Как "первичная" рабочая версия - правосторонний экссудативный плеврит с тенденцией к осумкованию, особенно спереди и базально., правосторонний интерлобарный плеврит.
Поддерживаю коллег, в версии выпота в плевральной полости справа; имеет место междолевой плеврит.Карина по прямому снимку, вероятно, за счёт суммации теней, связанных с плевральными изменениями. Для уточнения необходима R-скопия лёгих, тем более с учётом клиники (кашель с мокротой), да в общем-то и рентгенологической картины, пневмония ни коей мере не может быть исключена. Много информации может дать УЗИ плевральной полости.
Владеть линейной томографией хорошо, но того же самого, можно добиться при владении методикой R-скопии лёгких. На Западе при доступности КТ , линейной рентгеновской томографий не пользуются , Россия в перспективе придёт к этому же ( надеюсь, что в ближайшей); но, из постов, уважаемого dr. Mario( врача, который реально работат в условиях мировых стандартов лучевой диагностики), как я понял R-скопия , как методика не "сброшена со счетов".Так что, коллега вам делать выводы.
Не совсем, можно поставить знак равенства, иначе было бы, что-нибудь одноиз них. Врач-рентгенолог должен владеть и тем и другим. Я считаю, что R-скопия лёгких, как методика диангостики, необоснованно мало используется на практике, в ущерб качеству.
Не совсем, можно поставить знак равенства, иначе было бы, что-нибудь одноиз них. Врач-рентгенолог должен владеть и тем и другим. Я считаю, что R-скопия лёгких, как методика диангостики, необоснованно мало используется на практике, в ущерб качеству.
Эти методики надо уже оставлять в покое, какими бы они великолепными не были, нужны томографы для этого. Реалии конечно далеки от идеала. В онкологии уж точно.
играем в Рейнбергов, это конечно классно, когда собственное тщедушное тельце тебе шепчет, оооо, парень, ты поставил диагноз по снимку флюрографическому, а это ошибка, как потом выясняется, как в данном случае, кто-то предположил? отдифференцировал от чего-либо? Антибиотики? А нет там рака? Вы уверены? Неееет, начинаем тешить и лечить консервативно, от чего? Диагноз? Он точен? Все уверенны? Теряем время, а это его жизнь, может вы и правы, есть кольцо, жидкость, клиническая картина, итд, но, рак тоже не дурень, он изменился за последние 10 лет как в маскировке так и в клинике. Надо требовать от клиник, районных больниц, нормальное оборудование, чтобы быть в теме. Есть объём в лёгком? Диагноз напишите своей рукой и лечите потом, чтобы крайний был. Проще и мудрее отправить человека для исключения онкопатологии в профилирую клинику и с отрицательным заключением лечите, сколько хотите, наблюдайте, итд. Моё мнение такое, основанное на тысячах чужих трупов.
Сейчас-то и кольца нет, динамика положительная. А насчет "проще и мудрее направить в ондодиспансер"... Бедные пациенты, которым из какого-то захолустья приходиться ехать в областной центр, тратить кучу денег на проезд, проживание, дополнительные исследования, чтобы выяснить, что у него плевропневмония, только из-за того, что врач испугался како-го то кольца. Знавал я докторов-рентгенологов, у которых самый популярный диагноз "конц. фтиз, онкол." Ничего, кроме жалости они не вызывают. Гоняют пациентов, только бы не думать своей головой!!! Врач обязан знать сегментарное строение легких, сопоставлять данные двух проекций, и искать именно в тех сегментах, на которые накладываются данные изменения, учитывать жалобы, клинику, и стараться поставить наиболее точный диагноз.
Спасибо, уважаемый коллега. Вполне может быть. Именно в 4-ке я и искал в первую очередь изменения, но на данные изменения внимания не обратил. Грешил больше на плевральные дела.
То есть по прямым снимкам мы видим очень хорошую динамику, а по боковым как было некоторое снижение прозрачности, так и осталось. Да и по прямой на 6-ку не тянет. Повыше должно быть и помедиальнее.
Если Вы, как рентгенолог, отвечаете за свои соображения по поводу диагноза, пишете не описательную картину на три листа, а конкретный диагноз, честь и хвала! К большому сожалению констатирую, что подобных не выявленных, ошибочных, залеченных, не посланных из захолустья как вы пишете, вовремя, докладывали на планёрках с утра ежедневно, с их тяжким временным анамнезом, с запущенными процессами. Если бы я не слышал это своими ушами, я бы ничего не сказал, так ведь? Сейчас время не-то, или у вас есть суперчеловек в юриспруденции который может доказать в суде, судье, который ни в тактике ни в понятиях, ни фига не соображает и не знает, правы-ли Вы или нет, что вы наоборот хороший доктор, что взяли ответственность на себя, лечили даже, берегли бедного человека от лишних поездок... Все сейчас сложно, очень сложно, надо думать всегда, что можно лишиться последних трусов, выплачивая по решению суда содержание или моральный ущерб, за тщеславие собственное. Это не жалкие люди, это мудрые люди, доктор.
