Мужчина 17 лет. ДТП, пешеход, сочетанная травма. Травма грудной клетки, тупая травма живота, разрыв селезенки. Снимок лежа. Что за тень над левым куполом диафрагмы, границы которой похожие на купол диафрагмы?
Согласна с ушибом легкого (паренхиматозный компонент присутствует) и переломом ребра. Слева скорее гемоторакс. (Если не трудно, уважаемый Сан Саныч, укажите признаки пневмоторакса слева). Свободный газ, по-моему, под куполом в положении лежа вряд ли задержится. Возможно, это скопление жидкости в базальных отделах типа базального плеврита. Вопрос: разрыв селезенки оперированный или только диагностированный? (т.е. сколько времени от момента травмы до снимка?).
Не согласна. Край легкого вижу, но л/тканнь, по-моему, в этом случае компремирована жидкостью, а не газом со всеми вытекающими (смещение органов средостения). П/к эмфизему не вижу!
Снимок в положении на спине, сделан через 1 час после ДТП. Следом дренирован напряженный гемопневматоракс 600 мл крови и приблизительно столько же воздуха эвакуировано активно, после выхода напряженного объема воздуха при торокоцентезе. Второй снимок сразу после пункции, также лежа. Через 2 часа после дренирования плевральной полости лапаротомия, 1 л крови в животе, спленэктомия.
И все таки, на первом снимке высокое стояние левого купола диафрагмы или что то другое?
И все таки, на первом снимке высокое стояние левого купола диафрагмы или что то другое?
Dima wrote:
Возможно нижний край спавшегося легкого
Для исключения этих вопросов рентгенолог и должен был доснять доп. проекции. Хотя, возможно при взгляде на оригинал снимка таких вопросов у него и не возникало.
Для исключения этих вопросов рентгенолог и должен был доснять доп. проекции. Хотя, возможно при взгляде на оригинал снимка таких вопросов у него и не возникало.
+1.
А без боковой, так как без глаз...
Вы правы уважаемый Сан Саныч, ибо "оригинл" весьма "зелен", что может свидетельствовать, что снимок весьма стар, и в своё время, был недофиксирован.
О тени слева над диафрагмой. Думаю, это тоже диафрагма, а именно частично релаксированная её часть из-за раздутого воздухом желудка, но абсолютной уверенности нет, лишь версия. Зелень фото - фильтр фотоаппарата, снимок от 19.12.2012.
Версия с двойным контуром левого купола диафрагмы за счет релаксации одной ее части не вписывается в то, что был напряженный гемопневмоторакс с смещением средостения.
Локальное расположение гемоторакса при том, что снимок был выполнен в положении лежа и после эвакуации 600 мл жидкой крови легкое расправилось, также трудно объяснить.
Возможно, между нижней долей легкого и несколько уплощенным левым куполом диафрагмы свернувшийся гемоторакс? Эвакуирована жидкая часть гемоторакса, а ее свернувшаяся часть на контрольном снимке локализовалась, после возвращения сердца на место, в нижней долей легкого и имеет четкие границы?
Косвенным признаком свернувшегося гемоторакса может быть длительная в течении 8 дней трансудация из дренажа слева, причем аспирируемая только активно шприцом из дренажа (в среднем по 120 мл в сутки), т.е. легкое в области свернувшегося гемоторакса не может полностью расправиться и выдавить трансудат через дренаж. Обычно при полном расправлении легких трансудация длится 1-3 дня и выпот дренируется самостоятельно, пассивно, и активно ничего не удается получить.
Конечно, снимки на 3-5 сутки, а затем после прекращения трансудации, могли бы уточнить эту версию.
Как он может быть свернувшийся? ..."Снимок в положении на спине, сделан через 1 час после ДТП"...что то не догоняю))))...и почему бы ему не быть ПРЕИМУЩЕСТВЕННО в базально-ЗАДНЕМ отделе, если пострадавший лежит на спине?...ведь это будет самое "глубокое" место...
Как он может быть свернувшийся? ..."Снимок в положении на спине, сделан через 1 час после ДТП"...что то не догоняю))))...и почему бы ему не быть ПРЕИМУЩЕСТВЕННО в базально-ЗАДНЕМ отделе, если пострадавший лежит на спине?...ведь это будет самое "глубокое" место...
