Женщина 57л. С тиреотоксикозом. Лечилась 2 недели амбулаторно в поликлинике от пневмонии, без динамики. Нарастала одышка, температура держалась несколько дней около 38. Кашель непродуктивный. По флг в поликлинике писали инфильтрацию в н/доле, которая на антибиотиках только увеличивалась. Боли за грудиной, эпизоды фибрилляции предсердий.
Задачка для молодых, пытливых, внимательных.
Андрей Юрьевич, вы были правы в том, что я поторопилась. Признаю свою ошибку. Подходящая клиника и моя убежденность сыграли со мной злую шутку.
Сегодня узнала исход истории. Женщину 10 дней лечили антибиотиками на кардиологии, перекопала всю историю, но не нашла назначения фибринолитиков, тромболизиса не было. Было много разных гормонов, в т.ч. преднизолон, бета-блокаторы и т.д. Делали ФГДС - эрозивный гастрит, видимо это и стало противопоказанием.
Контрольная ФЛГ в стационаре на 10й день - чисто.
Перфузионная сцинтиграфия на 5й день в стационаре - диффузно-неравномерное распределение РФП, убедительных данных за ТЭЛА нет.
ЭХО-КГ на 10й день в стационаре: давление в ЛА - 19 мм рт.ст. (норма - 20)
Д-димер от поступления - 0,5-3 мкг/мл
Предварительный диагноз таков. Основной - тиреотоксикоз, АИТ. Соп - ТЭЛА. Какой будет заключительный - думаю ясно.
Спонтанное разрешение ТЭЛА конечно описано в литературе, и даже с восстановлением нормального давления в малом круге, но это очень редкие случаи и думаю маловероятно что мой к ним относится. Видимо помогла смена а/б терапии, обычная пневмония была, устойчивая флора.
Что-то не пытают Марины Сергеевну молодые. Мне попробовать тряхнуть остатками самоцензуры?;)
Считаю, что инфильтрацию написать правомочно. Если в архиве тишь да гладь справа - вполне даже плевропневмония созвучна. Но бывает она не простая. Бывает, инфактная, да?.. Но не похоже пока. Только застой есть, смешанный и жидкости малость... Маячит справа в н/доле киста. То есть чисто в архиве справа быть не могло. Или снимок сделан был после усиленного лечения и булла плавно переметнулась в кисту?.. Ну, косую бы сотворил - как экспериментатор со стажем и пытатель Марин!)) Ещё УЗИ печени отрекомендовал бы. Если сердце плохо качает, транссудат может быть выпотной. Потом Марину Сергеевну бы позвал,.. чаем её напоил, во всём бы созналась, уже проходил.:-Р
Страсть - сила любви!
Nobody
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
для начала наддиафрамальный гидроторакс справа, пунктировать - после жидкость на цитологию.
Ой, чего только не навыдумывали... и кисту, и гипоэктаз. Если так долго на антибиотиках нет динамики инфильтрата, то видимо это не простая пневмония, верно? хоть плевро- хоть бронхо-
архива снимков из поликлиники, где ее лечили от пневмонии, не предоставили. только протоколы.
плеврального выпота маловато для пункции, не станут торакальщики возиться.
и чего вся молодежь то так испугалась мнения высказывать? я же не зверь, не покусаю))
вся клиника на ладони, я подожду, поищу потом тетю в архиве на КТ, точно туда задвинут но не по цито уже.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
+ 1
Не нам судить…
Страсть - сила любви!
Nobody
БАР - как возможный вариант. Дела сердечные - при нём
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Господибожемой. Ни на какие БАР, и тем более интерстициальные асимметричные ДИЗЛ я не намекаю. КТ скорее всего будет, но не вотпрямщас уже, состояние давно уже не экстренное. Женщина у нас впервые. Клиника -на поверхности. Задача не сложнее, чем сложить 2+2. Кардиодела у неё есть, скорее тем тиреотоксикозом и обусловленные.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Ежели присутствует в анамнезе тиреотоксикоз, то одним из характерных его признаков как раз и является одышка.Как и кардиалгия с фибрилляциями. С учетом снижения пневматизации в нижних отделах, выявленные изменения, вероятнее всего, обусловлены исходом гуляющего по стране гриппа. И опять же - одышка подходит ;-)
Сомнительны тиреотоксические специфические изменения в легких.
