БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА (ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТИТ).
А.Ф.Колондаев, кандидат медицинских наук; А.В.Балберкин, доктор медицинских наук, заведующий отделением.
ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова.
Опубликовано в журнале «Врач» 2003. - № 4. С. 13-16. <http://www.rusvrach.ru/articles/>
Несмотря на то, что болезнь Педжета является одним из наиболее изученных заболеваний скелета, ее диагностика и лечение в нашей стране часто сопряжены с трудностями, связанными в числе прочего с недостаточным знанием проблемы врачами (3).
Болезнь Педжета выделена как нозологическая форма в 1877 г. J. Paget под названием "деформирующий остит" ("osteitis deformans"). Этиология болезни неясна. Распространено мнение, что болезнь Педжета - медленная вирусная инфекция, вызываемая дефектными парамиксовирусами. Однако наличие вирусов в клетках пораженной костной ткани окончательно не доказано, а их возможное участие в патогенезе не изучено. Сущностью патогенетического механизма является резко ускоренное остеокластическое рассасывание костной ткани, сопровождающееся усиленным костеобразованием в тех же участках. Вновь образованные костные структуры хаотичны и афункциональны (1).
Болезнь наиболее распространена в странах Западной Европы, Австралии и США, где поражает от 1% до 4% пожилых людей. Реже встречается в Скандинавии, крайне редко - в Азии и Африке. Эпидемиология в нашей стране изучена слабо, однако по крайней мере в Европейской ее части болезнь Педжета не является редкостью. Заболевание затрагивает не только лиц зрелого и пожилого возраста, но и молодых (моложе 40 лет примерно в 10% случаев). Несколько чаще болеют мужчины (3). Доминантный, рецессивный типы наследования и семейные формы выявляются с частотой от 1,1% до 30% и характеризуются более тяжелым клиническим течением.
При болезни Педжета могут поражаться любые отделы скелета, но преимущественно страдают кости таза, позвоночник, бедренная и большеберцовая кости, а также череп и плечевая кость. Считается, что в патологический процесс чаще вовлечены несколько костей, хотя реальное соотношение моно- и полиоссальной форм выяснить трудно вследствие зачастую бессимптомного течения заболевания, особенно характерного для монооссального поражения (когда частота скрытого течения достигает 90%) (1, 2, 3, 4).
Проявления заболевания разнообразны и зависят от его стадии, объема поражения, локализации очагов, активности процесса и наличия осложнений (2, 3, 4).
Выделяется 3 стадии заболевания.
1. Начальная, или стадия разрежения.
2. Промежуточная, или стадия уплотнения.
3. Стадия стабилизации, или груботрабекулярной перестройки.
В начальной стадии симптоматика обычно отсутствует, в связи с чем больные не обращаются к врачу. Но и в последующих стадиях заболевание часто не диагностируется, так как пожилой возраст многих пациентов служит причиной отнесения ее проявлений к уже имеющейся «возрастной» патологии. Тем временем болезнь медленно прогрессирует и часто приводит к тяжелым осложнениям.
Первыми проявлениями, как правило, являются болевой синдром и деформации пораженных отделов скелета. Болевой синдром может быть связан с физическими нагрузками и локализоваться в месте наибольшей деформации; иногда боли постоянные, ноющего характера. Чаще беспокоят боли в суставах, смежных с пораженными костями, являющиеся следствием вторичного деформирующего артроза. Болевой синдром в позвоночнике также может быть как проявлением вторичного остеохондроза, так и непосредственно самого заболевания. Прогрессирующие интенсивные боли, носящие постоянный характер, не связанные с физическими нагрузками и движениями, усиливающиеся по ночам, могут говорить об озлокачествлении.
Деформации во многих случаях типичны. Пораженный сегмент конечности утолщается. Для длинных костей нижних конечностей характерна саблевидно-варусная деформация. (Рис. 1). Свод черепа постепенно становится бугристым, его диаметр постепенно увеличивается. Вовлечение в патологический процесс костей лицевого скелета сопровождается развитием костного "леонтиаза". Кифосколиотическая деформация позвоночника формируется в случаях множественной локализации заболевания в рядом расположенных позвонках.