Если Вы, как рентгенолог, отвечаете за свои соображения по поводу диагноза, пишете не описательную картину на три листа, а конкретный диагноз, честь и хвала! К большому сожалению констатирую, что подобных не выявленных, ошибочных, залеченных, не посланных из захолустья как вы пишете, вовремя, докладывали на планёрках с утра ежедневно, с их тяжким временным анамнезом, с запущенными процессами. Если бы я не слышал это своими ушами, я бы ничего не сказал, так ведь? Сейчас время не-то, или у вас есть суперчеловек в юриспруденции который может доказать в суде, судье, который ни в тактике ни в понятиях, ни фига не соображает и не знает, правы-ли Вы или нет, что вы наоборот хороший доктор, что взяли ответственность на себя, лечили даже, берегли бедного человека от лишних поездок... Все сейчас сложно, очень сложно, надо думать всегда, что можно лишиться последних трусов, выплачивая по решению суда содержание или моральный ущерб, за тщеславие собственное. Это не жалкие люди, это мудрые люди, доктор.
Да вот с этим сложнее, я сначала эти предложения воплощу в моём регионе, потом может поделюсь, вдруг я глубоко не прав и больному и правда не хочется ехать. Но то, что я никогда не буду давать рекомендации травматологу или эндокринологу точно, если я своими мозгами, хоть на долю процента сомневаюсь, я всегда подключу к процессу третьего, четвёртого и пятого и мне по барабану, где будет спать пациент, сколько он будет и где тратить, я изучаю биологический объект и процесс в нём, и, если пациент это чувствует, что врач не боится побывать в роли болвана, что ужасно полезно, видит суету вокруг его случая, ни один человек, никогда, мне не сказал что вы доктор идиот, промурыжили меня и ничего не подтвердилось. Скорее бывает наоборот, когда в ноги падают, когда им снимаешь диагноз поставленный в МР центрах черноземье например. Полный развод населения. Думать надо, всем вместе Валентин Львович, грызться если надо, доказывать и убеждать и находить верные решения, которые будут спасать а не убивать.
Я недаром задал этот вопрос Вам, Вам работающему в НИИ Онкологии, довольно известном в нашем Отечестве, как онкологический центр. Конечно, многие из нас, работая в небольших городках типа Урупинска, а я вообще типа "Мухосранска", не имея в достатке специалистов и аппаратуры видим свою роль в векторе "заподозрить", дообследовать на должном уровне нет ни аппаратуры, ни специалистов, ни возможностей. И, мы, как правило, иногда с подозрением, а иногда с полной уверенностью в диагнозе направляем пациента на консультацию, толи в тубарскую, толи в онкологическую областные "конторы", где есть все. На мой взгляд, да и на взгляд любого лучевого собрата, да и интерниста. такая практика, вроде - бы правильная?
Думать надо, всем вместе Валентин Львович, грызться если надо, доказывать и убеждать и находить верные решения, которые будут спасать а не убивать.
Вы хотите сказать, iozefi, что я кого то убил? Что мой диагноз недостоверен? У вас есть какие то собственные соображения по данному случаю? Что надо было гнать пациента в онкодискансер (или туб), едва увидев такую картину? Что здесь онкология, или какой-то другой специфический процесс? Прошу вас, поделитесь. Только конкретными словами, четко и точно, не надо лить много воды.
Наши пациенты не отказываются ехать за свой счет в областной центр, хоть он и располагается за 170 км, народ в регионе "не бедный". И по логике вещей "областная контора", должна как-бы с распростертыми объятиями принять пациента, а нам сказать - "спасибо ребята, за то, что имеете онкологическую настороженность" и послать нам воздушный поцелуй. Но практика показывает обратное, как правило, такие пациенты отправляются назад с рекомендациями приехать к ним через пол года или год, дабы "посмотреть" динамику. Согласитесь, что применительно к онкологии "слежение динамики", воспринимается, как-то неадекватно, часто отрицательно. У нас было много случаев, когда благодаря тактике наблюдения, как в инкубаторе выращивались раки, особенно легких, Балуется такой тактикой и областная тубарская контора.
Конечно, квинтэссенцией "диагностического маразма", являются направления из областной онкологической конторы пациентов, с уже установленной и верифицированной патологией, с целью того или иного обследования "по месту жительства"
Думать надо, всем вместе Валентин Львович, грызться если надо, доказывать и убеждать и находить верные решения, которые будут спасать а не убивать.
Вы хотите сказать, iozefi, что я кого то убил? Что мой диагноз недостоверен? У вас есть какие то собственные соображения по данному случаю? Что надо было гнать пациента в онкодискансер (или туб), едва увидев такую картину? Что здесь онкология, или какой-то другой специфический процесс? Прошу вас, поделитесь. Только конкретными словами, четко и точно, не надо лить много воды.
Конечно, мы на своем уровне, обладаем определенными диагностическими возможностями, кто-то большими, кто-то меньшими, имеем возможность "определенное время" наблюдать в динамике, возможности есть. Порой, при помощи лабораторных исследований, диагностика оказывается "на уровне", я сужу по своему региону
Просто, как показывает суровая действительность, стрелочников порой находят, именно, на уровне ЦРБ и РБ, хотя довольно часто, к пациентам прилагают руку и специалисты более высокого уровня в виде консультантов.
