если не затруднит, коллеги, развенчайте моё опасение, что у ребенка именно подвывих С3 относительно С4.
None are more hopelessly enslaved than those who falsely believe they are free
Да, в общем-то ничем, кроме болевого синдрома и вынужденного положеня головы. Которые связаны таки с ущемлением капсулы, или просто с растяжением связок/мышц. Да и не суть важно, что там болит. Важно, что через 1-2 дня объём движений полный и безболезненный. Что ещё раз доказывает, что никаких смяток при обычном ротационном подвывихе нет.
Почему же диагноз диагноз всё-равно звучит как подвывих,что у нас, что у буржуев? Не все исторически устоявшиеся диагнозы на 100% прямо точно описывают патанатомию нозологической формы. Как это, например, происходит и с врождёнными ложными суставами голени.
ОК, коллега, именно так: Диагноз (клинический), а не Заключение (Рентгеновское), по крайней мере, по рутинным снимкам. На Западе (при наличии Клиники) еще делают "динамическое КТ", теже повороты вправо-влево. И все равно, при этом, этот диагноз - редкость. Пойдем по одной из приведенных Вами ссылок http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22295918 Rotatory subluxation: experience from the Hospital for Sick Children из The Hospital for Sick Children, Торонто. Что мы видим:
///...Records of patients diagnosed radiologically and clinically with AARS between May 2001 and March 2010 were retrospectively reviewed. Of 40 patients identified, 24 were male and were on average 8.5 years of age (range 15 months-16 years). Causes of AARS included trauma, congenital abnormalities, juvenile rheumatoid arthritis, infection, postsurgical event, and cryptogenic disease. Four patients had dual etiologies.///
Т.е. за 9 (девять) лет - всего 40 (сорок) выявленных больных, причем всех этиоллогий, а не только травмы. Вот об этом и речь.
Андрей Юрьевич
Речь изначально была о том, нужна ли или нет трансоральная проекция СI-CII при травме шейного отдела позвоночника в данном случае. Вы считаете, не нужна? Ну что ж, если можете клинически исключить все "настоящие" сублюксации, фиксации и блокирования - завидую Вам. Рекомендуете всем таким детям делать функциональное КТ? Не завидую детям.
Разумеется, тяжелые повреждения, которые характеризуются значимым травматическим нарушением целостности структур атланто-аксиального сустава, у детей встречаются нечасто. Просто буржуи не учитывают этот самый пресловутый Type I. Поэтому в указанном абстракте и профигурировало только 40 детей. (Кстати, по абстракту очень сложно судить о дизайне работы. Может, они включили только 40 из 2000 детей? Может, критерии выборки были особенными? Включались ли в исследование дети, лечившиеся амбулаторно? И т.д.) Как правило, обычные случаи травматической кривошеи, как в данном обсуждаемом случае там не госпитализируются и лечатся амбулаторно.
Резюмируя, можно сказать, что мы дискутируем о разных состояниях. Приведу цитату из очень хорошей работы: Данные по распространенности острого атланто-аксиального подвывиха сильно варьируют среди исследователей. Иностранные авторы относят его к редким патологическим состояниям [5, 6], отечественные же авторы – к частым состояниям [3]. Причина этого – разница в оценке патологического состояния как подвывиха CI. Так как за рубежом эти дети не госпитализируются, то диагноз не уточняется и не учитывается в статистике. В России при сопоставлении количества случаев острого ААРП со случаями других экстренных патологических состояний позвоночника у детей и подростков, лечившихся стационарно, установлено, что по частоте встречаемости острый ААРП занимает второе место (39,2 %), уступая лишь компрессионным переломам (59,8 %), и первое место (93,9 %) среди остро возникших патологических состояний шейного отдела позвоночника.
Первая ссылка - и в либрусеке:
http://lib.rus.ec/b/363707/read
Но можно нагуглить и в других местах.
Разница у нас и буржуев - лишь в классификациях. Больше - ни в чем. Как и в случае с Salter-Harris.