Местная гипертермия выявляется над поверхностно расположенными отделами скелета, - в случае поражения большеберцовых костей, костей предплечья. Выражен этот симптом при активном течении заболевания, сопровождающемся интенсивной васкуляризацией пораженной костной ткани.
У многих пациентов при обследовании выявляется ограничение движений в суставах, смежных с пораженной костью. Причинами служат искривления оси последних (например, проксимального отдела бедренной кости по типу "пастушьей палки", деформации метаэпифизарных отделов, тяжелые деформирующие артрозы. Поражение нескольких смежных позвонков приводит к исчезновению движений в данном сегменте позвоночного столба.
Рентгенологические проявления заболевания в большинстве случаев характерны и отражают стадийность патологического процесса (3, 5). Поражение длинных костей обычно возникает в метадиафизе в виде одного или нескольких очагов резорбции, истончающих кортикальный слой со стороны эндоста. Граница между непораженной и измененной костью резко очерчена и носит название "V-образного фронта резорбции". Развитие процесса остеорезорбции в толще кортикального слоя приводит к разделению последнего на 2 пластинки, что формирует симптом "развилки" (Рис. 2).
По мере распространения патологического процесса по длиннику кости (со скоростью 0,5 - 3 см в год), первоначально вовлеченный кортикальный слой поражается на всю толщину и разволокняется - здесь заболевание переходит во вторую стадию. Реже истончение кортикального слоя сопровождается расширением костномозгового канала и увеличением диаметра диафизарного отдела. В губчатой костной ткани формируются утолщенные, грубые трабекул, расположенные преимущественно по ходу силовых линий. Зоны их скопления чередуются с участками крупнокистозной перестройки. В этой стадии начинают развиваться осевые деформации пораженных отделов длинных костей.
В конечной стадии ведущей становится картина выраженной груботрабекулярной перестройки, сочетающейся с хлопьевидными участками склероза и кистовидными разрежениями. Скопления грубых костных балок ориентируются как по ходу силовых линий, так и хаотично, образуя у части пациентов сетчатый рисунок. Деформации диафизарных и метаэпифизарных отделов длинных костей достигают максимальной выраженности. В местах прикрепления сухожилий и связок выявляются гетеротопические оссификаты (Рис. 3).
Начальная стадия в пораженной губчатой костной ткани тел позвонков, костей таза на рентгенограммах не проявляется. Промежуточная стадия характеризуется груботрабекулярной перестройкой костной структуры. Пораженные позвонки уплощаются, одновременно увеличиваясь в поперечнике, сглаживается их талия. Наиболее разрежена и кистовидно изменена структура внутренних отделов их тел, тогда как уплотнение затрагивает периферические отделы, что ведет к развитию симптома "рамы". В заключительной стадии нарастают деформации, патологические изменения костной структуры. Гетеротопические оссификаты постепенно становятся плотными и массивными. При поражении расположенных рядом позвонков оссифицированная передняя продольная связка и массивные остеофиты по боковой поверхности тел позвонков превращают их в единый конгломерат. Утолщение и деформация дужек и отростков позвонков, увеличение переднезадних размеров их тел, во многих случаях ведет к сужению и деформациям спинномозгового канала (Рис. 4, 5).
Изменения рентгенологической структуры костей таза аналогичны описанным выше. В промежуточной стадии появляются деформации, ведущие к изменениям тонких анатомических деталей. Разволокняются и прогибаются в полость таза пограничные линии, исчезает фигура "слезы". Разволокняется кортикальный слой гребней крыльев подвздошных костей, а сами они утолщаются. В конечной стадии развиваются псевдопротрузия вертлужных впадин, сужение входа в малый таз (Рис. 6).