При горизонтальном положении жидкая кровь растекается равномерно по всей задней стенке грудной клетки. Вы правы, в базально-заднем отделе ее будет больше по толщине, но не настолько, чтобы оттеснять нижнюю долю легкого в оральном направлении, потому что жидкая кровь, в каком бы количестве она не была, по закону физики, будет затекать за легкое. Ведь все гемотораксы на снимках лежа имеют типичную картину - равномерное снижение прозрачности гемиторакса... Возможно, Вы правы, но только глубина задне-базального отдела, как единственный аргумент, по-моему, не достаточен.
Свернувшийся гемоторакс встречается по разным данным от 0,5% до 21%. Действительно 1 часа мало, но при определенном стечении обстоятельств (резкое повышение свертываемости крови, напряженный пневмоторакс) временной фактор, наверное, не может категорично исключать возможность формирования сгустка за 1 час.
Но есть одно "но", как по мне. Посколько есть гемопневмоторакс, то и тень ниже края чуть спавшегося легкого будет более однородной и более интенсивной...вот и все, по сравнению с общим умеренным снижением прозрачности из за растекания.
Противоречия между смещением средостения, напряженным гемопневмотораксом и частичной релаксацией диафрагмы я не вижу - может, неправа.
Одним из симптомов напряженного пневматоракса (есть в литературе), является уплощение купола диафрагмы, видимо, под давлением воздуха. Поэтому возникает некоторое логическое противоречие, воздух давит достаточно сильно, что смещает средостение, также воздух давит и на купол диафрагмы. Один - нижний контур диафрагмы, указанный Вами как раз и уплощен.
Может ли, при таком давлении в плевральной полости, диафрагма подниматься выше своего обычного положения? Наверное может, если нутрибрюшное давления из-за разрыва селезенки выше давления в плевральной полости.
Но как объяснить изчезновения этой релаксации диафрагмы сразу после устранения напряженного гемопневматоракса и при сохранении разрыва селезенки?
Но есть одно "но", как по мне. Посколько есть гемопневмоторакс, то и тень ниже края чуть спавшегося легкого будет более однородной и более интенсивной...вот и все, по сравнению с общим умеренным снижением прозрачности из за растекания.
Напряженный пневмоторакс не частое явление, а подобная конфигурация спадения легкого встречается еще реже. Поэтому, как Вы однажды выразились "Не знаешь - не видишь..."
Я просмотрел все снимки с напряженным пневмотораксом в моем архиве и нашел два, которые могут подтвердить Вашу версию.
Гемоторакс свернувшийся он или нет даст картину тени высокой интенсивности, ну или средней...
Приведены два снимка с напряженным пневмотораксом без гемоторакса. Снимки приведены для подтверждения возможной формы спадения легкого в нижней доле. Если бы в обеих случаях пневмоторакс сопровождался бы и гемотораксом, то мы имели бы ту же картину, вокруг которой и шло все обсуждение.
Уважаемый Виктор Григорьевич, спасибо за продуктивное обсуждение! Я получил огромное удовольствие от открывшихся мне знаний. И здесь уместно продолжение одного из Ваших принципов "...Один раз увидел - не забыл"
Уважаемый Виктор Григорьевич, спасибо за продуктивное обсуждение! Я получил огромное удовольствие от открывшихся мне знаний. И здесь уместно продолжение одного из Ваших принципов "...Один раз увидел - не забыл"
Уважаемый Мурат Максутович! Это Вам спасибо, за интересные случаи))).
Видимо, Вы по ошибке к другой статье относите данный снимок, потому что в указанной статье речь идет о травматической диафрагмальной грыже с выходом желудка, селезенки в плевральную полость, но не о разрыве селезенки и релаксации диафрагмы.
Гемоторакс свернувшийся он или нет даст картину тени высокой интенсивности, ну или средней...
При снимке лежа и гемотораксе 200-300 мл будет едва уловимое снижения прозрачности гемиторакса иногда с "призаком утолщения костальной плевры". Только перкуссия и аускультация позволяет установить природу ассиметрии прозрачности гемитораксов.
Средняя интесивность затемнения будет при объеме крови более 500 мл.
Гемоторакс свернувшийся он или нет даст картину тени высокой интенсивности, ну или средней...
При снимке лежа и гемотораксе 200-300 мл будет едва уловимое снижения прозрачности гемиторакса иногда с "призаком утолщения костальной плевры". Только перкуссия и аускультация позволяет установить природу ассиметрии прозрачности гемитораксов.
