Ваше мнение, уважаемые коллеги? Поступил через "скорую помощь", госпитализирован в инфекционное отделение с о.гастроэнтеритом. Диарея около 2-х недель, после длительного запоя. В приёмном отделении сделана рентгенография ОГК.
___________________________________
Жалобы на выраженную слабость, диарею, снижение веса, иктеричность кожи, "большой живот", тошноту, изжогу. Болен около 2-х недель, последние несколько дней нет аппетита.
В анамнезе: ФЛГ за 2010 норма, 10 лет отработал на стеклозаводе, последние 2 года не работает +
При поступлении: в сознании, ориентирован, вял, легкая иктеричность склер и кожи, кахексия, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/70, Ps 70. Живот увеличен, тупой звук при перкусии в нижней половине, печень и селезенка не пальпируются. Пастозность нижних конечностей.
За первые сутки не мочился.
Анализы:
Rw, гепатиты - отрицательные. Не температурил.
Добавляю КТ:
Брюшная одновременно захвачена по 12 ребро:
Печеночное окно:
Фронтальные реконструкции:
Сагитальные слева:
Гиповитаминоз В1, безбелковые отеки
И креатинин тоже от этого? Но в легких - непонятно (мне)))
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Хотя на писано весьма коряво, но: http://bigmeden.ru/article/Бери-Бери
Подробно патогенез освещать долго, а тут все сбои.
Интересна статистика по России этого заболевания... Я таковой не нашла.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
В США ежегодно регистрируется до 2,5 млн. случаев лекарственной болезни.
В России?
Лекарство данного пациента, которое и дало такую клинику, - этанол.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
в картина отёка...
Виктор.
Из-за почечной недостаточности контрастирования не будет. Такая картина в легких мне впервые попадается. Есть несколько вариантов, но очень хочется услышать мнения коллег! Какие будут мысли?
Одышка небольшая, 20 в минуту, думаю, что за счет асцита. Хрипов нет ни аускультативно, ни дистантно. На ЭКГ метаболические изменения, без нарушений ритма и ишемии.
ФЭГДС сделать не удалось: вырвал аппарат из глотки. Данные по ФЭГДС за сентябрь 2010: эрозивный эзофагит, бульбит, острый гастрит, о.язва луковицы 12-перстной кишки.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Умрёт он, конечно, не от патологии лёгких. Ниже диафрагмы таится смерть его. В лёгких, на мой взгляд, накапливается жидкость в межуточной ткани на фоне пневмосклероза. Сильная любовь к этанолу приводит к попаданию в организм и других токсинов, нефро- и гепатотропных. Так что окончательный диагноз за патанатомом.
Неоднозначно всё
Ух и "здоровая" же у вас печень!
Виктор.
Тут воды полно, саму печень надо поискать, я постаралась поиграть окнами, чтоб её было видно. Не особо и увеличена. Уже.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Дефицит тиамина в организме человека чаще всего развивается вследствие длительно несбалансированного питания, а также поражения печени с развитием цирроза. При алкогольном циррозе печени дефицит витамина В1 встречается не менее, чем в 20-30% случаев.
Михаил Анатольевич, это всё замечательно, то есть наоборот для пациента. Вопрос: как гипо- и авитамоноз В1 проявляются в данном случае в легочном рисунке? Пряник не жалко: ЧТО С ЛЕГКИМИ???
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Процессы транскапиллярного обмена жидкости в соответствии с уравнением Старлинга определяется силами, действующими в области капилляров: капиллярным гидростатическим давлением (Рс) и гидростатическим давлением интерстициальной жидкости (Pi), разность которых (Рс — Pi) способствует фильтрации, т. е. переходу жидкости из внутри-сосудистого пространства в интерстициальное; коллоидно-осмотическим давлением крови (Пс) и интерстициальной жидкости (Пi), разность которых (Пс — Пi) способствует абсорбции, т. е. движению жидкости из тканей во внутрисосудистое пространство, а — осмотический коэффициент отражения капиллярной мембраны, который характеризует реальную проницаемость мембраны не только для воды, но и для растворенных в ней веществ, а также белков. Если фильтрация и абсорбция сбалансированы, то наступает «старлинговое равновесие».
