Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Ребёнок (девочка) 1, 3 месяца. В направительном диагнозе: дисплазия прав. тазобедр. сустава. Назначили: рентг-графию тазобедр. суст. и голеней с захватом стопы . На РГ Тазобедр суст. - норма. Мама жалуется, что ребёнок ходит прихрамывая (начала ходить месяц назад).Для чего ортопеды назначают голени, подскажите, пожалуйста?Для исключения варусной деформации б/б костей или...?
Для её, деформации, документирования и определения природы деформации. В данном случае не исключена болезнь Блаунта.
Да, похоже на болезнь Блаунта.
Почему Вы заподозрили эту болезнь?И что тогда нужно написать в описании подскажите, пожалуйста?и нужно ли расчерчивать?
Преимущественно проксимальный характер деформации + характерный "клюв" большеберцовой кости.
Мне, как ортопеду, в описании от рентгенолога нужно описание самого факта варусной деформации и предположение болезни Блаунта.
Тогда в направлении, наверное, должно быть указано: болезнь Блаунта? (или без вопроса).
С Уважением, Дмитрий.
Коллега, а что дальше? То есть как подтвердить? И что Вы предпринимаете, если рентгенолог Блаунта Вам не говорит?..
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Подтвердить можно появлением в динамике характерных для болезни Блаунта рентгенологических и клинических признаков. Сейчас - это только предположение.
Ничего не предпринимаем. Лечим предполагаемую болезнь Блаунта.
Просто всегда хочется, чтобы мысли в голове рентгенолога и ортопеда шли в одном направлении...
Это может быть и физиологической варусностью голеней, дифдз с детской формой болезни Блаунта (я больше склоняюсь к физиологической варусности).
Из книги Садофьевой: "Специального рассмотрения заслуживает рентгенологический симптомокомплекс возрастной физиологической варусности голени. Заостренный и направленный вниз медиальный край метафиза большеберцовой кости в сочетании с вогнутостью медиальной поверхности метафиза имеет определенное сходство с рентгенологическими признаками болезни Блаунта, острого рахита и его последствий. Основным опорным пунктом для разграничения рентгеноанатомической нормы и первых двух заболеваний является состояние метаэпифизарных ростковых зон бедренной и большеберцовой костей. В норме эти ростковые зоны имеют равномерную высоту и ограничены четкими замыкающими пластинками. Контуры проксимальной поверхности метафиза большеберцовой кости крупноволнистые, структура заостренного и удлиненного медиального края метафиза этой кости не отличается от структуры остальных отделов последнего. При болезни Блаунта (рис. 47, а) метаэпифизарная ростковая зона большеберцовой кости также имеет четкие контуры, но высота ее неравномерна за счет сужения медиальных отделов. Также неравномерна и ширина зоны препараторного обызвествления, которая, наоборот, больше в медиальной своей части. Контур проксимальной поверхности метафиза на уровне костно-хрящевого выступа имеет резко выраженную волнистость с неравномерной высотой и протяженностью отдельных волн, структура самого выступа уплотнена. Дистальная метаэпифизарная ростковая зона бедренной кости не изменена. При остром рахите (см. рис. 47, б) выявляется изменение метаэпифизарных ростковых зон как большеберцовой, так и бедренной костей. Они отчетливо расширены, контуры их, особенно со стороны метафиза, неровные. Зона препараторного обызвествления или отсутствует, или резко сужена, в последнем случае структура ее неоднородна."
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Варус как варус, ничего особенного. С болезнью Эрлахера-Блаунта не согласен.
А на основании чего Вам кажется, что это всё-таки физиологическая варусность?Подскажите, пожалуйста, как бы Вы описали РГ в данном случае?
Наверняка, вследствие равномерной ширины метафизарной ростковой зоны и правильной её структуры.
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
+1, и нормальной структуры медиальных отделов метафизов. Привела же выше цитату.
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Описанные у Садофьевой характерные изменения метаэпифизарной зоны при Блаунте формируются несколько позже, в 2,5-3 годовалом возрасте. В возрасте 1 г.3 мес их может не быть. Сейчас трудно более-менее достоверно определить точную этиологию; разумеется, с большой долей вероятности это и "физиологические" изменения. Необходимо наблюдение в динамике.
Если исходить из рамок доказательной медицины, то... ничего. Пока что только наблюдение. Но чаще всего ортопедам приходится имитировать бурную лечебную деятельность для родителей с физиопроцедурами, массажами, подборками вставок в обувь и прочими шаманствами.
