Система BIRADS. (Breast Imaging Reporting and Data System).

Одним из самых непростых разделов лучевой диагностики является визуализация молочных желёз. Сложность строение молочной железы и высокий процент злокачественных образований молочной железы обуславливают постоянное повышенное внимание пациентов, врачей и органов здравоохранения к этой тематике. К сожалению, на просторах стран СНГ, очень мало где врачи лучевой диагностики и врачи маммологи ознакомлены с современной международной системой BIRADS. В этой публикации, я постараюсь упрощёно и и максимально доступно пояснить общие положения системы BIRADS. Я не буду углубляться в историю создания BIRADS или писать о том какие факторы и события повлияли на её создание и доработку, такая информация доступна в интернете и с ней можно ознакомится на сайте первоисточника: BIRADS

В переводе на русский язык, BIRADS можно расшифровать так: система интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы. Неправильно полагать что BIRADS это просто классификация определенных радиологических признаков выявляемых при маммографии/УЗИ/МРТ молочной железы, по степени риска наличия злокачественного образования. Основной целью создания системы BIRADS, это разработка унифицированного языка/терминов интерпретации результатов визуализации молочных желёз и адекватных рекомендаций к дальнейшей клинической тактике, основанных на полученных результатах.

Перед тем как ознакомится с классификацией основанной на наличии патологических признаков, надо освоить самое главное: правильную терминологию понятную как радиологам, так и клиницистам. Такая терминология должна быть стандартизированной, не терпящей двоякого толкования. Это и есть основная задача системы BIRADS. Протоколы описания маммографии/УЗИ/МРТ молочных желёз должны быть изложены структурно, по чёткому стандарту и подчинятся определённым критериям описания, по которым и будет выносится заключение и высказываться рекомендации.

1.Правильное расположение маммограмм на негатоскопе/экране монитора:

По умолчанию, полученные маммограмы в стандартных проекциях могут быть размещены так, как показано на рисунке ниже. И никак иначе.
Правая и Левая краниокаудальные (КК) и косые медиалатеральные (КМЛ) проекции располагаются в зеркальном отражении, симметрично.

2.Организация протокола описания маммографии:

 Протокол описания должен включать в себя - описание структуры молочных желёз, описания патологических находок/признаков и вывод/заключение с выставлением BIRADS категории в результатe исследования.

3.Описание структуры молочной железы:

 По структуре, выделяют 4 типа молочных желёз (по Wolfe):
Тип 1: The breast is almost entirely fat. (Less than 25% fibroglandular) - Молочные железы с преимущественным жировым компонентом, наличие фиброгландулярной ткани менее 25% площади маммограмм.
Тип 2: There are scattered fibroglandular (approximately 25% to 50% fibroglandular). - Есть очаги фиброгландулярной ткани, занимающие от 25 до 50 % площади на маммограммах.
Тип 3: The breast tissue is heterogeneously dense which could obscure detection of small masses (approximately 51% to 75% fibroglandular). - Молочные железы с гетерогенными плотностями (фибро-гландулярные ткани), занимающие от 51 до 75 % площади маммограммы.
Тип 4: The breast tissue is extremely dense. This may lower the sensitivity of mammography (greater than 75% fibroglandular). - Очень плотные молочные железы, процент фибро-гландулярных тканей более 75% площади маммограм.
Тип 5: наличие протезов молочных желёз.
N.B. Тип 3 и Тип 4 подразумевает под собой, что интерпретация таких маммограм затруднена, и при чтении могут быть пропущены некоторые образования.

4.Терминология описания или лексикон (BIRADS Lexicon):

-Masses: объёмное образование. Если мы видим патологическую плотность молочной железы, которая занимает определённый объём и выявляется на обеих КК и КМЛ проекциях. Если патологическая плотность видна только на одной проекции, это не образование!
Объёмное образование должно быть описано следующим образом:
а.Форма:
-округлая (round)
-овальная (oval)
-лобулярная (lobulated)
-иррегулярная (неправильная - irregular).

N.B. При определении патологического очага только на одной проекции, его нельзя назвать объёмным образованием, и в данном случае правомерно использовать термин "плотность" (density/abnormal density) с указанием её локализации. В таких случать необходимо либо доказать что образование, либо опровергнуть. В любом случае необходимо дополнительное до-обследование (таргетные снимки с компрессией, УЗИ и т.д.).

б.Края:
-хорошо определяемые (чёткие, ровные)
-микролобулярные (ровные, с небольшими втяжениями по контуру) 
-нечёткие, частично перекрытые окружающими тканями
-плохо определяемые, неопределимые (образование более похоже на инфильтрацию)
-спикулы

в.Плотность образования. Плотность образования описывается в сравнении с окружающей тканью железы:
-жировой плотности
-гиподенсое образование или низкой плотности, но не плотности жира
-изоденсное образование, плотность образования соответствует плотности окружающих фибро-гландулярных тканей железы
-гиперденсное, плотность образования превышает плотность окружающих тканей железы

г.Размер образования.

-Кальцификаты:
а.Типично доброкачественные:
-кальцификаты кожы
-сосудистые кальцинаты

-кальцинаты по типу попкорна (инволютивные кальцинированные фиброаденомы)

-крупные (> 1мм) палочковидные кальцинаты (иногда могут быть ветвящиеся или иметь просветления), соответствуют отложению кальция в расширенных протоках.