Возможно, что проблемы с печенью давно - общий белок, холестерин низкий, асцит (есть здесь изменения в печени?, опыта интрпретации КТ у меня нет) на фоне печёночной недостаточности - страдают почки. Отёки скорей всего за счёт низкого белка, сердечная недостаточность наверное тоже есть. В лёгких - похоже пневмосклеротические изменения, мерещатся признаки лёгочной гипертензии (корни "обрубленные" какие-то).
http://www.citopsor.com/index.php?option=com_content&task=view&id=1080
Сначала, затем достигнем нового уровня "старлингова равновесия".
Печень по цвету (плотности) должна быть почти такой же, как и селезенка (50-70 единиц), а в данном случае 10 единиц, вода в брюшной полости 5-7 единиц. Так что нормальных гепатоцитов там кот наплакал.
В легких - рентгенограмму я описала как усиление за счет интерстициального компонента. Корень кажется обрубленным: из-за асцита высоко стоит диафрагма, нижние отделы легких поджаты. Пневмосклероза я не вижу. А по КТ не знаю, как интерпретировать: интерстициальный отек, токсический васкулит?
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Михаил Анатольевич, Ваши комменты нельзя использовать в протоколе рентгенологического исследования
. Что посоветуете писать РЕНТГЕНОЛОГУ при описании подобной рентгенограммы? Норму? Отек легких? Гиповитаминоз и гипоальбуминемию я не могу написать в протоколе, это ясно клиницисту и без меня...
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
В легких обычное сдавление нижних отделов за счет высокого давления в брюшной полости.
А в брюшной полости - я не специалист по КТ, но киста в поджелудочной железе какая то странная и что за объизвествления? Нет ли там рака?
большое спасибо, что объяснили..я сразу и не увидел..
Виктор.
Тогда, учитывая всё вышесказанное, вероятно интерстициальный отёк ( гипопротеинемия, почечная недостаточность, токсическое поражение...)
Интерстициальный отек легких. Хронический калькулезный панкреатит. Киста хвоста поджелудочной железы, без биопсии уверенно раковое перерождение не исключить. Киста сальниковой сумки /вероятно тоже панкреатического генеза/. Жировой гепатоз печени с портальным циррозом /биопсия/. Камень устья? пузырного протока. Геморрагические кисты почек??? Асцит.
Дифференциальная диагностика асцита
Первичные болезни брюшины:
--туберкулезный перитонит
--перитониты другой этиологии
--мезотелиома
Канцероматоз брюшины.
Портальная гипертензия:
--тромбоз печеночных вен
--тромбоз или стеноз нижней полой вены ниже или в месте впадения печеночных вен
--обтурация или стеноз воротной вены и ее ветвей
--цирроз печени
--опухоль печени
--другие болезни печени
Болезни сердца и перикарда:
--констриктивный перикардит
--правожелудочковая сердечная недостаточность
Синдром Мейгса
Асцит при синдроме белковой недостаточности (недостаточность питания, нефротический синдром, хронические кровопотери, экссудативные энтеропатии и т.д.)
Камень в месте слияния пузырного и общего печеночного протоков. Думаю, что корковые и медуллярные кисты почек, да, но может ли быть в них кровоизлияние, вызванное ДВС-синдромом, например, или они изначально были геморрагическими - не знаю. Четкие контуры у кисточек, формой на микроинфаркты не тянут.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Парочка моих шаблонов, наверное первый соответствует настоящему состояниюПрозрачность обеих легких равномерно неинтенсивно снижена за счет наличия множественных, плохо дифференцируемых мелкоочаговых теней, сливающихся между собой и расположенных главным образом во внутренних отделах легких, ближе к корням легких, образуя картину «бабочки». Сосудистый рисунок диффузно усилен, в виде радиальных извитых теней за счет перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации. Линейные тени пластинчатых ателектазов. Корни легких малоструктурны. Органы средостения не смещены. Сердечная тень не увеличена.
Прозрачность обеих легких неравномерно, преимущественно в нижних отделах, неинтенсивно снижена за счет наличия множественных, плохо дифференцируемых крупноочаговых теней, сливающихся между собой и расположенных главным образом во внутренних отделах легких, ближе к корням легких, образуя картину «бабочки». В прикорневых и паравертебральных отделах значительное усиление сосудистого рисунка, размытого грубопетлистого, обусловлено венозным полнокровием. Тени венозных сосудов определяются, как поперечно расположенные полосы с нерезкими контурами, преимущественно в нижних отделах. Определяются горизонтальные линии Керли вследствие интерстициального отека междольковых перегородок Корни легких расширены малоструктурны. Органы средостения не смещены. Сердечная тень увеличена в поперечнике, талия сглажена, аорта уплотнена, умеренно развернута
Синдром Мейгса?
Синдром Мейгса - это выпот (асцит, плеврит) образующийся при доброкчественных опухолях яичников.
На основнии чего Вы предполагайте такую потрясающую анатомическую подробность?
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Людмила Григорьевна,
Я бросил не протокол, а ШАБЛОН. Вы вправе изменить
Приведена классификация асцитов. ВООБЩЕ. Для мужчин, женщин и остальных
. Не станете же Вы утверждать, что бери-бери или гиповитаминоз В1 присущи исключительно мужчинам? Согласна исключить из вероятностей патогенеза этого пациента Синдром Мейгса:).
Как насчет с-ма Бада-Киари?
На КТ без контраста не доказательно.
Изолированная правожелудочковая недостаточность, так же не сопровождается отеками.
Уважаемая доктор Fujimi! Не надо исключать Мейгcа синдром. На сайте врачи получают знания для своей профессиональной деятельности. Сегодня мужчина, а завтра будет женщина с подобной картиной. Доктор Бородулин М.А. написал хорошее определение синдрома Мейгса - это выпот (асцит, плеврит) образующийся при доброкчественных опухолях яичников. С уважением Nik
Отнюдь:) http://10doctorov.ru/nedostatochnost-pravojeludochkovaya-hronicheskaya.html
Только речь опять вообще, а не об этом пациенте.
Уважаемый Nikolas, я согласилась исключить с-м Мейгса только для обсуждаемого пациента:).
Мезетелиома - слишком редкая болячка.
Редко диагностируемая. И здесь её тоже нет
. Здесь печень замещена жировой тканью, гепатоциты отсутствуют на 90-95%. Разовьём тему функции печени?
Отеки при сердечной недостаточности появляются только при бивентрикулярном поражении.
По поводу сноски хотелось бы порекомендовать ей (сноске): сменить автора, на специалиста более глубоко знающего вопросы патфизиологии.
Это исключительно Ваше мнение. Изолированная ЛЕВОжелудочковая клинически без отеков, а ПРАВОжелудочковая - легко.
Ссылки: http://www.medichelp.ru/posts/view/5303 http://www.medeffect.ru/cardiology/cardiology-0126.shtml
К счастью Бородулин дал устаревшее определение: в настоящее время доказано, что не специфический выпот может образовываться и при злокачественном поражении яичников. Следовательно выпот может не быть противопоказанием к оперативному вмешательству
Конечно разные авторы могут написать разные вещи, как то составителиПриказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 300 от 09.10.98.«Об утверждениистандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких» одним из признаков выявляемых при клиническом исследовании больного бронхиальной астмой, назвали положениеортопное.
Мое мнение, что Ортопное признак сердечной астмы.
Не менее потрясающие вещи написаны об осложнениях пневмококковой пневмонии, как то абсцедирование, Знал бы об этом пневмококк полностью лишенный матерью природой экзотоксинов,и по тому не способный к гноеобразованию. Вероятно авторам бы пришлось выплатить немалый моральный ущерб.
Ссылки смените авторов!
Наблюдаю, что иногда к синдрому автора добавляют новые симптомы. Meigs все же предпочитает относить к своему синдрому только случаи доброкачественной солидной опухоли яичников. Добавление новых признаков уже будет как "Meigs and I". Прикол. С уважением Nik
Кто бы спорил, только не я.
С уважением Бородулин
Пациент вчера скончался. Родственники против вскрытия.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Передумали родственники.
На секции спустя 10 дней после КТ: всё совпало с постом № 22 + кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и панкреонекроз.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Мои поздравления Прекрасной Fujimi!))
Но и пост №9 #9 тоже описывал имеющиеся явления и предстоящие события в правильном ключе)).
Отёк лёгких на вскрытии был, наверное, более выражен, чем на виденных нами снимках? Анурия за несколько дней до смерти была или мне приснилось? Если да, то чем она объяснена патанатомом? Что в почках?
Неоднозначно всё
Большой ароматный пряник Вам, Петрович, и Fujimi)).
Почки с ишемией, кисты мелкие геморрагические, ЧЛС не расширена и без гнойных изменений. В легких небольшой отек. Причина смерти - острая кровопотеря и полиорганная недостаточность (вольный перевод патанатома, протокола я не видела).
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw