Последнее дежурство перед отпуском довольно тяжёлое выдалось, но вчерашний случай как то немного ошарашил, если бы мой лаборант дал историю взглянуть то я бы молодого человека(21 год) отправил как плановаго на понедельник, однако он снимок сделал;
Начал знакомиться с историей, молодой человек поступил в экстренном порядке после онкологического консилиума 25.09.09г. с Ds: Рак яичка. На понедельник у него планировалась операция.
До этого молодого человека в течении 6 месяцев беспокоили периодические боли а поясничном отделе позвоночника, т.е. периодически посещал невролога. На рентгенограммах правда ни чего не выявлено.
А вот 28.08.09г. прошёл ФЛГ;
Моим коллегам что то не понравилось и они решили дообследовать в задней проекции:
Какое то затемнение было трактовано как кальцинат, ни понятно конечно какое именно.
Далее пациент направляется 20.09.09г. к урологу и только при повторном посещении уролога 23.09.09г. молодой человек выдал об увеличени в размерах одного яичка и болезненности, далее УЗИ, в дальнейшем гистология ну и консилиум.
Вот такой вот печальный случай
.
По всей видимости - это
Интересное наблюдение. Надо будет с ним поработать.
А на "задней" справа над диафрагмой такой-же очаг.
Хм.. честно незнаю, скорее всего разбор полётов будет уже без меня, если даже это трактовалось как кальцинат во первых это плотность ни совсем для кальцината характерная, а во-вторых над диафрагмой четко видно крупноочаговое образование.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Виталий Валерьевич!
Снимки сделаны на "цифре"?
Да! Валентин Львович именно в цифре.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Конечно, это никакой, не кальцинат, это очаговая тень средней интенсивности, а если её "разложить", то ана еще и окажется неоднородной структуры, но об этом позднее.
Я довольно часто подвергаюсь. и по всей видимости, заслужено, критике коллег рентгенологов-фтизиатров, по поводу характеристике плотности очагов и фокусных теней, привыкших анализировать пленочную рентгенограмму.
Но, необходимо отметить, что в большинстве туб учреждений, при использовании аналоговой технологии, предпочтение отдавалась "мягким снимкам", да это и понятно, что в "мягком режиме" можно было визуализировать "очаги малой интенсивности", легочная скиалогия была несколько богаче. Ну а плотность, в основном, анализировалась по плотности кортикального слоя ребра и по губчатой плотности самого ребра, а с учетом мягкого снимка "граница" между очагом средней интенсивности и плотным очагом весьма условна (я ни в коей мере не имею в виде кальцинат). Правда радетели суперэкспонированной рентгенографии, в одно время, пости добились её внедрения и вроде-бы доказали её целесообразность, но как-то потихоньку стихли и замолчали и целесообразность её (суперэкспонированной) весьма под вопросом, правда это не касается случаев диагностики, связанной с наличием в плевральной полости выпотов, ну и нескольких других патологических состояний.
С переходом на цифровую технологию, фактически наступил диссонанс, между плотностью теней, именно в тех случаях, когда врач, стремясь получить лучшее изображение отдельных деталей, увеличивая размеры отдельных компонент, увеличивает их контрастность, а соответственно и плотность для лучшей видимости, что приводит к тому, что очаг малой интенсивности может быть оценен, как очаг средней интенсивности, а очаг средней интенсивности трактуется, как плотный.
Возможно, именно в данных случаях, нужно осторожно относится к оценке плотности очагов, что и случилось с Вашими коллегами, которые, по всей видимости, используя "режим эквилизации", добиваясь лучшего отображения этих теней посчитали их, как плотные или, как "кальцинаты.
Nela!
А почему, вы обидели маленький "кругляк" - шутка.
Аналогично, и вероятнее всего в ребрах
Витал!
Я сейчас "режу" эти очаги. Оказывается, они неоднородные, а контуры!. Разрежу полностью - вставлю.
Но ведь идёт наложение сосудистого комнонента если его вычесть то вполне однородной структуры
.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
В ряде случаев (из своей практики), поражает "мгновенный" засев и подсев очагами, как при МТС, так и при тубе.
Наверняка кругляков еще больше, 4 - это то, что бросилось в глаза.
v1tal!
Ну а как, можно этот случай забрать в набор изображений - метастазы?
Если бы провели радионуклидное исследование, то очаги можно было заметить еще несколько месяцев назад.
Да, Валентин Львович именно к метастазам можно отнести.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Уважаемая Елена, согласен с вами по поводу радионуклидного исследования, пока в нашей клинике это не проводится может с открытием онкологии появиться, опять таки ни у кого не возникает ни какой настороженности, да и сам молодой человек, больше чем уверен, что у него ни накануне беспокоить образование яичко стало, может он не предовал этому значения или какие то моральные соображения.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Уважаемая коллега!
Вы совершенно правы, и как говорят "не в бровь, а в глаз", НО:
1. Радионуклидное исследование можно провести не в каждом лечебном учреждении, а только в областных центрах.
2. Договориться, обосновать, встать на очередь и дождаться этой очереди ....?
3. При визуализации 2-3-4 метастазов на рентгеновских снимках, той же грудной клетки, особенно из неизвестного "первичного очага", данное исследование, по всей видимости, имеет только теоретический интерес, но не практическую значимость.
4. Для назначении радионуклидного исследования, по всей видимости, необходимо обоснование врача клинициста, а не врача лечевого диагноста, а врач-клиницист, конкретно - невролог "занимался" этим пациентом по поводу болей в поясничном отделе позвоночника, и это еще одно свидетельство формального отношения некоторых клиницистов к пациентам, так как коллега свидетельствует, что со стороны поясничного отдела позвоночника патологии не выявлено.
5. Молодого человека, оказывается "пользовал" уролог. И только при повторном посещении уролога молодой человек сказал ему - УРОЛОГУ, что у него увеличенное и болезненное яичко. А отсуда явствует, что уролог первично пациента не осматривал. По всей видимости "ЯИЧКО" выпадает из компетенции уролога. И господин невролог, распрашивая и осматривая пациента по "системам и органам", по всей видимости, также опустил "яичные жалобы", как непрофильно неврологические, да по всей видимости, и прочие специалисты-клиницисты, которые приложили руку к данному пациенту посчитали не нужным осмотреть пациента.
6. Вы совершенно правильно отмечаете коллега, что все это можно было "заметить еще несколько месяцев назад" без всякого лучевого и радионуклидного обследования, если-бы те, к кому обращался пациент не манкировали правила обследования пациента, которые мы изучали в курсе "пропедевтики внутренних болезней" на 3 курсе ВУЗа.
7. Возможно, я не имею должных знаний в радионуклидной диагностике, но как данное исследование может помочь в плане ТВС, честно говоря не знаю. Если можете просветите. По крайней мере в нашем областном противотуберкулёзном диспансере данные исследования не проводятся и данной лаборатории нет.
Было у меня подобное наблюдение, неск. лет назад, более плакатный случай. Когда стал спрашивать пациента о "хозяйстве", ни за что не сознавался
была рекомендована консультация онколога. Через месяц урологи провели гемикастрацию, удалив опухоль (эмбр. рак яичка) до 0.6 кг!! Пришлось активно разыскивать пациента через студ. п-ку
только таким способом удалось направить к онкологу!! МТС в легких у молодых людей - почти 100% злоки яичка. Попытаюсь раскопать снимок.
Зри в корень!
Воспоминания, навеянные случаем Виталия Валериевича и Владимира Борисовича.
Где-то, в 1980 - 1981 году, к нам в хирургическое отделение поступил после "дембеля" солдатик, который весьма плохо "варнякал по-русски". Какая-то редкая национальность с Кавказа. Лежал в хирургии и готовился к операции - диагностической лапаротомии - был весьма не понятен и не ясен в "диагностическом плане". После проведения рентгенологического исследования был обнаружен участок "литической трансформации" в плечевой кости. Но в больнице, на своем местеЮ был начмед с большой буквы. И перед тем, как "разрешить" лазить в брюшную полость был назначен "высокий консилиум". Больница, хоть и была ЦРБ, но была межрайонным центром, и располагала коечным фондом - 850 коек. Да и специалисты, кроме нас "прибывших" были ассы, в хорошем смысле слова. И на консилиум собирались не только заведующие отделениями, и весьма часто их дублёры, но и районные специалисты. Такой высокий консилиум длился весьма длительное время, но, как правило, диагноз "выплывал". Конечно весьма нудно, пока пациента посмотрят 10-12, а то и более человек, и посмотревшие, как правило, подтягивались в ординаторскую хирургии, а те которые не осмотрели стояли в череде.к одру пациента.
Пациента посмотрели все "аксакалы", каждый высказывал "своё мнение", но мнения разнились и весьма, а иногда их просто не было. И мы как "молодые" стояли в очереди к "одру". И пациента уже посмотрел зав тер. отделением, блестящий терапевт Владимир Гаврилович Кондыков, у которого тоже, как и у всех, картинка не сложилась. После него к кровати пациента села районный терапевт Евгения Дмитриевна Глушко, которую мы, сопливые медицинские недоросли, про себя называли "БАБОЙ ЖЕНЕЙ", за её, как нам казалось. нудность и дотошность в распросе и инспектировании больного. И вот закончив опрос на что жалуетесь, и выяснения всевозможных анамнезов, потирая руки, чтобы их согреть перед осмотром пациента, она следуя схеме поинтересовалась, чем болеле в армии и почему раньше "уволен". Бывший солдатик достал из под подушки солдатскую книжку, где черным - по белому было написано "СЕМЕНОМА". Вот такие дела.
А что консилиум - ничего - не нужен. Просто все в очередной раз "косо посмотрели" на "БАБУ ЖЕНЮ".
Метастазы в легкие из органов мочеполовой сферы ( по крайней мере мужской) неплохо поддаются иммунотерапии. Наблюдала случай когда на фоне лечения от множественных мтс осавались единичные.
А метастазы были откуда?
mts яичка, сегодня забегал в отделение, глядел электронную историю болезни, утром его про оперировали-орхфоликулэктомия.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Какие ровненькие и красивые метастазики "рождают" опухоли яичка.
Извините, у меня был вопрос к Людмиле Алесандровне - откуда именно были метастазы?
Обещанная иллюстрация (см мой пост Вс, 27/09/2009 - 22:27)
парню 22 года
Зри в корень!
Спасибо Владимир Борисович!
Ой, Владимир Борисович, аналогичные, только навысыпало то как
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Это уважаемый Владимир Борисович умышленно "дорисовал количество", чтобы "представленные им метастазы" были "круче" Ваших, уважаемый коллега.
Ответ для Nela: там по- моему был рак придатков яичка.Что именно,не помню.Это из глубоких файлов моего созания. К слову вспомнила.
Обычные очаги вторичного происхождения-метастазы, видел у пациента и в 18 лет.
Здравствуйте Павел Владимирович!
Поделитесь изображением случая о котором говорите, будем очень признательны.