Поражение костей свода черепа начинается с формирования зоны изолированного остеолиза, диаметром несколько сантиметров, с четкими, фестончатыми контурами (osteolysis circumscripta). Зона остеолиза распространяется вширь, занимая значительные участки свода черепа, тогда как в ее центре формируются бесструктурные участки уплотненной кости. Хаотичное сочетание зон остеолиза и остеосклероза в промежуточной стадии болезни придает ландкартообразный рисунок рентгенологической картине. Свод черепа утолщается, приобретает бугристую поверхность, его размеры увеличиваются. В стадии стабилизации остеосклеротические изменения преобладают, создавая весьма характерный "ватный" рисунок. Свод утолщен до 1,5-2 см, редко больше. Турецкое седло, передняя черепно-мозговая ямка уплощены, тогда как задняя может провисать (Рис. 7).
В отличие от типичной рентгенологической картины (имеющей место в 90-95%), резкое преобладание остеорезорбтивных либо, наоборот, остеосклеротических изменений костной ткани может скрывать характерные признаки и симптомы. При остеолитической форме на рентгенограммах слабо выявляется такая характерная черта, как разволокнение кортикального слоя (вследствие его резкого истончения или крайнего разрежения). Картина груботрабекулярной перестройки губчатой костной ткани выражена слабее. При остеосклеротической форме в утолщенном уплотненном кортикальном слое плохо прослеживается разволокнение. Грубые костные балки сливаются в целые пласты.
При радионуклидном исследовании с препаратами технеция обнаруживаются очаги гиперфиксации. Этот метод диагностики заболевания наиболее чувствителен, но неспецифичен (3).
Патологическое усиление ремоделирования костной ткани характеризуется значительным увеличением таких биохимических показателей, как активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови и ее костного изофермента (ЩФ), экскреции дезоксипиридинолина и пиридинолина, суточной экскреции 4-гидроксипролина с мочой.
У части (примерно 10%) больных, преимущественно с монооссальной формой заболевания, активность ЩФ не превышает верхней границы нормы. При множественном поражении скелета и высокой активности патологического процесса этот показатель превышает верхнюю границу нормы в 2 - 5 и более раз. Уровни экскреции дезоксипиридинолина и 4-гидроксипролина повышены у большинства пациентов (более 95%), превышая верхнюю границу нормы чаще в 2-5 раз, иногда и более.
У части пациентов отмечаются нарушения кальциевого гомеостаза, связанные с резкой активизацией ремоделирования костной ткани, как в виде гипокальциемии и изменений суточной экскреции кальция, так и транзиторной гиперкальциемии (3).
Дифференциальная диагностика.
При проведении дифференциальной диагностики болезни Педжета следует учитывать стадийность, присущую как патологическому процессу в целом, так и каждому из очагов, часто полиоссальный характер поражения, требующие адекватного объема обследования с применением современных лучевых и биохимических методов. Трудности в установлении диагноза неинвазивными методами обследования возникают в 5 - 10% случаев атипичных проявлений заболевания (3).
В начальной стадии заболевания (редко диагностируемой) требуется проведение дифференциальной диагностики с первичными и вторичными злокачественными опухолями, миеломной болезнью. Опухоли характеризуются очагом деструкции без четких контуров, быстро увеличивающимся и разрушающим кортикальный слой, иногда сопровождающимся периостальной реакцией. Опухолевая ткань, выходя за пределы кости, формирует мягкотканный компонент, хорошо различимый на КТ и МР-томограммах. В сомнительных случаях необходимо выполнение трепан-биопсии с цитологическим и обязательно - гистологическим исследованиями.
При гемангиоме тела позвонка рентгенологическая картина иногда может быть схожей, но болезнь Педжета характеризуется вовлечением в патологический процесс задних элементов тел позвонков, изменения в которых отличны от гемангиомы и хорошо различимы на компьютерных томограммах.
При остеосклеротической форме заболевания, как и при гиперостозах, выявляется диффузное уплотнение пораженной костной ткани. При генерализованном гиперостозе (болезнь Энгельманна) не страдает череп, тогда как для болезни Педжета это одна из частых локализаций. При мелореостозе поражение сегментарно и затрагивает лишь одну поверхность диафиза длинных трубчатых костей. Мраморная болезнь поражает весь скелет, чего никогда не бывает при болезни Педжета. Отсутствуют резкие изменения биохимических показателей и накопления РФП на сцинтиграммах. В сложных случаях определяющую роль играет морфологическое исследование.