Мирно и по-доброму:
////Иностранные авторы относят его к редким патологическим состояниям [5, 6], отечественные же авторы - к частым состояниям [3]. /// - именно об этом я и говорю с самого начала.
////Причина этого - разница в оценке патологического состояния как подвывиха CI. Так как за рубежом эти дети не госпитализируются, то диагноз не уточняется и не учитывается в статистике/// - Ну, это нам до боли знакомо: "Наш паралич - самый прогрессивный в мире"
////установлено, что по частоте встречаемости острый ААРП занимает второе место (39,2 %), уступая лишь компрессионным переломам (59,8 %), и первое место (93,9 %) среди остро возникших патологических состояний шейного отдела позвоночника/// - потому что эти ААРП "лепят" кому ни попадя.
Кстати, Вы заметили, как изменилась Ваша терминология: с ///ротационного подвывиха/// Вы перешли на ///травматическую кривошею///.
И все-таки неясно, на чем основано Ваше мнение, что при первом типе ротационного подвывиха боковые атлантоаксиальные суставы должны быть сохранны. По Вашей же ссылке в Либрусеке ЗD реконструкция - левый сустав как раз "всмятку" (см. рис.6.4)
Андрей Юрьевич
Теперь, почему я считал, что в данном случае чрезротовой снимок С1-С2 не показан. Ответ указан в той же статье из Либрусека: у ребенка с настоящим подвывихом С1 этот снимок сделать невозможно, а у кого это можно сделать - подвывиха нет.
////....Основные теории возникновения острой кривошеи у детей плохо согласуются с эпидемиологией, клиникой и лучевыми методами исследования. Причем самый распространенный диагноз – подвывих атланта или атланто-аксиальный блок становится наиболее сомнительным в большинстве случаев.
....В-четвертых, рентгенологические нарушения соотношения CI–CII часто встречаются у детей, проходящих обследование без жалоб на боль и патологической установки головы. МРТ, динамическое КТ также очень редко подтверждают задействованность атланто-аксиального сочленения.////
Андрей Юрьевич
Ей-богу, каждую неделю как минимум один ребёнок к нам на вытяжение в отделение поступает. И приходит с кривой шеей, а уходит - здоровым. Буржуи лечат амбулаторно? Пожалуйста. Разница в системе медстрахования в разных странах. Сами больные никуда не денутся, вне зависимости, какой тип подвывиха лечить амбулаторно, какой - стационарно.
Потому и лепят, что это и есть подвывих тип I по-буржуйски. Могут и просто "растяжение и перенапряжение связок", если по МКБ. А суть меняется?
А Вы заметили, в каком контексте был употреблен термин? Как правило, обычные случаи травматической кривошеи, как в данном обсуждаемом случае там не госпитализируются и лечатся амбулаторно. Травматическая кривошея - синдром, которым может проявлять себя как атланто-аксиальный подвывих, так и другие травматические состоянияМожет быть, мы несколько по-разному понимаем термин "всмятку"?
http://ozhegov-dictionary.info/%D0%A1%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%80%D1%8C_%D0%9E%D0%B6%D0%B5%D0%B3%D0%BE%D0%B2%D0%B0/4370/%D0%92%D1%81%D0%BC%D1%8F%D1%82%D0%BA%D1%83
Мы ведь не про способы варки яиц говорим? Ну так, по-моему, (да и словарь согласен) "всмятку"если не про яйцо, а про суставы - то это синоним "вдребезги", "в хлам", если хотите. Может быть, даже ближе к корню глагола "сминать". Так какая же "всмятка" левого сустава на 6.4? Обычный подвывих, который и прошел как раз бесследно на 4 день, как следует из текста. Да и если уж быть точным, в данном случае, описанном в статье, у пациента авторы не указывают, какой именно тип подвывиха был по классификации Филдинга-Хокинса. При отсутствии же аксиальных сканов только по реконструкции трудно классифицировать подвывих по данной системе. Применительно к этому случаю авторы доказывают справедливость своей теории "унковертебрального клина".