Средняя интесивность затемнения будет при объеме крови более 500 мл.
Вы уже опредилитесь, у вас кровь растеклась или находится между куполом диафрагмы и нижнем краем левого легкого? Поскольку вы высказали предположение что кровь скопилась между диафрагмой и нижнем краем легкого, то и 300 мл. даст затемнение высокой интенсивности...
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Вы уже опредилитесь, у вас кровь растеклась или находится между куполом диафрагмы и нижнем краем левого легкого? Поскольку вы высказали предположение что кровь скопилась между диафрагмой и нижнем краем легкого, то и 300 мл. даст затемнение высокой интенсивности...
К стати, Вы первый высказали мнение о том, что тень слева, напоминающая купол диафрагмы - край поджатой нижней доли. Но не развили мысль дальше.
В горизонтальном положении жидкая кровь всегда растекается и не может локально скопиться между диафрагмой и нижней долей.
Прочитайте снова 21 комментарий, там все четко сказано.
А как же Ваше предложение о свернувшемся гемотораксе? Мое предположение о том что это нижний край легкого, основано на том что легкое спалось.
Виктор Григорьевич в посте 16 дал схему соотношения теней легкого, крови и диафрагмы, а в посте 21 дал четкое объяснение происхождению этого рентгенологического "феномена".
Мое предположение о свернувшемся гемотораксе была попытка объяснить этот "феномен", теперь, когда есть другое, убедительное объяснение этому "феномену", мое предположение теряет смысл.
Длительная трансудация, не выдавливаемая легкими самостоятельно через дренаж, видимо связана, во-первых, уровнем стояния дренажа (2 м/р), во-вторых, постепенным разрешением участка ушиба нижней доли левого легкого.
Хотелось бы знать мнение коллег по поводу ушиба нижней доли левого легкого.
Добрый день. Марат у меня был подобный случай с разрывом селезенки и образованием поддиафрагмальной гематомы, диагносцировала я ее только по релаксации диафрагмы слева. В вашем случае думаю при переломе ребра образовалась гематома в плевральной полости, поджала левое легкое, образуя двойной контур. При постановки дренажа легкое расправилось и второй контур исчез.
Учитывая диагностированный напряженной пневмоторакс и смещение средостения вправо, изменения слева могут быть нижним краем частично коллабированной нижней доли легкого + воздух под ним. При отсутствии релаксации диафрагмы.
Учитывая диагностированный напряженной пневмоторакс и смещение средостения вправо, изменения слева могут быть нижним краем частично коллабированной нижней доли легкого + воздух под ним. При отсутствии релаксации диафрагмы.
Ушиб левого легкого, левосторонний пневмоторакс, перелом 9 ребра слева, свободный газ под куполом слева.
Сделал бы еще латерограмму на правом боку.
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
Согласна с ушибом легкого (паренхиматозный компонент присутствует) и переломом ребра. Слева скорее гемоторакс. (Если не трудно, уважаемый Сан Саныч, укажите признаки пневмоторакса слева). Свободный газ, по-моему, под куполом в положении лежа вряд ли задержится. Возможно, это скопление жидкости в базальных отделах типа базального плеврита. Вопрос: разрыв селезенки оперированный или только диагностированный? (т.е. сколько времени от момента травмы до снимка?).
Делай, что должно, и будь, что будет.
Хеленмар, для Вас
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
Про смещение средостения и пк эмфизему я молчу)))))))))
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
Не согласна. Край легкого вижу, но л/тканнь, по-моему, в этом случае компремирована жидкостью, а не газом со всеми вытекающими (смещение органов средостения). П/к эмфизему не вижу!
Делай, что должно, и будь, что будет.
Согласна с Сан Санычем - ушиб легкого, пневмо, гемоторакс, перелом ребра. Не согласна с газом под левым куполом диафрагмы.
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Снимок в положении на спине, сделан через 1 час после ДТП. Следом дренирован напряженный гемопневматоракс 600 мл крови и приблизительно столько же воздуха эвакуировано активно, после выхода напряженного объема воздуха при торокоцентезе. Второй снимок сразу после пункции, также лежа. Через 2 часа после дренирования плевральной полости лапаротомия, 1 л крови в животе, спленэктомия.
И все таки, на первом снимке высокое стояние левого купола диафрагмы или что то другое?
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Вероятнее гематома.
Для исключения этих вопросов рентгенолог и должен был доснять доп. проекции. Хотя, возможно при взгляде на оригинал снимка таких вопросов у него и не возникало.
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
+1.
А без боковой, так как без глаз...
Вы правы уважаемый Сан Саныч, ибо "оригинл" весьма "зелен", что может свидетельствовать, что снимок весьма стар, и в своё время, был недофиксирован.
О тени слева над диафрагмой. Думаю, это тоже диафрагма, а именно частично релаксированная её часть из-за раздутого воздухом желудка, но абсолютной уверенности нет, лишь версия. Зелень фото - фильтр фотоаппарата, снимок от 19.12.2012.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Обработанные снимки
И, в динамике
Уважаемая ЛГ, я отметил три предполагаемых линии границ левого купола диафрагмы.
Вы имели ввиду верхнюю и нижнюю линию или ддругое сочетание?
Думаю, что это гемоторакс между диафрагмой и нижним краем левого легкого...
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Версия с двойным контуром левого купола диафрагмы за счет релаксации одной ее части не вписывается в то, что был напряженный гемопневмоторакс с смещением средостения.
Локальное расположение гемоторакса при том, что снимок был выполнен в положении лежа и после эвакуации 600 мл жидкой крови легкое расправилось, также трудно объяснить.
Возможно, между нижней долей легкого и несколько уплощенным левым куполом диафрагмы свернувшийся гемоторакс? Эвакуирована жидкая часть гемоторакса, а ее свернувшаяся часть на контрольном снимке локализовалась, после возвращения сердца на место, в нижней долей легкого и имеет четкие границы?
Косвенным признаком свернувшегося гемоторакса может быть длительная в течении 8 дней трансудация из дренажа слева, причем аспирируемая только активно шприцом из дренажа (в среднем по 120 мл в сутки), т.е. легкое в области свернувшегося гемоторакса не может полностью расправиться и выдавить трансудат через дренаж. Обычно при полном расправлении легких трансудация длится 1-3 дня и выпот дренируется самостоятельно, пассивно, и активно ничего не удается получить.
Конечно, снимки на 3-5 сутки, а затем после прекращения трансудации, могли бы уточнить эту версию.
Как он может быть свернувшийся? ..."Снимок в положении на спине, сделан через 1 час после ДТП"...что то не догоняю))))...и почему бы ему не быть ПРЕИМУЩЕСТВЕННО в базально-ЗАДНЕМ отделе, если пострадавший лежит на спине?...ведь это будет самое "глубокое" место...
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Своя версия: частично реласкированная диафрагма слева за счет раздутого газом желудка на фоне разрыва селезенки, поэтому двойной купол.
То, что при разрыве селезенки на рентгенограмме нередко определяется раздутый газом желудок, - из личного опыта, подтверждения в литературе не нашла. Только тут есть упоминание, но допуска у меня к полному тексту статьи нет: http://translate.googleusercontent.com/translate_c?depth=1&ei=lbX9UL-oN4SF4ASPlIHoBg&hl=ru&langpair=en%7Cru&rurl=translate.google.ru&u=http://radiology.rsna.org/content/57/4/521.extract&usg=ALkJrhiwmp4FjJ9dk7dl9auHDlWHvMdzKA
Картинка из статьи о разрыве селезенки с раздутым газовым пузырём желудка:
Противоречия между смещением средостения, напряженным гемопневмотораксом и частичной релаксацией диафрагмы я не вижу - может, неправа.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
При горизонтальном положении жидкая кровь растекается равномерно по всей задней стенке грудной клетки. Вы правы, в базально-заднем отделе ее будет больше по толщине, но не настолько, чтобы оттеснять нижнюю долю легкого в оральном направлении, потому что жидкая кровь, в каком бы количестве она не была, по закону физики, будет затекать за легкое. Ведь все гемотораксы на снимках лежа имеют типичную картину - равномерное снижение прозрачности гемиторакса... Возможно, Вы правы, но только глубина задне-базального отдела, как единственный аргумент, по-моему, не достаточен.
Свернувшийся гемоторакс встречается по разным данным от 0,5% до 21%. Действительно 1 часа мало, но при определенном стечении обстоятельств (резкое повышение свертываемости крови, напряженный пневмоторакс) временной фактор, наверное, не может категорично исключать возможность формирования сгустка за 1 час.
Да все это так, не спорю.