Mirox, да я ж не о данном случае, конечно не убили, пока, или у Вас есть сомнения, что это Вас лично не коснётся? Эта вода, коллега, может спасти кого-нибудь, когда кто-то, не Вы, прочтёт и может излишне усомнится, не в ущерб конечно же пациенту. Ещё раз повторюсь, говорю на основании тысяч докладов торакальных онкологов, ежедневных. Естественно, бывают и обратные ситуации, когда доктор в районе оказывается прав, всё бывает, мы люди, всё знать невозможно, но лишний раз подстраховать больного от нашей ошибки, никогда не бывает не верным, лишним, это же судьба и жизнь человека, его мир, его близкие и дела, его семья, и что не мало важно, Ваша же безопасность.
Соглашусь, что "скурпулезно" написанный, адекватный протокол (конечно, не сочинение на вольную тему), весьма помогает в общении с представителями "фискальных органов", Суда и Прокуратуры.
. Ещё раз повторюсь, говорю на основании тысяч докладов торакальных онкологов, ежедневных.
Вы с таким недогованием говорите о пропусках врачей-рентгенологов общей лечебной сети. А сколько раз Вы с недогованием думали "И на какой ляд его доктор прислал? Не может отличить онкологию от фиброзных изменений, плевральных наслоений, или хотя бы обычного соска?" И каково соотношение данных случаев?
Валентин Львович, абсолютно тактичная, правильная с точки зрения жизни человека, тактика. Естественно никого не надо заставляли, каждый человек волен сам принимать решение, но никто меня не убедит, ни один специалист в мире, что мы не обязаны дать максимальную информацию, если есть сомнения, убедить в необходимости доделать, досмотреть, пусть лучше он обидится на Вас, но это наша работа всего-лишь навсего, Мы, врачи, должны оценивать психостатус пациента и дозацию подачи ему информации о его рисках, в случае неповиновения, а решение за ним, естественно. В судах мало кто руководствуется законом, там чисто душа плачет у судьи, только сердцем все решения, и, крайний, порой оказывается очень неожиданное лицо. Mirox, да никогда я лично такого не скажу никому, у меня нет такого чувства, отсутствует, меня не волнуют личные эмоции, когда речь о жизни больного, я всегда только приветствую, когда вижу мысль врача, анализирую, почему он направил и что он хочет отдифференцировать, сам таким был, сам бегал по морфологиям, цитологиям, смотрел в микроскоп вместе с ними, сомневался понапрасну, были и жёсткие случаи на всю жизнь впечатываются в сознание, сам работал в операционной, сам принимал первичных пациентов с портянками никому не нужных для постановки диагноза и без диагноза пациентов, все выбрасывал в помойку и делал всё заново и доказывал, что я прав. Имею полнейшее уважение к думающим врачам, дружу с многими из них, по скайпу консультируем даже изображения, камеры направив на монитор:) классная тема кстати) так что не думайте об этом. Я такой же, если чую, подниму на уши всё что захочу, и, мне особо не волнует, что какой-то Вася обо мне подумает, главное жизнь, которую я хочу спасти.
нижнедолевая абсцедирующая пневмония в 6-м сегменте. Хорошая динамика. Конечно, взгляд с учетом всего архива)).
Матвей, посмотрите пожалуйста на изначальный снимок в прямой проекции. Кольцевидная тень никак не накладывается на 6-ой сегмент. Только на 4, 9, ну 8 с громадной натяжкой и большим воображением. В динамике тень уплотнилась, подтянулась несколько кверху, но на 6-ой ну никак не тянет.
У меня были в 2009 пара случаев уплощенных полостей при ВИЧ, один в один, когда фронтальный размер вдвое-втрое больше сагитального. Но не настаиваю - для меня "шестёрка", причём по всему архиву. Локализация определенно в н/доле, картина, характерная для замечательной динамики абсцедирующей пневмонии с дренированием. Отказываюсь ломать копья! Не рак, не туб, и молодцы-терапевты!
Вот Вы опять, уважаемый коллега, только боковом снимке указывайте на 6-ку. Покажите мне ее(сегмент) на прямой проекции. Или у Вас получается, что на боковом - 6-ка, а на передней -S4 или 9, так что ли? Я неспроста так говорю. Меня "передергивает", когда указывают локализацию процесса только на одной проекции. Или, что еще хуже, например "расположи-ка мне снимки рядом, а то я не пойму, на каком уровне эту тень искать".
Я немножко скажу про сегмены (уже с позиции врача КТ, который часто делает реконструкции снимков по КТ, благо в современных КТ есть такая функция: для того чтобы убедиться в каком сегменте находится изменение). Так вот - не надо сильно полагаться на руководства где "ДОЛЖНЫ" располагаться сегменты в норме, и где они на самом деле находятся при патологических изменениях в легких (особенно если есть какой-то обем в легких, плевральных полостях, обемное уменьшение отдельных долей). Много раз в этом убеждался. Конечно нужно стремиться в точной локализации процесса, однако, по большому счету, самое важное это соотнести прямой и боковой снимки, не сильно заморачиваясь на конкретный сегмент.