Расширена тень сердца( перикард?миокардит?), плевральные изменения справа, не пневмония
Не удается цельно проследить задний отрезок 8 ребра слева. Возможно вследствие недостаточной четкости картинки на моем мониторе. Но если действительно имеется деструкция, то в купе с интерстициальными изменениями это наводит на определенные грустные мысли. Да и левый контур сердца на уровне 3 дуги какой-то двойной...
Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)
Ооо... Пошла писать губерния. Специфических тиреотоксических изменений в лёгких я не знаю. С костями все нормально. А вот карлиологические осложнения тиркотоксикоза включают АГ, нарушения ритма с ФП, экстрасистолами. Рециркуляции крови в предсердиях (особенно в ушке правого) при ФП, приводит к образованию тромбов, и куда они летят? Вспоминаем дуги сердца, посмотрите на дугу легочного ствола, потом на корни. А теперь на форму этого инфильтрата. Она же почти горизонтальная! Несколько сегментов. Нетипично для простого ателектаза, верно? Подумала, а возможно КТ у неё и не будет, при тиреотоксткозе йод противопоказан, а я для верификации надо с болюсом. Скорее всего будет сцинтиграфия с технецием. + ЭХО-КГ, +Д-димеры.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Воспалительные изменения в зоне инфаркта вторичны, долго она с ним ходила. Тромболизис делать поздно, будет фибринолизис. И лечить легочную гипертензию и тиреотоксикоз.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Марина Сергеевна, начинающий и тоже с губернии, но у меня больше вопросов, чем все остальное.Известно, что ТЭЛА эмболами из правых камер сердца стоит на втором месте после вен н\конечностей и таза, почему именно Вы за правые камеры?. Лечится 2 нед. амбулаторно с долевой тромбоэмболией. как то не очень? И, Вы имеете острый процесс?
Имеют право эмболы образовываться в обоих предсердиях, из правого лететь ближе. Клинических данных за эмболию большого круга пока нет. Но долететь вполне могут. ТГВ -самостоятельная нозология. Данных за неё я не знаю. В том и дело, что уже 2 недели она живёт с этой ТЭЛА и в голову никому не пришло её наличие. А она -на поверхности.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Такая форма инфильтрата, с исходом в рубцовые изменения ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ формы -кричит о ТЭЛА. Это будет красивый, классический дисковидный коллапс.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Если уж думать о ТЭЛА, то более подходит подрастающий тромбоз.
Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)
Этого на данный момент верифицировать не удастся. Ни кт-аг, ни селективную ангиографию сделать не удастся. Все с йодом. Сцинти этого не даст. Да и по большому счёту, надо ли? Подрастающий он там или рецидивный... Эндартерэктомии у нас не сделают. Ей остаётся только гепарин и аспирин.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Спасибо. Убедительно. Покажите пожалуйста треугольную тень если можно, а то похоже на кольцо.
Не совсем понял, что значит " из правого лететь ближе". Разве могут быть эмболы из левых камер в легких( это ГМ, вн. орг., периферия), точно также как эмболы из правых камер " долететь" до большого круга., минуя легочный фильтр( капилярную сеть).Небольшие эмболы ГВ в половине случаев просто не диагносцируются. Абсолютным противопоказанием к КТ исследованию является аллергия на йод, все остальное относительно.
вы правы. это мое недопонимание, я имела в виду что эмболы изначально "созревают" у нее в предсердиях, а не в глубоких венах.
насчет протиопоказаний -да, Видаль говорит аж так: "абсолютных противопоказаний нет". а далее вот что
"Нарушения функции щитовидной железы
Особенно тщательно следует взвешивать соотношение риск/польза у пациентов с установленным или подозреваемым гипертиреозом или зобом, так как йодсодержащие контрастные средства могут вызывать у них развитие гипертиреоза или тиреотоксического криза. Следует рассмотреть необходимость оценки функции щитовидной железы до введения Ультрависта® и/или назначить в профилактических целях тиреостатическую терапию у больных с установленным или подозреваемым гипертиреозом."
http://www.vidal.kz/poisk_preparatov/ultravist-370.htm
Ультравист я взяла для примера.
Это как "взвешивать"? по жизненной необходимости исследования?
т.е. тиретоксикоз+ ОКС= делать селективную коронарографию с йодом можно, или тиреотоксикоз+ САК (разрыв аневризмы/мальформации)= делать КТ-ангио необходимо? А острая ТЭЛА с отруствием противопоказаний к тромболизису- можно, а хронь ТЭЛА - нет (тромболизиса не будет)?
