Женщина 1956года, клинически - контрактура лучезапястного сустава, посмотрел на снимок и что - то перемкнуло в голове. Стал задумываться: "А когда имеет рентгенолог право вынести в заключении синдром Зудека?" Коллеги, а есть какие нибудь соображения у вас?
Про Зудека уже как-то было не так давно.Стопу обсуждали.
http://www.radiomed.ru/cases/issledovanie-golenostopnogo-sustava
Вот, к примеру.
Евгений, в поиске есть, только нужно быть более настойчивым
Понял, спасибо. Только вопрос - Синдром Зудека - ставится в заключении по одному лишь порозу и перелому?
Ой, это не ко мне.Я не знаток.
Так что , Елена Юрьевна, вот о чём я и задумался, а кстати, было бы интересно - раз атрофия, то и на МРТ наверняка изменения есть. Бабулек и дедулек полно, которые "лучики в типичном месте ломают". Диагноз такой ставил и лечил, а вот как с заключение как?
Что только не найдёшь в сети:
Синдром Зудека с позиций медицинской экспертизыИсточник: Заместитель главного врача №5-2009
Автор: Е.В. Николаева, канд. мед. наук, доц. кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, С.М. Смбатян, канд. мед. наук, доц. кафедры организации здравоохранения и общественно- го здоровья факультета усовершенствования врачей Московского област- ного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Влади- мирского, С.Д. Абхази, зав. амбулаторно-консультационным отделением медицинской экспертизы Городской поликлиники № 38 Департамента здравоохранения г. Москвы
Рост травматизма отмечается во всех странах мира, и это ставит проблему оказания медицинской помощи данной категории больных в число приоритетных. Одним из значимых осложнений при травмах конечностей является развитие синдрома Зудека, выявляемость и частота которого значительно повысилась в последнее время. Особенностью рассматриваемой патологии является ее пограничный характер (ортопедия, неврология, травматология).
Синдром Зýдека, или рефлекторная симпатическая дистрофия (далее – РСД), – разновидность нейропатической боли, патологическое состояние, вызванное воспалением или повреждением мягких тканей, нервов, костей и суставов, наиболее ярким проявлением которого являются остро развивающаяся выраженная костная атрофия (остеопороз), нарушения местного кровотока, с последствиями в виде тугоподвижности (контрактур) суставов, ограничение их функции.
В классическом варианте РСД развивается в результате длительного отсутствия движений в соответствующих суставах конечностей (чаще кистей и стоп) при травмах и ожогах. В области пораженных суставов появляются боль, отек, отмечаются повышение температуры и потоотделения, синюшность кожи, которая становится тонкой и лоснящейся, ограниченная подвижность одного или нескольких суставов, атрофия мышц. Имеют место нарушения чувствительности (по типу гиперестезии, аллодинии и др.). На рентгенограммах выявляется выраженный остеопороз.
В настоящее время РСД регистрируется в 30% случаев после травм конечностей.
Особенности терминологии
РСД – собирательное понятие, к которому относят несколько патогенетически и клинически близких симптомокомплексов в силу их малоизученности и сложностей в дифференциальной диагностике. РСД имеет множество синонимов: альгодистрофия, острая костная атрофия, острая рефлекторная атрофия кости, атрофия Зудека, болезнь (синдром) Зудека, синдром Лериша – Зудека (Leriche – Sudeck), синдром Турнера – Зудека, болезнь Зудека – Турнера, посттравматический остеопороз, пороз Зудека, посттравматическая рефлекторная дистрофия конечностей, посттравматическая симптоматическая альгодистрофия, болезнь Бабинского – Зудека – Лериша. В отечественной литературе первой половины ХХ в. часто использовались термины “нейродистрофический синдром”, “вегетативно-ирритативный синдром”, “пятнистый посттравматический остеопороз”. Также с РСД отождествлялось такое осложнение, как каузалгия, вызываемое повреждением или болезнью крупного нерва.
Первое описание характерных рентгенологических признаков (прозрачность костного рисунка) при некоторых воспалительных заболеваниях костей и суставов с быстро наступающей костной атрофией представил в 1900 г. немецкий хирург P.H.M. Sudeck. Это явление автор назвал острой трофоневротической костной атрофией, указав тем самым на ведущую роль нарушения местных вегетативных реакций. Позже данный клинико-рентгенологический синдром был подробно описан французским хирургом R. Leriche.
