Фотки слишком контрастные, костной структуры практически не видно. А клиника-то какая? Хронические болячки, травмы в анамнезе? Слева подвывих стопы кнутри и кзади, причина - что угодно, от гнойного артрита до спинального поражения. Двусторонняя таранно-пяточная коалиция, мож и анкилоз - не могу разобрать, есть ли вообще составная щель в подтаранном суставе.
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
Вот именно что попросили проконсультировать снимки а не больную. Валентин Львович, если можно, пожалуйста обработайте снимки с помощью ваших програмных гаджетов. Попробовал обработать сам.Видел в амбулаторной карте консультацию травматолога Ставит "асептический некроз неяясного генеза".
Вот именно что попросили проконсультировать снимки а не больную. ..Видел в амбулаторной карте консультацию травматолога Ставит "асептический некроз неяясного генеза".
Эх, дорофей, дорофей, что снимок без клиники - кусок полупрозрачного полимера. Судя потому, что некроз предполагается асептический, клиники воспаления нет. Тогда, больше всего это похоже на нейрогенную остеоартропатию. Вот что пишет на эту тему учитель наш, Самуил Аронович Рейнберг:
"....Остеоартропатии при заболеваниях нервной системы с анатомической и рентгенологической точки зрения стоят ближе всего к обезображивающим остеоартрозам. Вполне справедливо выражение, что "артропатия - это карикатура на деформирующий артроз", - основные анатомические изменения, характеризующие остеоартроз, еще более резко выступают при остеоартропатиях, причем сопровождаются рядом осложнений и дальнейшим обезображиванием сустава. Остеоартропатия означает полную дезорганизацию сустава, его распад как определенной ана-томо-функциональной единицы.
В типичных случаях табетической остеоартропатии рентгенограммы показывают чрезвычайно характерную картину и имеют почти патогно-моническое диагностическое значение (рис. 608). Анатомо-рентгенологи-ческая картина складывается из суммы значительных дегенеративных и деструктивных процессов с чрезмерными хаотическими регенеративными явлениями обызвествления и окостенения. Суставные поверхности уплощаются. Костные эпифизы, вернее, эпи-метафизы, в значительной степени утолщены и обезображены из-за большого наслоения на их поверхности бесформенных и обыкновенно бесструктурных плотных масс - продуктов пери- и паростального обызвествления и окостенения. Эти обызвествления представляются то в виде сплошных, то в виде сливающихся друг с другом, причудливых по форме, смазанных неправильных теней, окутывающих кость. Часто обызвествлению подвергаются отдельные сухожилия и мышечные массивы, обрисовывающиеся в виде более правильных, оформленных, лучше контурированных теневых фигур (рис. 609). Иногда отдельные участки метапластически окостеневших мышц лежат на некотором отдалении от суставных концов костей и в виде гильзы охватывают сустав. Окостеневшая суставная сумка легко узнается по дугообразной или полулунной типично расположенной тени. Структурный рисунок эпифизарного губчатого вещества теряется, кость становится однородной или грубопятнистой и сливается с пери- и пар-остальными обызвествленными в одну плотную бесформенную склерози-рованную костную массу. И только редко наблюдается обратное явление - более прозрачный костный рисунок.
