Коллеги, здравствуйте. Прошу у вас помощи, так как самостоятельные поиски информации пока не принесли результата.
Я работаю на КТ в больнице СМП. Возникла ситуация с хирургами - присылают на КТ пациентов из приемного покоя и направления без диагноза. Смотреть исследования не приходят, клинику и анамнез тоже не собщают. Вообще жесть. Пациента, сами понимаете, не всегда реально опросить - бывают и без сознания, да что угодно. С хирургами выяснять без толку отношения - идет какое-то противостояние, говорят "а мы не знаем что с пациентом, не хотите делать - пишите отказ". Т.е. среди ночи из приемника могут прислать каталку с пациентом, в направлении - на КТ головы, ОГК, ОБП, у которого нет диагноза. "Мы не знаем что с ним". Я в отделении человек новый, ругаться не хочу, но и позволять вот такое тоже. На КТ вообще недавно. Можете посоветовать приказы, в которых регламентирован порядок проведения КТ в СМП? Кому, что, показания, оформление и тд. Вообще, что посоветуете в данной ситуации с точки зрения юридической? Именно касательно проведения КТ в больнице скорой помощи. Советы договориться с хирургами и руководством не помогают вообще.
Тоже работаю в скопомощном стационаре, порядок таков: нет области исследования, нет направляющего диагноза - нет исследования. Лично у нас клиницист впереди истории появляется с рассказом, что надо и как.
- "... не хотите, пишите отказ" - на понт берут, элементарно, каталка с пациентом в коридоре, в истории пишется: "В истории болезни не отражены показания для КТ-исследования", дата, подпись, все дела, сами придут.
Юридически, наша библия - САНПИН 2.6.1.1192-03:
7.5. При необоснованных направлениях на рентгенологическое исследование (отсутствие диагноза и др.) врач - рентгенолог может отказать пациенту в проведении рентгенологического исследования, предварительно проинформировав об этом лечащего врача и зафиксировав отказ в истории болезни (амбулаторной карте).
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич, спасибо за ответ. Буду изучать
на КТ привозят пациентов с направлением и областью исследования, но без диагноза
И хирургам все равно, если я напишу отказ на основании чего-либо, они просто это зафиксируют. И в случае нежелательных исходов это вытащат, потому что указание начмеда -всех обратившихся обследовать по полной программе. Никто не приходит впереди каталки, никто не смотрит результат исследования, им просто нужна бумажка или отписка, они сделали все что могли.
Тот же замес у них с УЗИстами - направление "УЗИ ОБП". И фсё. И смотри что хочешь
7.13. В случае необходимости оказания больному скорой или неотложной помощи рентгенологические исследования производятся в соответствии с указанием врача, оказывающего помощь.
Как Ваше мнение, этот пункт как трактовать? Что назначили, то и делайте? Формулировка пространна и дает широту действий лечащему врачу
Я вас не подстрекаю, но что они вытащат? Неправильное оформление мед.документации? Так любая комиссия скажет, что это их косяк
Так они и затягивают обследование по полной программе.
На лицевой части истории болезни есть графа "Диагноз направившего учреждения" и "Диагноз при посткплении", что-то обычно заполнено.
Ну я вместо вас ничего не изменю. Я делаю именно так. У меня пациент в кабинет не въедет без моего добра.
Андрей Юрьевич
Ну так это должно быть обозначено, и не на словах, а письменно. Повторюсь, я за вас вместо вас порядок не наведу.
Возьмите любую утвержденную Минздравом форму направления на исследование, хоть ту же 057 - обязательно есть "Направляющий диагноз".
Андрей Юрьевич
Из описанной вами ситуации вытекают два вывода: либо в вашей больнице дикая нагрузка на дежурную смену и им просто некогда ходить смотреть КТ каждого ДТП-шного мешка с костями, либо вы работаете с полными ублюдками.
Вы должны понимать, что пациентов вам присылают для того, чтобы ВЫ поставили диагноз.
Соответственно, метод борьбы прост - пишите диффряд там, где пациент без анамнеза и клиники, и по одним сканам разобраться не получается. Также, всегда отмечайте в протоколе, что ИБ не заполнена/нет осмотра врача Пр Отд/хирурга и пр. - чем больше бумаги, тем чище Ж, как говорится.
Когда я одно время подрабатывал в БСМП, по утрам проходили пятиминутки с обсуждением "бурной ночи". Если в вашей больнице есть такое мероприятие, возможно стоит на него сходить и поговорить с коллегами?
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
+1
Я в похожей ситуации, больничка для непростых людей, хоть и БСМП. Главврач свято верует и страшно любит все наши модальности, отделение сильное. Все, чего мы добились, это то что в направлении таки они пишут, что именно хотят найти/исключить, а в остальном от истории может быть только обложка. А так делать всем - все - в любое время. Думать они уже давно отвыкли, мы им на блюдечке все даем. Так что назначения в том же духе, что и у вас, лейкоцитоз в ОРИТ вылез на свежих анализах - все тело, онкологию терминальную спихнуло ближайшее НИИ Онкологии с выпиской в духе "готовьте тапочки" - переобследуем с 0.
Все что я могу, это трепать нервы дежурантам. Иногда делаю это с удовольствием, особо отличающимся. Зав не пойдет на перекор главврачу, ей проще меня заставить.
Пишу в шапке протокола: и/б без листа осмотра, ананез/клиника/лаб данные неизвестны, цель иссследования - исключить то-то. Назначил КТ (область) ФИО. Время.
Или в и/б выписка из .. с такими-то данными (обследована, полный п...ц), цель исследования не сформулирована. Назначил ФИО.
Данных за ... нет. Найдено то-то. Телеграфным стилем. Зав такое позволяет.
За такое рано или поздно штрафанет историю страховая, ну уж начмед- то должен особо отличающегося наказать.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
И охота вам? Толку-то в заполненной истории, уже общее место: Перенесенные заболеваия - простудные заболевания, ОРЗ, а операции побоку.
Андрей Юрьевич
Времени на это достаточно. Отчего бы не отметить м*чество коллеги? Это делаю только в случае пустой истории и невнятного мычания от направившего.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
При всем уважении, ход истории неудержим, и на КТ мы видим больше, чем наускультируют терапевты и напальпируют хирурги. Ваш заведующий (заведующая) - реальный человек, и понимает, что большего, чем "таки они пишут, что именно хотят найти/исключить", от руководства и клиницистов не добиться.
Андрей Юрьевич