В 1996 г. Международная ассоциация по изучению боли предложила заменить ряд терминов в травматологии и ортопедии, обозначавшихся как “синдром Зудека” (“рефлекторная симпатическая дистрофия”, “посттравматическая дистрофия руки”, “алгонейродистрофия”, синдром “плечо – кисть”, “каузалгия” и др.), на термин “комплексный регионарный болевой синдром” (complex regional pain syndrome – CRPS) (W. Janig, M. Stanton-Hicks). Это обозначение позволило дифференцировать отдельные из вышеперечисленных патологических состояний. По предложенной терминологии были выделены три типа комплексного регионарного болевого синдрома (далее – КРБС):
Однако новый термин – КРБС I типа – был принят не всем медицинским сообществом, тогда как название “РСД”, как и “синдром Зудека”, продолжает использовать большинство отечественных и зарубежных авторов.
В МКБ-10 рассматриваемая патология шифруется в разделе “Другие остеопатии” кодом М 89.0, которым обозначаются три состояния: синдром “плечо – кисть”, атрофия Зудека и симпатическая рефлекторная дистрофия.
Особенности этиопатогенеза
Патогенез заболевания до настоящего времени до конца не ясен, хотя в разное время было предложено много теорий: сосудистая, эндокринная (нейрогуморальная), травматическая, нейрорефлекторная и др. Наиболее часто первопричиной РСД, по данным литературы, выступают переломы: лучевой кости (62%), костей нижних конечностей (30%), плечевой кости (8%). Так, у больных старше 40 лет после перелома дистального метаэпифиза лучевой кости РСД в виде пятнистого посттравматического остеопороза развивается в 10–40% случаев. К развитию этого осложнения при переломах приводит, как правило, отсутствие необходимого физиолечения и кинезотерапии, а также дефекты на этапах репозиции и иммобилизации (недостаточная анестезия, неправильная репозиция, тугая гипсовая повязка, продолжительная иммобилизация).
РСД традиционно рассматривается как трофоневроз или нейродистрофический процесс на почве длительного расстройства функции чувствительных нервов с явлениями раздражения. Развивающийся при этом болевой синдром расценивается как отдельный вид нейропатической боли, с характерными местными проявлениями и функциональным исходом в контрактуру. Ведущая роль отводится изменению активности симпатической нервной системы.
На тканевом уровне дисфункция вегетативной нервной системы проявляется как усиленная перестройка костной ткани, замедление капиллярного мышечного кровотока на пораженной конечности, выраженный спазм артериол с венозным застоем на периферии. На периферии пораженных тканей в результате раздражения образуются вещества, близкие к ацетилхолину, метаболический ацидоз. Это способствует переходу кальция в растворимое состояние и “вымыванию” его из пораженной кости. Прогрессирующий остеопороз (атрофия) костей, развивающийся в результате отсутствия движений в соответствующих суставах (нейродистрофия), в свою очередь, приводит к комплексу специфических нейро-вегетативно-трофических расстройств, замыкая порочный круг патогенеза.
Как провоцирующий момент имеет значение перенесенный стресс, который выявляется в анамнезе у 80% пациентов с РСД.
Клиническая картина
Клинически РСД характеризуется классической триадой:
Указанные нарушения выявляются в зоне, превышающей по площади зону первичного повреждения, и распространяются на более дистальные участки. Корреляция вегетативных расстройств с интенсивностью болевого синдрома выявляется не во всех случаях.
При наличии местных признаков локального воспаления в периферической крови больных изменений не выявляется (нет лейкоцитоза, повышенной скорости оседания эритроцитов). Отмечено также, что характер предшествующей травмы не определяет (и не всегда соответствует) степени развития РСД. Местный отек первоначально тестообразный, позже – плотный и резиноподобный.
В разгаре заболевания кожа пораженной конечности (кисть, стопа) напряжена, синевато-пурпурной окраски, со “стеклянным” блеском либо кажется “лоснящейся”, движения в межфаланговых суставах полностью отсутствуют, а в пястно-фаланговых суставах весьма ограничены, пальцы приобретают вид “сосисок”.