Что мы вдимпо боковому снимку: кольцевидная тень на фоне позвоночника находится на уровне легчной артерии (то есть уровне корня). На прямой проекции она располагается на этом же уровне. Верхняя веретенообазнаятень (по верху кольцевидной) - это жидкость на мойвзгляд по междолевой плевре. Далее - есть жидкость в плевральнй полости.
Теперь с учетом клиники: рабочим диагнозом был бы острый дренирующийся абсцесс н/доли правого легкого. Правосторонний гидроторакс, осумкованный междолевой плеврит (эмпиема?). В нашей больнице человека бы пропунктировали торакальные под контролем скопии (в других клиниках - под контролем УЗИ), спустили бы жидкость - заодно посмотрели бы ее состав.
Далее с учетом воспалительной клиники - человеку все равно проводили бы антибиотикотерапию. (через 5 дней - ретгенконтроль. Если нет динамики -сменили бы антибиотик - и еще 5 дней Через 10-14 дней - если нету динамики - КТ. Если такая - как тут - ну и слава Богу. Продолжаем лечение и рентгенкнтроль. Для опухоли по большому счету такой срок ничего не изменит (в плане прогноза). И наравлять сразу в онкодиспансер таких пациентов не стоит. (тогда пришлось бы через одного отправлять всех кто лежит в пульмонологиях. Если всех таких больных направлять к онкологу, то онкологическая служба просто захлебнется). Однако и тянуть, если динамики нету не стоит.
Конечо если бы не было воспалительной клиники, было выполнено сразу КТ.
И наравлять сразу в онкодиспансер таких пациентов не стоит. (тогда пришлось бы через одного отправлять всех кто лежит в пульмонологиях. Если всех таких больных направлять к онкологу, то онкологическая служба просто захлебнется). Однако и тянуть, если динамики нету не стоит.
Конечо если бы не было воспалительной клиники, было выполнено сразу КТ.
"а полость в 6-ке на мой взгляд тоже есть "
Конечно, онкологи, не любят пациентов данного плана, которых присылают к ним на консультацию, но это "дело онкологов". Мы, довольно часто, чтобы не "тонизировать" онкологов из "областной конторы", направляем пациентов такого плана на консультацию в ОКБ, к областному торакальщику, и все становится очень быстро на свои места, в плане "риверансов" специалистам областного уровня...
Да и сути процесса в представленном Вами случае, это не меняет. Вариантов у разных людей с учетом конституции и вариантов отхождения сегментарных бронхов - тоже много. Ваше право, уважаемый автор, не соглашаться. Можно назвать бисегментарным абсцессом (хотя, на мой взгляд, это не так). Старая школа, говорите - вот самый "старый" из источников. В-общем, спасибо за случай. А терминология - вещь хорошая, но тут как раз не принципиальная)).
Рис 3 Схематическое изображение сегментов легкого в соответствии с рекомендациями Лондонского международного конгресса отоларингологов 1949 г. (по А. Н. Максименкову и соавт., 1960).
а - вид спереди; б - вид сзади; в - правое легкое (вид сбоку); г - левое легкое (вид сбоку).
Необходимо отметить существование разнообразных анатомических вариантов. Подверхушечный сегмент является непостоянным Еще чаще отсутствует медиальный базальныи (7-и) сегмент в левом легком, хотя, поданным Ю. Б. Васайтиса (1963), он имеется в 58 4% случаев. А. И. Клембовский (1962), не выделяя подверхушечный сегмент, нашел 3 типичных варианта: 1) наиболее частый вариант (3/4 всех случаев) с 10 сегментами, при котором, однако, в левом легком верхушечный и задний бронхи верхней доли отходят от долевого не самостоятельно, а общим коротким стволом; 2) рассыпной тип, при котором отсутствует один из долевых бронхов, при этом соответствующие сегментарные бронхи самостоятельно впадают в главный; 3) магистральный тип, характеризующийся тем, что между сегментарными базальными бронхи ми и нижнедолевым имеются два переходных бронха — передке медиальная и задне-латеральная ножки, которые раздваиваются к периферии на сегментарные ветви.
Встречаются случаи отхождения субсегментарных бронхов не от «своего», а от соседнего сегментарного бронха. Некоторые вариации рассматриваются в качестве пороков развития.
Существуют различные модификации схем бронхо-легочных сегментов. Тик, llirsch (1957), Kovats jun и Zcebok (1962) выделяют аксиллярный сегмент субсегмент), в котором часто локализуются патологические изменения. Его бронх в 10% отходит самостоятельно от верхнедолевого, в большинстве же случаев представляет собой крупную латеральную ветвь 2-го или 3-го сегментарного бронха. Д. Г. Рохлин (1966) различает сегменты 1, 2-го и 3-го порядка. В его модификации справедливо учитывается неравноценность сегментов как территорий, аэрируемых бронхиальными ветвями различного порядка, однако стираются анатомические различия между долей, сегментом и субсегментом легкого.
