Личная страница 4708

Коммент № 52 из "весёлой" ветки http://www.radiomed.ru/cases/oslozhnenie-posle-narkoza, дубль (как обещал)!

Азбучные истины... или о внимательном чтении комментов...

  Ну что, вроде всё разрешилось - имеется положительная рентгенологическая динамика на контроле от 17.11.10; отзвучали победные фанфары в честь истого рентгенолога Петровича. Но,.. для себя решил-таки навести порядок в озвученном причинно-следственном беспределе, искажённых фактах рентгенологической картины.

1. Про пневмофиброз.

 После знакомства с данным наблюдением специально присматривался на цифровых Rg-граммах ОГК к рёберному скелету. За неделю случаев "патологического" "сближения" задних отделов рёбер набрлось четыре : болные средних лет без пульмонологического анамнеза и жалоб на лёгкие. Асимметрия положения рёбер была обусловлена у двух человек сколиозом грудного отдела позвоночника, у пары просто была изначально (?) при идеальной укладке/установке больных.

 В наблюдении лёгочная паренхима изменена - пневмосклеротически диффузно усилен, деформирован лёгочный рисунок, в проекции S2 справа в большей степени по типу ограниченного пневмофиброза (?)., возможно, без КТ не рискнул бы диагностировать. "Постепенный", "не подвластный законам механики" (по Петровичу) процесс сблизил-таки рёбра справа, но не в области "пневмофиброза" (при субплевральной его локализации), а в среднем отделе рёберного каркаса грудной клетки. Имя этому загадочному процессу - компенсаторное ремоделирование в ответ на объёмное уменьшение...

 ... Уже слышу первый недовольный рык Петровича - намёк на уже имевшуюся буллёзную эмфизему, препятствовавшую соответствующим изменениям в правом гемитораксе,.. но, коллега, абсурдные теории - не дело рентгенологов... (Если желаете, могу подкинуть несколько возможных причин сближения рёбер, НЕ пневмофиброз!)

 Теперь о внимании! (Не хотел этого делать, но вынуждаете!..) Ваша фраза, высказанная сучётом уже имевшегося ателектаза 

 "Не буду уверждать, что именно в результате "рукоделия", но есть нарушение бронхиальной проходимости справа Br2, а возможно, и Br1. Либо картине преобладает пневмофиброз со снижением пневматизации всех сегментов кроме S3, S4. О том же свидетельствует сближение задних отделов рёбер."

показывает, что ателектаз/гиповентиляция для Вас НЕ есть преобладающая патология, а значимое понижение прозрачности можно объяснить локальным ("молниеносным") пневмофиброзом : разделительный союз "ЛИБО"!..

2. Про застой в МКК.

  Не нужно быть семи пядей, чтобы, взглянув на снимок от 3.11.10, заметить "сердечную" патологию : "кричащие" границы сердца у кахектичного астеника; расширенные "сосудистые" корни. Если у больного по УЗИ сердца не выставлена лёгочная гипертензия, готов съесть свою шляпу (жаль, не ношу), закусив "Вашим" хвостом. Можно проголосовать, есть ли застой в МКК, досадно, что результаты не будут статистически достоверны - выборка маловата... Повторюсь, не специалист по застою в МКК, но, уверен, что способен диагностировать/заподозрить его наличие...

 Не понравилось, как Вы передёргиваете мои слова! Я не говорил, что ЛГ не было 3.11.10, а утверждал, что 12-13.11.10 уменьшилось венозное полнокровие (прикорневых зон) лёгких, обнажив/подчеркнув "имевшуюся лёгочную гипертензию". И этому есть объяснение с учётом гиповетиляции - нужно лишь вспомнить основы (патофизиологию), применить пройденное...

 Не думайте, что не учёл "жёсткости" последующих снимков и, якобы, "значительного поворота"... Переэкспонированный снимок "перебьёт"/сотрёт корни лёгких, а не "структурирует" их, сделав чётко читаемыми ; не нужно вводить в заблуждение читающих комменты начинающих специалистов!

 По поводу "изменившихся корней" озвучил своё мнение. Могу его легко обрушить, но... многочисленными допущениями. "Вскрытие больного" 12-13.11.10 не производилось , поэтому это - версия,.. моя версия, но с попыткой обоснования. А чтобы она произвела на Вас впечатление,.. стОит "укрепить фундамент",.. заменить рассыпавшиеся кирпичи (не нужно полагать, что человеческий организм - фантастическая непостижимая машина)...

3. Про пневмонию. /Считающим, что застоя в МКК нет, - не читать!/

  Согласен, инфаркт-пневмония так быстро не разрешается, - был неправ в допущении. Но, если скиалогическую картину в н/доле правого лёгкого 12-13.11.10 рассматривать как чистую гиповентиляцию, а округлые, остаточные инфильтраты 17.11.10 как дольковые ателектазы (именно, коллабирование/спадение паренхимы, не пропитывание/заполнение альвеол), можно договориться до возможных "новых" обоснований распространённых скиалогических теней : "(округлый) очаговый/фокусный инфильтрат можно считать И дольковым ателектазом"!.. Утрирую, конечно, но... смягчу, добавив "в последнюю очередь"...