Боль, жгучая и мучительная, распространяющаяся за пределы зон иннервации, приводит к ограничению подвижности. Сначала вовлекается дистальный отдел одной из конечностей, затем симптомы распространяются в проксимальном направлении и нередко захватывают другую конечность. Интенсивность боли усиливается после физической работы, а также при движении, пальпации, перемене погоды, волнении, от чрезмерного тепла. При отсутствии своевременного лечения боль становится постоянной, что вынуждает больного фиксировать конечность в возвышенном положении или поддерживать здоровой рукой. Постоянность боли ведет к неуверенности в выздоровлении, больной лишается сна из-за невозможности выбрать удобное положение.
Трофические нарушения развиваются при длительном течении заболевания, в промежуточные и отдаленные периоды РСД. Это местные нарушения роста волос и ногтей, снижение эластичности и кератоз кожи, атрофия тканей, межмышечные контрактуры и тугоподвижность суставов, уплотнение ладонного апоневроза по типу контрактуры Дюпюитрена, с гипоили гипералгезией кожи, а также деминерализация костей и пятнистый остеопороз.
В поздние сроки прогрессируют двигательные нарушения – у 1/5 больных возможно развитие резкой мышечной слабости, вплоть до псевдопаралича конечности.
Нередко описанная клиническая картина развивается на неблагоприятном психосоматическом фоне: характерны тревожность, ипохондрия, склонность к депрессии, эмоциональная лабильность, особенно на фоне длительного болевого синдрома и дисфункции конечности. Возможно наличие суицидальных тенденций.
Классическим рентгенологическим признаком РСД является выраженный пегий (или пятнистый) остеопороз, выявляемый обычно на 3–4-й неделе от начала заболевания у 80% больных, при длительном течении переходящий в диффузный остеопороз.
У взрослых чаще развивается РСД верхней конечности, у детей – нижней. Некоторые авторы выделяют три клинических варианта течения РСД (в зависимости от распространенности процесса):
Последний синдром был описан американским врачом O. Steinbrocker как самостоятельный вариант РСД, характеризующийся ограничением подвижности в плечевом суставе с последующим присоединением типичных для РСД вегетативно-трофических нарушений в области кисти и лучезапястного сустава.
Различают три клинические стадии заболевания, которые отражают морфологические и патофизиологические изменения при РСД:
I стадия – альгическая (острая) – характеризуется местной нейрогенной воспалительной реакцией с отеком тканей, выраженным болевым синдромом. Повышена кожная температура поврежденной области, суставы тугоподвижны. Средняя продолжительность стадии – до 3–6 месяцев;
II стадия – дистрофическая – характеризуется уменьшением местной температуры тканей, плотным распространяющимся отеком и другими классическими симптомами РСД. Боль в суставе и нарушение его функции являются почти постоянным признаком, особенно при локализации процесса в дистальном отделе лучевой кости, кисти или стопы. Продолжительность стадии – 3–6 месяцев;
III стадия – атрофическая (многолетняя), когда на первый план выходят дистрофия мягких тканей и остеопороз костей, а развивающаяся атрофия или закончившееся воспаление характеризуются устойчивой компенсацией. Вазомоторные изменения, болезненность и боли в этой стадии обычно отсутствуют. Атрофическая стадия начинается, как правило, через 6–12 месяцев после травмы, тогда как исход заболевания (конечная атрофия) может наступать по истечении нескольких лет от начала развития РСД. В тяжелых случаях как исход формируются фиброзные анкилозы мелких суставов стопы, грубо нарушается функция кисти. Возможны патологические переломы костей, контрактуры смежных суставов, трофические язвы. Эта стадия развивается при особо тяжелых повреждениях или воспалениях.
Диагностика
Диагностика РСД основана на яркости клинической картины с привлечением дополнительных лучевых и инструментальных методов исследования.
Клинико-диагностические критерии, определенные ВОЗ:
Как вспомогательные методы используются термография, радионуклидная трехфазная сцинтиграфия, магнито-резонансная томография (показана для объективизации отека сегмента конечности), рентгенография и денситометия (для оценки остеопороза), контрактурометрия. Результаты термографии имеют и некоторое прогностическое значение для выбора метода лечения: при выявлении гипертермии хорошее лечебное действие оказывает кальцитонин, который не эффективен при “холодных” формах РСД. Ультразвуковая допплерография в комплексе обследования информирует о состоянии венозной системы пораженной конечности, электромиография оценивает функциональное состояние мышечного аппарата. Оптимально использование денситометрии – для измерения минеральной плотности костной ткани, в результатах которой наиболее показателен индекс ВМД (минеральная плотность костной ткани), имеющий значение для прогнозирования исхода лечения РСД.
Адекватная диагностика РСД до сих пор не разработана. В ряде случаев диагноз РСД подтверждается на основании ответа болевого синдрома на симпатическую блокаду. Дифференциальный диагноз РСД следует проводить с посттравматическими “туннельными” нейропатиями (поражение срединного и локтевого нервов), травматическими повреждениями тыльной ветви лучевого, срединного и локтевого нервов. Следует учитывать возможность их сочетания с РСД.
Степень нарушения функции
Развитие патологического процесса может прерваться в любой фазе, но частый исход РСД – фиброзный анкилоз в стадии устойчивой декомпенсации, приводящий, как правило, к стойкому нарушению жизнедеятельности и высокой степени инвалидизации.
Один из ведущих показателей прогноза в экспертной практике – степень нарушения функции. При РСД можно использовать схему, предложенную A.M. Betcher и D.F. Casten (таблица).
Степени тяжести рефлекторной симпатической дистрофии
Симптомы
Степень тяжести
выраженная
умеренная
легкая
Боль
Сильная, труднопереносимая, не облегчается в покое, усиливается при нагрузке и волнениях
Тупая, ноющая, усиливающаяся при движениях, часто уменьшается в покое
Непостоянная, при отдельных движениях, почти не встречается в покое
Вазомоторные нарушения
Выраженная вазодилатация (чувство жара) или вазоконстрикция (“ледяная кисть”)
Умеренные вазомоторные расстройства (чувство тепла или холода)
Легкие нарушения, в основном изменения температуры и цвета кожи по сравнению с противоположной конечностью
Трофические нарушения
Фиксированное положение конечности, трофические нарушения большинства структур мягких тканей, остеопороз
Умеренный остеопороз, трофические расстройства отдельных тканевых структур
Минимальные трофические нарушения
Лечение и реабилитация
В ортопедической хирургии лечение рефлекторной (отраженной) боли является одной из главных и сложных проблем, а РСД рассматривается как самый тяжелый болевой синдром, с которым практически нельзя справиться современными методами медицины.
Лечение РСД в острой стадии включает холод в любых вариациях, в т. ч. криотерапию, и медикаментозную терапию (обезболивающие и противовоспалительные средства), гипсовую иммобилизацию конечности (по показаниям) в среднем физиологическом или функционально выгодном положении на 12–14 дней. Через несколько дней после купирования острого болевого синдрома назначаются малые дозы ультразвука, магнитотерапия, интерференц-терапия, иглорефлексотерапия (ее можно сочетать с ультразвуком рефлекторных зон верхней конечности) и электроакупунктура, чрезкожная электронейростимуляция нерва, основанные на принципе биологической обратной связи, а также гипербарическая оксигенация (далее – ГБО).
Поскольку лечение РСД длительное и упорное, необходимы своевременное информирование больного о характере патологического процесса и выбранных методах лечения, в ряде случаев – занятия с психологом. Далеко не в каждом случае следует ориентировать больного на быстрый успех в лечении.
Медикаментозное лечение патогенетическое, включает в себя в зависимости от стадии заболевания и преобладающих клинических проявлений α-адреноблокаторы, антагонисты кальция. По показаниям проводят короткий курс кортикостероидов, используют антидепрессанты и нейролептики, а также (в зарубежной практике) наркотикоподобные препараты, поднимающие настроение. Боль облегчается с помощью анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств.
Из хирургических методов используются невролиз, невротопия, экстирпация звездчатого узла или симпатического узла II грудного позвонка и другие виды симпатэктомий. Оперативное лечение показано как операция выбора лишь при полной неэффективности консервативных мероприятий, когда сохраняется интенсивный болевой (каузалгический) синдром. При поздней диагностике РСД показаны остеотомия дистального метаэпифиза лучевой кости с фиксацией спицами, дистракция и другие виды операций, включая артродез в функционально выгодном положении.
