Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Девушка 20 лет, ДТП, возгорание автомобиля, ожог тела 65% из них 35% глубокие. Снимок грудной клетки на 15 сутки с момента травмы в положении полусидя. Только на основании этого снимка, без аускультации, перкуссии, УЗИ - выводы делать не будутся. Но тем не менее, мне интересны аргументированные предположения (конкретные признаки) по которым можно предположить (не утверждать) - это скорее плевропневмония и(или) гидроторакс?
Похоже что свободная жидкость есть, иначе как обьяснишь что слева легочное поле затемнено и средостение смещено в противоположную сторону, да и ли́ния Соколо́ва — Э́ллиса — Дамуазо́ намечается? + Затемнение верхней доли левого легкого?
Синдром тотального затенения, смещение средостения в противоположную сторону - это не пневмония
Бокового нет как всегда, и это очень ХРЕНОВО!
Насчет средостения - фифти-фифти..., верхнее средостение, что, тоже смещено вправо?
А, вот расширение межреберных промежутков слева по сравнению с правым легочным полем, так это можно считать "козырной картой"...
Жалко что латероскопию нельзя
Справа в нижнем легочном поле визуализируется снижение прозрачности легочной ткани, что по всей видимости, свидетельствует о пневмонии, или пневмоните.
Слева-гидроторакс,вероятна правосторонняя нижнедолевая пневиония.
Извините, Валентин Львович. А можно узнать как обработать фото с рентгеновских снимков?
С учетом коммента 5 (о наличии пневмонии справа), у камбустиологического пациента, который потерял и продолжает терять большое количество "жидкостных компонентов", в том числе и в тканях, с учетом стандартного, вынужденного положения, застойный генез имеет место быть. На мой взгляд, пневмония (пневмонит) конечно же слева имеют место быть. Конечно, имеется некоторое количество выпота слева, который суммационно и обуславливает наличие синдрома тотального затемнения слева.
Лет 10 тому назад я купил фотоаппарат (цифровой) Олимпус. Уже и фотоаппарат тот давно выбросил. Но к нему придавался диск для обработки фотографий. Вот я его совсем случайно установил на свой комп. Вот до сих пор и пользуюсь этой программой. Хотя и диск сейчас, по всей видимости, там же где и фотоаппарат...
А, все ли с ребрами в должном порядке уважаемый Мурат Максутович?
Похоже что перелом
Межреберные промежутки правда расширены, смотрится это как напряженный гидроторакс. А откуда мог взяться гидроторакс у пациентки, если с момента травмы прошло 15 дней? Если гемоторакс, то он бы сразу развился
Вы правы, но укладка с некоторым "поворотом"...
Уважаемый Валентин Львович, ввиду болевого синдрома из-за ожоговых ран туловища, я и не пытался искать переломы ребер. Учитывая ДТП переломы ребер вполне вероятны.
Клиническая картина противоречивая: дыхание слева везде ослабленное, но проводится даже со спины (бронхиальное), перкуторно притупление даже в передних отделах (лежа), не говоря о нижне-боковых. Но при УЗИ слева нет выпота, а справа 18 мм (около 60-80 мл). Либо это ошибка УЗИ, либо плевропневмония дает тотальное затемнение.
[/quote]
Вы правы, но укладка с некоторым "поворотом"...
[/quote]
Валентин Львович, а по каким признакам Вы констатируете некоторый "поворот"?
В конечном счете, чей вклад в смещение средостения больше - "поворота" или плевральной патологии справа?
В данном случае по остистым отросткам грудных позвонков и по разнице отображения грудинно-ключичных сочленений.
Такая "плевральная патология", в виде такого мизерного количества выпота даже на структурной рентгенограмме, ВОЗМОЖНО не найдет своего скиалогического отображения.
Может, глупость напишу - возможно изначально был гемоторакс, по истечениии 15 дней кровь в плевральной полости свернулась, поэтому УЗИ не показало наличия выпота
Почему ошибка УЗИста. Возможно и нет никакой ошибки, со времени "часа Х" прошло 15 дней, возможны и "наложения" на плевре, которые ВОЗМОЖНО в будущем будут видны более отчетливо.
На мой взгляд, в данном случае, при такой укладке, о смещении средостения говорить не корректно
Это не глупость все могло быть...
15 дней, так за это время все могло быть пока пациентку вытягивали с "того света"..., и не факт, что "картинка" бы резко НЕ отличалась от представленной будь она сделана в день поступления...