 Хорошо было бы, безусловно, выполнить КТ ОГК, заодно исключить центральную (neo) патологию правого лёгкого как причину "перемежающегося ателектаза" (с)(копирайт мой и Петровича). Аспирация (чего угодно!) - оставшаяся (из возможных) причина последующей гиповентиляции, альвеолярной "пропитки" на фоне застоя. И не стоит упирать на отсутствие Клиники у кахектичного старца с волей к жизни. Видели - знаем! И пневмотораксы с "лёгким дискомфортом" и тотальные ателектазы целого лёгкого при центральном c-r с "покашливанием" или "с одышкой". Рентгенолог смотрит на клинику (если есть) при выборе из/сужении границ дифференциально-диагностического ряда (и то не всегда)... И разрешаются аспираты (тем более мокроты) довольно быстро (инфекционного агента/повреждения нет).

(для начинающих специалистов)

эпиграф: - попытаться ПОНЯТЬ можно всё, было бы желание...

* Про поворот и сближение рёбер.

В последнее время на страницах сайта (в т.ч. http://www.radiomed.ru/cases/posovetuite) частенько встречаются злоупотребления некоторыми параметрами рентгенологической укладки, но... не нужно переоценивать их "вклад" в картину патологии, тем более, что снимки в идеальной укладке "приходят" на описание нечасто...

Ниже изложенное - "выжимка" из многочисленных Rg-скопий ОГК и множества описанных цифровых (преимущественно) Rg-грамм ОГК. (Если есть возможность (и время) - всё это можно постичь самостоятельно...)

Из многих критериев правильности/соблюдения Rg укладки не зацикливайтесь на одном, учитывайте все. Как правило (проверено практикой), незначительный (а бОльшего и не будет, если пациент не относится к "асимметричному контингенту" (одностороняя мастэктомия, пульмонэктомия, множественные (двойные) односторонние переломы рёбер), а лаборант знает свои обязанности) поворот исследуемого по отношению к кассете влияет на ориентацию патологического процесса в гемитораксе и не отражается на смещении средостения. Критерием смещения средостения служит расположение трахеи, локализация (не размер) корней (центральных ветвей лёгочной артерии), в меньшей степени (особенно при имеющейся патологии cor) взаиморасположение границ/контуров сердечной тени (относительно физиологической нормы).

А). Тогда нужно ли учитывать незначительный поворот больного, на что он влияет?

- Во-первых, на видимый (на снимке) размер/структуру("читаемость") корней - затенение cor, наложение на позвоночник;

- во-вторых, поворот может симулировать облитерацию (спайки) латеральных рёберно-диафрагмальных синусов, малый плевральный выпот (у тучных гиперстеников, женщин, пожилых...);

- в-третьих, может нивелировать/скрыть "краевую" (периферическую) патологию (переломы рёбер, ограниченный пристеночный пневмоторакс, милиарные очаги при гематогенном диссеминированном туберкулёзе...) за счёт наложения тени (невыведенной) лопатки на верхне-латеральный (субплевральный) отдел гемиторакса.

В). Является ли одностороннее сближение задних отделов СРЕДНИХ рёбер одним из признаков (критериев?) уменьшения объёма соответствующего лёгкого?

- Нет! Изолированное сближение рёбер в среднем отделе грудной клетки "не отвечает" за объёмное уменьшение лёгкого. Может свидетельствовать

1)- о сколиозе, кифосколиозе Th отдела позвоночника;

2)- асимметричной укладке больного

(обращаем внимание не только и не столько на расстояние от грудинного конца каждой ключицы до геометрического центра (не остистого отростка) позвонка, сколько на симметричную латерализацию лопаток (медиальных контуров), на равноуровневое положение акромиальных концов ключиц (по нижним полюсам лопаток не ориентируемся - часто асимметричных размеров), на расположение остистого/-ых отростка/-ов относительно геометрического центра позвонка/-ов...).

С). Признаки объёмного уменьшения лёгкого (или нужно ли заострять внимание на асимметрии некоторых рёбер)?

- Прежде всего

(вне зависимости от механизма развития: быстром - п/операционном (резекция, эктомия), сравнительно медленном - при пневмо(плевро-)фиброзе (сегмента, доли))

об уменьшении объёма (вовлечённого в патологический процесс) лёгкого просигналит смещение средостения (воздушного столба трахеи в т.ч.), смещение ("подъём") купола диафрагмы - на стороне поражения. Асимметрия грудной клетки (начиная с верхних рёбер) заметна сразу. При отсутствии значительного (от 3 ст.) сколиоза, кифосколиоза следует рассмотреть вариант объёмного уменьшения лёгкого вследствие патологического процесса и вторичного ремоделирования грудной клетки (рёберного каркаса).

  Под наркозом!..

  Первое впечатление от "весёлой ветки" http://www.radiomed.ru/cases/oslozhnenie-posle-narkoza - был удивлён. После - раздражён. Сейчас - огорчён, раздосадован!