Из местных видов лечения при упорном болевом синдроме наиболее эффективны симпатические блокады (звездчатого узла, прокаиновые, внутривенные регионарные и др.), инфильтрационная анестезия (дополняемая кеналогом, дексаметазоном и т. п.), но при условии правильной постановки диагноза, и капсаицин для аппликаций наружно (настойка на основе жгучего перца стручкового семейства Capsicum, крем “Никофлекс”, мазь “Эспол” и др.), особенно на ранних стадиях, а также аппликации с димексидом.
В диетотерапии при РСД необходимы витамины, белки, соли кальция и фосфора, микроэлементы – в достаточном количестве, показаны биодобавки, поливитамины, препараты из корней и корневищ элеутерококка.
Особенности реабилитации:
В стадии устойчивой декомпенсации в периоде ремиссии показано санаторно-курортное лечение (радоновые ванны, грязи). ЛФК, массаж, ГБО, гравитационная терапия и физиотерапия показаны широко, но не в ранние сроки, эффективны упражнения в бассейне.
Сроки временной нетрудоспособности
Сроки временной нетрудоспособности длительные и зависят от течения заболевания, характера первичного повреждения, возраста больного, применяемых лечебных мероприятий и их эффективности, характера трудовой деятельности больного и составляют в среднем от 5–6 мес. до 1 года. В рекомендованных Минздравом России ориентировочных сроках временной нетрудоспособности данные для РСД не приводятся.
РСД требует комплексного и настойчивого лечения, направленного на регенерацию кости и ликвидацию состояния остеопороза, профилактику прогрессирования атрофии. Выздоровление наступает медленно (в сроки от 4 до 6 мес.), иногда процесс реабилитации растягивается на несколько лет. При успешном оперативном лечении РСД сроки временной нетрудоспособности на практике составляют 2–3 мес.
Прогноз
Клинический и трудовой прогноз при РСД во многом зависит от сроков установления диагноза. На улучшение прогноза можно рассчитывать только при ранней диагностике РСД, в первые 2–3 нед. от начала этого осложнения, и своевременно начатом лечении в течение I стадии1. В III стадии заболевания при прогрессировании процесса прогноз всегда неблагоприятный, поскольку эта стадия считается необратимой, вызывает потерю трудоспособности.
Несмотря на комплексность и расширяющийся арсенал средств и способов лечения, РСД остается тяжелым, труднокупируемым синдромом, с не выясненным до конца патогенетическим механизмом. Прогноз часто ухудшается по причине поздних сроков выявления РСД, ошибок в дифференциальной диагностике и выборе направления лечения, а также вследствие междисциплинарного характера рассматриваемой патологии.
Клинический и трудовой прогноз при РСД в целом благоприятен, но полное выздоровление наступает, как правило, не ранее 4–6 мес. с момента заболевания, а отдаленные последствия в виде легких ограничений движений, нарушений функции конечности могут сохраняться у больных и спустя 6 лет после перелома, явившегося причиной развития РСД.
Как видите, наш удел - "пятнистый" остеопороз. И все. А синдромы пускай клиницисты ставят.
Андрей Юрьевич
Да - теперь понял.
Совпадение. Я сегодня написал синдром Зудека(?). Пациент, 3 месяца после травмы(перелом дист эпифиза большеберцовой кости и бугра пяточной кости. На КТ - остеопороз; клинически - боль, небольшой отек и багровый цвет кожи на стороне поражения. Думаю этого достаточно чтобы написать такое КЛИНИКО-рентгенологическое заключение.
Только рентгенологи так любят заниматься не своим делом.
Андрей Юрьевич
Да, красивый и пятнистый остеопороз, но не Зудека. (Клинически же болей нет?). А так и боли бывают и суставные щели суставов костей запястья бывают из-за остеопороза не прослеживаются после иммобилизации в 2 месяца у пациентов старше 60-ти - не писать же всем подряд: Зудека? Если, что не так срослось - это наше, рефлекторные и симпатические синдромы - не наше.
С Уважением, Дмитрий.
А что говорит лечащий врач - травматолог-ортопед? Тот, который непосредственно смотрит этого конкретного пациента?
Рентгенолог вполне может предположить наличие определенного заболевания, вынеся его в заключение вторым пунктом (после собственно рентгенологического заключения) с вопросительным знаком. Например: "Пятнистый остеопороз. Синдром Зудека?".
Тогда хочу спросить, может есть временный критерий, когда рентгенолог имеет право написать такое заключение?