Морфологическая картина заболевания зависит от стадии (3). Начальная стадия характеризуется преобладанием процессов активной резорбции костной ткани. В промежуточной стадии отмечается сочетание признаков выраженной остеокластической резорбции и активного костеобразования. Компактная костная ткань спонгизируется. Поверхность костных трабекул содержит многочисленные лакуны резорбции, с остеокластами, имеющими большое количество ядер. Межбалочные пространства заполнены хорошо васкуляризованной, богатой клеточными элементами клеточно-волокнистой тканью. Костеобразование происходит как путем формирования новых костных балок, так и за счет аппозиционного роста на предсуществующей кости. Многочисленные беспорядочно расположенные линии склеивания формируют характерный мозаичный рисунок.
В стадии стабилизации происходит значительное ослабление резорбции и новообразования костной ткани. Уменьшается количество сосудистых и клеточных элементов. Клеточно-волокнистая ткань в значительной мере замещена жировым костным мозгом. Сохраняется характерный мозаичный рисунок.
ОСЛОЖНЕНИЯ заболевания многообразны.
Наиболее часто возникают выраженные деформации пораженных костей, вторичные деформирующие артрозы смежных с ними суставов, зоны перестройки Лоозера, патологические переломы. Поражение позвонков может привести к компрессионному спинальному синдрому, сосудистой миелопатии, корешковой симптоматике. Поражение костей черепа также может вести к серьезным неврологическим осложнениям, из-за сдавления черепно-мозговых нервов, развития базилярной импрессии, уменьшения внутричерепного объема; в большинстве случаев снижен слух.
Частота самого грозного осложнения заболевания, малигнизации, составляет примерно 1%. Как правило, возникают остеогенная, реже - фибросаркома. Течение их бурное, - с быстрым нарастанием болевого синдрома, частым возникновением патологических переломов на фоне прогрессирующей остеолитической деструкции пораженной костной ткани. Опухоли быстро метастазируют в легкие, другие кости.
Рис. 1. Характерные саблевидно-варусные деформации пораженных большеберцовых костей.
Рис. 2. V-образный фронт остеолитической резорбции и симптом "развилки" характеризуют начальную и переход к промежуточной стадии заболевания.
Рис. 3. Выраженные изменения структуры костной ткани и тяжелые деформации в конечной стадии болезни Педжета.
Рис. 4. Наиболее типичная рентгенологическая картина пораженного поясничного позвонка (промежуточная стадия болезни).
Рис. 5. Компьютерная томограмма множественного поражения позвонков в конечной стадии заболевания. Характерный признак: несмотря на резкое сужение позвоночного канала, отсутствует органическая неврологическая симптоматика.
Рис. 6. Изменения структуры костной ткани и деформации костей таза в конечной стадии болезни.
Рабочая классификация болезни Педжета (по С.Т. Зацепину)
I. Болезнь Педжета у детей.
II. Активно протекающие формы болезни Педжета у молодых людей. Поражение всей длинной трубчатой кости с ее укорочением и деформацией. Симметричное поражение двух длинных костей. Это чаще остеопоротичные формы или формы с преобладанием остеопороза.
III . Типичная форма болезни Педжета.
А. Монооссальная
Б. Полиоссальная.
1. Медленно протекающие формы.
2. Активно протекающие формы, когда боль возникает в результате активности перестроечного процесса.
IV. Озлокачествление очага болезни Педжета (остеогенная саркома, фибросаркома, гигантоклеточная опухоль). Озлокачествление одного очага с метастазированием в другие кости и очаги болезни. Одновременное Озлокачествление нескольких очагов.
Симптомы, которые наблюдаются при озлокачествлении процесса, — это постоянные и постепенно усиливающиеся боли, которые не уменьшаются при лечении дифосфонатами; возможны также увеличение деформации — активной перестройки очага или всей кости, появление мягкотканного компонента — очагового исчезновения кости или мягкотканного параоссального образования; спикулообразные разрастания с одновременной потерей четкости нарушенной части кортикального слоя. Нужно помнить, что развиваются как остеокластические, так и остеобластические саркомы; повышается уровень щелочной фосфатазы, который резко снижается после ампутации.
