ПС. Пищевод. Набор изображений № 1. Норма. Ахалазия пищевода. ГПОД. Дивертикулы. Пищевод Барретта. Инфекционные эзофагиты. Кольцо Шацкого. Другое. Изображения из коллекции Стенфордского университета. +

Что мы сегодня знаем о пищеводе Барретта

М.Ф. Осипенко, Е.А. Бикбулатова, Е.А. Жук

История развития и понимания проблемы пищевода Барретта весьма интересна. Она началась с публикации Норманна Барретта (Norman Barrett) в Британском журнале «Хирургия» (1950), в которой автор описал результаты наблюдения больных с изъязвлениями дистальных отделов слизистой оболочки пищевода и появлением там вместо плоского эпителия цилиндрических эпителиальных клеток. Автор был уверен, что описывает у пациентов часть желудка, подтянутую «укороченным» пищеводом из брюшной полости в грудную.
В 1951 г. Bosher и Taylor описали гетеротопию желудочного эпителия в пищеводе с изъязвлением последнего и образованием стриктур. Год спустя Morson и Belcher указали на метаплазию эпителия пищевода с появлением бокаловидных клеток, характерных для кишки у больных с аденокарциномой пищевода.
В 1953 г. Allison и Johnstone предположили, что структура, первоначально описанная Барреттом как часть желудка, на самом деле является пищеводом с участками слизистой, типичной для желудка, и участками плоского эпителия, свойственного пищеводу. На основании этих заключений через 7 лет Barrett был вынужден пересмотреть свои представления и согласиться, что ранее им был описан дистальный отдел пищевода, выстланный цилиндрическим, а не плоским эпителием, как должно быть в норме.
Несмотря на такое резкое изменение представлений об этом патологическом состоянии, его до сих пор называют «пищеводом Барретта». Только в 1959 г. Moersch с коллегами доказали приобретенный характер наблюдаемых морфологических изменений, предположив их связь с гастроэзофагеальным рефлюксом.
И только Paull в 1976 г. с помощью новейших методов исследования биоптатов слизистой пищевода прояснил ситуацию с этой патологией. Им было описано три варианта цилиндрического эпителия в пищеводе:

• переходный (обычно наблюдается на границе пищевода и желудка);
• фундального отдела желудка;

• специализированный кишечный по типу интестинальной метаплазии.

Именно последний вариант стали называть «пищеводом Барретта». В 1970-х гг. было твердо установлено, что появление цилиндрического эпителия в пищеводе связано с рефлюкс-эзофагитом, поскольку эта патология часто сочетается с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).
В последнее время большой интерес к проблеме пищевода Барретта (ПБ) обусловлен возросшим интересом к проблеме ГЭРБ, выделившейся в отдельную форму и значительно распространившейся в конце прошлого тысячелетия, а также увеличением заболеваемости аденокарциномой пищевода, которая у ряда больных является исходом (осложнением) ПБ.

http:www.consilium-medicum.

И.Н.Химина

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета МГМСУ

Согласно современным представлениям пищевод Барретта представляет собой замещение многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода цилиндрическим эпителием, нередко с явлениями кишечной метаплазии. Заболевание возникает в 10–20% случаев у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) с частыми обострениями и продолжительным анамнезом (более 5 лет) рефлюкса. В пользу генетической предрасположенности формирования пищевода Барретта свидетельствует преобладание заболевания среди мужчин европеоидной расы. В литературе описано несколько случаев, в которых пищевод Барретта встречался чаще, чем в одном поколении у многих членов одной семьи. В этих семьях у одних членов была ГЭРБ без пищевода Барретта, а у других произошла трансформация в аденокарциному пищевода, что еще раз подчеркивает тесную связь между ГЭРБ, пищеводом Барретта и аденокарциномой пищевода, которые представляют собой последовательные стадии единого процесса. Однако в большинстве случаев пищевод Барретта носит не наследственный, а приобретенный характер. К предрасполагающим факторам пищевода Барретта относятся: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД); прием лекарственных средств, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера (нитраты, антагонисты кальция, антихолинергические препараты, теофиллин), а также препаратов, вызывающих повреждение плоского эпителия (циклофосфамиды, метотрексат, фторурацил);  изменение резистентности слизистой оболочки пищевода;  агрессивность желудочного содержимого и др. Характерные клинические признаки, с помощью которых можно было бы выделить пациентов с пищеводом Барретта из общей группы больных ГЭРБ, отсутствуют. Эндоскопия с четырехкрантным взятием образцов биопсии остается клиническим стандартом для ведения пациентов с пищеводом Барретта. Эндоскопическая диагностика данного заболевания может осложняться нерегулярным характером Z-линии или зубчатой линии, являющейся местом соединения пищевода и желудка, переходом сквамозного эпителия пищевода в цилиндрический эпителий желудка с короткими (1–2 см) включениями желудочной слизистой оболочки в дистальной части пищевода. Целесообразно брать биоптаты из четырех квадрантов, начиная с гастроэзофагеального соединения и проксимально каждые 1–2 см к проксимальному краю слизистой оболочки пищевода Барретта, которая имеет характерный красный цвет и "бархатный" вид, что и отличает ее от расположенного рядом тонкого, бледного, с глянцевой поверхностью плоского эпителия. Ошибка при взятии образцов биопсии – проблема, которая ограничивает пользу выявления дисплазии как биомаркера злокачественности. Дисплазия пищевода Барретта чаще плоская, незаметная и неоднородная как по размерам, так и по тяжести. У ряда пациентов выполняли эзофагэктомии, поскольку при эндоскопическом обследовании была выявлена выраженная дисплазия без видимой опухолевой массы; инвазивный рак резецированных пищеводов был обнаружен в 30–40% случаев. Имеются описания предоперационных образцов биопсии, показавших внутрислизистую карциному, но резецированный пищевод данных больных не имел признаков рака.