Вы правы насчт нервных патологов. Вот еще ссылочка, где обсуждался этот вопрос http://radiographia.ru/node/5702 и http://www.radiographia.ru/node/5557?page=4 По МРТ вполне себе можно писать, что картина соответствует РСД (синдрому Зудека). Мне кажется и по рентгену можно что-то в этом роде, особенно если пообщался с пациентом и выяснил, что клиника подходит. Можно консультацию невролога порекомендовать. Потому как (имхо), если просто пятнистый остеопороз и точка написать, то дальше пациент у хирурга наблюдаться будет и может остаться без адекватного лечения. В любом случае в заключении Вы имеете полное право обозначить свои соображения относительно диагноза. Как говорится если не мы, то кто :). Тем более, что Вы ведь не выставляете клинический диагноз, а лишь указываете какому состоятнию или диагнозу могут соответствовать выявленные Вами изменения.
Когда совмещаю в поликлинике, прихожу к кипе снимков, описываю и ухожу. Какая клиника? Пусть уж хирург/травматолог картинку с клиникой связывает, консультации невролога назначает и адекватное лечение назначает. У НЕГО работа такая - адекватное лечение обеспечивать.
Андрей Юрьевич
Вполне научный подход. Имеете полное право. Я говорил про "идельные условия", когда с толком, с расстановкой. Когда я в поликлинике работал, то описание в амбулаторные карты делал, а там краткая информация по клиничской картине то же есть, порой и в анализы заглядывал. Но применительно к данному случаю мне учитель мой по рентгенологии говорил, что регионарный пятнистый остеопороз после травмы, длительной иммобилизации и синдром Зудека - это синонимы. Хотя на МРТ гораздо лучше видны характерные для этого синдрома изменения. По поводу адекватного лечения - разве оно возможно без адекватной диагностики? ИМХО - хирург с клиникой не должен связывать картинку, а должен наше заключение и описание этой картинки связывать, а иначе зачем нужен рентгенолог. Тем более, что РСД - не хирургическая патология, и простое упоминание остеопороза хирургу ни о чем не скажет. А синдром достаточно тяжелый и без своевременного лечения прогноз в отношении функции неблагоприятный.
С уважением,
"Так, к сожалению, часто и бывает".
Ну, а чего рентгенолог не знает, того он и не видит. Бывает время, когда хирурги и травматологи учат рентгенолога видеть и знать. Но, если все нормально, то иногда удается долг возвращать. Рука руку моет...
А всего никто не знает, для этого и есть узкие специалисты. Рентенологи же как бы самые широкие, поэтому им проще порой порекомендовать к кому должен пациент пойти.
Подобное практикуется лучевыми и функциональными диагностами диагностического центра в моем городе. После своего заключения они часто пишут: рекомендована консультация невролога (ортопеда, ревматолога, вертебролога и т.д.).
Не соглашусь с вашим учителем. Но, так как я и сам уже чей-то учитель, то мне это позволительно, надеюсь.
Андрей Юрьевич
dorofey84 Не нужно уж так обобщать, коллега, просто есть частные случаи. Всё что, я хотел Вам сказать, это то Вы были правы, подумав про рефлекторную симпатическую дистрофию (в том смысле, что нельзя исключить) и что вполне уместна была бы в этом случае консультация невролога. Может я что-то не так написал - пишу между пациентами, сидя на работе, уж не обессудьте. Хочу что бы меня правльно поняли. Пример: пришел человек от травматолога, упал ударился спиной, на снимках Вы замечаете признаки спондилита или патологического перелома или еще чего-то такого, что может быть и с травмой не связано, болезнь Бехтерева к примеру. Я обычно в таких случаях в конце заключения дописываю "консультация ревматолога" или другого специалиста, смотря что увидел. Возможно это не везде уместно. Но где я работаю - это бывает ценно для пациента, когда ему не надо лишние круги нарезать, а есть возможность начать лечение более своевременно.
bene vobis
Уважаемый Виталий Юрьевич! Вот просто интересно, какой именно рекомендации рентгенолога не хватает именно вам?
Андрей Юрьевич
http://www.med123.ru/pat_kist/nervnotroficheskie_porazheniya_kisti/2083.html Уважаемый, Андрей Юрьевич, не хотелось бы спорить, надеюсь эта ссылка на рентегнологический атлас будет достаточным обоснованием для права на существование альтернативного Вашему мнения.
Патологоанатомы - зачет
. Я не пишу всем подряд, но 1) люблю людей 2) патологоанатомы с удовольствием бы направляли, если бы у них была машина времени 3) не уверен, что это играет большую роль, а может и играет- у меня неплохая з/п и она зависит от количества пациентов
И не надо спорить, коллега. Посмотрите на год издания этой книги - 1987 http://katalog.kaznmu.kz/?p=9498 Вы что, действительно считаете, что 26 лет ничего не изменилось? В медицине ничего не стоит на месте, посмотрите, хотя бы, на пост #8.
Андрей Юрьевич
Назначать консультации прерогатива лечащего врача. Рентгенолог вправе дать рекомендации по лучевым методам исследования. Рекомендации консультации в рентгенологическом заключении часто звучат неуместно.
Я же выше и сказал, что не везде это уместно. Но когда Вы- врач в частном центре на МРТ, и пациент пришел с улицы, потому что у него голова заболела и он решил "а вдруг у меня опухоль или аневризма в голове?", а Вы (по его личному желанию) провели исследование и обнаружили сфеноидит с этмоидитом, то чья прерогатива в этой ситуации написать "консультация оториноларинголога"? Или надо сказать - идите, мол в свою поликлинику к участковому терапевту, пусть он думает дальше, это его прерогатива (что, в принципе, то же вариант, но менее приемлимый, как по маркетинговым соображениям, так и чисто по человечески)...
© Истинность конкретного обобщения в отношении индивидуума или части группы не обязательно означает также истинность его и в отношении группы в целом.
Изменились представления о патогенезе, но не сам патогенез и не Р-семиотика процесса. Когда-то считалось что регионарный посттрамвтический пятнистый остеопороз Зудека результат длительного щажения конечности, теперь что "...развивается дисфункция симпатической нервной системы:
передача сигнала о боли в спинной мозг осуществляется системой ноцицепции;
атипичный симпатический рефлекс приводит к местному отеку тканей, капиллярному коллапсу и ишемии;
повышение симпатической активности обеспечивает большее число нейронов;
при этом происходит выброс в кровь норадреналина, что усугубляет вазоконстрикцию и болевой синдром;
повышение возбудимости рецепторов (аллодиния) приводит к тому, что малейшая травма вызывает интенсивные боли;
спазм сосудов вызывает усиление болевого синдрома и стимулирует симпатическую нервную систему (посредством субстанции «Р» и простагландинов);среди других теорий комплексного регионарного болевого синдрома - регуляция чувствительности альфа-адренорецепторов к катехоламинам и усиление ответа периферической нервной системы на воспалительный процесс...». Т.е. по сути речь возможно идет о небольших инфарктах костного мозга, как результат формирования порочного круга
Но Ваш аргумент мне понравился, заставил оглянуться и подумать о многом... В конце концов решил, что здоровый консерватизм будет не лишним
Абсолютно с Вами согласен. Когда я был начинающим рентгенологом в ЦРБ, то один коллега дал мне совет: всегда страться к пациенту относиться так, как мне бы хотелось, чтобы отнеслись к моему родственнику другие специалисты. Это было в Беларуси. А позже в России другой коллега (профессор) дал совет всё писать так, что бы прокурор потом не докапался. И это то же абслоютно правильно, как показывает жизнь. Поэтому я порой стараюсь найти компромисный вариант, наверно как и все остальные
А имеем ли мы право делать исследование по личному желанию пациента? Думаю что нет. Только по направлению врача-клинициста. И не важно частный это кабинет или гос. учреждение!
По поводу писать или не писать "рекомендовано" - каждый решает сам. Я пишу и не вижу в этом ничего плохого.
Не мне, уважаемый Андрей Юрьевич, а пациенту. В условиях моей основной работы такой потребности нет. На рентген/УЗИ без направления врача соответствующего профиля не попасть, и возвращается пациент с рузультатом рентгенографии или УЗИ к тому, кто его направил на обследование. Но есть учреждения (частные клиники, или некоторые государственные ЛПУ с достаточно большим объемом платных услуг), куда пациент может обратиться сразу на рентгенографию (или любой другой вид диагностики), и вот здесь-то рекомендации лучевого/функционального диагноста, обозначенные в заключении, ориентируют пациента, что ему делать дальше, как поступить с результатом проведенного исследования.
Вот и славно
Конечно. Очень часто вижу таких пациентов. Которые платно делают УЗИ, получают Заключение "Объемное образование почки/печенки/селезенки, рек. КТ" и, узнав о ценах на платное КТ, штурмуют уже мой бюджетный КТ-кабинет с воплями "У меня рекомендация доктора есть".
Вы догадываетесь о моих чувствах к этим "рекомендологам"?
Андрей Юрьевич
Убедили, Андрей Юрьевич. Догадываюсь и сочувствую. Мне тоже приходится иметь дело с последствиями деятельности платных консультологов.
Не совсем понятно, коллега, что Вы имеете ввиду. Что не стоит писать "Рек. КТ"? Пусть пациент дальше сам думает, куда ему деться со своей опухолью. Либо сказать на словах ему - идите делайте платное КТ, а если хотите бесплатно, то идите к терапевту/хирургу, который может дать Вам направление. Или может быть Вы просто хотите подчеркнуть негативное отношение к платной медицине? Хотя вряд ли, ведь Вы не против платного КТ. А если врач бюджетного УЗИ увидел образование в печени, что ему писать? Он имеет право написть рек. КТ или до этого только терапвет, направивший на УЗИ и который не всегда хорошо знает критерии уместности лучевых методов диагностки, должен додумываться? Вобщем как-то не понятно. Хотелось бы, чтобы Вы пояснили свою позицию. Понятно, что Вас не радуют такие заключения. А как бы Вы сами на месте этого врача поступили? Что Вам самому кажется правильным и справедливым?
Это называется, развод на флейм, коллега френд. Вы тут недавно, я давно, моя позиция известна-переизвестна (причем, на всех сайтах), можете поискать в архивах. Ключи для поиска: "рекомендология", "спиходиагностика".
Если коротко: любой снимок ОГК пациента в респираторными жалобами и невыявленной рентгенпатологией (а с выявленной патологией тем более) можно завершить словами "Рек. КТ", любые кранио- и спондилограммы можно завершить словами "Рек. МРТ", почти любую КТ с выявленной патологией органов грудной клетки или, например, печени можно завершить словами "Рек. трепан-биопсию".
Нам (НАМ, рентгенологам) больных посылают не наши рекомендации по движению пациента по диагностической лестнице выслушивать, а за Заключением. А прикрываться Рек'ами любой р-лаборант сможет.
Если эта тема иссякнет, можем обсудить систему ОМС в Российской Федерпции
.
Андрей Юрьевич
Позицию Вашу понял, хотя и не полностью
... Насчет Заключения согласен. Грамотное ( от нас - рентгенологов) заключение - это половина успеха в лечении, а бывает что и больше. На какие-то дообследования направляю ооооочень редко, видимо, как и Вы. И если уже пишу "рек. консультация нейрохирурга", то только по делу. Отпусить домой человека с гематомой в голове, например, считаю преступлением. Бывет, что и скорую сами вызваем, чтоб человек за руль ни сел с гематомой. А было один раз, что статью по синустромбозам в нейрореанимацию посылал на имейл, потому что такого диагноза там не знали. Теперь знают. Всякие ситуации бывают. Меня то же неграмотные заключения огорчают, как и собственные ошибки (куда ж без этого). Спиходиагностикой назвать грамотное заключение, если в конце этого заключения подсказали куда больному идти с его проблемой, считаю не разумным. Как говориться, надо дифференцировать, коллега, прежде чем ярлык клеить.
Коллеги, вы не находите, что отвлеклись от темы ветки? Вопрос же конкретный был - про Зудека. А так ведь патологий очень много...
Зудека будем спасать от автокатастроф, КТ, МРТ и невропатологов с психиатрами? Или нет? Извините, это я "не масла в огонь", это я за практическую направленность, еще точнее: Вы пи'шете, или нет, Зудека? Я - нет (потому что как невролог я не очень, а пациенту обычно, что-то обьяснять нужно, и про свою ответственность за предстоящее лечение даже при подозрении на диагноз - нельзя забывать).
С Уважением, Дмитрий.
Конечно отвлеклись. Но мы же не в аудитории. А поговорить? Мое мнение - пост #9
Андрей Юрьевич