Важнейшим рентгенологическим симптомом табетической остео-артропатии следует считать внутри- и внесуставные переломы костных концов, по существу, несомненно, патологические. Они обнаруживаются рентгенологически не только в далеко зашедших случаях, когда имеется выраженная атаксия и потеря чувствительности, но часто являются одним из первых проявлений остеоартропатии. Переломам подвергаются обширные участки костей - крупные боковые части эпифизов или даже целые эпифизы могут быть отделены и лежать в виде крупных внутрисуставных свободных тел в расширенной полости сустава. С течением времени отделенные части отшлифовываются, меняют свою форму, частично или полностью рассасываются и исчезают; иногда происходит и заживление переломов с развитием костной мозоли. Так как при этом разрушается и весь внутри- и внесуставной связочный аппарат, то суставные концы кости значительно деформируются, и происходят значительные патологические смещения - подвывихи и вывихи. Атрофия костей в рентгенологическом изображении всегда отсутствует. Анкилозов не бывает; наоборот, в разболтанном суставе отмечается чрезмерная подвижность. ............ Типичные прощупываемые плотные разрастания на суставных концах, большие выпоты в полости сустава, расшатанность суставных элементов, отечность и пастозность кожных покровов, отсутствие воспалительных изменений, хорошо сохраненная функция, при иногда огромных анатомических изменениях, и главным образом безболезненность, т. е. несоответствие между обширными анатомическими изменениями и незначительными субъективными жалобами, - все это и без контроля рентгеновыми лучами говорит в пользу остеоартропатии. Однако в большом проценте случаев табетическая артропатия впервые достоверно распознается только на основании рентгенограмм. Дело в том, что остеоартро- патия чаще, чем это известно, служит ранним проявлением, первым или одним из первых признаков сухотки спинного мозга, а нередко остеоар-тропатия - это единственный внешний клинический признак основного нервного заболевания."
Прошу прощения за обширную цитату, но, в данном случае, образней Рейнберга не скажешь. Возможно, это действительно люетическое поражение, а возможно нейрогенная остеоартропатия иного (например, диабетического, или опухоли спинного мозга) генеза.
Такие же изменения должны быть в костях стопы(Стопа Шарко). Или я заблуждаюсь?
При диабетической да. Но нейрогенная не обязательно диабетическая. Совсем не обязательно. Внервые описано тем же самым Шарко, но при табесе/спинной сухотке/третичном сифилисе.
Фотки слишком контрастные, костной структуры практически не видно. А клиника-то какая? Хронические болячки, травмы в анамнезе? Слева подвывих стопы кнутри и кзади, причина - что угодно, от гнойного артрита до спинального поражения. Двусторонняя таранно-пяточная коалиция, мож и анкилоз - не могу разобрать, есть ли вообще составная щель в подтаранном суставе.
"Предоставляя весь смысл и совершенство в распоряжение одного только Бога, вы избавляете себя от бездны хлопот." Джон Уитборн.
Вот именно что попросили проконсультировать снимки а не больную. Валентин Львович, если можно, пожалуйста обработайте снимки с помощью ваших програмных гаджетов. Попробовал обработать сам.Видел в амбулаторной карте консультацию травматолога Ставит "асептический некроз неяясного генеза".
Эх, дорофей, дорофей, что снимок без клиники - кусок полупрозрачного полимера. Судя потому, что некроз предполагается асептический, клиники воспаления нет. Тогда, больше всего это похоже на нейрогенную остеоартропатию. Вот что пишет на эту тему учитель наш, Самуил Аронович Рейнберг:
"....Остеоартропатии при заболеваниях нервной системы с анатомической и рентгенологической точки зрения стоят ближе всего к обезображивающим остеоартрозам. Вполне справедливо выражение, что "артропатия - это карикатура на деформирующий артроз", - основные анатомические изменения, характеризующие остеоартроз, еще более резко выступают при остеоартропатиях, причем сопровождаются рядом осложнений и дальнейшим обезображиванием сустава. Остеоартропатия означает полную дезорганизацию сустава, его распад как определенной ана-томо-функциональной единицы.
В типичных случаях табетической остеоартропатии рентгенограммы показывают чрезвычайно характерную картину и имеют почти патогно-моническое диагностическое значение (рис. 608). Анатомо-рентгенологи-ческая картина складывается из суммы значительных дегенеративных и деструктивных процессов с чрезмерными хаотическими регенеративными явлениями обызвествления и окостенения. Суставные поверхности уплощаются. Костные эпифизы, вернее, эпи-метафизы, в значительной степени утолщены и обезображены из-за большого наслоения на их поверхности бесформенных и обыкновенно бесструктурных плотных масс - продуктов пери- и паростального обызвествления и окостенения. Эти обызвествления представляются то в виде сплошных, то в виде сливающихся друг с другом, причудливых по форме, смазанных неправильных теней, окутывающих кость. Часто обызвествлению подвергаются отдельные сухожилия и мышечные массивы, обрисовывающиеся в виде более правильных, оформленных, лучше контурированных теневых фигур (рис. 609). Иногда отдельные участки метапластически окостеневших мышц лежат на некотором отдалении от суставных концов костей и в виде гильзы охватывают сустав. Окостеневшая суставная сумка легко узнается по дугообразной или полулунной типично расположенной тени. Структурный рисунок эпифизарного губчатого вещества теряется, кость становится однородной или грубопятнистой и сливается с пери- и пар-остальными обызвествленными в одну плотную бесформенную склерози-рованную костную массу. И только редко наблюдается обратное явление - более прозрачный костный рисунок.
