Девочка 4 года, травма произошла сегодня, ударилась в игровой комнате в супермаркете. При естественной физиологической нагрузке (в положении стоя) боли нет. При пальпации умеренная болезненность примерно в области с/3 голени. При ходьбе прихрамывает на травмированную ногу.
Имеется ли в данном случае косой перелом с/3 большеберцовой кости, или мне это только мерещится? Клинически на перелом «не тянет».
Ваше мнение, уважаемые коллеги?
Прошу извинить за качество снимков.
Мерещится. Клиника - основное. К тому же, механизм - прямой удар - совершенно не свойственен для косого перелома.
Да, я механизм травмы тоже учитывал - не должно такого быть. Хорошо, если только померещилось.
Мне думается, эта смущающая линия - кровеносный сосуд.
Verum plus uno esse non potest.
Спасибо, уважаемые коллеги! Сегодня мой сон будет чуточку спокойнее и приятнее!
Видел, неоднократно. явный перелом большеберцовой кости у ребенка. При этом, постродавший преспокойненько ходит почти не хромая. Боль у него совсем в другом месте, не в зоне повреждения.
Свежо предание...
Может перелом совсем не явный был?
Скажу по секрету, я подрабатывал на 6 курсе травматологом. И писал не предания.
Тогда да, Ваш скилл травматологии прокачен на все 100%
.
А если серьёзно - конечно, всё может быть. Наверное, есть и бессимптомные переломы. Просто я их не видел. Тем более переломы б/б кости с полной безболезненной нагрузкой. Поэтому и сомневаюсь.
Из 11 врачей в травме был детский травматолог. Он утвердительно высказался по своему опыту за этакое несоответствие. Конечно переломы не приводили кости в хлам, смещение отломков было в пределах толщины кортикального слоя
Ну, наверное, Ваш избранный из 11 детский травматолог видел и не такое. И переломы большеберцовой с полной безболезненной нагрузкой для него - абсолютно обыденная вещь. Мы выражаем здесь только свои мнения. Случай, по-моему, не тот, чтобы лезть в дебри литературы и отстаивать свою правоту.
Поэтому, на мой взгляд, уважаемый Виталий Юрьевич может спать спокойно, перелома нет. Ну а если Вы с избранным детским травматологом решили лишить его счастья безмятежного сна... ну что ж, с избранными из 11 не поспоришь
Я не говорил о полной безболезненной нагрузке. Ребенок указывает другую локализацию боли. Оставьте в покое детского травматолога. И Вам спать пора.
О безболезненной нагрузке в физиологическом положении говорил, а точнее, писал топикстартер.
Данный ребёнок вообще ничего не "указывает", имеет место локальная болезненность в месте удара. В общем, почитайте повнимательнее первое сообщение.
Я Вашего травматолога покоя и не лишаю, это Вы бередите его нирвану постоянными на него ссылками.
Вы, кажется, не тётя Таня из "Спокойной ночи" (только к её рекомендациям идти спать я прислушиваюсь
) Так что оставьте свои наставления при себе.
Присоединюсь и я: чистой воды canalis nutricia, стеночки плотные, на боковом видно более четко, и даже можно видеть выход на поверхность кости в виде foramen n. Кстати, по качеству Вы зря, качесто хорошее.
Андрей Юрьевич
Согласна, это канал питающего сосуда.
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Мастерски кружева плетёте.
Добрый день, уважаемые коллеги! Я уже проснулся :) Спасибо всем за участие в обсуждении и пояснения.
А голеностоп в боковой проекции не смущает?
Нет ли перегиба малоберцовой кости?
И действительно, и что она так, как "гадюка" изогнулась?
А чем он Вас смутил, уважаемый Валентин Львович? Заключение нашего рентгенолога я узнаю только завтра, и мне весьма интересны мнения коллег-"РАДИОМЕДовцев".
Следует направить пациента в стационар для ее выпрямления? :))))))))
Суставные поверхности голеностопного сустава на боковой меня смущают, создается впечатление некоторой инконгруентности.
Шутить изволите?
Пошутил.
Может быть, такое впечатление создается в связи с возрастными особенностями рентгенологической картины? Инконгруентность в голеностопном суставе при травме дала бы соответствующую локальную симптоматику.
Может быть укладка не стандартная?
Добрый вечер, уважаемый Леонид Федорович!
Возможно, подобный изгиб малоберцовой кости обусловлен ее относительно более быстрым ростом по сравнению с большеберцовой костью? Вот и приходится малоберцовой изгибаться. Асимметрии у детей (особенно в периоды бурного роста) не такая уж редкость. В данном случае это можно было бы попробовать уточнить по сравнительной рентгенограмме противоположной стороны, но стоит ли дополнительно "светить" ребенка?
PS. Очень хорошо, что Вы работали травматологом. Значит, у нас может быть больше возможностей для взаимопонимания.
Нет, светить не надо. Просто пощупать. Механизм травмы, описанный Автором, может вызвать такое повреждение.
Изначально смотрю и думаю, кто скажет. Валентин Львович высказал сомнения по поводу ГСС. Полностью согласен. Ни особенность укладки, ни возрастные особенности этого не дадут. Радиус блока таранной кости проходит кпереди от срединной оси ББК. Даже если брать не центр ББК, а центр вилки ГСС (он будет чуть кпереди в данном случае от центра ББК), все-равно стопа будет дислоцирована вперед. Вопрос: насколько достоверно изложение клиники и физикального осмотра в данном наблюдении.
Обычно, если у меня есть сомнения, а пациент уже в зоне недоступности - делаю внушение врачам поликлиники, направившим пациента, довожу свои сомнения и прошу повторный активный вызов. В 50% срабатывает.
Verum plus uno esse non potest.