-круглые кальцинаты, как правило очень мелкие, менее 1 мм в размере, зачастую множественные и сгруппированные (отложения кальция в ацинусах)

-сферические с просветлением в центре, размером от 1 мм до 1 см, с ровными чёткими контурами
-кольцевидные или по типу ячной скорлупы

-Milk of calcium молочко кальция, соответствуют отложению кальция в кистах, хорошо выявляются на КМЛ проекции.

-кальцинация в кожном рубце (после операций на молочной железе)
-дистрофические кальцинаты, в месте перенесенной травмы или после облучения. Как правило неправильной формы, боле 0.5 мм в размере

б.Нетипичные кальцинаты: которые невозможно интерпретировать как однозначно доброкачественные: как правило это мелкие кальцинаты с нечёткими или плохо определяемыми контурами, которые невозможно отнести к определённой группе.

в.Кальцинаты подозрительные на наличие злокачественного процесса:
-Плеоморфные или гетерогенные (гранулярные) кальцинаты, различной формы и размера, как правило менее 0.5 мм в размере.
-Mелкие линейные, точечные или ветвящиеся кальцинаты, в виде прерывающейся (или пунктирной) линии с толщиной менее 1 мм. Соответствуют заполнению поражённых раком протоков солями кальция

-Описание распределения кальцинатов:
а.Сгруппированные кальцинаты или кластер (cluster), множество кальцинатов сгруппированные на маленькой площади (< 2 см3)
б.Линейное распределение, в виде дорожки, или линии с разветвлением
в.Сегментарное распределение, в пределах дольки
г.Региональное распределение, на большом участке железы
д.Разбросанные или диффузные кальцинаты, в разных участках железы
е.Распределение  в виде множественных групп/кластеров

-Очаговая асимметрия: участок или плотность в молочной железе, определяемая на обеих проекциях, без наличия определённых границ и которую нельзя описать как образование (нет всех критериев определения объёмного образования). Может оказаться как нормальным участком ткани молочной железы или доброкачественной находкой (например рубец после биопсии), так и признаком злокачественного процесса. Раньше использовался термин - асимметричная плотность, но потом от этого термина отказались, так как плотность отнесли к описательной части объёмных образований.

-Нарушение архитектоники: этот термин используется при описании фокального участка тканей молочной железы с нарушением привычной анатомической структуры. Наглядным примером может случить так называемый радиальный рубец, при котором определяется центральная точка с расходящимися линиями или лучами. Такая презентация может указывать и на злокачественный процесс (например многие авторы связывают нарушение архитектоники с инвазивной протоковой карциномой).

5.Описание локализации патологических признаков: общепризнанной схемой для оказания локализации патологии в молочной железе является делением её на квадранты (верхний наружный, верхний внутренний, нижний наружный и нижний внутренний); по глубине определяют передний, срединный (центральный) и задние отделы, а также суб-ареоальрная зона. Для более точного указания локализации рекомендуется пользоваться схемой часового циферблата.

6.Специальные термины:

-Втяжение кожи

-Утолщение кожи

-Интра-маммарный лимфатический узел: округлое чётко отграниченное образование с центральным участком просветления или тонким рентгенопрозрачным "halo"

-Аксилярная аденопатия

-Втяжение соска

-Утолщение трабекул: утоление фиброзных перегородок молочной железы

-Асимметричная тубулярная структура или одиночный расширенный проток: как видно из названия, указывает на расширенный одиночный млечный проток.

В принципе; всё перечисленное выше и есть тот стандартный лексикон (набор терминов и определений) используемый для описания маммограм, который принят как стандарт BIRADS. Этот лексикон должен быть общепризнанным и одинаково понятным как для радиологов, так и для клиницистов.

Я надеюсь что многие знакомы с категориями заключений BIRADS (результат интерпретации), но на всякий случай продублирую эту информацию ещё раз:

Категория 0: невозможно прийти к однозначному выводу по результатам визуализации, необходимо до-обследование. Эта категория правомерна при скрининговых обследованиях
Категория 1: нормальные результаты маммографии, нет образований, нарушений архитектоники или подозрительных кальцинатов
Категория 2: доброкачественные изменения
Категория 3: наиболее вероятно доброкачественное образование (до 98% за то, что есть доброкачественный процесс, контрольная визуализации через 3-6 месяцев
Категория 4: образование подозрительное на злокачественный процесс, необходима морфологическая верификация
Категория 5: все выявленные признаки указывают на наличие рака молочной железы
Категория 6: под эту категорию попадают пациентки с уже верифицированным диагнозом злокачественного процесса молочной железы

Источники:
1.Textbook of Mammography A.Tucker Yin Y. Ng (second edition Churchill Livingstone 2001)
2.Breast Imaging daniel B. Kopans (2007 Lippincott Williams & Wilkins)

3.RSNA.org

4.Radiopeadia.com

5.Radiologyassistant.nl/en

5.Radiographics

7.AJR

8.Eurorad.org

9.biij.org

Dr. Mario Taha MD December 2010