Важнейшим рентгенологическим симптомом табетической остео-артропатии следует считать внутри- и внесуставные переломы костных концов, по существу, несомненно, патологические. Они обнаруживаются рентгенологически не только в далеко зашедших случаях, когда имеется выраженная атаксия и потеря чувствительности, но часто являются одним из первых проявлений остеоартропатии. Переломам подвергаются обширные участки костей - крупные боковые части эпифизов или даже целые эпифизы могут быть отделены и лежать в виде крупных внутрисуставных свободных тел в расширенной полости сустава. С течением времени отделенные части отшлифовываются, меняют свою форму, частично или полностью рассасываются и исчезают; иногда происходит и заживление переломов с развитием костной мозоли. Так как при этом разрушается и весь внутри- и внесуставной связочный аппарат, то суставные концы кости значительно деформируются, и происходят значительные патологические смещения - подвывихи и вывихи. Атрофия костей в рентгенологическом изображении всегда отсутствует. Анкилозов не бывает; наоборот, в разболтанном суставе отмечается чрезмерная подвижность.
............
Типичные прощупываемые плотные разрастания на суставных концах, большие выпоты в полости сустава, расшатанность суставных элементов, отечность и пастозность кожных покровов, отсутствие воспалительных изменений, хорошо сохраненная функция, при иногда огромных анатомических изменениях, и главным образом безболезненность, т. е. несоответствие между обширными анатомическими изменениями и незначительными субъективными жалобами, - все это и без контроля рентгеновыми лучами говорит в пользу остеоартропатии. Однако в большом проценте случаев табетическая артропатия впервые достоверно распознается только на основании рентгенограмм. Дело в том, что остеоартро- патия чаще, чем это известно, служит ранним проявлением, первым или одним из первых признаков сухотки спинного мозга, а нередко остеоар-тропатия - это единственный внешний клинический признак основного нервного заболевания."
Прошу прощения за обширную цитату, но, в данном случае, образней Рейнберга не скажешь. Возможно, это действительно люетическое поражение, а возможно нейрогенная остеоартропатия иного (например, диабетического, или опухоли спинного мозга) генеза.
Андрей Юрьевич
Звонил только что доктору, который попросил проконсультировать снимки. Спасиба Андрей Юрьевич за урок. Смущает только одно.
Что именно?
Андрей Юрьевич
Такие же изменения должны быть в костях стопы(Стопа Шарко). Или я заблуждаюсь?
1. В каких?
2. А что, таранные нормальные?
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Кости предплюсны.
При диабетической да. Но нейрогенная не обязательно диабетическая. Совсем не обязательно. Внервые описано тем же самым Шарко, но при табесе/спинной сухотке/третичном сифилисе.
Андрей Юрьевич
Вот именно что у больной тяжелое течение сахарного диабета. Уточняю, звонил коллеге, он подтвердил диагноз
В чем проблема - пишем нейрогенная остеоартропатия, а все остальное решает клиницист: назначает РВ, МРТ поясничного отдела и прочее.
Кстати, недавно у меня был пациент с алкогольным полиневритом с подобной картиной.
Андрей Юрьевич
И еще,
стопа Шарко - это изменения в суставе Лисфранка, а он в зону исследования не вошел.
Андрей Юрьевич
Мой дифф ряд: последствия инфекционного артрита, ОАП, прыжки с высоты.
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
Почему вынесено на первое место?