Височные кости по Шюллеру,Майеру

Укажите, пожалуйста, направляющий диагноз и отоскопическую картину.

Красивые картинки. но ничего в них не понимаю((

А зачем это делать? Если нету КТ вбольнице - то пациента надо отправить туда где оно есть.

Ю.Л. Коритько wrote:

А зачем это делать? Если нету КТ вбольнице - то пациента надо отправить туда где оно есть.

Это я писал. Хм, даже не знал что у меня 2 аккаунта ))

Помню, как меня учили оценивать эти снимки на первичке и на курсах повышения квалификации. Только так никогда это не пригодилось. А вот оценивать височные кости на КТ пришлось уже учиться самому...

Вообщим, отправляйте на КТ. 

По Майеру сделаны неудачно. По Шюллеру - смешанный тип строения сосцевидных отростков. Правда, слева есть одна большая ячейка. Майера лучше переделать, не уверен, что-то даст. Или выполнить рекомендации на КТ,

koriatus wrote:

Ю.Л. Коритько wrote:

А зачем это делать? Если нету КТ вбольнице - то пациента надо отправить туда где оно есть.

Это я писал. Хм, даже не знал что у меня 2 аккаунта ))

Помню, как меня учили оценивать эти снимки на первичке и на курсах повышения квалификации. Только так никогда это не пригодилось. А вот оценивать височные кости на КТ пришлось уже учиться самому...

Вообщим, отправляйте на КТ. 

Раз: "рек. КТ", два: "рек. КТ", похоже, в рентгенологии уже другтх заключений не осталось. Виноват, осталось: "рек. эндоскопию" и "рек. МРТ".

Не рекомендовать, а не браться делать то что не надо. С таким дианозом - прямая дорога сразу на КТ, без всяких Шулеров и Майеров. А в рентгенологии хватает чего делать и без височных костей! :)

koriatus wrote:

Не рекомендовать, а не браться делать то что не надо. С таким дианозом - прямая дорога сразу на КТ, без всяких Шулеров и Майеров.

koriatus wrote:

...А в рентгенологии хватает чего делать и без височных костей! :)

Андрей Юрьевич wrote:

Угу, с диагнозом дорсопатия - прямая дорога сразу на МРТ, с синдромом нарушения стула - прямая дорога сразу на колоноскопию, с черепно-мозговой травмой - также прямая дорога сразу на КТ. Перечень можно длить и длить...

Ну так не рентгенологи стандарты утверждают. 

Ни Шюллер, ни Майер не могут адекватно исключить или подтвердить наличие холестеатомы например в эпитимпанум, а хронический отит - предрасполагающий фактор к развитию именно данной патологии требующей хирургического вмешательства.

Напишем по снимкам норму,  а через год -два у пациента разрушится вся цепь слуховых косточек и придется делать тяжелую операцию стоимостью как 200 КТ -исследований. И это в лучшем случае, могут быть ведь и другие осложнения. 

Так может быть все-таки выполним то что надо? Ну, а если сделали уж таклй рентген - то ПРИДЕТСЯ направить после этого на КТ. Или хотите оставить молодого парня без слуха не дай Бог?

И не надо сравнивать - если например у пациента выявлена скрытая кровь в  кале и анемия, Вы направите его на колоноскопию? Солиатрный легочный узел - Вы направите на КТ? Зачем придумывать велосипед? Рентгенорафия височных костей устарела уже очень давно. Делается она  иногда для того чтобы посмотреть правильность стояния протеза. Все остальное - КТ, а иногда и МРТ.

Я очень часто смотрю височные кости, и вижу к чему приводят невовремя леченные хронические отиты/холестеатомы.  Так что тут однозначно надо КТ.

А по поводу дорсопатии, клинические сценарии могут быть разные. Во многих случаях вообще ничего не надо делать,

http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/LowBackPain.pdf

Уважаемый коллега koriatus, я обратился  к вам с простым уточняющим вопросом

Андрей Юрьевич wrote:

koriatus wrote:

...А в рентгенологии хватает чего делать и без височных костей! :)

Расскажите, уважаемый коллега, что остается в рентгенологии???

koriatus wrote:

- если например у пациента выявлена скрытая кровь в  кале и анемия, Вы направите его на колоноскопию? Солиатрный легочный узел - Вы направите на КТ? Зачем придумывать велосипед?

 Легкие и костно-суставная система - а это огромный пласт

Рентгеноскопия пищевода и желудка, ирригоскопии. 

Динамические исследования при глотании, пассаж Ba, фистулографии,  локализация ИТ. Мало?

А по поводу КТ- если есть аппарат - то КТ-шка в день может спокойно делать 70-80 исследований.  Если есть несколько рабочих станций, нормальное количество ставок (а не 1 доктор который все прикрывает) - можно делать все как надо. 

По крайней мере, ваша позиция ясна. Спорна, но ясна

koriatus wrote:

 Легкие и костно-суставная система - а это огромный пласт

koriatus wrote:

...Рентгеноскопия пищевода и желудка, ирригоскопии.

koriatus wrote:

.....Динамические исследования при глотании, пассаж Ba, фистулографии,  локализация ИТ. Мало?

koriatus wrote:

...А по поводу КТ- если есть аппарат - то КТ-шка в день может спокойно делать 70-80 исследований.  Если есть несколько рабочих станций, нормальное количество ставок (а не 1 доктор который все прикрывает) - можно делать все как надо.

 Потому что никто не ограничивается одной рентгенограммой в сложных случаях. Но никто и не будет сразу делать ту же ОГК, предварительно не выполнив рентгенограмму. Зацепился глаз за что-то нехорошее, возникли сомнения - почему не выполнить КТ? Для этого и учимся, чтобы знать когда стоит отправлять на КТ, а когда не стоит . Я когда работал рентгенологом у меня в день проходило около 30-40 рентгенограмм легких, 40-50 флюшек  + у нас еще по 20-25 рентгеносокпий ОГК было с торкальных отделений. Это помимо пищеводов, желудков и ирригосокпий. И на КТ не так уж и много шло народа. Но хватало. Во всем нужен баланс.

 Но есть вещи, которые не видны по рентгену. Есть вещит которые не видны по КТ или МРТ.  Например после КТ я могу рекомендовать выполнить МРТ или сцинтиграфию, если мне что-то не понятно.. И даже когда я работал в гос. клинике, мне было не важно есть в больнице/городе такой аппарат. Я рекомендую выполнить данный вид исследования. Это моя рекомендация основанная на современных подходах к диагностике. Кто-то не захочет этого делать или не сможет. Но кто-то поедет и сделает то, что надо. И моя совесть будет спокойна. 

 Вообще, всегда можно организовать работу так, как надо - примеры этого есть. Да, придется ругаться - но без этого никуда. Я работаю в частной фирме, и если Вы думаете, что мне тут очень легко, смею Вас разочаровать. Мне было очень тяжело воплотить  в жизнь подход, когда пациенты делают только те исследования, что необходимы и делают их так,  как положено. Было очень сложно. Это в гос. клинике еще не все завязано на деньги, а попробуй докажи капиталистам, что ты не будешь делать, например, брюшную полость или шею без болюсного контрастирования (исследование стоит в 2,5 раза дешевле, чем с контрастом) потому что так неправильно. Когда все вокруг "рубят деньги" на  ничего не понимающих людях. Так что не надо про "организаторство". Мне каждый день приходится организовывать работу у себя в центре. И ничего, работаем пока. 

koriatus wrote:

.. И даже когда я работал в гос. клинике, мне было не важно есть в больнице/городе такой аппарат. Я рекомендую выполнить данный вид исследования. Это моя рекомендация основанная на современных подходах к диагностике. Кто-то не захочет этого делать или не сможет. Но кто-то поедет и сделает то, что надо...

koriatus wrote:

....  Я работаю в частной фирме, и если Вы думаете, что мне тут очень легко, смею Вас разочаровать. Мне было очень тяжело воплотить  в жизнь подход, когда пациенты делают только те исследования, что необходимы и делают их так,  как положено. Было очень сложно. Это в гос. клинике еще не все завязано на деньги, а попробуй докажи капиталистам, что ты не будешь делать, например, брюшную полость или шею без болюсного контрастирования (исследование стоит в 2,5 раза дешевле, чем с контрастом) потому что так неправильно. Когда все вокруг "рубят деньги" на  ничего не понимающих людях.

koriatus wrote:

..Так что не надо про "организаторство". Мне каждый день приходится организовывать работу у себя в центре. И ничего, работаем пока.

koriatus wrote:

 Я когда работал рентгенологом у меня в день проходило около 30-40 рентгенограмм легких, 40-50 флюшек  + у нас еще по 20-25 рентгеносокпий ОГК было с торкальных отделений. Это помимо пищеводов, желудков и ирригосокпий...

Прошу прощения, у Вас столько народу было на Вас одного? И рабочий день обычный? И сложные случаи постоянно бывали. А когда же описывали исследования - все эти... с лишним 100?..

Андрей Юрьевич wrote:

Укажите, пожалуйста, направляющий диагноз и отоскопическую картину.

Набрёл на случай сегодня я. Андрей Юрьевич, Вы вопрос задавали для нас или всё-таки для себя? Автор случая Вам ответил, в надежде услышать Ваше весомое мнение. Вы же перевели разговор в другую реку. Ну, не Суэцкий канал построили на височных костях, но Рубикон какой-никакой, по-моему Вы перешли. Если работаем мы по приказам, то рекомендации от нас к Вам пока не запрещены. И не нужно так утрировать случаи на Радиомеде - всё сводить к считалочке и игре в кости, прятки и поддавки. Рекомендации в обсуждениях часто звучат, когда нужно. Когда требует этого картина. Когда традиционная рентгенография выполнена в полном объёме, своё слово сказала. Когда рентгенолог патологию увидел, интерпретировал, заподозрил то, что не может в ЗД раскрутить как можете Вы. К Вам на КТ же не сопли, а что-то весомее направляем мы.

Касательно Вашего вопроса в обсуждаемом случае. Хотелось бы Ваше мнение услышать. Надеюсь, не только мне одному. Я в свою очередь обязуюсь (перед коллегами) Вам рассказать, как я работал в своё время организатором здравоохранения, и как сумел Вашу систему по-своему организовать! Только рассказ мой будет в личной беседе. Не хочется стеснять клиницистов, нас читающих, и коллег чересчур реальностью возможной стращать.   Пишите в личку - я отвечу Вам. Или мне больше здесь не бывать.

Makcimalist wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

Укажите, пожалуйста, направляющий диагноз и отоскопическую картину.

Набрёл на случай сегодня я. Андрей Юрьевич, Вы вопрос задавали для нас или всё-таки для себя? Автор случая Вам ответил, в надежде услышать Ваше весомое мнение...

kiber wrote:

Диагноз направления двусторонний хронический отит. Отоскопическую картину могу указать только завтра, пациент забрал карту.

В таком случае - смешаный тип строения сосцевидных отростков, частично-склеротический тип строения  правого сосцевидного отростка, часть ячеек  левого сосцевидного отростка объединены в одну крупную, пневматизация сохранных ячеек сосцевидных отростков сохранена, пневматизация антральных клеток сохранена.

Скорее всего - это последствие пересенного мастоидита (как части отита) и деструкции стенок. Но сейчас пневматизация не нарушена.

Андрей Юрьевич wrote:

В таком случае - смешаный тип строения сосцевидных отростков, частично-склеротический тип строения  правого сосцевидного отростка, часть ячеек  левого сосцевидного отростка объединены в одну крупную, пневматизация сохранных ячеек сосцевидных отростков сохранена, пневматизация антральных клеток сохранена.

Андрей Юрьевич, начало Вашего ответа следует понимать в значении "относительно клинической картины" или читать следует относительно моей просьбы высказаться по случаю, и потому как теперь автор дал Вам исчерпывающий ответ?

Позвольте спросить ещё Вас, в таком случае - что внесла в заключение клиника? Что добавила, что изменила, заставила пересмотреть первоначальное мнение или дала основание в конкретную сторону изучающим взглядом Вам не смотреть?..

Спасибо автору за дополнение к анамнезу, свою ремарку с Вашего позволения позже добавлю, а пока давайте рассмотрим все~возможные варианты несовпадаемых совпадений.

1 - отоскопически гиперемия и отёчность левого слухового прохода и/или барабанной перепонки; 2 - отоскопически отёк и гиперемия правого слухового прохода и/или перепонки; 3 - отоскопически изменения эти лор визуализировал с обеих сторон; 4 - (наш вариант) отоскопически пациент был здоров.

Андрей Юрьевич, как бы Вы интерпретировали картину на снимках в каждом случае. Поверьте, это всё не чьи-то фантазии. Это наши с Вами возможности.

Makcimalist wrote:

.....Андрей Юрьевич, как бы Вы интерпретировали картину на снимках в каждом случае. ...

Андрей Юрьевич, отчего же - я же обещался Вам рассказать про организацию системы Вашего здравоохранения - неужели не интересно?.. Уверяю, не разочаруетесь!)

И главное (для меня интересно и, надеюсь, для юных пытливых умов), интерпретация височных костей рентгенкартины - в этом разве не состоял интерес Вашего участия в конкретном случае?

Молчит Андрей Юрьевич. Напрасно. Может, пока? А я тогда ещё с одним вопросом к Вам, Андрей Юрьевич, и быть может, опять без ответа.) Если Вы получили направляющий диагноз отита, то отчего же смотрите в сторону мастоидита?.. Вопрос интересен. Ответ, думаю, будет ещё интереснее, вспомнив пламенную речь Вашу про рекомендологов. А мы все пока рентгенологи. Хочется верить, что все, не исключая и Вас!

До сообщения! Вашего. Для всех нас!

Makcimalist wrote:

Молчит Андрей Юрьевич. Напрасно.

Маленькая ремарка.

Обещанные пару слов. Не от Ремарка, от рентгенолога, который взглянуть решил по-другому на исследование, что в ходу уже довольно долго.)
Лор направляет на исследование височных костей. Мы смотрим в атлас укладочный, ищем патологию в учебниках, доверяем лору укладку правильную нам сообщать и интрепретируем то, что, казалось, должны бы, как отче наш уже знать.

Но... Многие просто редко встречаются со спецукладками височнык костей, кто-то видел их на практике, на учёбе и успел забыть, как забывается первый урок и весь первый класс, иногда снимок невыдержанный, жёсткий или просто кривой - ну, не как в атласе - видим мы на нём НРО.

Касательно данного наблюдения. Из анамнеза известно, что пациенту предстоит операция, снимки сделаны вполне приемлемого качества, но авторитетные коллеги, пеняя на избыточность на КТ направлений, смотрят на на пирамиды височных костей, а на ячейки сосцевидных отростков. Почему? Так научили? Или только на КТ пирамиды оценивают?

Коллега koriatus во многом был прав - главное, не пропустить изменения в костях пирамид, что глубоко в черепе, рядом с мозгом лежат. Как их оценить? Да, Майер есть у нас. Но Шюллера бы не пригласил я. Стенверс пирамиды лучше покажет. И сосцевидный отросток он чётче и без проекционных наложений нам продемонстрирует, патологию там сможем мы поискать, если он рентгенологов так напрягает. Укладки, указанные лор врачом - это неплохо. Но оценивать снимки он к нам не придёт или придёт с неохотой (...). Поэтому методику снимать то, что нам пишут, я немного пересмотрел. И проекции сам назначаю, смотря на направительный дианоз, чтобы исключить то, с чем направили, а не сосцевидные отростки оценить, и снимаю немного иначе, чем в атласе нам советуют авторы. Майер хорош. Но если без диафрагмирования - можно увидеть и пирамиду противолежащей стороны. Главное - чтобы снимки были в режиме. Ведь рентген - не КТ, и человеческий фактор имеет значение здесь больше чем в остальных областях скелета, слишком много костей черепных, тонких изменений слишком много в нём. На представленных снимках Майер получился неплохо, но в цифре бы слегка подработал, оценивал бы в градациях - как динамический диапазон, не ограничился бы такой картинкой одной. И не диафрагмировал бы - снимков было бы на два больше - да, на отдалении от кассеты, слегка нечёткие пирамиды эти, но они есть и грубую патологию позволят рассмотреть. Далее пригласил бы Стенверса на пирамиды. Потом бы отпустил пациента. А сам в поисках исключения сел бы к экрану...

Как-то так, в двух словах. "И пускай все ругают меня..." Но заключение под протоколом моё, подпись тоже моя, и совесть спокойна, если исследование выполнил в полном объёме и оценил всё, что мог на нём я.