1. Хорошо, "всмятку" - фигура речи. Поясню. Настоящий ААРП характерен тем, что при нем боковые атлантоаксиальные суставы не могут быть сохранными, т.е они не могут прослеживаться. Отличие первого типа подвывиха от остальных в том, что при нем сохраняется ширина сустава Крювелье, что и видно в представленном случае (см. сагитальные МРТ данного случая). Вы же настаиваете на том, что при подвывихе I типа боковые атлантоаксиальные суставы на рутинных рентгенограммах через рот прослеживаются (что, на мой взгляд, противоречит самому понятию подвывих). И не привели доказательств (КТ, снимков, а не схем) в пользу своего мнения. Мало того, статьи, на которые Вы ссылаетесь, говорят не в Вашу пользу.
2. Согласны ли Вы с мнение автора приведенной Вами статьи, что "....Основные теории возникновения острой кривошеи у детей плохо согласуются с эпидемиологией, клиникой и лучевыми методами исследования. Причем самый распространенный диагноз - подвывих атланта или атланто-аксиальный блок становится наиболее сомнительным в большинстве случаев.
....В-четвертых, рентгенологические нарушения соотношения CI-CII часто встречаются у детей, проходящих обследование без жалоб на боль и патологической установки головы. МРТ, динамическое КТ также очень редко подтверждают задействованность атланто-аксиального сочленения."
И как следствие с тем, что у ребенка с настоящим подвывихом С1 качественный чрезротовой снимок сделать невозможно, а у кого это можно сделать - подвывиха нет?
Андрей Юрьевич
Суть меняется. Потому что не может быть отдельных законов Ломосонова для России и Лавуазье для Запада. Подвывих либо есть, либо его нет.
И Вы прекрасно это знаете, например, по голеностопу: есть растяжение связок, есть растяжение связок и разрыв дистального межберцового синдесмоза, а есть растяжение связок, разрыв дистального межберцового синдесмоза и подвывих стопы кнаружи. И суть от этого меняется.
Андрей Юрьевич
Хорошо, хоть со всмяткой определились
Я что-то опять начинаю Вас непонимать. Вы уже исключили первый тип по Филдингу- Хокинсу из плеяды "настоящих" подвывихов? Да, настаиваю. По-моему, сам Филдинг тоже настаивает: Simple rotatory displasement without anterior shift. The transverse ligament is intact and dens act as a pivot point. На представленном Вами же сагитталом МРТ из статьи щель сустава прослеживается. Какие Вам еще нужны доказательства? Обычный рентгеновский снимок? Или Вы считаете, что на трансоральной рентгенограмме щели не будет видно, хотя она есть на МРТ?Данное утверждение авторы сделали в разделе своей статьи: "унковертебральный клин", которым объясняют своё видение проблемы острой травматической кривошеи у детей. Чтобы доказать правильность своей теории, они, конечно же, должны поставить под сомнение существующие. Какая теория более правильная - авторов либо классическая - не знаю.
Зачем выполняется трансоральная рентгенограмма наряду с боковой - писал уже в посте №13. Цель - исключить тяжёлые повреждения. Если их нет - диагностируем подвывих. Тип 1, если хочется вспомнить пресловутых буржуев. Надеюсь, не только мне кажется абсурдным сразу же выполнять КТ всем детям с травматической кривошее?
Суть меняется. Потому что не может быть отдельных законов Ломосонова для России и Лавуазье для Запада. Подвывих либо есть, либо его нет.И Вы прекрасно это знаете, например, по голеностопу: есть растяжение связок, есть растяжение связок и разрыв дистального межберцового синдесмоза, а есть растяжение связок, разрыв дистального межберцового синдесмоза и подвывих стопы кнаружи. И суть от этого меняется.
Ничего не меняется. Петля Глиссона и воротник Шанца. Назови это состояние подвывихом тип I. Или унковертебральным клином. Или ещё-какой-нибудь формой травматической кривошеи. Вопрос только в терминологии, повторюсь. Суть меняется при наличии обстоятельств, влияющих на лечение и прогноз, т.е., при более тяжелых повреждениях - другие типы Филдинга и их аналоги в более старых классификациях (трансдентальный вывихи и т.д.) Если будет введена законодательно классификация Филдинга-Хокинса - ОК, будем писать в историях её. Ничего не изменится в тактике от названий. Как это и Вы прекрасно знаете на примере зарубежной класификации Salter-Harris и отечественных остео-и просто эпифизеолизов. И название не всегда точно отражает патанатомию нозологии - например, классификация Crawford врождённых ложных суставов голени. И никому это не мешает.
