Что-то последняя неделя выдалась багатой на туберкулёз. Хочу для наочности представить случай фиброзно-кавернозного туберкулёза легких. Верифицированный на секции сегодня. Коротко: мужик болел тяжелой формой бронхиальной астмы больше 20 лет, 5-6 раз в год лечился у нас с обострениями, почти каждый раз был рентген контроль (что б не пропустить осложнений). Первый снимок от 20-их чисел января (предыдущяя госпитализация), второй от прошлой пятницы (последняя госпитализация). В ренгенархиве за пару лет все снимки как предпоследний без какой либо динамики. Экзитус на 4-ый день. Врачи не верили своим глазам.
Думаю этот случай будет полезным и показательным в плане дискуссий могут ли/не могут вторичные деструктивные формы туберкулёза легких развиватся в такие короткие сроки. Сорри за кривые снимки, сделано в спешке перед отправкой документации на экспертизу.
Гормоны примеялись от астмы?
Это я не успел выяснить, но думаю, что да. При таком стаже, тяжести и частоте обострений куда без них.
"Обучая других - учишься сам". Н.И.Пирогов
В таком случае не очень удивляет быстрый прогресс,гормонозависимые-группа риска.
или современная казеозная пневмония. Полагаю, что больной длительно принимал системные глюкокортикостероиды по поводу бронхиальной астмы.
Алексей Игоревич, спасибо за интересный случай! Если это возможно, неплохо было бы ознакомиться с протоколом вскрытия и патанатомическим диагнозом.
По снимку не очень похоже на ФКТ,потому протокола хочется.
От чего же не похоже? Фиброз есть, каверны есть, очаги на левой верхушке, сдвиг средостения в правую сторону. По мне самое оно.
"Обучая других - учишься сам". Н.И.Пирогов
Наружный контур легких ровный, ребра не "втянуты" - против фиброза. Смещение средостения - поллегкого не дышит. Если пациент был гормональнозависимым - казеозная пневмония, возраст - две недели.
С Уважением, Дмитрий.
Офицальный протокол и возврат истории в течении 2-х недель. Чисто по снимкам полностью отвергнуть казеозную пневмонию может и нельзя, но макроанатомия уже ж не поменяется - на секции нашли большие толстостенные каверны.
"Обучая других - учишься сам". Н.И.Пирогов
4 месяца для развития ФКТ мало, это пневмония. По вскрытию при двустороннем процессе если нет очагов отсева, значит не ТБ.
Итак, вышел я с отпуска и пришел нам протокол вскрытия по этому случаю. Он на двух страницах мелким шрифтом на украинском языке. По-этому, я основное изложу, а что ещё будет интересовать, спросите. Скажу сразу, что удивлен и я, и весь наш коллектив, вообщем все в конфузе.
Паталогоанатомический диагноз:
Основной: Гнойный легочной аспергиллёз.
Фоновый: ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы. Дифузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Соединителнотканные спайки листов плевры справа. Хроническое легочное серце. Гипертрофия стенки правого желудочка серца. (0,6 см).
Осложнения: Аутоинтоксикация. Общая вторичная анемия. Миокардиодистрофия. Легочно-сердечная недостаточность. Хроническое венозное полнокровие внутрених органов. Мускатная печень. Цианотическая индурация почек и селезенки.
Сопутствующий: ИБС. Атеросклероз аорты и венечных артерий. Кардиосклероз атеросклеротический.
Много там еще всего написано, все консультации, анализы и т.д. Указано, что по данным рентгенографии, рентгенкартина больше соответствовала фиброзно-кавернозному туберкулёзу легких. Согласно консультаций фтизиатров, доцентов и проффесоров проводилось дообследование больного на предмет туберкулёзного процесса в легких. (правда по записям в истории было 3 разных мнения про форму - фиброзно-кавернозный, диссеминированный и инфильтративный). В самом финале - "На основе макро- и микроскопических дынных вскрытия основным заболеванием установлено гнойный легочной аспергиллёз по типу микозной пневмонии, который по причине объективных трудностей диагностики не был распознан. Заболевание протекало на фоне ХОБЛ. Морфологически данных за туберкулёзный процесс в легких не выявлено".
Вот так. На нет и суда нет...
"Обучая других - учишься сам". Н.И.Пирогов
И какие чувства по поводу такого фундаментального заключения патологоанатома?
Я, мягко говоря, смущен. Есть недоверие. Но и особо критиковать не могу. С кем не общался сегодня, никто такого не видал аспергиллёза (99% врачей его и вообще в живую не видели). Сам тоже еще не видел в практике. В клинике сторожилы говорят, что первый случай тоже. Вроде стопудовый туберкульоз, а тут бах и серпом по я.... Посмотрим мнения наших коллег тут.
"Обучая других - учишься сам". Н.И.Пирогов
Стенки полостей не были похожи на фиброзные каверны,очагов отсевов не было.Гормоны снизили сопротивляеиость не только к МБТ,но и к другим возбудителям.Потому и не было стопудовой уверенности в туберкулёзе(у меня).Но и про аспергеллу не додумаешся только по снимку.
На мой взгляд, за впервые выявленный ФКТ должны бить и бить жестко, да и "стрелочника" найти надо, да тойного стрелочника (а их может быть не один) примерно наказать, да "нитку" контактных "дернуть" а их может быть неисчислимо много..., этож какой геморрой...
А аспергиллёз, так то как пришелец с другой планеты (мол атипизм, мол трудность диагностики и прочий "изюм"), хотя и тут вопросик возникает, а что мокроту не сеяли, не исследовали ни разу?
На мой взгляд, однозначно основная форма - ФКТ, конечно не исключено, что и аспергиллёз мог присоединиться, и на вскрытии это было очевидно. Вот и решили, чтобы "сексу" от "начхальства" не было, да и "реноме" не уронить, вот и решили аспергиллёз выставить, а ФКТ, так, опустить...
Валентин Львович, вы по сути дела правильно все мыслите. Тоже, в плане состыковки мыслей думаю о присоединении аспергиллеза. А он у нас как-то так и получается, как инопланетянен. Мокроту сеяли дважды, оба раза отрицательный ответ.
"Обучая других - учишься сам". Н.И.Пирогов
Я в плане мокроты "по грибам".
Неа, на грибы не сеяли. Не успели.
"Обучая других - учишься сам". Н.И.Пирогов
Тогда коллега Николас, по всей видимости, прав по поводу скоротечной чахотки