а получить тиреотоксический криз в исследовании "на столе" и героически с ним бороться в довесок к остальной патологии?
ох, рекомендации - что дышло... кто виноват будет? рентгенолог? эндокринолог? реаниматолог? ангиохирург?
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
На месте виднее, мы направляем, нам не отказывают, да и Узи сердца в помощь.На Д-Димер особо сильно не рассчитываем.Спасибо.
Спасибо за случай, поучительно!
Марина Сергееевна, ваша убежденность делает вам честь, но ставить по такой рентгенкартине ТЭЛА в высшей степени смело, если не сказать безрассудно.
Андрей Юрьевич
Да уж. По рентгенкартине - не очень. Но, значит был какой-то козырь в рукаве! Вот если б тут про вены ног, операции на матке, ну тогда - да близко. А так вроде тиреотоксикоз отдельно, а ТЭЛА ( мухи) отдельно.
Тиретоксикоз-причина нарушений сердечного ритма, а фибрилляция предсердий - фактор риска для развития ТЭЛА. Установить инфаркт легкого рентгенологически довольно непросто. В помощь клиническая картина: острое начало, боль в груди, одышка, кровохарканье. Кстати сказать , тень треугольной формы на рентгенограмме не так легко увидеть, чаще бывает затемнение неопределенной формы.
Андрей Юрьевич, не просто убежденность. Наработанный опыт. Прицельно искала верифицированные ТЭЛА, пересмотрела ~400 шт (архив за 2+ года). Посмотрим, попадет ли тетя на КТ. Я бы лично ее не контрастирововала. А инфаркты иногда характерно на КТ выглядят и без контраста, вы знаете.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Не буду спорить, но в том же Бакулева была работа про тромбы в ушке левого предсердия при мерцательных аритмиях, так ее автор (ФИО не скажу, но снс) демонстрировала презентацию с венозными инфарктами легких.
Андрей Юрьевич
Ну хорошо, предположим. Тогда что увеличивалось за время лечения в поликлиннике ? тромбоэмболия ? все-таки архив могли бы родственники уже и принести. плюс еще вязкость крови снижается при гипертироезе.
Не нам судить…
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Ох, уж, эти сказочники!;)) Марина Сергеевна, в честь праздника прощаю, что с архивом так и не пришли на чай... И пневмонию Вашу огромную на прямом тоже прощаю.:-Р Методом несложных вычислений (2+ принял на 800 дней) получилось, что у Вас инфарктные пневмонии в стационаре появляются... через 1 день!о_О!.. Можете, пару-тройку показать, на снимках, подобных! Не сочтите за неуважение, мал я, неопытен, но практикант.;)
Страсть - сила любви!
Nobody
Я покажу. Я собираю материал, представлю его во всей сумме, систематизировано. Правда сейчас в связи с 2мя работами на 2ставки катастрофически нет времени и сил на копание в архиве историй. Но надо, надо. А что вас удивляет в этой цифре? 1051койка, много хирургических отделений, тяжелейшие больные (четверть Петербурга и часть северных пригородов в зоне стационара). 300чел за сутки проходит через приёмник (я в экстренке работаю). Красивые острые ТЭЛА -это около 1/4-1/5 от всех собранных мной случаев, остальное -хронь. И вы удивитесь, как много этой пропущенной ТЭЛА- хрони у кардиобольных, и ХТЭЛГ у них же.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Архив-то тут в общем и ни к чему. вполне себе анамнез-архив. Картина тоже укладывается. В том-то и дело, что инфаркт-пневмонии очень часто не распознаются как следствие ТЭЛА. Гораздо чаще, чем Вы думаете, и с уверенностью клинически ведутся как " банальные" пневмонии. Лечат долго и упорно. Иногда и с рецидивами. Поэтому и считают её редкостью. Обычному рентгенологу из района и в голову не придёт. А уж контрастить пневмонию по " домыслу" рентгенолога вряд ли кто будет в бюджете, разве только в кардио-сосудистых отделениях или больницах скорой помощи, или областных больницах. В этом-то вся беда. По своим личным наблюдениям дисковидные коллапсы частенько являются предвестниками таких картин.Поэтому всегда "заморачиваюсь", когда их вижу ( ну и анамнез, конечно, с клиникой). И надо сказать-не зря.