Как Вы считаете Мурат Максутович?
А?
Повторюсь ещё раз, а на латероскопе посмотреть можно? Ведь реанимационную больную проще уложить на бок, чем поднять
Я думаю, что нельзя.
В камбустиологии такое весьма и весьма проблемно
Да если там плевральные наложения или свернувшаяся кровь, то латерография ничего не даст
Но исключить свободную жидкость можно.
Сейчас я имею возможность представить все снимки в динамике. Больная к нам доставлена на 14 сутки от момента травмы. В день поступления (по снимку на 14 сутки) была произведена пункция плевральной полости слева и получено 200 мл серозно-геморрагического выпота. Снимок в начале темы выполнен на следующие 15 сутки.
Свернувшийся плащевидный гемоторакс - не исключено. Может ли он быть объемом, вызывающим расширение межреберных промежутков и все таки смещающим средостение (снимок на 14 сутки), и в то же время не видимым на УЗИ?
Последние представленные снимки сделаны на 14 день и последующие? Или это с предыдущей больницы, а последний ваш? Судя по тотальному затенению жидкости должно быть больше чем 200 мл. При наличии инфильтрации на УЗИ видна уплотнённая ткань лёгкого, а выглядит как печень. Да и диафрагма может быть приподнята. Датчиком надо водить по всей поверхности грудной клетки.
С уважением,
А, этот снимок из первых или из последних?
Слева то легочного рисунка маловато, да и средостение устремилось "налево"...
Мы все чаще привлекаем врачей УЗИ к осмотру плевральных полостей у тяжело травмированных пацициентов, так как в положении лежа рентгенограмма нередко трудно интерпретируема. К сожалению, ошибки УЗИ даже в таком банальном случае (увидеть расхождение листков плевры) случаются.
Клиника в купе с рентген картиной (на 15 сутки) говорили за выпот, но смутило то, что при пункции плевральной полости слева (на 14 сутки) дежурным врачом получено только 200 мл и это было оговорено как "больше там нет" + УЗИ с констатацией выпота справа (18 мл), а слево - сухо.
Повторное УЗИ (на 18 сутки) установило 400 мл выпота слева, вновь пункция - получено 350 мл, но на контрольной рентгенограмме после пункции явная клиника сохраняющегося гидроторакса (широкая парокостальная полоса затемнения). Сегодня (на 19 сутки) установлен дренаж по Бюлау с одномоментной эвакуацией 650 мл серозногеморрагического выпота.
Таким образом, тотальное затемнение с расширением межреберных промежутков на снимке в начале темы (на 15 сутки) - 1000 мл гидроторакс.
Снимки в 26 посту по порядку (сверху в низ) с первого дня травмы, два последних (на 14 и 15 сутки) в нашей клинике.
И, как объяснили это рентгенологи?
В 26 посту на втором (сверху) снимке (на 6 сутки) гемоторакс уже присутствует, но не был диагностирован.
По всей видимости, вот этот снимок, он отображает "выпот" слева, да и "затек" по плевральной полости слева визуализируется, да и средостение на этом снимке также о гидротораксе слева свидетельствует.
Я говорю только об этом снимке.
Это первый снимок, сделан в другой клинике в день травмы. Как его интерпретировали рентгенологи не знаю. Я бы это расценил как развивающийся ателектаз нижней доли левого легкого на фоне ушиба легкого или нарушения проходимости бронхов.
Этот снимок был выполнен в другой клинике на 12 сутки и так же, как снимок, выполненый в этой же клинике на 6 сутки не был правильно интерпретирован.
Очень интересно. И где же он присутствует?
Я несколько сгустил краски...,
А, пневмотораксом слева этот снимок не пахнет?
Во-первых, 1 литровый геморрагический выпот на 12-14 сутки должен был бы иметь исходную причину, во-вторых, нечеткость контуров сердца и диафрагмы, затемнение в нижних отделах больше слева.
Я не знаю в каком положении выполнен первый снимок, если лежа, то вполне возможен малый переднемедиальный пневмоторакс, если сидя, то либо край легкого визуализировался бы, либо небольшой уровень жидкости в синусе был бы...
Надо отметить, что и вчера, и сегодня при активной аспирации из плеврального дренажа кроме выпота пару шприцов воздуха (40 мл) выходит. Либо это воздух попавший во время пункций, торакоцентеза, либо есть повреждение легкого, поддерживающее пневмоторакс.