Для диагностики и определения степени тяжести острого респираторного дистресс синдрома наряду с клинической картиной и определением кислородного статуса организма, пожалуй, наибольшее значение имеет рентгенологическое обследование. При этом отметим, что именно на ранних стадиях острого респираторного дистресс синдрома , когда у больных сохранено самостоятельное дыхание, качество рентгенограмм, как правило, оставляет желать лучшего: снимки чаще всего приходится делать в палатах передвижным аппаратом, больные находятся в горизонтальном положении, часто не могут задержать дыхание. Как это ни парадоксально, качество рентгенологического обследования часто бывает более высоким в III—IV стадиях острого респираторного дистресс синдрома , когда больным уже проводят ИВЛ и можно по команде рентгенолога на короткое время задержать выдох, или, не прерывая респираторной поддержки.
Необходимо помнить, что прямой снимок грудной клетки при положении больного на спине может не выявить пневмоторакс или небольшой плевральный выпот. В положении больного на боку (в латеропозиции) на рентгеновском снимке усиливается асимметрия — очаговые тени зависимого (нижележащего) легкого становятся более замет заметными. Чтобы правильно оценить снимки, сделанные изо дня в день, очень важно обеспечить постоянство экспозиции; считается, что на них должны быть видны позвоночные промежутки в проекции тени сердца. Снимки, на которых эти промежутки не прослеживаются, недопроявлены и преувеличивают паренхиматозные структуры, а также затрудняют визуализацию заполненных воздухом бронхов.
Проведение ИВЛ может существенно изменить рентгенологическую семиотику: очаговые тени уменьшаются в размерах и кажутся менее плотными при одинаковых условиях исследования.
Отличительным признаком острого респираторного дистресс синдрома у детей считается диффузная инфильтрация обоих легких с преобладанием на периферии и более структурными прикорневыми зонами. Однако рентгенологическая картина меняется в зависимости от стадии процесса. Е.К.Колесникова (1979), предлагает различать пять стадий изменения рентгенологической семиотики:
I cтадия – полнокровие легких, ячеистая деформация (мелко- и среднепетлистость) на фоне усиленного легочного рисунка. Эта картина может предшествовать развитию клинических проявлений ОРДС.
II стадия – прозрачность легочного фона, как правило, сохранена, но появляются множественные мелкоточечные пятнистые тени в отдельных легочных полях или диффузно. Эти признаки обычно соответствуют I-II клиническим стадиям острого респираторного дистресс синдрома .
III стадия – поражение прозрачности легочного фона за счет отека интерстициальной ткани; хотя клинических проявлений отека легких нет, однако состояние больных резко ухудшается. Сохраняется прозрачность крупных бронхов, стенки которых утолщены вследствие отека — симптом «воздушной бронхографии»; легочный рисунок плохо дифференцируется из-за уменьшения воздушности легких.
IV стадия – дальнейшее снижение прозрачности легочного фона в результате нарастания отека. Корни дифференцируются и структура их сохранена в отличие от отека легких при левожелудочковой недостаточности; симптом «воздушной бронхографии» особенно резко выражен; затемнение легочных полей в ряде случаев может быть столь интенсивным, что бывает трудно отдифференцировать тень средостения. Поражение легких, как правило, двустороннее, больше бывает выраженным в средних и нижних отделах легочных полей; рисунок легочной ткани не дифференцируется. Признаки III и IV стадий изменений легких на рентгенограмме обычно соответствуют III—IV клиническим стадиям ОРДС.
V стадия – фиброз легочной ткани. Рентгенологическую картину в легких можно ошибочно расценить как улучшение, так как появляется просветление легочного фона за счет тяжистых теней при разрастании соединительной ткани. Как правило, все эти пациенты погибают, несмотря на длительную ИВЛ.
При анализе рентгеновских снимков часто приходится проводить дифференциальный диагноз между острого респираторного дистресс синдрома , очаговой пневмонией и гидростатическим (кардиогенным) отеком легких. Провести такую дифференцировку обычно весьма затруднительно, а иногда и невозможно, поскольку у отдельных больных два или даже все три процесса могут протекать одновременно, особенно в поздних стадиях неспецифического поражения легких.
Считается, что большинство рентгенологически заметных ухудшений острого респираторного дистресс синдрома проявляется в первые 5 дней развития синдрома. Новые очаговые тени после этого времени, скорее всего, говорят о дополнительно появившейся пневмонии, перегрузке жидкостью, сепсисе или о развитии сердечной недостаточности. Есть мнение, что новый односторонний инфильтрат у пациента с ранее стабильными рентгенограммами — наилучший рентгенологический индикатор возникшей инфекции.
Для правильной интерпретации рентгенологических данных, своевременной диагностики и оценки динамики острого респираторного дистресс синдрома и его осложнений совершенно необходим тесный контакт между реаниматологом и рентгенологом, совместное обсуждение ими полученных данных.
Да, потихоньку перевожу статейки и разделы из разных источников... для обобщения, синтеза и систематизации с дополнением диагностических изображений из своей базы)))
Вооот, о чем и речь))) я в представленной лекции услышал ...мы выделяем четыре... я гугля, нашел пять, ...цатого года. Спрашиваю у вас, тех кто, в теме??? Актуалььно ли указывать прямо таки степень РДСН в заключени?
Со своими коллегами на работе несколько раз обсуждали тему ОРДС у взрослых - РДСВ, не в случае травм, кровопотери и т.п. ("шоковое легкое"), а в случае первичной легочной патологии, соотв. наиболее частый вариант - на фоне тяжелой пневмонии. И всегда остается разночтение в понимании этого состояния.
Скажите, пожалуйста, коллеги, как вы используете этот термин. Напр., возможно ли быстрое возникновение IIIст. дистресс-синдрома за несколько часов (в одном источнике читал, что каждая стадия исчисляется днями) и возможен ли столь же быстрый регресс? какие моменты вы считаете ключевыми при вынесении заключения РДСВ (ведь признаки этого чрезвычайного состояния нельзя назвать чрезвычайно характерными)? возможно ли вынести заключение о РДСВ по одному снимку или сколько нужно таких снимков в динамике?
(больше интересует личное мнение, чем литературное, кто как применяет на практике)
ОРДСв возник на следующие стуки с падением сатурации до ~70%, стадии проходили за одни - трое суток.
На глазах ушло 2 человека: бабушка и 30 летний парень. Пришли оба на своих ногах с 4х и 5 дневной клиникой, загрузились на следующие сутки, exitus letalis на 2 сутки от поступления.
Я тогда дежурила через сутки, почти весь состав больных ОРИТ знала в лицо и по снимкам, ходила в обходы.
Насчет быстрого регресса - вот это врядли, это не кардиогенный отек, не снять быстро.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
4:05 Мы раздели РДСН на 4-е степени выраженности... Коллеги, кто трудится в перинатальных центрах, Вы тоже делите по степеням?
Рентгенологические признаки (рентген) острого респираторного дистресс синдрома .
Для диагностики и определения степени тяжести острого респираторного дистресс синдрома наряду с клинической картиной и определением кислородного статуса организма, пожалуй, наибольшее значение имеет рентгенологическое обследование. При этом отметим, что именно на ранних стадиях острого респираторного дистресс синдрома , когда у больных сохранено самостоятельное дыхание, качество рентгенограмм, как правило, оставляет желать лучшего: снимки чаще всего приходится делать в палатах передвижным аппаратом, больные находятся в горизонтальном положении, часто не могут задержать дыхание. Как это ни парадоксально, качество рентгенологического обследования часто бывает более высоким в III—IV стадиях острого респираторного дистресс синдрома , когда больным уже проводят ИВЛ и можно по команде рентгенолога на короткое время задержать выдох, или, не прерывая респираторной поддержки.
Необходимо помнить, что прямой снимок грудной клетки при положении больного на спине может не выявить пневмоторакс или небольшой плевральный выпот. В положении больного на боку (в латеропозиции) на рентгеновском снимке усиливается асимметрия — очаговые тени зависимого (нижележащего) легкого становятся более замет заметными. Чтобы правильно оценить снимки, сделанные изо дня в день, очень важно обеспечить постоянство экспозиции; считается, что на них должны быть видны позвоночные промежутки в проекции тени сердца. Снимки, на которых эти промежутки не прослеживаются, недопроявлены и преувеличивают паренхиматозные структуры, а также затрудняют визуализацию заполненных воздухом бронхов.
Проведение ИВЛ может существенно изменить рентгенологическую семиотику: очаговые тени уменьшаются в размерах и кажутся менее плотными при одинаковых условиях исследования.
Отличительным признаком острого респираторного дистресс синдрома у детей считается диффузная инфильтрация обоих легких с преобладанием на периферии и более структурными прикорневыми зонами. Однако рентгенологическая картина меняется в зависимости от стадии процесса. Е.К.Колесникова (1979), предлагает различать пять стадий изменения рентгенологической семиотики:
I cтадия – полнокровие легких, ячеистая деформация (мелко- и среднепетлистость) на фоне усиленного легочного рисунка. Эта картина может предшествовать развитию клинических проявлений ОРДС.
II стадия – прозрачность легочного фона, как правило, сохранена, но появляются множественные мелкоточечные пятнистые тени в отдельных легочных полях или диффузно. Эти признаки обычно соответствуют I-II клиническим стадиям острого респираторного дистресс синдрома .
III стадия – поражение прозрачности легочного фона за счет отека интерстициальной ткани; хотя клинических проявлений отека легких нет, однако состояние больных резко ухудшается. Сохраняется прозрачность крупных бронхов, стенки которых утолщены вследствие отека — симптом «воздушной бронхографии»; легочный рисунок плохо дифференцируется из-за уменьшения воздушности легких.
IV стадия – дальнейшее снижение прозрачности легочного фона в результате нарастания отека. Корни дифференцируются и структура их сохранена в отличие от отека легких при левожелудочковой недостаточности; симптом «воздушной бронхографии» особенно резко выражен; затемнение легочных полей в ряде случаев может быть столь интенсивным, что бывает трудно отдифференцировать тень средостения. Поражение легких, как правило, двустороннее, больше бывает выраженным в средних и нижних отделах легочных полей; рисунок легочной ткани не дифференцируется. Признаки III и IV стадий изменений легких на рентгенограмме обычно соответствуют III—IV клиническим стадиям ОРДС.
V стадия – фиброз легочной ткани. Рентгенологическую картину в легких можно ошибочно расценить как улучшение, так как появляется просветление легочного фона за счет тяжистых теней при разрастании соединительной ткани. Как правило, все эти пациенты погибают, несмотря на длительную ИВЛ.
При анализе рентгеновских снимков часто приходится проводить дифференциальный диагноз между острого респираторного дистресс синдрома , очаговой пневмонией и гидростатическим (кардиогенным) отеком легких. Провести такую дифференцировку обычно весьма затруднительно, а иногда и невозможно, поскольку у отдельных больных два или даже все три процесса могут протекать одновременно, особенно в поздних стадиях неспецифического поражения легких.
Считается, что большинство рентгенологически заметных ухудшений острого респираторного дистресс синдрома проявляется в первые 5 дней развития синдрома. Новые очаговые тени после этого времени, скорее всего, говорят о дополнительно появившейся пневмонии, перегрузке жидкостью, сепсисе или о развитии сердечной недостаточности. Есть мнение, что новый односторонний инфильтрат у пациента с ранее стабильными рентгенограммами — наилучший рентгенологический индикатор возникшей инфекции.
Для правильной интерпретации рентгенологических данных, своевременной диагностики и оценки динамики острого респираторного дистресс синдрома и его осложнений совершенно необходим тесный контакт между реаниматологом и рентгенологом, совместное обсуждение ими полученных данных.
Спасибо за существенное дополнение.
Большое спасибо. Очень хорошая лекция. И дополнение очень уместно.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
"Очень хорошая лекция"
Толи ещё будет...
Да, потихоньку перевожу статейки и разделы из разных источников... для обобщения, синтеза и систематизации с дополнением диагностических изображений из своей базы)))
/////Е.К.Колесникова (1979), предлагает различать пять стадий изменения рентгенологической семиотики:///
Вы всерьез считаете актуальным мнение 37-летней давности?
Андрей Юрьевич
Вооот, о чем и речь))) я в представленной лекции услышал ...мы выделяем четыре... я гугля, нашел пять, ...цатого года. Спрашиваю у вас, тех кто, в теме??? Актуалььно ли указывать прямо таки степень РДСН в заключени?
а чей то с комментариями несколько беспорядочно они в ленте, не находите???)))
Нет, степеней и стадий не ставлю. И заключение-то не всегда напишешь, ограничивашься описательной картиной.
Андрей Юрьевич
да! Валентин Львович, а чей то даты заливки (публикации) видео на сайт нет?
Не, Андрей Юрьевич, с нас требуют заключения! Что-то не понятно, шагаю в ординаторскую реанимации смотрим историю вместе, анализы...
"В каждом домушке свои погремушки" (с)
Андрей Юрьевич
Со своими коллегами на работе несколько раз обсуждали тему ОРДС у взрослых - РДСВ, не в случае травм, кровопотери и т.п. ("шоковое легкое"), а в случае первичной легочной патологии, соотв. наиболее частый вариант - на фоне тяжелой пневмонии. И всегда остается разночтение в понимании этого состояния.
Скажите, пожалуйста, коллеги, как вы используете этот термин. Напр., возможно ли быстрое возникновение IIIст. дистресс-синдрома за несколько часов (в одном источнике читал, что каждая стадия исчисляется днями) и возможен ли столь же быстрый регресс? какие моменты вы считаете ключевыми при вынесении заключения РДСВ (ведь признаки этого чрезвычайного состояния нельзя назвать чрезвычайно характерными)? возможно ли вынести заключение о РДСВ по одному снимку или сколько нужно таких снимков в динамике?
(больше интересует личное мнение, чем литературное, кто как применяет на практике)
Отвечая на ваш вопрос в другой теме:
ОРДСв возник на следующие стуки с падением сатурации до ~70%, стадии проходили за одни - трое суток.
На глазах ушло 2 человека: бабушка и 30 летний парень. Пришли оба на своих ногах с 4х и 5 дневной клиникой, загрузились на следующие сутки, exitus letalis на 2 сутки от поступления.
Я тогда дежурила через сутки, почти весь состав больных ОРИТ знала в лицо и по снимкам, ходила в обходы.
Насчет быстрого регресса - вот это врядли, это не кардиогенный отек, не снять быстро.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Вынести ОРДСВ по одному снимку - дело рисковое, но считаю возможное. В идеале - 1 сутки динамики.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Спасибо за ответ! Приведенные примеры говорят об актуальности этой ветки, предлагаю ее регулярно дополнять, пусть по крупицам.