+1
Еще раз спасибо, уважаемые коллеги за высказанные мнения. Контрольная явка пациенту назначена, проверим и пощупаем.
Подвывиха не вижу.
Спасибо всем за доставленное удовольствие)).
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
Пожалуйста :)
Дождался, наконец, описания нашего рентгенолога. Он патологии на снимке не увидел, а по поводу мнения о подвивихе в голеностопном суставе сказал, что это, вероятно, заключение "взрослого" рентгенолога.
Классное объяснение "взрослому рентгенологу" от "детского рентгенолога"...
Даже если бы я смотрел этого ребенка крайне невнимательно, то и в этом случае просто никак не смог бы не заметить отек, кровоподтек и выраженную болезненность в области голеностопного сустава, которыми неизбежно сопровождался бы подвывих в этом суставе. А эта девочка в целом была веселой и довольной, и реагировала только на пальпацию в с/3 голени (почему меня и насторожила рентгенограмма). У детей вообще вывихи/подвывихи (за некоторыми исключениями типа подвывиха головки лучевой кости у детей до 4-х лет или привычного вывиха надколенника) происходят значительно реже, чем переломы.
Вы уж пожалуйста не обижайтесь, уважаемый Валентин Львович! Наш рентгенолог согласился с моим мнением о возрастных особенностях оссификации, из-за чего может возникнуть впечатление о кажущемся смещении.
Verum plus uno esse non potest.
Диспластическая (а не как следствие этой травмы, т.к. клиники соответствующей не было; повторюсь - клинику травматической дислокации в голеностопном суставе у ребенка просто невозможно не заметить!) гипермобильность голеностопных суставов - может быть. Но для того, чтобы уточнить этот вопрос, надо будет клинически смотреть ребенка в динамике после выписки из травмпункта.
Уважаемый Виталий Юрьевич!
Я не склонен вести споры - я уж стар, я уж сед...
Конечно, на радиомеде споры возникают, но на мой взгляд, Радиомед - это прежде всего школа, школа и площадка общения для практических рентгенологов и для коллег, практическая работа которых тесно связана с лучевой диагностикой.
Чем хорош Радиомед?
Каждый высказал своё мнение (точку зрения), каждый и сделает для себя, но потом вывод...
Я конечно ценю и уважаю мнения коллег, в том числе и "детских рентгенологов", и даже в глубоком "ПА" "взрослым рентгенологам", и в этом плане, плане "детской рентгенологии", наша уважаемая Ola-la, для меня, не просто Авторитет, а точнее - "Слово Божье"..., но каждый имеет свою "конечную точку зрения"...
Понаблюдаем..., так частенько говорят клиницисты.
"Будем посмотреть" - так говорил один из выдающихся ортопедов - травматологов (которого мало кто не знает), ДМН, профессор, Академик и пр. и пр.
Так вот - "Будем посмотреть" уважаемый Виталий Юрьевич...
Помнится, в институте, как раз во время активации международных связей, к нам приезжали травматологи из США, которые читали лекцию по травме голеностопа. Так вот, есть "три правила Оттавы" для показаний к рентгенографии. Одно из них гласит: "если пациент сразу после травмы может сделать три шага, опираясь на травмированную ногу, рентген-снимок не показан".
У меня тоже был пациент (правда предпенсионного возраста), который со сломанной лодыжкой со смещением (а может был и Дюпюитрена) пришел на своих ногах, но к данному правилу присоединяюсь.
С уважением, А.В.Коробейников
А "линия" одна, или две параллельно идущие?
Согласен, уважаемый Валентин Львович! Сегодня пациентку не я смотрел, а карточка "ушла" из поля зрения, но в дальнейшем постараюсь выяснить, чем дело кончилось.
Интересное правило, спасибо! Век живи - век учись!
Коллеги, ну в самом деле, ну что вы накинулись на ребёнка с простым ушибом голени?
Уже ведь наверняка снова бегает по игровым комнатам в супермаркетах и не ведает, что у неё перелом большеберцовой, деформация малоберцовой и подвывих стопы кпереди (!) вследствие диспластической (а то и не дай Бог, травматической!) нестабильности.
Ну посмотрите на нормальную рентгенанатомию г/с сустава в этом возрасте, например, у Садофьевой:
Видите уже начинается "подвывих кпереди", причем в физиологическом состоянии? А теперь представьте, что стопа в подошвенном сгибании, как на нашем снимке у несчастного ребёнка. Вуаля, подвывих! Чем обусловлены отличия от "взрослой" рентгенограммы? Да всем вместе - неразвитостью задней части тарана у ребёнка этого возраста (опять читаем Садофьеву), незакончившимся процессом окостенения структур, образующих голеностопный сустав, обуславливающим неравномерность рентгеновской щели, конечно же, несколько более растяжимым связочным аппаратом ребёнка и т.д. Но всё это ВОЗРАСТНАЯ НОРМА. И никаких диспластических/травматических подвывихов.
Чем мне нравится этот сайт, так это количеством сообщений в ветках, где, казалось бы, кроме сообщения со словом норма и говорить не о чем
Валентин Львович, большое спасибо Вам за доверие. В общем-то коллега Vega все уже сказал и показал, добавить нечего.
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Здравствуйте!
Это не доверие, это большее - "ОТДАТЬ ДОЛЖНОЕ"!
Где-то недавно была пациентка от коллеги brainmodel, которая сама дошла до травмопункта...))))) Американцы - они как пришельцы, как-то у них не так с насточивостью и настырностью... Моя знакомая наступила во время занятий фитнессом на детскую машинку сына, закончила занятие, через три дня обычной жизни пришла на снимок "на всякий случай" - перелом плюсневой кости со смещением.
С уважением,