Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Уважаемые Коллеги! Предлагаю Вам высказаться по приведенным снимкам. Женщина 1948 г.р., наблюдается "у всех"; направлена на Рг после проведенного МРТ-обследования (соответственно, имеется заключение, но изображений нет). Жалобы на постоянные боли в поясничном отделе позвоночника.
P.S. мне, как неопытному рентгенологу, показалось интересным в связи с обилием симптоматики. При проявлении интереса выложу скан МРТ-заключения.
Спондилез, остеохондроз, листез л3, спондилоартроз. Зачем направлять на рентгеновское исследование после МРТ?
Полный набор: асимметричная неполная люмбализация S1, небольшая сколиотическая деформация, остеохондроз, деформирующий спондилез, спондилоартроз. Антелистез L3. Деформация Х!! ребра слева по паравертебральной линии, похоже, сросшийся перелом. Интересно, что было выявлено посредством МРТ? И не совсем понятна цель рентгенисследования после проведения МРТ.
Делай, что должно, и будь, что будет.
Или Вы думаете ,что несросшийся перелом или аномалия 12 ребра так болит?
Как "так болит"? Чаще всего в поясничном отделе зажаты корешки нервов грыжами или в межпозвонковых отверстиях (что видно на МРТ). Соответствующая клиника наличия болей с иррадиацией в ноги.
Вопрос. Какие корешки? Болевые? Или двигательно-чувствительные? Т.е. Вы думаете, что "корешки" дают боли? Да, при секвестрации грыж м.б. т.н. с-м "конского хвоста"- не дай бог увидеть как орут!
Думаю, что нужно автора попросить заключение МРТ. И разъяснить причину направления на рентгеновское исследование после МРТ. А болеть очень даже может! И не только при зажатых корешках. Выраженный спондилоартроз и артрозоартрит тоже дают болевой синдром.
К нам после мрт на рентгеновское исследование направляют для функциональных проб. Может тут тоже на это расчитывали?
В конце января автор Алкс предложил для обсуждения статью о происхождении болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических изменениях в позвоночнике ("Позвоночник", 27.01.13). К сожалению, ветка заинтересовла немногих, хотя, с моей точки зрения, она достойна внимания. Очень близко к представленному случаю.
Делай, что должно, и будь, что будет.
По всей видимости на МРТ кое что не отобразилось, хотя это кое что отобразилось на рентгенограмме.
Предположу, что это "кое" связано с положением пациента во время исследования
Любопытно было бы посмотреть именно заключение МРТ, очень любопытно.
виноват. Рг проводился с функциональными пробами. По-видимому, направляли именно за этим.
Фото МРТ-заключения в студии. Для меня самым любопытным явилось наличие L6.
Ну и фото функц проб выложите)
Переходный позвонок не является причиной болей. Скорее всего болевой синдром обусловлен сужением межпозвонковых отверстий L4-L6 и стенозом позвоночного канала. В любом случае не вижу смысла направлять пожилого пациента с изменениями, выявленными на МРТ, на рентгеновское исследование с функциональными пробами. Вряд ли речь идёт о каких-либо экспертных вопросах. А стабильность (нестабильность) смещения позвонка на тактику лечения не повлияет. С уважением, Д.
Для меня самым любопытным явилось наличие L6.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Наверно правильнее, было бы говорить о неполной люмбализации S1 ( переходный позвонок).
Непонятка № 1.
Здесь, я думаю, можно согласиться с коллегой Helerman о неполной люмбализации S1,что часто выдаётся за дополнительный L6. Об этом можно прочитать у В.С. Майкова-Строганова. Цитирую: "25-й по счёту позвонок зародыша у взрослога, как правило, ассимилируется с кретцом, что приводит к тому, что у взрослого имеется 5 поясничных позвонков. В некоторых случаях 25 позвонок не срастается с крестцом, вследствии чего образуется 6 поясничных позвонков и 4 крестцовых позвонка. Это явление носит название люмбализации (уподобление крестцового позвонка поясничному). В крестце при этом получается 3 пары крестцовых отверстий." Так что ни чего удивительно. А если снимки функциональные - где тогда сгибание, разгибание? Наверное интересовала "стабильность" антелистеза?
Что хотели узреть при помощи функциональной рентгенографии ПОП у пациентки 1948 года издания?
Что тут можна добавить - сколиоз, обызвествление передней продольной связки в некоторых сегментах.
"Обучая других - учишься сам". Н.И.Пирогов
отвечу так: у меня сейчас такая игра с самим собой - сначала смотрю снимки, потом - направление и цель исследования, таким образом пытаюсь изначально выяснить причину направления на Рг. После того, как увидел МРТ-заключение в карте пациентки, был удивлен - зачем направление на Рг? При этом направления (бумаги) как такового не увидел (бывает такое в нашей поликлинике). Но функциональные пробы проводились - снимки я не запечатлел. Посему точную причину Рг-исследования сообщить не могу.