Но есть одно "но", как по мне. Посколько есть гемопневмоторакс, то и тень ниже края чуть спавшегося легкого будет более однородной и более интенсивной...вот и все, по сравнению с общим умеренным снижением прозрачности из за растекания.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Одним из симптомов напряженного пневматоракса (есть в литературе), является уплощение купола диафрагмы, видимо, под давлением воздуха. Поэтому возникает некоторое логическое противоречие, воздух давит достаточно сильно, что смещает средостение, также воздух давит и на купол диафрагмы. Один - нижний контур диафрагмы, указанный Вами как раз и уплощен.
Может ли, при таком давлении в плевральной полости, диафрагма подниматься выше своего обычного положения? Наверное может, если нутрибрюшное давления из-за разрыва селезенки выше давления в плевральной полости.
Но как объяснить изчезновения этой релаксации диафрагмы сразу после устранения напряженного гемопневматоракса и при сохранении разрыва селезенки?
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Напряженный пневмоторакс не частое явление, а подобная конфигурация спадения легкого встречается еще реже. Поэтому, как Вы однажды выразились "Не знаешь - не видишь..."
Я просмотрел все снимки с напряженным пневмотораксом в моем архиве и нашел два, которые могут подтвердить Вашу версию.
Гемоторакс свернувшийся он или нет даст картину тени высокой интенсивности, ну или средней...
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Уважаемая ЛГ, эта картинка к статье, ссылка на которую указана ниже или она из другой статьи?
Уважаемый Виктор Григорьевич, спасибо за продуктивное обсуждение! Я получил огромное удовольствие от открывшихся мне знаний. И здесь уместно продолжение одного из Ваших принципов "...Один раз увидел - не забыл"
Уважаемый Мурат Максутович! Это Вам спасибо, за интересные случаи))).
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Ссылка - та, что рядом с картинкой, только при открывании статьи иллюстрация не сохраняется. Можно по-другому.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022346804007894 -
просто без допуска нет выхода на весь текст статьи, лишь видны иллюстрации слева.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Видимо, Вы по ошибке к другой статье относите данный снимок, потому что в указанной статье речь идет о травматической диафрагмальной грыже с выходом желудка, селезенки в плевральную полость, но не о разрыве селезенки и релаксации диафрагмы.
При снимке лежа и гемотораксе 200-300 мл будет едва уловимое снижения прозрачности гемиторакса иногда с "призаком утолщения костальной плевры". Только перкуссия и аускультация позволяет установить природу ассиметрии прозрачности гемитораксов.
Средняя интесивность затемнения будет при объеме крови более 500 мл.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
К стати, Вы первый высказали мнение о том, что тень слева, напоминающая купол диафрагмы - край поджатой нижней доли. Но не развили мысль дальше.
В горизонтальном положении жидкая кровь всегда растекается и не может локально скопиться между диафрагмой и нижней долей.
Прочитайте снова 21 комментарий, там все четко сказано.
Пост16 - на схеме+комент))))
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Мое предположение о том что это нижний край легкого, основано на том что легкое спалось.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Виктор Григорьевич в посте 16 дал схему соотношения теней легкого, крови и диафрагмы, а в посте 21 дал четкое объяснение происхождению этого рентгенологического "феномена".
Мое предположение о свернувшемся гемотораксе была попытка объяснить этот "феномен", теперь, когда есть другое, убедительное объяснение этому "феномену", мое предположение теряет смысл.
Длительная трансудация, не выдавливаемая легкими самостоятельно через дренаж, видимо связана, во-первых, уровнем стояния дренажа (2 м/р), во-вторых, постепенным разрешением участка ушиба нижней доли левого легкого.
Хотелось бы знать мнение коллег по поводу ушиба нижней доли левого легкого.
В дополнение к сказанному, думаю эта простенькая схема поможет нам в "скиалогических" изысканиях.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Добрый день. Марат у меня был подобный случай с разрывом селезенки и образованием поддиафрагмальной гематомы, диагносцировала я ее только по релаксации диафрагмы слева. В вашем случае думаю при переломе ребра образовалась гематома в плевральной полости, поджала левое легкое, образуя двойной контур. При постановки дренажа легкое расправилось и второй контур исчез.
Валентина Платонова
Учитывая диагностированный напряженной пневмоторакс и смещение средостения вправо, изменения слева могут быть нижним краем частично коллабированной нижней доли легкого + воздух под ним. При отсутствии релаксации диафрагмы.
+ растекшаяся кровь снизу, конечно