Коллега Vega, Вы присваете мне слова, которых я не говорил
Я не исключал первый тип из ротационных подвывихов. А господин Филдинг нигде не пишет, что при при простом ротационном смещении будут прослеживаться БОКОВЫЕ атлантоаксиальные суставы, они пишет что ПЕРЕДНИЙ не будет смещен. Without anterior shift - без переднего смещения, без смещения в ПЕРЕДНЕМ суставе (суставе Крювелье), поперечная связка интактна. А БОКОВЫЕ суставы деформированы во всех четырех типах подвывихов имени господ Филдинга и Хокинса. Вы же ратуете за сохранность БОКОВЫХ суставов. И в этом Ваше от них отличие.
2.///На представленном Вами же сагитталом МРТ из статьи щель сустава прослеживается./// - на представленном мной изображениях из представленной Вами статьи на боковой МРТ прослежиается неизмененный просвет ПЕРЕДНЕГО сустава (сустава Крювелье), а левый БОКОВОЙ не прослеживается на прямых 3D реконструкциях. И это соответствует I типу подвывиха (что Вы и подтвердили, анализируя клиническую картину: ///Обычный подвывих, который и прошел как раз бесследно на 4 день, как следует из текста.///
И точно также он не будет прослеживаться и прямом трансоральном снимке. Если у такого больного его вообще можно будет получить, в чем я сильно сомневаюсь (см. внешний вид пациентов)
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич, а Вы приписываете Филдингу слова, которые не говорил он, в свою очередь
.
Давайте посмотрим сканы из их с Хокинсом статьи:
Как видим, он пишет: боковой сустав ИНОГДА может быть затемнен из-за перекрытия. Ни о каком его остутствии на ренгенограмме речи нет.
Смотрим рентгенограммы и схемы из той же статьи:
И видим прекрасно боковые суставы. Которые могут быть сужены на одной стороне вследствие ротации.
Кстати, на пресловутом сагиттале он тоже виден. Просто не представлен нужный скан - авторы той иллюстрации демонстрировали изменения в сегменте II-III.
С этим случаем (прямое МРТ и красные стрелки) Вы правы. Не заметил. А с Филдингом сразу не отвечу, читать надо. Отвечу позже.
Андрей Юрьевич
С Вами приятно вести разговор, доктор Вега, но, как уже говорилось, чем больше Вы представляете публикаций, тем больше они говорят в мою пользу.
Итак, читаем предложенного Вами Филдинга. И видим, что указанная им схема взаимоотношений С1-С2 в случае ротацией С1/the atlas rotated to the right (Fig. 3B справа) - сужение бокового атланто-аксиального сустава. В современной классификации ротационных подвывихов это соответсвует I типу, тому самому, по которому Вы утверждаете, что сужения боковых суставо быть не должно.
Левая картинка в 3-В иллюстрирует норму/нейтральноеположение - the neutral position, там суставные щели не сужены.
Сужение же бокового атланто-аксиально сустава видно и на чрезротовом снимке пациента. (Fig. 3-A). А снимки/или схемы ротационного подвывиха без сужения боковых атланто-аксиальных суставов в данной публикации не представлены. Вот и все.
Андрей Юрьевич
Многое узнал из дискуссии ( совсем мало знал) , но что с ребенком?
Уважаемые коллеги Dima и д-р Брысковский, в материале по ссылке, представленной д-ром Veg'ой, пост #33
http://lib.rus.ec/b/363707/read
<?xml:namespace prefix = o />
видно, что у данного больного нет ни подвывиха С3, ни перелома дуги.
Андрей Юрьевич
Взаимно
.
Секундочку. Я утверждаю, что не должно быть повреждения типа "всмятку" (см. пост № 28). Но с этим мы вроде бы разобрались.