также прошу мне объяснить, чем отличается неполная люмбализация S1 от добавочного L6?
Листез ли L3, а может быть L4? Ведь люмбализация есть.
С.А. Рейнберг:
"...Особую роль играет рентгенодиагностика так называемых переходных позвонков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Анатомо-рентгенологическая картина этой области весьма изменчива и многообразна. При просмотре тысяч рентгенограмм взрослых мы находим только у каждого третьего или четвертого ту типичную картину, которую принято было считать за "нормальную". В большинстве случаев, в 60-75% всех просматриваемых больших серий рентгенограмм обнаруживают тот или иной анатомический вариант.
Процесс, когда V поясничный позвонок принимает форму крестцового позвонка, принято обозначать термином "сакрализация". Развитие этого последнего поясничного позвонка может приостановиться на любой из промежуточных фаз - от нормального поясничного позвонка до настоящего крестцового (рис. 366).
Чаще всего имеется лишь простое увеличение поперечного отростка V поясничного позвонка (рис. 366, Б). При увеличении размеров отростка его форма может оставаться нормальной или же он заостряется, приобретает форму клина, крыла, изгибается кверху или книзу, в более редких случаях удлиняется до 3-5 см, напоминает генетически ему близкое ребро и т. д. Следующая ступень увеличения (рис. 366, В) сказывается в приближении края отростка к крестцу, однако без их костного слияния. При наступлении синостоза (рис. 366, Г) замыкается межпозвонковое отверстие, пропускающее нервный ствол. Дальнейшим этапом служит (рис. 366, Д и Ё) не только костное слияние увеличенного поперечного отростка V поясничного позвонка крестцом, но и участие его в крестцово-подвздошном синхондрозе, и, наконец (рис. 366, Ж), полное костное сращение не только массивного поперечного отростка с соседними костями, но и тела V поясничного позвонка с телом I крестцового (.рис. 367, 368).
Полное костное слияние увеличенных поперечных отростков с крестцом и синхондроз с подвздошными костями обозначается как полная, или лучше, истинная сакрализация. Возможность настоящего синостоза между поперечными отростками и подвздошными костями с анатомической стороны исключается. Под неполной сакрализацией понимают увеличение поперечных отростков. Наконец, псевдосакрализацией называется окостенение подвздошно-поясничной связки, перекидывающейся от поперечного отростка V поясничного позвонка на гребень подвздошной кости и симулирующей сакрализацию. Псевдосакрализация не является врожденным заболеванием.
В большинстве случаев различные формы сакрализации являются двусторонними и довольно строго симметричны; впрочем, не очень редко встречается и односторонняя, несимметричная сакрализация, предпочтительно левосторонняя; поперечные отростки с правой и левой стороны отличаются не только по величине, но и по форме и по характеру соприкосновения с соседними костными участками. Истинная сакрализация наблюдается не реже чем в 5-7% всех случаев, а увеличение поперечных отростков необходимо считать обычным анатомическим вариантом, встречающимся приблизительно в одной трети всех случаев.
Для того чтобы поставить диагноз сакрализации, необходимо прежде всего произвести счет поясничных и крестцовых позвонков. Самым надежным средством для этого служит обзорный снимок, который захватывает XII или XI и XII грудные позвонки, всю поясничную область и верхнюю часть крестца. Нам представляется наиболее простым и надежным критерием начало большой поясничной мышцы, латеральный край которой так хорошо виден на прямой задней рентгенограмме и всегда начинается на боковой поверхности тела грудного позвонка. Менее верным опознавательным критерием является то, что горизонтальная линия, проведенная как касательная через крылья обеих подвздошных костей, как правило, проходит через межпозвонковый диск IV-V поясничных позвонков, т. е. отделяет их один от другого. Но мы уже знаем (стр. 37 и рис. 39 и 40), что рентгенологическая картина пояснично-крестцового отдела находится в большой зависимости от проекции исследования; поэтому второй способ, достаточно точный в анатомическом отношении, может в рентгенологической практике вести к ошибкам. Считать же крестцовые позвонки совершенно не имеет смысла, так как крестец, как известно, лежит не на прямой, а на вогнутой поверхности, и на рентгенограмме тени отдельных крестцовых позвонков проецируются не рядом, а частично покрывая друг друга. K тому же и "нормальный" крестец может состоять из четырех или шести позвонков, причем последний вариант, согласно анатомическим данным, наблюдается не реже чем у одной трети всех людей.