Стриктуры.

Острый "пищеводный синдром".

Синдром Бурхаве (синдром Бургаве)

Синдром Бурхаве - спонтанный разрыв пищевода.

Маллори-Вейса синдром

Материал сайта Pathogenesis.ru

Синдром Маллори-Вейса (Mallory-Weiss syndrome)— кровотечение, вызванное разрывом слизистой оболочки кардии (переход пищевода в желудок) вследствие рвоты (иногда сильного кашля).  Описан в Kenneth Mallory и Soma Weiss в 1929 г.

Часто связан с употреблением алкоголя. В типичных случаях имеет место прием пищи и алкоголя с последующей рвотой и кровотечением неизмененной кровью со сгустками. Кровотечение как правило не является обильным и длительным.

Патогенез синдрома Маллори-Вейса

Разрыв слизистой оболочки кардии развивается во время сильных рвотных дижений. В основе резкое увеличение внутрижелудочного давления с растяжением стенок пищевода и желудка, неравномерное сокращение мышечного слоя стенок, сильный пассаж желудочного содержимого (особенно жидкости) из желудка в пищевод. Предрасполагающим моментом является грыжа пищеводного отверсия диафрагмы (что тоже может явиться результатом неоднократной сильной рвоты).

Патанатомия

На вскрытии обнаруживается как правило один продольно ориентированный разрыв слизистой и жидкая не измененная или частично изменгенная кровь (зависит от давности процесса). Дно разрыва всегда прокрашено бурым (иногда очень темным, почти черным) пигментом. Такое прокрашивание (наблюдается также и при язвах желудка) является очевидным доказательством состоявшегося кровотечения.

Кровь может наблюдаться в пищеводе и в кишечнике, а также на месте происшествия.

При наличии признаков желудочного кровотечения следует с осторожностью вскрывать пищевод и желудок, чтобы не повредить слизистую и не создать артефакты.

На представленной фотографии виден прижизненный разрыв слизистой (слева) дно которого прокрашено бурым пигментом и артифициальный разрыв (справа), образовавшийся при вскрытии просвета пищевода и полости желудка.

Пищевода гематомы.

Современная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Рефлюксная болезнь - Хирургия - 2005

История развития заболевания (анамнез заболевания: как и когда оно началось, как протекало, чем пациент лечился и т.д.) является важным этапом диагностики ГЭРБ и помогает подобрать в дальнейшем адекватное лечение. Однако у некоторых пациентов, как уже было указано выше, ГЭРБ может проявляться атипичными симптомами, которые они могут не связывать с рефлюксной болезнью, поэтому для того, чтобы определить наличие патологического рефлюкса, требуется дополнительное обследование. Тщательное обследование требуется и в случае длительно существующей изжоги, не поддающейся обычному лечению, для исключения развития пищевода Баррета, а также при наличии таких симптомов, как дисфагия, одинофагия, желудочно-кишечное кровотечение и необъяснимая потеря веса.