А. где боковая?
правая боковая тут необходима.
Ну ладно, вот и боковая)))
Вы делаете одолжение, выставляя боковую?
Не совсем ясна природа кольцевидной тени справа(полость/игра осумкованых теней))). Я бы посмотрел еще на скопии.
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
Что Вы, Валентин Львович, боже упаси!!! Не совсем удачно высказался...
Как "первичная" рабочая версия - правосторонний экссудативный плеврит с тенденцией к осумкованию, особенно спереди и базально., правосторонний интерлобарный плеврит.
Поддерживаю коллег, в версии выпота в плевральной полости справа; имеет место междолевой плеврит.Карина по прямому снимку, вероятно, за счёт суммации теней, связанных с плевральными изменениями. Для уточнения необходима R-скопия лёгих, тем более с учётом клиники (кашель с мокротой), да в общем-то и рентгенологической картины, пневмония ни коей мере не может быть исключена. Много информации может дать УЗИ плевральной полости.
Полечить и через 14 дней глянуть..
Виктор.
Подлечили. Жидкости практически нет, а плевральные наложения так и остались, пусть и с динамикой.
Я-бы сделал боковую томограмму в 2-3 срезах, и поставил - бы "диагностический крест".
Каюсь, не овладел пока такой методикой. А что такое "диагностический крест"? Наложения теней друг на друга?
Это окончательный диагноз врача-рентгенолога, на уго уровне.
Значит, надо срочно овладевать томограммой, что бы быть полностью объективным...
Надо. "Линеечка" - линейная томография решает много практических вопросов.
Владеть линейной томографией хорошо, но того же самого, можно добиться при владении методикой R-скопии лёгких. На Западе при доступности КТ , линейной рентгеновской томографий не пользуются , Россия в перспективе придёт к этому же ( надеюсь, что в ближайшей); но, из постов, уважаемого dr. Mario( врача, который реально работат в условиях мировых стандартов лучевой диагностики), как я понял R-скопия , как методика не "сброшена со счетов".Так что, коллега вам делать выводы.
Уважаемый коллега!
Вы хотите сказать, что между "скопией" и "линейной томографией" можно поставить знак равенства?
Не совсем, можно поставить знак равенства, иначе было бы, что-нибудь одноиз них. Врач-рентгенолог должен владеть и тем и другим. Я считаю, что R-скопия лёгких, как методика диангостики, необоснованно мало используется на практике, в ущерб качеству.
Спасибо коллега. Я тоже так считаю.
Эти методики надо уже оставлять в покое, какими бы они великолепными не были, нужны томографы для этого. Реалии конечно далеки от идеала. В онкологии уж точно.
с уважением. Иозефи Д.
Томографы- вы имеете ввиду КТ? Кто бы спорил...
играем в Рейнбергов, это конечно классно, когда собственное тщедушное тельце тебе шепчет, оооо, парень, ты поставил диагноз по снимку флюрографическому, а это ошибка, как потом выясняется, как в данном случае, кто-то предположил? отдифференцировал от чего-либо? Антибиотики? А нет там рака? Вы уверены? Неееет, начинаем тешить и лечить консервативно, от чего? Диагноз? Он точен? Все уверенны? Теряем время, а это его жизнь, может вы и правы, есть кольцо, жидкость, клиническая картина, итд, но, рак тоже не дурень, он изменился за последние 10 лет как в маскировке так и в клинике. Надо требовать от клиник, районных больниц, нормальное оборудование, чтобы быть в теме. Есть объём в лёгком? Диагноз напишите своей рукой и лечите потом, чтобы крайний был. Проще и мудрее отправить человека для исключения онкопатологии в профилирую клинику и с отрицательным заключением лечите, сколько хотите, наблюдайте, итд. Моё мнение такое, основанное на тысячах чужих трупов.
с уважением. Иозефи Д.
Сейчас-то и кольца нет, динамика положительная. А насчет "проще и мудрее направить в ондодиспансер"... Бедные пациенты, которым из какого-то захолустья приходиться ехать в областной центр, тратить кучу денег на проезд, проживание, дополнительные исследования, чтобы выяснить, что у него плевропневмония, только из-за того, что врач испугался како-го то кольца. Знавал я докторов-рентгенологов, у которых самый популярный диагноз "конц. фтиз, онкол." Ничего, кроме жалости они не вызывают. Гоняют пациентов, только бы не думать своей головой!!! Врач обязан знать сегментарное строение легких, сопоставлять данные двух проекций, и искать именно в тех сегментах, на которые накладываются данные изменения, учитывать жалобы, клинику, и стараться поставить наиболее точный диагноз.
Думаю, субстратом "фокусной" тени является локальное утолщение плевры либо локальный фиброз.
Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)
Спасибо, уважаемый коллега. Вполне может быть. Именно в 4-ке я и искал в первую очередь изменения, но на данные изменения внимания не обратил. Грешил больше на плевральные дела.
А мне кажется, что субстрат фокусной тени в шестерке
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Точно!!!
Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)
То есть по прямым снимкам мы видим очень хорошую динамику, а по боковым как было некоторое снижение прозрачности, так и осталось. Да и по прямой на 6-ку не тянет. Повыше должно быть и помедиальнее.
А если по боковому 10-ка, то на прямой абсолютно исключается.
Если Вы, как рентгенолог, отвечаете за свои соображения по поводу диагноза, пишете не описательную картину на три листа, а конкретный диагноз, честь и хвала! К большому сожалению констатирую, что подобных не выявленных, ошибочных, залеченных, не посланных из захолустья как вы пишете, вовремя, докладывали на планёрках с утра ежедневно, с их тяжким временным анамнезом, с запущенными процессами. Если бы я не слышал это своими ушами, я бы ничего не сказал, так ведь? Сейчас время не-то, или у вас есть суперчеловек в юриспруденции который может доказать в суде, судье, который ни в тактике ни в понятиях, ни фига не соображает и не знает, правы-ли Вы или нет, что вы наоборот хороший доктор, что взяли ответственность на себя, лечили даже, берегли бедного человека от лишних поездок... Все сейчас сложно, очень сложно, надо думать всегда, что можно лишиться последних трусов, выплачивая по решению суда содержание или моральный ущерб, за тщеславие собственное. Это не жалкие люди, это мудрые люди, доктор.
с уважением. Иозефи Д.
Ваше предложение коллега?
Да вот с этим сложнее, я сначала эти предложения воплощу в моём регионе, потом может поделюсь, вдруг я глубоко не прав и больному и правда не хочется ехать. Но то, что я никогда не буду давать рекомендации травматологу или эндокринологу точно, если я своими мозгами, хоть на долю процента сомневаюсь, я всегда подключу к процессу третьего, четвёртого и пятого и мне по барабану, где будет спать пациент, сколько он будет и где тратить, я изучаю биологический объект и процесс в нём, и, если пациент это чувствует, что врач не боится побывать в роли болвана, что ужасно полезно, видит суету вокруг его случая, ни один человек, никогда, мне не сказал что вы доктор идиот, промурыжили меня и ничего не подтвердилось. Скорее бывает наоборот, когда в ноги падают, когда им снимаешь диагноз поставленный в МР центрах черноземье например. Полный развод населения. Думать надо, всем вместе Валентин Львович, грызться если надо, доказывать и убеждать и находить верные решения, которые будут спасать а не убивать.
с уважением. Иозефи Д.
Я недаром задал этот вопрос Вам, Вам работающему в НИИ Онкологии, довольно известном в нашем Отечестве, как онкологический центр. Конечно, многие из нас, работая в небольших городках типа Урупинска, а я вообще типа "Мухосранска", не имея в достатке специалистов и аппаратуры видим свою роль в векторе "заподозрить", дообследовать на должном уровне нет ни аппаратуры, ни специалистов, ни возможностей. И, мы, как правило, иногда с подозрением, а иногда с полной уверенностью в диагнозе направляем пациента на консультацию, толи в тубарскую, толи в онкологическую областные "конторы", где есть все. На мой взгляд, да и на взгляд любого лучевого собрата, да и интерниста. такая практика, вроде - бы правильная?
Вы хотите сказать, iozefi, что я кого то убил? Что мой диагноз недостоверен? У вас есть какие то собственные соображения по данному случаю? Что надо было гнать пациента в онкодискансер (или туб), едва увидев такую картину? Что здесь онкология, или какой-то другой специфический процесс? Прошу вас, поделитесь. Только конкретными словами, четко и точно, не надо лить много воды.
Наши пациенты не отказываются ехать за свой счет в областной центр, хоть он и располагается за 170 км, народ в регионе "не бедный". И по логике вещей "областная контора", должна как-бы с распростертыми объятиями принять пациента, а нам сказать - "спасибо ребята, за то, что имеете онкологическую настороженность" и послать нам воздушный поцелуй. Но практика показывает обратное, как правило, такие пациенты отправляются назад с рекомендациями приехать к ним через пол года или год, дабы "посмотреть" динамику. Согласитесь, что применительно к онкологии "слежение динамики", воспринимается, как-то неадекватно, часто отрицательно. У нас было много случаев, когда благодаря тактике наблюдения, как в инкубаторе выращивались раки, особенно легких, Балуется такой тактикой и областная тубарская контора.
Конечно, квинтэссенцией "диагностического маразма", являются направления из областной онкологической конторы пациентов, с уже установленной и верифицированной патологией, с целью того или иного обследования "по месту жительства"
Конечно, мы на своем уровне, обладаем определенными диагностическими возможностями, кто-то большими, кто-то меньшими, имеем возможность "определенное время" наблюдать в динамике, возможности есть. Порой, при помощи лабораторных исследований, диагностика оказывается "на уровне", я сужу по своему региону
Просто, как показывает суровая действительность, стрелочников порой находят, именно, на уровне ЦРБ и РБ, хотя довольно часто, к пациентам прилагают руку и специалисты более высокого уровня в виде консультантов.