Давайте скажем автору " спасибо" за напоминание "держать в голове" и такой вариант , особенно у возрастных пациентов.
Не за что, Миргалина. Всегда рада)) Жаль что молодые-пытливые скромно стояли в стороне, пока мы с опытными обменивались мнениями. Если я чересчур резка, так и скажите. Я просто нетерпелива, очень подтолкнуть хочется)
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Ну все, "пропал калабуховский дом", одна умная женщина - очень хорошо, но две - могут снести мозг окончательно..
Для начала, объясните пожалуйста, что такое "инфаркт-пневмония" (в одно слово, через дефис), если по по МКБ-10 эти понятия разведены: J18 Пневмония без уточнения возбудителя и I26 Легочная эмболия; а классическая монография "бабушки" Лепской Е.С. от 1963 года называлась "Клинико-рентгенологическая диагностика инфарктов легких", без пневмоний?
Андрей Юрьевич
Да, Андрей Юрьевич, термин доморощенный. Его используют наши кардиологи, чтобы обозначить осложненные пневмонией инфаркты. Как оно в МКБ - не смотрела.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Ага, и с успехом используемый. Есть предложение внести его в МКБ.
Пользуясь случаем, с праздником, Андрей Юрьевич! Чё Вы не празднуете-то???
Ну, вот видите.
Для меня прадник - общение с вами
Скорее с неуспехом используемый врачами бывш. СССР, когда написать нечего, а надо.
Да-да, бегут и падают.
Андрей Юрьевич
"Ну все, "пропал калабуховский дом", одна умная женщина - очень хорошо, но две - могут снести мозг окончательно.."
НЕ. Если мозг есть, не снесут, просто заставят поднятся повыше.
Эти женские штучки иррациональны! А я вижу это! И я вижу!
И всё... Разговор окончен. Хоть подпрыгни! А если ещё это подтвердится хоть раз!!!
Ну, с госпраздником 23 февраля! С днем защитника Отечества и\или Советской Армии и Флота! Попробуйте возразить.
Тут полон портал сплошных ИМХО. Ничем не доказанных, ибо "Я -художник, я так вижу!" Один "художник" видит - другой не видит, независимо от стажа и опыта. (Специальность такая, с использованием субьективного личного опыта и воображения.) Малая, ох малая часть наблюдений верифицированы. А иной раз и верифицированы сомнительно.
Если мы хотим стерильной чистоты и идеальных продуктивных дискуссий квалифицированных спецов с привлечением качественных источников - это будет уже не Радиомед. Это будет сборище наподобие больших форумов в МСК и СПб, когда все вокруг умные любо-дорого, опытные, сплошные нанотехнологии в работе, а вот как их в ЦРБ применить на РУМ-20 и ЭДР, ась? А многие ли из нас, независимо от возраста, владеют английским чтобы качественно самообучаться?
Давайте же оставим место для ИМХО. Иначе сама идея комьюнити Радиомеда кончится в муках.
p.s. весь этот текст безотносительно к моему представленному случаю. я представлю верификацию как смогу.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Андрей Юрьевич, кодируют они историю как инфаркт (слышала такое, но уточню). Но термин инфаркт-пневмония в полном ходу. Он позволяет как-никак связать клинику обратимого (!) воспаления и инфаркта. В принципе и гангренозные изменения в инфаркте - тоже воспаление, но клиника и прогноз уже другие, правда? И слава богу - это очень не частое осложнение. А молча, без клиники воспаления, перенесенный инфаркт будет пропущен с вероятностью 90 процентов. Кардиохроники привыкли к одышке и болям, могут и не заметить вовремя. А потом хуже и хуже, но медленно и постепенно, а мы уже дисковидные коллапсы видим.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Уважаемая Марина Сергеевна! Изивите, если обидел упоминанием о гендерной неравности.( это я про что?)
Вы правы! Тут есмь то-то и то-то. Мы ведь на свободном на сайте, если чё - "а я и не прошу мне верить! "
Я знаю - предложила - а вы ребята - как себе хотите! Читайте, изучайте и т.д. И никому ничего не доказывайте! Вы знаете? Уверены? Им предлагали? Всё, привет ребята!
Верить не надо ( верить - это про бога) - надо просто знать, уметь. А пытаться этому научить, обучить, предостеречь - неблагодарная задача.
Как говаривала моя бывшая м\с : " иногда проще дать - чем обьяснять почему нет..."
Будем ждать верификации
Не нам судить…