Уверен, что эмпиема плевры была выззвана пищеводно-плевральным свищем. Диагноз рака пищевода - не КТ-шный диагноз, так что если ФГДС не помогло, то мы тут тоже не очень поможем :( Но, уверен, что первичный процесс в пищеводе - а что это, вопрос. Может все таки употребялл пациент что-нибудь "огнедышащее"?
Из "огнедышащего" удалось выбить признание только на счет бензина. Но мэтры против, не дало бы такой картинки и последствий. Меня больше интересует абсцесс (?) в преветребральном пространстве.
а где эмпиема? Осумкованная жидкость вроде только по медиастинальной и немного жидкости по костальной плевре. Пузырьки газа объяснимы - дренаж. Клиника абсцесса и эмпиемы есть на данный момент?
Господа! Это же мой старый случай. Всё та же загадка! Пищевод на протяжении 10 или чуть более см поражен, закрылся свищ, сначала крупные полости справа парамедиастинально и в междолевой плевре. Потом дренаж по Бюлау... Почти 2 литра гноя эвакуировано с сапрофитом и кандидой. Это - за 8.09.2010 контрольная третья по счету КТ. Просто мне никак не удавалось победить в схватке с сервисом. Пришлось отступить и создать ПРОДОЛЖЕНИЕ2...
Сергей Николаевич, клиника изменилась, исчезла непостоянная лихорадка, t от нормы до 37,1-37,2. Последнее СОЭ 25 (на пике было 55 мм/ч). По дренажу в четверг 150 мл гнойного отделяемого. Самочувствие лучше. Да и была только слабость. В пятницу отправлен в торакальное отделение в область.
На счет абсцесса в превертебральном пространстве - так я не могу иначе объяснить образование в виде четок кзади от пищевода на уровне Th5-9. Так никто толком иную интерпретацию и не предложил, увы! А может, я что-то не понимаю, заполненный абсцесс обязательно дает пузырьки газа? А если нет дренажа, сообщения с воздухопроводящими путями и нет анаэробной флоры, то откуда пузырькам взяться, Андрей Юрьевич? Ваше мнение каково, что же это за пищеводом-то???
что-то мне сложно представляется формирование абсцесса такой формы и протяженности... А почему Вы считаете, что ЗА пищеводом, а не изменения в стенке и инфильтрация прилежащей клетчатки заднего средостения? (тем более, что была перфорация). Я четкой границы пищевода и того, о чем Вы говорите не уловил. Сразу скажу, что не знаю что тут, просто рассуждаю
Я уже замучила Админа просьбами вернуть "ПРОДОЛЖЕНИЕ", там было КТ с контрастированием и четкая дифференцировка утолщенной стенки пищевода и этого непонятно-чего-в-превертебральном-пространстве. Вот и я не знаю, что тут. Написала в заключении (помимо эмпиемы и ее динамики) об абсцессе превертебрально. Для медиастинита как-то тоже не очень подходит. Теперь мучаюсь, неясный случай!
Уверен, что эмпиема плевры была выззвана пищеводно-плевральным свищем. Диагноз рака пищевода - не КТ-шный диагноз, так что если ФГДС не помогло, то мы тут тоже не очень поможем :( Но, уверен, что первичный процесс в пищеводе - а что это, вопрос. Может все таки употребялл пациент что-нибудь "огнедышащее"?
А, я бы взял-бы данного пациента за "экран" и постарался - бы разобраться с пищеводом. Конечно, первый глоток - с чем-то типа урографина.
В до-ФГДС-ную эру, как-то разбирались со всем, и не плохо разбирались...
Ранее публиковалась КТ, выполненная на правом боку с приёмом разведенного тразографа per os. Контраст был весь в желудке, затёков не выявлено. На тот момент явного свища не выявлено. И я писала о неработающей скопии. Свищ может открываться-закрываться, конечно. НО! перорально введение контраста произведено однократно. Хотелось бы на будущее иметь представление о том, как в таком случае поступать. Нужно ли повторное введение контраста per os и встречалось ли кому-нибудь подобное (для меня неясное) изменение клетчатки превертебрального пространства. Правомочно ли писать "абсцесс" или есть другая формулировка (тяжистость клетчатки, ограниченный медиастинит и прочее).