Mirox, да я ж не о данном случае, конечно не убили, пока, или у Вас есть сомнения, что это Вас лично не коснётся? Эта вода, коллега, может спасти кого-нибудь, когда кто-то, не Вы, прочтёт и может излишне усомнится, не в ущерб конечно же пациенту. Ещё раз повторюсь, говорю на основании тысяч докладов торакальных онкологов, ежедневных. Естественно, бывают и обратные ситуации, когда доктор в районе оказывается прав, всё бывает, мы люди, всё знать невозможно, но лишний раз подстраховать больного от нашей ошибки, никогда не бывает не верным, лишним, это же судьба и жизнь человека, его мир, его близкие и дела, его семья, и что не мало важно, Ваша же безопасность.
с уважением. Иозефи Д.
Соглашусь, что "скурпулезно" написанный, адекватный протокол (конечно, не сочинение на вольную тему), весьма помогает в общении с представителями "фискальных органов", Суда и Прокуратуры.
Вы с таким недогованием говорите о пропусках врачей-рентгенологов общей лечебной сети. А сколько раз Вы с недогованием думали "И на какой ляд его доктор прислал? Не может отличить онкологию от фиброзных изменений, плевральных наслоений, или хотя бы обычного соска?" И каково соотношение данных случаев?
Валентин Львович, абсолютно тактичная, правильная с точки зрения жизни человека, тактика. Естественно никого не надо заставляли, каждый человек волен сам принимать решение, но никто меня не убедит, ни один специалист в мире, что мы не обязаны дать максимальную информацию, если есть сомнения, убедить в необходимости доделать, досмотреть, пусть лучше он обидится на Вас, но это наша работа всего-лишь навсего, Мы, врачи, должны оценивать психостатус пациента и дозацию подачи ему информации о его рисках, в случае неповиновения, а решение за ним, естественно. В судах мало кто руководствуется законом, там чисто душа плачет у судьи, только сердцем все решения, и, крайний, порой оказывается очень неожиданное лицо. Mirox, да никогда я лично такого не скажу никому, у меня нет такого чувства, отсутствует, меня не волнуют личные эмоции, когда речь о жизни больного, я всегда только приветствую, когда вижу мысль врача, анализирую, почему он направил и что он хочет отдифференцировать, сам таким был, сам бегал по морфологиям, цитологиям, смотрел в микроскоп вместе с ними, сомневался понапрасну, были и жёсткие случаи на всю жизнь впечатываются в сознание, сам работал в операционной, сам принимал первичных пациентов с портянками никому не нужных для постановки диагноза и без диагноза пациентов, все выбрасывал в помойку и делал всё заново и доказывал, что я прав. Имею полнейшее уважение к думающим врачам, дружу с многими из них, по скайпу консультируем даже изображения, камеры направив на монитор:) классная тема кстати) так что не думайте об этом. Я такой же, если чую, подниму на уши всё что захочу, и, мне особо не волнует, что какой-то Вася обо мне подумает, главное жизнь, которую я хочу спасти.
с уважением. Иозефи Д.
нижнедолевая абсцедирующая пневмония в 6-м сегменте. Хорошая динамика. Конечно, взгляд с учетом всего архива)).
Матвей, посмотрите пожалуйста на изначальный снимок в прямой проекции. Кольцевидная тень никак не накладывается на 6-ой сегмент. Только на 4, 9, ну 8 с громадной натяжкой и большим воображением. В динамике тень уплотнилась, подтянулась несколько кверху, но на 6-ой ну никак не тянет.
И как учит меня "старая школа", полость надо искать обязательно в 2-х проекциях. На боковой - хоть убейте, но ее нет.
У меня были в 2009 пара случаев уплощенных полостей при ВИЧ, один в один, когда фронтальный размер вдвое-втрое больше сагитального. Но не настаиваю - для меня "шестёрка", причём по всему архиву. Локализация определенно в н/доле, картина, характерная для замечательной динамики абсцедирующей пневмонии с дренированием. Отказываюсь ломать копья!
Не рак, не туб, и молодцы-терапевты!
Вот Вы опять, уважаемый коллега, только боковом снимке указывайте на 6-ку. Покажите мне ее(сегмент) на прямой проекции. Или у Вас получается, что на боковом - 6-ка, а на передней -S4 или 9, так что ли? Я неспроста так говорю. Меня "передергивает", когда указывают локализацию процесса только на одной проекции. Или, что еще хуже, например "расположи-ка мне снимки рядом, а то я не пойму, на каком уровне эту тень искать".
Я немножко скажу про сегмены (уже с позиции врача КТ, который часто делает реконструкции снимков по КТ, благо в современных КТ есть такая функция: для того чтобы убедиться в каком сегменте находится изменение). Так вот - не надо сильно полагаться на руководства где "ДОЛЖНЫ" располагаться сегменты в норме, и где они на самом деле находятся при патологических изменениях в легких (особенно если есть какой-то обем в легких, плевральных полостях, обемное уменьшение отдельных долей). Много раз в этом убеждался. Конечно нужно стремиться в точной локализации процесса, однако, по большому счету, самое важное это соотнести прямой и боковой снимки, не сильно заморачиваясь на конкретный сегмент.
Что мы вдимпо боковому снимку: кольцевидная тень на фоне позвоночника находится на уровне легчной артерии (то есть уровне корня). На прямой проекции она располагается на этом же уровне. Верхняя веретенообазнаятень (по верху кольцевидной) - это жидкость на мойвзгляд по междолевой плевре. Далее - есть жидкость в плевральнй полости.
Теперь с учетом клиники: рабочим диагнозом был бы острый дренирующийся абсцесс н/доли правого легкого. Правосторонний гидроторакс, осумкованный междолевой плеврит (эмпиема?). В нашей больнице человека бы пропунктировали торакальные под контролем скопии (в других клиниках - под контролем УЗИ), спустили бы жидкость - заодно посмотрели бы ее состав.
Далее с учетом воспалительной клиники - человеку все равно проводили бы антибиотикотерапию. (через 5 дней - ретгенконтроль. Если нет динамики -сменили бы антибиотик - и еще 5 дней Через 10-14 дней - если нету динамики - КТ. Если такая - как тут - ну и слава Богу. Продолжаем лечение и рентгенкнтроль. Для опухоли по большому счету такой срок ничего не изменит (в плане прогноза). И наравлять сразу в онкодиспансер таких пациентов не стоит. (тогда пришлось бы через одного отправлять всех кто лежит в пульмонологиях. Если всех таких больных направлять к онкологу, то онкологическая служба просто захлебнется). Однако и тянуть, если динамики нету не стоит.
Конечо если бы не было воспалительной клиники, было выполнено сразу КТ.
"а полость в 6-ке на мой взгляд тоже есть
"
Уважаемый Михаил Александрович!
Вот и коллега koriatus, поднял "вопрос о сегментах". Если мне не изменяет память, мы с Вами, как-то обсуждали вопрос о поднятии этой темы?
Может для "сегментов" час "Х" настал или приблизился?
Конечно, онкологи, не любят пациентов данного плана, которых присылают к ним на консультацию, но это "дело онкологов". Мы, довольно часто, чтобы не "тонизировать" онкологов из "областной конторы", направляем пациентов такого плана на консультацию в ОКБ, к областному торакальщику, и все становится очень быстро на свои места, в плане "риверансов" специалистам областного уровня...
Да и сути процесса в представленном Вами случае, это не меняет. Вариантов у разных людей с учетом конституции и вариантов отхождения сегментарных бронхов - тоже много. Ваше право, уважаемый автор, не соглашаться. Можно назвать бисегментарным абсцессом (хотя, на мой взгляд, это не так). Старая школа, говорите - вот самый "старый" из источников. В-общем, спасибо за случай. А терминология - вещь хорошая, но тут как раз не принципиальная)).
Рис 3 Схематическое изображение сегментов легкого в соответствии с рекомендациями Лондонского международного конгресса отоларингологов 1949 г. (по А. Н. Максименкову и соавт., 1960).
а - вид спереди; б - вид сзади; в - правое легкое (вид сбоку); г - левое легкое (вид сбоку).
Необходимо отметить существование разнообразных анатомических вариантов. Подверхушечный сегмент является непостоянным Еще чаще отсутствует медиальный базальныи (7-и) сегмент в левом легком, хотя, поданным Ю. Б. Васайтиса (1963), он имеется в 58 4% случаев. А. И. Клембовский (1962), не выделяя подверхушечный сегмент, нашел 3 типичных варианта: 1) наиболее частый вариант (3/4 всех случаев) с 10 сегментами, при котором, однако, в левом легком верхушечный и задний бронхи верхней доли отходят от долевого не самостоятельно, а общим коротким стволом; 2) рассыпной тип, при котором отсутствует один из долевых бронхов, при этом соответствующие сегментарные бронхи самостоятельно впадают в главный; 3) магистральный тип, характеризующийся тем, что между сегментарными базальными бронхи ми и нижнедолевым имеются два переходных бронха — передке медиальная и задне-латеральная ножки, которые раздваиваются к периферии на сегментарные ветви.
Встречаются случаи отхождения субсегментарных бронхов не от «своего», а от соседнего сегментарного бронха. Некоторые вариации рассматриваются в качестве пороков развития.
Существуют различные модификации схем бронхо-легочных сегментов. Тик, llirsch (1957), Kovats jun и Zcebok (1962) выделяют аксиллярный сегмент субсегмент), в котором часто локализуются патологические изменения. Его бронх в 10% отходит самостоятельно от верхнедолевого, в большинстве же случаев представляет собой крупную латеральную ветвь 2-го или 3-го сегментарного бронха. Д. Г. Рохлин (1966) различает сегменты 1, 2-го и 3-го порядка. В его модификации справедливо учитывается неравноценность сегментов как территорий, аэрируемых бронхиальными ветвями различного порядка, однако стираются анатомические различия между долей, сегментом и субсегментом легкого.
Спасибо Матвей!
Но, Михаил Александрович, по всей видимости, имел в виду вариабильность и варианты развития.