 "Как они могут не видеть явного застоя в лёгких?! Да, у больного имеются диффузный пневмосклероз, эмфизема лёгких,.. но есть и проявления сердечной недостаточности - застой в МКК!"

 Не может быть такого вуалеподобного понижения прозрачности лёгочных полей, избыточности/нечёткости лёгочного рисунка исключительно при ХОБЛ!..

  "Пневмофиброз, больше справа"?

 Помнится, главным проявлением пневмофиброза является объёмное уменьшение паренхимы (сегмента, доли, лёгкого), проявляющееся знАчимым снижением прозрачности лёгочной ткани, смещением средостения и... (вторичным ремоделированием гемиторакса при изменяющем объёме поражения), а не изолированным сближением задних отделов средних рёбер...http://www.radiomed.ru/blogs/makcimalist/poiski-istiny-ili-protiv-iskazheniya-rentgenologicheskoi-deistvitelnosti

 "Диффузный пневмофиброз"?

  Казуистика!! О чём Вы?.. Если о "сотовом лёгком", то непохоже.

 После ознакомления с историей болезни выпал в осадок. Становится понятно, отчего у пациентов столько жалоб на врачей. Да если так у нас будут лечить (и диагностировать), то скоро по суммарным критериям заболеваемости РФ будет самой здоровой в мире... "Пациенту 73 года, здоров; резекция желудка (c-r)" Зато нет и не было кроме злополучного рака никакой патологии. -Дыхательная, сердечная недостаточность?.. - О чём Вы? Здоров!(Годен!) Ps - 72-80 в 1'; ЧДД - 16 в 1'; АД - 110-125/70-65 мм Hg. Стабильно!(Железно!!) Без колебаний!"

 Утрирую? Возможно. Но ведь документально подтверждено - так и есть!..

 СкАжите, что поступил для операции на желудке, больных много, времени мало, ФОМС за спиной (чтоб не перележал, не залечили). Скажу - меняйте профессию, если так считаете!

 На предварительном опросе...http://www.radiomed.ru/vote/vystavili-vy-v-zaklyuchenii-zastoi-v-mkk сознательно не обозначил тип застоя (венозный, артериальный) - считал, что с лёгочной гипертензией  точно согласится большинство (тем более результаты ЭКГ (перегрузка правых отделов cor) озвучены, диаметр "корневых" сосудов, конфигурация сердца...), но вопрос (опрос) остался без ответа...

 Идём дальше...

 Поддержу (частично) коллегу koriatus, упоминувшего пневмонит. Спасибо за ссылку. Но, позвольте,.. "пассивный ателектаз"? Т.е. обструкционный (за счёт сдавления бронхов извне)?.. Не согласен.

 Однозначно, аспирация - обструкция аспиратом!

 Про пневмонит. (Зарубежные источники - хорошо, а когда с умом - лучше!)

 Как и пневмония имеет 4 стадии.. Согласен, "обзываются иначе...(экссудация, ретенция, воспаление, деструкция). Всё равно бы "заключил" пневмонию :
 - 1) в ослабленном (+ операцией) организме лучшая терапия - профилактика!
 (согласен, инфицирование аспирата предположение, но, что, если аспирирована не мокрота из трахео-бронхиального дерева (ТБД), а слюна (и любой сапрофит бы "преобразился");
 - 2) контрольная Rg-грамма (17.11.10) с округлыми инфильтративными фокусами показывает, что первичное заключение (пневмония) было верным (ретенция в ослабленном организме и, вероятно, без санации/лаважа ТБД сохраняется)...

 А теперь, внимание, вопрос : "Почему у здорового "престарелого космонавта" без какого-либо застоя в лёгких сохраняются-таки эти экссудативные (ретенционные, воспалительные(?)) инфильтраты?"

 Кто-то, может, скажет :""пневмофиброз" настолько заматерел, эмфизема столь значительна, что утраченная эластичность лёгочной паренхимы не позволяет в короткие сроки вернуть нашего "здоровяка" в строй  (в группу здоровых)"...

 Но тот, кто кумекает и любит думать - непременно додумается до истины!!
                     Постичь может каждый - было бы желание!

Доколе или... или... просьба!

В сложное время живём! Приходится оправдываться неизвестно за что, оглядываться, сомневаться в допустимости (о правильности забудем...) высказываний!

И где?.. В интернете! Дожили!.. Или нормально?
Какое нормально? - Человек не может быть полностью объективным по отношению к человеку! А "компания человеков" не должна иметь всегда единого мнения - априори! Надеюсь, "власть имущие" будут снисходительны к коллегам - ко всем без исключения!..
Равнодушно читающим комменты и "со всем согласным" быть нельзя. Это личная позиция, можете не соглашаться. Но когда несправедливость торжествует многократно - это норма?! Если любому, кто возьмёт право голоса, задаст вопрос, покажут на дверь - это вызывает не только возмущение, но и протест. Но протест должен быть выражен мнением, услышан и поддержан.

Я - за равноправие, если я в меньшинстве, что ж, похоже, история никого не учит, а будет повторяться...

Валентин Львович, внимательность ещё никому не вредила. Но избыточная мнительность - да!