Насчет абсцесса в превертебральном пространстве - так я не могу иначе объяснить образование в виде четок кзади от пищевода на уровне Th5-9. Так никто толком иную интерпретацию и не предложил, увы! А может, я что-то не понимаю, заполненный абсцесс обязательно дает пузырьки газа? А если нет дренажа, сообщения с воздухопроводящими путями и нет анаэробной флоры, то откуда пузырькам взяться, Андрей Юрьевич? Ваше мнение каково, что же это за пищеводом-то???
Итак, давайте разбираться. По поводу ///образования в виде четок кзади от пищевода на уровне Th5-9/// мне, как и С.Н. тоже ///сложно представляется формирование абсцесса такой формы и протяженности///. Проще было бы высказаться, если бы Вы выставили несколько (на Ваш взгляд, оптимальных) аксиальных срезов (не реконструкций), на которых определяется подозрительное на абсцесс образование. Еще лучше, если и плотность сможете указать.
А чем не нравится медиастинит ограниченный (или уже даже с признаками фиброзирования)? Посмотрите как клетчатка парапанкератическая в животе страдает при панкреатитах (какая инфильтрация бывает), а потом когда рубцуется это все - то тоже выглядят как инфильтрация. (например у пацентов хроников с постоянно рецидивирующими панкреатитами "фон" клетчатки при кажлом исследовании тяжистый. Чем же клетчатка в средостении хуже? Там тоже и при активном воспалительном процессе, и уже когда будут грануляции и фиброз - клетчатка будет тяжистая, плотная и некрасивая (посмотрите например как выглядит клетчатка после операций на сердце - если б не знал ,что они там были, можно было бы спокойно писать медиастинит). Так что я думаю что в клетчатке средостения превертебрально обычная реакция клетчатки на процесс в пищеводе. Учитывая протяженный процесс процесса, думаю что больше в пользу какого-то воспалительного процесса, может быть вызванного приемом того самого бензина. Явных признаков рака не вижу (при этом обычно пищевод поражен больше "вширь" а не вдоль, хотя все бывает.
Вообщим, мое мнение - пациент "глотнул" лишнего, был выраженный эзофагит, который осложнился ограниченным медиастнитом с формироваием пищеводно-плеврального свища, который в свою очередь осложнился эмпиемой плевры. Потом, вопрос Вам Людмила Григорьевна, когда ухудшилось состояние (25 августа), не появилось ли отделение гнойнй мокроты? Такое чувство (смотря динамику процесса), что все осложнилось еще формирование плевро-бронхиального свища (сразу при этом клиника довольно тяжелая, оом легче становится когда большая часть "гадости" выходит). Далее пищеводно-плевральный свищ закрылся и человек пошел на поправку.