а как же жалобы?Я думаю, они не с проста. Ортопед согласен с родителями, ему тоже не понравилась походка ребёнка( со слов мамы). А также имеется несимметричность складок, они в этом возрасте уже должны быть точно симметричны, ведь?Также мама отметила, что атрофию мышц.
Не очень корректно рассуждать, не видя ребёнка, но всё же...
Оценивать походку ребёнка в 1г.3 мес. неблагодарное дело, учитывая, что он ходит всего 1 месяц. Дети не начинают ходить сразу как олимпийские чемпионы по ходьбе. Они могут прихрамывать, подволакивать ногу, приводить стопы и т.д. "Хромота", если она действительно есть, крайне маловероятно обусловлена варусной деформацией. Асимметрия складок в данном возрасте не является диагностически значимым симптомом и чаще всего объясняется особенностями формирования ПЖК у конкретного ребёнка. Снимок ТБС, как Вы указали, норма. Значит, наиболее неблагоприятный вариант развития событий (пропущенная в более раннем возрасте ДТБС) исключён. Хромота в таком случае может быть обусловлена неврологическими нарушениями (атрофия мышц?), либо, что ещё менее вероятно, воспалительными процессами. Возможность наличия других всевозможных причин настоящей хромоты у ребёнка такого возраста очень мала.
Единственное, что несколько выходит за рамки нормы, исходя из данных рентгенографии - осевая деформация. Но она не может обуславливать хромоту. Поэтому нужно отделить зёрна от плевел - если хромота действительно есть, то нужно искать её причину, а варус - пока просто понаблюдать.
Спасибо большое Вам за развёрнутый ответ!)
По всей видимости имеет место быть не хромота как таковая, нарушение походки обусловлено самой варусной деформацией нижних конечностей. Или не симметричностью деформации, напрмер если одна нога более деформирована. Ребенок скорее всего переваливается из стороны в сторону, а тактуется как хромота. Не ли там укорочения одной из конечностей? Оценивать походку в 1г.3мес, достаточно трудно, но необходимо! По-поводу рамок "доказательной медицины" проще всего объявить все шарлатанством и шаманством и удалится в городом одиночестве, предоставив все течь своим чередом. А потом, что получилось прооперировать, ну а дальше пополнять армию пациентов с ранними артрозами и т.д. и т.п... Но это личное дело каждого.
Ага. Объявлять шарлатанством действительно просто. В медицине вообще очень много лёгких путей, я вот, например, знаю ещё несколько. Просто запугать родителей и себя самого страшными словами "артроз", "операция", не потрудившись докопаться до сути проблемы. Просто назначить кучу стандартных универсальных на все ортопедические случаи жизни манипуляций и процедур, как то: электрофорез, магнит, лазер, массаж, не собираясь даже ни на минуту усомниться в их эффективности и рациональности их применения в каждом конкретном случае. Ведь кто-то же из великих когда-то написал, что эффективно. Не нам, сиволапым, сомневаться! Просто не читать медицинских журналов. Просто руководствоваться воззрениями гиппократовских времён. Просто не думать.
"В каждой естественной науке заключено столько истины, сколько в ней математики"©. Если экстраполировать смысл на медицину, то в ней столько истины, сколько доказательности. Всё остальное - на совести и здравом смысле лечащего врача.
И да, это не личное дело каждого. Личные дела заканчиваются там, где начинаются дела профессиональные.
Варусная деформация нижних конечностей, возникающая у детей после начала самостоятельной ходьбы – не такое уж редкое явление. Как правило (если деформация не обусловлена заболеваниями типа гипохондроплазии, болезни Блаунта, рахитоподобными заболеваниями), к 2-3 годам самостоятельно исчезает или меняется на вальгус. Затем, к 6-7 годам угол вальгуса уменьшается. Причиной искривления ног может быть и наследственность («дед на коне скакал»).
Наблюдения ортопеда (так же как и педиатра) такие дети, конечно, требуют. Называть применяемое при варусной деформации нижних конечностей консервативное лечение «шаманством», думаю, не стоит. Однако следует понимать, что массаж при подобных состояниях – второстепенная, вспомогательная процедура. Действенность физиотерапии (чаще всего это электрофорез с новокаином или парафин на область коленных суставов как на «вершину деформации», что обычно обосновывается улучшением местного кровообращения и трофики тканей для стимуляции зон роста) сомнительна. Гораздо более эффективны при деформациях нижних конечностей регулярные занятия лечебной гимнастикой, однако в 1 год 3 мес., они, увы, практически неосуществимы.
А как же ещё назвать процедуры, действенность которых сомнительна, но которые, тем не менее, хорошо отнимают время и материальные средства у родителей ребёнка? И чем они отличаются от методики устранения варусной деформации конечностей путём изгнания из генетического кода остеокластов злых духов посредством зачитывания заклинаний при свете костра из веток можжевельника и сопровождения данного действия звуком священного бубна?
Просто сомнительными процедурами? Ну, пусть так. Эффективность танцев с бубном ведь тоже всего лишь "сомнительна".
Размышления перетекают в лечебную стезю, в которую я пока не влезаю. Хотя, при желании, отчебучь чего-нибудь тоже смогу!) Присоединюсь ко мнению. Необходимо произвести (для начала) длины конечностей измерение. Что-то забылось, глядя на снимок. Ведь причин хроманий, действительно, много. А алгоритм забывать всё же не стоит. Надеюсь, ортопед измерил длину конечностей. И надеюсь, что укорочения нет. Если ещё не измерил доктор длину гибким метром, то можете измерить по снимкам - если полностью на них конечности видны. Главное, чтобы точки костей были одинаковы.
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Какую реабилитацию, предлагаете Вы Vega, ну конечно по "доказательной медицине". Сейчас Вы просто критикуете, не предлагая ничиго взамен, во много критика обоснована, но все-таки. Как Вы лечите сколиоз 1-2-3 ст, ифантильная форма болезни Эрлахера Блаунта, вообще остеохондропатии не требующие оперативного вмешательства. Ну конечно если это не является государственной тайной. Я не предлагаю расписывать протоколы лечения, ну так коротенько.
" отнимают время и материальные средства у родителей ребёнка" Люблю радетелей за чужие кошельки!!! Какое-то мессианство!
Если Вы ждёте, что "взамен" я буду предлагать какие-то чудодейственные рецепты, то, разумеется, этого не будет. Я не Дон-Кихот, чтобы бороться с ветряными мельницами и биться головой в стену системы отечественного здравоохранения. Лечим как и все, по возможности стараясь не назначать излишнего. Если родители ребёнка всенепременно желают, чтобы их ребёнка с варусной деформацией лечили электрофорезами и массажами, приходится это делать, но я лично сразу объясняю, что польза от данного лечения - чисто психологическая. Соглашаются тратить время и деньги на бессмысленные мероприятия - их дело.
Протоколы? Пожалуйста - они такие же как у всех. Сколиоз 1 ст - никак не лечим. Рекомендации активного занятия физкультурой без специализированной гимнастики, либо с ней. 2 ст - в зависимости от степени прогрессирования - гимнастика/корсет Шено. 3 ст то же + возможно операция, в зависимости от прогрессирования и Риссера, 4 ст - то же. Если при любой степени присутствует болевой синдром - стандартные физиопроцедуры, положительный эффект которых в данном случае вполне объясним и сомнению не подвергается.
Блаунт - до 4-5 лет никак не лечим, за исключением случаев, указанных в начале поста, когда лечится мамина голова (к сожалению, функциональные брейсы, которыми можно лечить инфантильную форму, у нас не делают).Келлер, Шинца, Шлаттера - ограничение нагрузки и ФТЛ. Пертес - ЛФК, костыли и ФФЛ при болях (демпферы, как любят в ЦИТО, или вытяжения/пункции, как любят в Турнере, не используем). Шоерман - гимнастика, при прогрессировании - корсет, при болях - ФФЛ.
В общем, так же, как и все. На приёме в частных "центрах", где физио/массажи делают только за деньги, назначаю их крайне редко, только по необходимости.
А я не люблю, когда радетели о кошельке собственном заставляют родителей из деревни, которые до областной больницы-то за 150 км еле доехали за свои кровные, платить за совершенно не нужную ребёнку стельку или нанимать массажиста для "лечения" болезни Блаунта. Мессианство? Вряд ли, как мне думается, для мессии нужно иметь несколько больше качеств, нежели обычная порядочность.
Немного освежу тему. Прислали снимок от ортопеда с подозрением варусной деформации обеих голеней и на болезнь Браунта у ребёнка двух лет. Последнюю исключил, опираясь на Садофьеву. А вот с деформацией не могу четко определиться: с одной стороны небольшая варусная деформация в этом возрасте физиологична, но как правильно её расчитать и какие нормальные возрастные значения нигде не могу найти. Посоветуйте, где про это можно почитать?