Легче всего распознается рентгенологически односторонняя сакрализация, когда другая сторона может служить объектом для сравнения. Без труда диагносцируется также и истинная сакрализация, когда с несомненностью определяется синостоз с переходом трабекулярного рисунка с сакрализованного позвонка на крестец и массивные поперечные отростки участвуют в крестцово-подвздошном сочленении, так что мыс лежит на уровне линии, соединяющей оба гребня подвздошных костей.
Противоположное сакрализации явление ассимиляции, так называемая люмбализация I крестцового позвонка, наблюдается несравненно более редко. Люмбализация может быть заподозрена рентгенологом в том Случае, когда под горизонтальной линией, соединяющей оба гребня подвздошных костей, обнаруживается два свободных по типу поясничных позвонка, а не один, как при нормальных условиях. Для того чтобы с уверенностью поставить диагноз люмбализации, необходимо, однако, неопровержимо доказать, что число крестцовых позвонков сокращено с пяти до четырех и что имеется шесть поясничных позвонков. Последнее требует еще полного счета грудных позвонков и ребер, так как на рентгенограмме могут быть обнаружены шесть по своему виду поясничных позвонков и без люмбализации, а именно при врожденном отсутствии 12-й пары ребер.
Таким образом, точная диагностика сакрализации и люмбализации практически весьма затруднительна. Нередко это только спор из-за термина. Шморль и ряд анатомов предлагают отказаться от терминов "сакрализация" и "люмбализация" и пользоваться обозначением "п е р еходный по я с н и ч н о - крестцовый по звон о к". Мы применяем удобный для рентгенолога и клинициста термин "н а д к р е с т ц о в ы и
п о з в о н о к". ..."
спасибо
Вопрос, на мой взгляд, непринципиальный. Если уж на то пошло, то надо обследовать весь позвоночник. Может быть у неё гипоплазия ТН12 ребер?
Уважаемые коллеги, с удовольствем прочитал пост № 22 , после чего можно в сотый раз констатировать, насколько же умён был С.А.. Рейнберг и как он мог доступным языком говорить о сложных вещах ( книга написано на материале до 1928 года).
Кажется, издание 1964 года (дома только электронная версия, без титульных листов).
1964 год - третье издание книги, первое вышло в конце 20х годов. Вы, как всегда, правы, Уважаемый Александр.
У меня есть первое издание книги, где написано, что использованы материалы до 1928года. В 1964г. было ещё одно издание этой замечательной книги ( зелёная), дополненное. Мне приходилось быть в разных городах Советского Союза и я видел, что она является настольной книгой не только рентгенологов, но врачей других специальностей ( видел, как к читал её после обхода в отделении в своём кабинете, профессор- невролог из славного города Казань).
Бывал в Казани: в 2000 году учился в КГМА, продлевал сертификат по организации здравоохранения, тогда еще специальность называлась "Социальная гигиена и организация здравоохранения".
Верхний левый суставной отросток L5 артикулирует с основанием дужки L4.
Обработанные снимки.
Только тапками не кидайтесь...
Мне что показалось странным: обращает на себя внимание слабая выраженость коменсаторных передних и боковых остеофитов в L3-4, "под" антелистезом, - меньше, чем в остальных сегментах. То есть, надо предположить значительно более позднее возникновение этого антелистеза, чем общая возрастная дегенерация. Причем в этом сегменте какой-то интересный верхний правый суставной отросток L4, и, похоже, правда, артикуляция здесь с его дужкой (по-моему, справа). Вывод : не возник ли антелистез достаточно остро, потому и симтоматика...
С уважением,
Конечно же, антелистез L4 (в 1-ом своем посте оговорилась). Не зависимо от наличия/отсутствия люмбализации крестцовых позвонков. Счет ведь ведется сверху вниз. Кстати, коллеги, как Вы считаете поясничные позвонки при люмбализации грудных? Т.е., укзываете люмбализацию грудного позвонка, а следующий за ним 1-й поясничный, или 1-й поясничный (общим числом столько-то) с оговоркой (люмбализованный грудной)?
Делай, что должно, и будь, что будет.
Тагер И.Л.: «Вторым компонентом гиперлордотических состояний, который может обусловить болевой синдром, являются изменения в суставах дужек. В норме последние не несут вертикальных нагрузок, при углублении же и укорочении дуги лордоза дужки позвонков сближаются и возникают несвойственные физиологической норме соотношения в суставах. На рентгенограммах они выявляются в виде:
1) развития сочленений между верхушками суставных отростков и основаниями дужек;
2) сужения в связи с этим корешковых отверстий (рис. 77, 78)».
Мне показалось, что верхний левый суставной отросток L5 удлинен (по сравнению с правым, см. на снимке в прямой проекции) и своей верхушкой артикулирует с основанием дужки L5 даже при отсутствии выраженного гиперлордоза.
PS: ИМХО, и если что не так, мне простительно, всего пятый месяц в рентгенологии.
Конечно, L4-5... Виноват.
С уважением,