Вообшим, самое главное в диагностике 3 вещи тут: 1-е определить есть или нет затек за контур пищевода в средостение. В этом лучше всего помогает обычная рентгеноскопия (с водорастворимым контрастом). Кт (по глотку), хуже, но тоже иногда может помочь (у нас было несколько раз, когда мы не видели затеков на скопии, но на КТ по глотку видели небольые линейные дефекты по стенке пищевода (тут надо очень внимательно смореть, можно даже сделать несколько сканов на на уровне предполагаемого поражения в разном положении). Вообщим, если затек есть в средостение, то надо оперировать и закрывать дыру в пищеводе. 2-е, определится есть или нету пищеводно-плевральный свищ. Тут тоже основа диагностики - рентгеноскопия. На КТ по глотку иногда можно увидеть сформированный пищеводно-плевральынй свищ (с различной толщиной стенки, обычно очень узким просветом на уровне средостения). Если выявляется этот свищ, то тут, в принципе, можно попробоывть полечить и оперативно-консервативно: наложить гастростому и через нее кормить пациента, дренировать эмпиему - глядишь свищ и закроется и пациенту станет лучше (возможно в нашем случае свищ закрылся <если он был :)> и пациент пошел на поправку ) 3-е, и самое главное, это не пропустить острый медиастинит, такой, когда надо срочно оперировать и дренировать средостение. Обычно с этим помагает клиника (нарастание воспюс-ма, утяжеления состояния пациента), появления не просто умеренной тяжистости клетчатки, а более крупных инфильтративных участков, появление жидкостных затеков средостении, при оценке в динамике (на следующий день или два обычно КТ контроль у нас принято при неясных случаях) - нарастание тяжистости, инфильтрации, жидкостных затеков, увеличение за счет этого средостения - показана срочное оперативное вмешательство с дренированием средостения. Заодно, смотрится и пищевод и трахея, и если возможно (ткани рыхлые), закрываетчся дыра в пищеводе, пищеводно-трахеальн или другие свищи в средостении, или же все выводится наружу, до момента уменьшения воспалительного процесса, а вспоследующем 2-й реконструктивной операцией.
Вообщим так делается у нас в торакальном отделении, и медиастиниты бывают довольно часто (часто осложняются патология ЛОР-органов + всякие перфорации пищевод (чаще куриными костями) + ожоги пищевода (пьют всякую гадость). Самый сложный вопрос для хирургов - надо ли лезть в средостение или можно подождать (что может быть фатально - смертность при диффузном медиастините достигает 75%). Поэтому обычно идет сильная привязка того что видим на КТ-картинке с клиникой + очень часто в неясных случаях оцениваем все в динамике
Идея фиброзирующегося ограниченного медиастинита нравится. Ухудшение состояния заключалось с 25 августа в слабости, плохом самочувствии и одышке. Кашля не было вовсе. Торакального отделения у нас нет, ограничиваемся дренированием полостей, а медиастиниты отправляем в область. Огромное спасибо за подробный отклик!!!
Сколько уже мучила эти видео, наконец-то удалось. А то и случай не завершен, и интерес угас.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Уверен, что эмпиема плевры была выззвана пищеводно-плевральным свищем. Диагноз рака пищевода - не КТ-шный диагноз, так что если ФГДС не помогло, то мы тут тоже не очень поможем :( Но, уверен, что первичный процесс в пищеводе - а что это, вопрос. Может все таки употребялл пациент что-нибудь "огнедышащее"?
Из "огнедышащего" удалось выбить признание только на счет бензина. Но мэтры против, не дало бы такой картинки и последствий. Меня больше интересует абсцесс (?) в преветребральном пространстве.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
С "абсцессом", наверное, Вы перегибаете. Несомненный признак абсцесса - газ, а его нет.
Андрей Юрьевич
а где эмпиема? Осумкованная жидкость вроде только по медиастинальной и немного жидкости по костальной плевре. Пузырьки газа объяснимы - дренаж. Клиника абсцесса и эмпиемы есть на данный момент?
С уважением, С.Н. Нагорный
Господа! Это же мой старый случай. Всё та же загадка! Пищевод на протяжении 10 или чуть более см поражен, закрылся свищ, сначала крупные полости справа парамедиастинально и в междолевой плевре. Потом дренаж по Бюлау... Почти 2 литра гноя эвакуировано с сапрофитом и кандидой. Это - за 8.09.2010 контрольная третья по счету КТ. Просто мне никак не удавалось победить в схватке с сервисом. Пришлось отступить и создать ПРОДОЛЖЕНИЕ2...
Сергей Николаевич, клиника изменилась, исчезла непостоянная лихорадка, t от нормы до 37,1-37,2. Последнее СОЭ 25 (на пике было 55 мм/ч). По дренажу в четверг 150 мл гнойного отделяемого. Самочувствие лучше. Да и была только слабость. В пятницу отправлен в торакальное отделение в область.
На счет абсцесса в превертебральном пространстве - так я не могу иначе объяснить образование в виде четок кзади от пищевода на уровне Th5-9. Так никто толком иную интерпретацию и не предложил, увы! А может, я что-то не понимаю, заполненный абсцесс обязательно дает пузырьки газа? А если нет дренажа, сообщения с воздухопроводящими путями и нет анаэробной флоры, то откуда пузырькам взяться, Андрей Юрьевич? Ваше мнение каково, что же это за пищеводом-то???
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
что-то мне сложно представляется формирование абсцесса такой формы и протяженности... А почему Вы считаете, что ЗА пищеводом, а не изменения в стенке и инфильтрация прилежащей клетчатки заднего средостения? (тем более, что была перфорация). Я четкой границы пищевода и того, о чем Вы говорите не уловил. Сразу скажу, что не знаю что тут, просто рассуждаю
С уважением, С.Н. Нагорный
Я уже замучила Админа просьбами вернуть "ПРОДОЛЖЕНИЕ", там было КТ с контрастированием и четкая дифференцировка утолщенной стенки пищевода и этого непонятно-чего-в-превертебральном-пространстве. Вот и я не знаю, что тут. Написала в заключении (помимо эмпиемы и ее динамики) об абсцессе превертебрально. Для медиастинита как-то тоже не очень подходит. Теперь мучаюсь, неясный случай!
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
А, я бы взял-бы данного пациента за "экран" и постарался - бы разобраться с пищеводом. Конечно, первый глоток - с чем-то типа урографина.
В до-ФГДС-ную эру, как-то разбирались со всем, и не плохо разбирались...
Ранее публиковалась КТ, выполненная на правом боку с приёмом разведенного тразографа per os. Контраст был весь в желудке, затёков не выявлено. На тот момент явного свища не выявлено. И я писала о неработающей скопии. Свищ может открываться-закрываться, конечно. НО! перорально введение контраста произведено однократно. Хотелось бы на будущее иметь представление о том, как в таком случае поступать. Нужно ли повторное введение контраста per os и встречалось ли кому-нибудь подобное (для меня неясное) изменение клетчатки превертебрального пространства. Правомочно ли писать "абсцесс" или есть другая формулировка (тяжистость клетчатки, ограниченный медиастинит и прочее).
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Итак, давайте разбираться. По поводу ///образования в виде четок кзади от пищевода на уровне Th5-9/// мне, как и С.Н. тоже ///сложно представляется формирование абсцесса такой формы и протяженности///. Проще было бы высказаться, если бы Вы выставили несколько (на Ваш взгляд, оптимальных) аксиальных срезов (не реконструкций), на которых определяется подозрительное на абсцесс образование. Еще лучше, если и плотность сможете указать.
Андрей Юрьевич
А чем не нравится медиастинит ограниченный (или уже даже с признаками фиброзирования)? Посмотрите как клетчатка парапанкератическая в животе страдает при панкреатитах (какая инфильтрация бывает), а потом когда рубцуется это все - то тоже выглядят как инфильтрация. (например у пацентов хроников с постоянно рецидивирующими панкреатитами "фон" клетчатки при кажлом исследовании тяжистый. Чем же клетчатка в средостении хуже? Там тоже и при активном воспалительном процессе, и уже когда будут грануляции и фиброз - клетчатка будет тяжистая, плотная и некрасивая (посмотрите например как выглядит клетчатка после операций на сердце - если б не знал ,что они там были, можно было бы спокойно писать медиастинит). Так что я думаю что в клетчатке средостения превертебрально обычная реакция клетчатки на процесс в пищеводе. Учитывая протяженный процесс процесса, думаю что больше в пользу какого-то воспалительного процесса, может быть вызванного приемом того самого бензина. Явных признаков рака не вижу (при этом обычно пищевод поражен больше "вширь" а не вдоль, хотя все бывает.
Вообщим, мое мнение - пациент "глотнул" лишнего, был выраженный эзофагит, который осложнился ограниченным медиастнитом с формироваием пищеводно-плеврального свища, который в свою очередь осложнился эмпиемой плевры. Потом, вопрос Вам Людмила Григорьевна, когда ухудшилось состояние (25 августа), не появилось ли отделение гнойнй мокроты? Такое чувство (смотря динамику процесса), что все осложнилось еще формирование плевро-бронхиального свища (сразу при этом клиника довольно тяжелая, оом легче становится когда большая часть "гадости" выходит). Далее пищеводно-плевральный свищ закрылся и человек пошел на поправку.
Вообшим, самое главное в диагностике 3 вещи тут: 1-е определить есть или нет затек за контур пищевода в средостение. В этом лучше всего помогает обычная рентгеноскопия (с водорастворимым контрастом). Кт (по глотку), хуже, но тоже иногда может помочь (у нас было несколько раз, когда мы не видели затеков на скопии, но на КТ по глотку видели небольые линейные дефекты по стенке пищевода (тут надо очень внимательно смореть, можно даже сделать несколько сканов на на уровне предполагаемого поражения в разном положении). Вообщим, если затек есть в средостение, то надо оперировать и закрывать дыру в пищеводе. 2-е, определится есть или нету пищеводно-плевральный свищ. Тут тоже основа диагностики - рентгеноскопия. На КТ по глотку иногда можно увидеть сформированный пищеводно-плевральынй свищ (с различной толщиной стенки, обычно очень узким просветом на уровне средостения). Если выявляется этот свищ, то тут, в принципе, можно попробоывть полечить и оперативно-консервативно: наложить гастростому и через нее кормить пациента, дренировать эмпиему - глядишь свищ и закроется и пациенту станет лучше (возможно в нашем случае свищ закрылся <если он был :)> и пациент пошел на поправку ) 3-е, и самое главное, это не пропустить острый медиастинит, такой, когда надо срочно оперировать и дренировать средостение. Обычно с этим помагает клиника (нарастание воспюс-ма, утяжеления состояния пациента), появления не просто умеренной тяжистости клетчатки, а более крупных инфильтративных участков, появление жидкостных затеков средостении, при оценке в динамике (на следующий день или два обычно КТ контроль у нас принято при неясных случаях) - нарастание тяжистости, инфильтрации, жидкостных затеков, увеличение за счет этого средостения - показана срочное оперативное вмешательство с дренированием средостения. Заодно, смотрится и пищевод и трахея, и если возможно (ткани рыхлые), закрываетчся дыра в пищеводе, пищеводно-трахеальн или другие свищи в средостении, или же все выводится наружу, до момента уменьшения воспалительного процесса, а вспоследующем 2-й реконструктивной операцией.
Вообщим так делается у нас в торакальном отделении, и медиастиниты бывают довольно часто (часто осложняются патология ЛОР-органов + всякие перфорации пищевод (чаще куриными костями) + ожоги пищевода (пьют всякую гадость). Самый сложный вопрос для хирургов - надо ли лезть в средостение или можно подождать (что может быть фатально - смертность при диффузном медиастините достигает 75%). Поэтому обычно идет сильная привязка того что видим на КТ-картинке с клиникой + очень часто в неясных случаях оцениваем все в динамике
Идея фиброзирующегося ограниченного медиастинита нравится. Ухудшение состояния заключалось с 25 августа в слабости, плохом самочувствии и одышке. Кашля не было вовсе. Торакального отделения у нас нет, ограничиваемся дренированием полостей, а медиастиниты отправляем в область. Огромное спасибо за подробный отклик!!!
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Первичное исследование 25 августа
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
с контрастированием 31 августа и по глотку
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
последний КТ-контроль 8 сентября
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
А, заключительный вердикт автора случая?
Пациент к нам не возвращался, о его дальшейшей судьбе мне неизвестно, Валентин Львович.
Ретроспективно вижу ситуацию так: выпил агрессивной жидкости, эзофагит, свищ, ограниченный медиастинит и эмпиема плевры.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw