Мужчина 33 лет, избит. Жалобы на боли в левых надплечье, лопатке и грудной клетке слева. Как можно расценить качество снимка? Стоит ли его переделывать? Если не переделывать, как расценить теневую картину в левом гемитораксе, опуская констатацию переломов ребер, лопатки и ключицы?
У него и лопатка сломана? Слева скорее всего уменьшение объёма, т.к. бережёт левую половину, лёгкое полностью не расправляется. Снимок не ах, переделайте завтра. Тем более если сломаны ребра должен быть гемоторакс. Проведите УЗИ для подтверждения.
+1. Скорее всего гемоторакс.
"Обучая других - учишься сам". Н.И.Пирогов
Можно еще ушиб легкого добавить.
Андрей Юрьевич
Для костного режима сойдет снимок. Но легкие по такому описывать не стоит.
Посттравм.гемоторакс. R-контроль через 7 дней-исключить эмпиему плевры?
Михай
Через 7 дней слишком поздоно. Пациентам с такой травмой рентгенконтроль обязателен на следующий день для исключения пневматоракса и гидроторакса.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Я тоже ожидал гематоракс, свежая травма, притупление в нижних отделах слева, но смущали некоторое смещение средостения влево и бронхиальное дыхание в нижних отделах слева.
Сделали УЗИ - в плевральной полости жидкости нет, не поверил...повторил другой врач - результат тот же. Чем объяснить затемнение слева в нижних отделах?
УЗисты молчат. Я подумал о пневмофиброзе.
Асимметричностью укладки может объяснить?
Асимметричность укладки есть, смещение средостение, видимо, больше из-за этого. Сниженная прозрачности гемиторакса можно тоже этим объяснить, но прозрачнсть снижена не равномерно, а только в нижних отделах?
Либо из-за болевого синдрома, кроме разворота грудной клетки ее нижняя половина больше отстояло от кассеты, чем верхняя?
ушиб легкого, м.б. гиповентиляция. Бок надо
Первый и контрольные снимки на следующий день, на 3 и 6 сутки.
Жидкость слева, в т.ч. паракостально.
Точно-точно, так и бывает, смотришь снимки от дня травмы-ничего, а потом через день...а там гидропневматоракс...А снимок лежа или стоя сделан?
Юлия
Все снимки стоя.
Я предполагаю, что если бы все снимки (4) были бы с одинаковой жесткостью - теневая картина была бы везде одна и таже.
Как утверждает сам больной, у него всегда после перенесенного туберкулеза (снят с учета) левая сторона выглядет так (белесоватая, якобы плеврит).
Ситуацию прояснило бы параллельно с последним сником выполненное УЗИ, но его не проводили, не было показаний. Еще лучше было бы посмотреть снимки больного после излечения от туберкулеза до травмы.
Могут ли остаточные явления после туберкулеза, в виде изменения плевры, давать такую теневую картину?
Посттуберкулезный пневмоплеврофиброз,а почему нет?Но в данном случае...очень жесткие снимки.Может на негатоскопе или небоскопе может чего и видно, но с планшета плоховато...Но верхушка левая затемнена. А вот три представленных снимка, они в какой последовательности.Через 6 дней,это который, самый верхний или нижний?
Юлия
Самый нижний, там указаны даты
Переснять, ну или посмотреть скопически в конце концов. Темные снимки, но создается впечатление о наличии жидкости по передне-боковой поверхности гемиторакса и как-бы там не скрылся пневматоракс...темно очень ...да еще и на фоне посттуберкулезного пневмоплевроф броза....КТ поможет.
Юлия
Утолщения плевры на первом снимке почти нет, очень прозрачное. Если плевра изменения в результате ТБЦ, то УЗИсты могли увидеть жидкость за обызвествленной плеврой. Сигнал задерживается. В таких случаях рекомендую правостороннюю латерограмму, снимаем левое лёгкое. Если жидкость есть - увидим её на средостении, а плевра останется на месте. И переломы не помешают. Затемнение левого лёгкого могло быть связано гиповентиляцией.
Таким образом, у нас родились следующие версии о генезе затемнения нижних отделов левого гемиторакса:
1.дефект укладки
2.остаточные явления перенесенного туберкулеза - изменение плевры
3.остаточные явления перенесенного туберкулеза - пневмофиброз нижней доли
4.гиповентиляция легких
гидроторакс не рассматриваем, как исключенный двумя врачами при УЗИ
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Дефект укладки стабилен на всех снимках.Затемнение нижнего легочного поля слева только укладкой не объяснить. Явного уменьшения объёма левого гемиторакса не вижу, что как-то вяло соответствует пневмофиброзу и гиповентиляции нижней доли.
Вариант посттуберкулезных изменений хорош при наличие снимка из архива пациента. При таком количестве сломанных рёбер и не будет гидроторакса? - возможно, если есть плевральные спайки и вся кровь осумкована в паракостальную гематому, например. Какова бы ни была причина затемнения гемиторакса слева, имеет ли это значение при расправленном легком, отсутствии смещения средостения, и данных УЗИ с отсутствием свободной жидкости в левой плевральной полости? Думаю, что нет. Я в таких случаях пишу о плевральных наслоениях.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Интерпретация УЗ картины может быть более субъективным, чем рентгенограммы. Последнюю, из-за в целом стандартной картины в прямой проекции, можно детально обсудить. А УЗ картинка, во-первых, зависит от выбора проекции врача УЗИ, во-вторых, картинка фрагментарна, в-третьих, заключение зависит от опыта врача УЗИ. Поэтому на западе УЗИ проводит тот, кто и в дальнейшем ведет больного, т.е. выполняет лечебные манипуляции (пункции, центезы, операции). У нас же, пока не всегда хирург присутствует при УЗИ, не говоря о самостоятельном проведении УЗИ. В этой связи, знание о возможных вариантах природы затемнения на снимке, при отсутствии УЗИ или ее сомнительности, поможет избежать излишних пункций и центезов. У данного больного при торокоцентезе ятрогенного повреждения не избежать.
Можно чуть подробнее о плевральных наслоениях? Наиболее частая причина? Связь с перенесенным туберкулезом? Кроме гидроторакса с чем еще можно спутать?
С уважением,
Интересно было бы узнать физико-технические условия (именно в данном случае) экспонирования.
Возможно появление плевральных фиброзных бляшек как реакции плевры на травму. Другие причины затемнений: ушиб лёгкого, старые плевральные сращения, наложение тени гематомы мягких тканей грудной стенки, осумкованный передний или задний паракостальный гидроторакс. Каковы бы ни были причины, необходимости предпринимать какие-то меры на данный момент нет. Нужен Rg-контроль через 5-7 дней, и если картина не меняется, то еще контроль перед выпиской и спустя месяц после выписки для исключения посттравматических осложений. Кроме того, хотя бы однократно нужна боковая рентгенография ОГК, чтоб не получилось, что причина затемнения - банальный паракостальный гидроторакс по задним отрезкам рёбер, а мы тут голову ломаем.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Вот и хрен под майонезом!
Ну если стоя делали, так, что, левый боковой, как книжка пишет, сделать нельзя было.
По всей ивдимости, любят и они (клиника, там, где автор работает), голову ломать только по прямому снимку, видать этак удобнее.
У меня после аускультацтии и сбора анамнеза, были сомнения в необходимости пункции или торокоцентеза. После повторного прицельного УЗИ, с предварительным ознакомлением врача УЗИ с первым снимком, и исключения гидроторакса - показаний к манипуляциям с левым гемитораксом, естественно, уже не было.
Именно, то, что Вы перечислили в ряду возможных причин затемнения, я и хотел услышать. Хорошо, что была возможность УЗИ, возможность могла и не быть. Без УЗИ, как минимум была бы диагностическая пункция слева, при ошибочной интерпретации которой и торакоцентез возможен. Не исключаю, что при таком количестве переломов и данном затемнении, некоторые коллеги сразу бы настроились на торакоцентез.
Знание перечисленных вариантов "плевральных наслоений" и возможность уточнений генеза некоторых из них на боковом снимке - позволит более взвешенно и дифференцированно подходить к пункциям и центезам в подобных и более сложных диагностических случаях.
Так не удобнее...тут и привычка не делать боковой, и в связи с этим отсутствие твердых навыков читать и интерпретировать боковые снимки... об этом мы уже говорили. Чаще всего, диагностические трудности вызывают снимки в положении лежа, где боковой и проблематичнее сделать, и информативность сомнительная, поэтому привыкли боковые не делать. А при вертикальном положении и острой травме часто прямой проекции хватает.
Обсуждаемый случай (далеко нечастый), Вы правы, требовал боковой снимок, а мы по привычке...и теперь "мучаю" коллег рентгенологов вопросами. Спасибо за терпение.
нет там ничего в левом легком. Укладка страдает, отсюда и затенение