ГЭРБ – рентгеновское контрастное исследование с барием

Использующееся в диагностике рентгеновское контрастное исследование с барием помогает определить наличие стриктур или язв пищевода, однако, является недостаточно информативным в плане диагностики эзофагита или пищевода Баррета.

ГЭРБ – Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование – один из важнейших инструментальных методов диагностики ГЭРБ, позволяющий как определить наличие осложнений, так и исключить другие заболевания.

Эндоскопическое исследование для подтверждения эрозивного эзофагита при ГЭРБ является высокоспецифичным – ложноположительные результаты встречаются при повреждении слизистой оболочки пищевода вследствие инфекционного или лекарственного эзофагита.

Следует отметить, однако, что у пациентов с ГЭРБ эзофагит, который можно определить при эндоскопическом исследовании, встречается только в 30-40% случаев. Кроме того, при эндоскопическом исследовании выявляются даже минимальные изменения слизистой оболочки пищевода, которые нельзя квалифицировать как эзофагит. И поскольку существует множество классификаций, определяющих присущие эзофагиту изменения слизистой оболочки, возникают сложности в трактовке полученных при эндоскопическом исследовании результатов.

При наличии у пациентов атипичных симптомов или осложнений ГЭРБ кроме эндоскопического исследования используются и другие методы диагностики. При этом перед лечащим врачом обычно встают два вопроса: 1) являются ли данные атипичные симптомы признаком ГЭРБ или другого заболевания; 2) почему у некоторых пациентов лечение не оказывает должного эффекта.

Итак, основными методами диагностики ГЭРБ являются

Рентгеноконтрастное исследование верхней части желудочно-кишечного тракта:

• Представляет собой выполнение ряда рентгеновских снимков пищевода, желудка и начальной части кишечника.
• Перед исследованием пациенту необходимо выпить специальную контрастную жидкость, которая, попав в желудочно-кишечный тракт, позволяет лучше увидеть некоторые подробности на рентгеновском снимке.
• Одним из видов контраста является жидкость, содержащая барий, поэтому иногда процедура называется рентгеновским исследованием с барием.

• Метод является менее информативным, чем эндоскопическое исследование, однако, иногда позволяет определить наличие язвы пищевода или наличие в пищеводе препятствия для прохождения пищи или жидкости (например, опухоль или стриктура).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – это эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Обычно выполняется прямо в поликлинике:

• Перед исследованием Вам назначают прием успокоительного, а само исследование проводится под местной анестезией, чтобы максимально уменьшить дискомфорт при введении эндоскопической трубки через горло.
• Во время исследования врач может увидеть повреждение пищевода, определить степень заболевания и наличие осложнений.
• Если ГЭРБ протекает в легкой форме, то пищевод при ЭГДС может выглядеть нормально.

• При необходимости во время исследования выполняется биопсия (кусочек ткани из подозрительного участка берется для последующего анализа).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с целью доказать существование именно данного заболевания, а не сходных с ним других заболеваний.

Так ГЭРБ необходимо дифференцировать от инфекционного или лекарственного (или вызванного действием различных раздражающих веществ) эзофагита, язвенной болезни, диспепсии, желчной колики, ишемической болезни сердца и нарушений моторики (двигательной активности) пищевода.

Особенно важно на первом этапе при наличии соответствующих жалоб исключить наличие у больного ишемической болезни сердца, так как ее осложнения могут привести к смертельному исходу, и это заболевание требует немедленного начала лечения. Пациентам с желудочно-кишечными симптомами, сопровождающимися необъяснимой болью в груди, необходимо проведение специального исследования сердца (кардиографии), а также пробы с физической нагрузкой (которая проводится для уточнения диагноза заболевания сердца), перед тем, как проводить исследование желудочно-кишечного тракта. Кроме того, такие дополнительные методы диагностики заболеваний сердца используются в первую очередь у тех пациентов, у которых даже нет боли в груди, а только симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, но сопровождающиеся наличием одышки, потливости, слабости, или у пациентов с повышенным риском развития заболеваний сердца.

При исключении заболевания сердца как причины имеющихся симптомов, далее для постановки диагноза используются такие методы исследования, как эндоскопия, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта или ультразвуковое исследование желчевыводящих путей при необходимости.

Дифференцировать эзофагит при ГЭРБ от инфекционного или лекарственного эзофагита помогает эндоскопическое исследование. Кроме того, инфекционный или лекарственный эзофагит обычно сопровождается одинофагией, что бывает редко при рефлюкс-эзофагите.

Пищевод Барретта.

Ахалазия пищевода.

Продолжение