Далее. Филдинг пишет: b. On the side where the atlas has rotated backwand (right side on right rotation and vice versa), the jointbetween the lateral masses of the atlas and axis is sometimes obscured due to apparent overlapping (Figs. 3-A and 3-B).
Кажется, разница между SOMETIMES и ALWAYS небольшая есть? А Вы утверждаете (см пост № 37) : Настоящий ААРП характерен тем, что при нем боковые атлантоаксиальные суставы не могут быть сохранными, т.е они не могут прослеживаться. Отличие первого типа подвывиха от остальных в том, что при нем сохраняется ширина сустава Крювелье, что и видно в представленном случае (см. сагитальные МРТ данного случая). Вы же настаиваете на том, что при подвывихе I типа боковые атлантоаксиальные суставы на рутинных рентгенограммах через рот прослеживаются (что, на мой взгляд, противоречит самому понятию подвывих).
У Филдинга же, повторюсь - иногда сужен. И то - просто сужен, а не "не могут прослеживаеться", как утверждаете Вы. Вот когда этот самый "иногда" встретился - этот случай он с Хокинсом и продемонстрировал в статье. По-моему, логично. Не выставлять же в статье рентгенологическую норму?
Ну а фронтальный срез МРТ с красными стрелочками демонстрирует возможность неизменённости боковых суставов при подвывихе I типа.
Вот и все©.
[/quote]
P.s. Либрусек упал почему-то:( Наверное опять какие-нибудь запретители из Роскомнадзора нашли что-то, на их недалёкий взгляд, непотребное и прикрыли библиотеку по IP.
Но кэш гугла не дремлет. Статья доступна
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:http://lib.rus.ec/b/363707/read
Вроде бы, есть противоречия: в тексте sometimes, в схеме - однозначное сужение. Нн знаю, как Вы переводит obscure - но это значение закрывать, а не сужать. Two new skyscrapers had sprung up, obscuring the view from her window. — Рядом с её домом выросли два новых небоскрёба и закрыли вид из её окна.
Так вот иногда может закрывать, а сужать - всегда, что и отражено на схеме. Схему словами не обманешь, геометрия, однако. Кстати, Вы правы, я представлял, что всегда должно закрывать, виноват. Кстати, прошло уже 44 года, все-таки. Может что новое появилось?
Вот более свежая публикация, хотя и не вполне научная, скорее научно-популярная http://boneandspine.com/spine/cervical-spine/atlantoaxial-rotatory-subluxation-fixation/ И там мы вообще читаем may (может): Apparent overlapping may obscure one of the facet joints of the atlas and axis. Но что may? may obscure - может перекрывать, и при этом - Apparent overlapping - Очевидное/явное перекрывание/нахлест/суперпозиция.
Вот еще иллюстрация - http://www.urmc.rochester.edu/smd/rad/neurocases/Neurocase430.htm с деформированным боковым суставом,В общем не нашел я англоязычных публикаций ААРП с недеформированными боковыми суставами. Найдете, буду признателен.
Андрей Юрьевич
По теме топика. Попытка-2. Иллюстрации из статьи по ссылке, предосталенной д-ром Vega, пост #46 Ключевые слова: Физиологическая гипермобильность CII (псевдолюксация) и Линия Swischuk (задняя спинальная линия).
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич, положительно - мировая адвокатура потеряла в Вашем лице достойного своего представителя.
Назвать неточностью и противоречием несоответствие Ваших утверждений с практически буржуйской Библией касательно ротационного подвывиха, при этом растолковать все неясности (как Вы их понимаете) в свою пользу !!!! - в очередной раз снимаю шляпу. Плевако нервно курит в сторонке
.
При этом Вы прекрасно знаете, что бесплатно буржуи делятся полнотекстовыми версиями своих статей крайне неохотно, предлагая страждущим довольствоваться скупыми абстрактами. И всё равно предлагаете поискать в англоязычной!! литературе доказательства своей неправоты. Напрашивается вопрос - чем Вам не угодила русскоязычная?
Ну да ладно - вот он подвывих в англоязычной литературе без сужения боковых суставов:
Полная версия статьи по адресу:
http://www.hkcr.org/publ/Journal/vol4no3/full/209-212%20Computerised.pdf
И да - obscure , всё-таки, по-моему, более точно переводится не как "закрывать", а как "заслонять", "затенять", "отбрасывать тень на". И фразу: sometimes obscured due to apparent overlapping следует переводить как "иногда затенён вследствие кажущегося перекрытия (в смысле - латеральной массой аталнта).
http://translate.google.ru/#en/ru/apparent
http://translate.google.ru/#en/ru/obscure
Т.е., "перекрытие" - это совсем не закрытие, и является просто скиалогичеким феноменом вследствие положения латеральной массы атланта. И при этом, как и писали Филдинг с Хокинсом, проявляется только иногда. А про непременное "закрытие" в остальных случаях в статье они не говорят. Так, может быть, не будем выдумывать за классиков того, чего они сами не мыслили? Несмотря на то, что статье уже 45 лет? Это же ведь отцы-основатели классификации!!!111 (Мир их праху и светлая память).
Библии вот уже более 2000 лет, и вроде верующие не подвергают сомнениям писание...
Мне весьма польстило Ваше сравнение, д-р Vega, меня с Федором Никифировичем Плевако. Но я обычный рентгенолог. Теперь, по пунктам:
///Библии вот уже более 2000 лет, и вроде верующие не подвергают сомнениям писание...///- Если бы это было так, была бы только одна христианская церковь. А у нас: католики, православные (РПЦ и старообрядцы), да протестанты все мастей....
/// Напрашивается вопрос - чем Вам не угодила русскоязычная?/// - Тем, что российской медицинской науки еще нет, а советская уже умерла.
За совсем небольшой период времени мы были свидетелями того как исчезли такие патологии как, например навскидку, хроническая пневмония и дискинезия желчного пузыря. А ведь тоже были статьи, диссертации, монографии, симпозиумы, конференции... Возможно, что ААРП в том нашем, советском понимании, недолго осталось...
Последней ссылкой Вы меня огорчили. Получается, что прямых рентгеновских признаков ААРП не существует (я расчитывал на асимметрию боковых суставов). Не считать же таковым, несимметричное положение боковых масс С1 относительно зубовидного отростка. В посте #29 я уже размещал такой случай без клиники подвывиха, вот еще фрагмент исследования пациента у которого нет никакой клиники подвывиха (фото).
И в заключении, пост Вашего коллеги (ортопеда) на соседнем сайте "....Не знаю, интересна ли эта тема еще, но вставлю свои пять копеек. Мой коллега-травматолог как-то собрался написать диссертацию по ротационным подвывихам, поскольку работал в приемном покое и полагал, что материала у него более чем достаточно: таких пациентов мы принимали не реже, чем одного в неделю, диагностировали ротационный подвывих, укладывали на три дня на петлю Глиссона. Диссертация не удалась. Написание литературного обзора привело к тому, что диагноз этот в нашем учреждении попросту исчез, а пациентов с жалобами на боли в шее и невозможность повернуть голову перестали госпитализировать. Наиболее показательная статья была в журнале Spine - пациентам с предварительно поставленным диагнозом ротационного подвывиха атланта делали функциональное КТ с ротацией. Ни в одном случае объем ротационных движений на уровне C1-C2 не был нарушен, а асимметрия на снимках чаще всего была связана с установкой. Проанализировав ретроспективно несколько десятков рентгенограмм в нашем учреждении, мой коллега не нашел ни одного случая реального ротационного подвывиха - все была острая кривошея. ..."
Андрей Юрьевич
Возможно. Ведь интеграция отечественной медицины в мировую, по видимому процесс запущенный и уже необратимый. Но пока он идёт, мы, видимо, обречены на неизбежные конфликты классификаций и подходов к диагностике и лечению многих нозологий. Главное, чтобы от всех этих конфликтов и недоразумений не страдали те, ради которых всё это и делается - пациенты.
Спасибо Вам за за очень интересную, аргументированную дискуссию.