H.G. Greditzer, R.A. McLeod, K.K. Unni, J.W. Beabout (1983) из клиники братьев Мейо описали 41 больного с озлокачествлением болезни Педжета, которое было выявлено из общего числа 4415 больных с этой болезнью, что составило 0,9 %; у 35 пациентов была остеогенная саркома, у 6 — фибросаркома. Авторы отметили, что в отличие от первичной остеогенной саркомы остеогенная саркома при болезни Педжета развивается чаще в возрасте после 50 лет. Самому молодому было 32 года, а старшему — 86 лет, средний возраст равнялся 64 годам. Женщин было 16, мужчин — 25. В порядке убывающей частоты саркоматозное перерождение наблюдалось: в костях таза — у 15 больных, в бедренной кости — у 8, плечевой — у 7, большеберцовой — у 3, костей свода черепа — у 2, челюсти — у 2, лопатки — у 2, таранной кости — у 1 больного, III грудного позвонка — у одного. Несмотря на хирургическое лечение и последующую химиотерапию, больные умерли: 36 человек (88 %) — в течение первых 3 лет, 2 пациента прожили 5 лет и 3 — более 10 лет.
A.G. Huvos, A. Butler, S.S. Bretsky (1983) Из Мемориальной больницы Нью-Йорка среди 1177 пациентов с остеогенной саркомой (наблюдавшихся с 1921 по 1981 г.) выделили 65 (5,5 %) больных, у которых саркома развилась на костях с монооссальной или полиоссальной болезнью Педжета. В 55 % случаев это были мужчины. Кости таза были поражены у 34 % больных, плечевая кость — у 22 %, бедренная — у 19 %, кости черепа и лица — у 14 %; патологические переломы наблюдались у 14 (22 %) больных.
В литературе описаны только отдельные редкие наблюдения озлокачествления позвонков, пораженных болезнью Педжета. Основные симптомы заболевания:
• усиление болей — у 55 (85 %) человек;
• перелом пораженного участка кости — у 14 (22 %);
• повышение уровня сывороточной щелочной фосфатазы — у 55 (85 %);
• нормальное содержание сывороточного Са — у 42 больных, повышенное — у 8 и пониженное — у 6 больных;
• множественные поражения болезнью Педжета — у 45 (79 %), единич-
ные — у 12 (21 %) больных.
Гистологические варианты саркомы, развившейся на почве болезни Педжета костей, по данным указанных авторов, составили:
хондросаркома — 10—15 %;
фибросаркома — 11 — 17 %;
фиброгистиоцитома — 17—26 %;
остеобластическая — 14—22 %;
телеангиэктатическая — 4— 6 %;
смешанная — 9—14 %.
Отмечено долговременное выживание 3 пациентов с остеогенной саркомой, связанной с болезнью Педжета костей; одна больная была жива 27 лет.
В настоящее время в связи с улучшением диагностики болезни Педжета уменьшается процент больных с озлокачествлением с 14 до 3—4 % и даже до 0,9 %, хотя, очевидно, эти данные, как и частота болезни Педжета среди населения той или другой страны, нуждаются в уточнении.
Интенсивная перестройка костной ткани, наблюдаемая в местах развития болезни Педжета, является благоприятным моментом для возникновения злокачественных опухолей обычно у больных старше 50 лет.
По данным М.К. Климовой (1964), из 417 больных деформирующей остеодистрофией у 14 наблюдалось озлокачествление, что составило 3,3 %, все они были старше 50 лет, у 3 пациентов установлена монооссальная и у 11 — полиоссальная форма. Мужчин было 9, женщин — 5, хотя женщины составляли 56,2 % к общему числу больных. Озлокачествлению иногда предшествовали травма, интенсивная физиотерапия, рентгенотерапия.
Подчеркивается, что при поражении костей черепа саркоматозное перерождение наступает не в фазе osteoporosis circumscripta cranii, а в фазе выраженного утолщения и перестройки кости.
Наиболее часто наблюдается озлокачествление бедренной, большеберцовой кости, а в 25 % случаев — это кости черепа, таза, позвонков. Озлокачествление характеризуется усилением боли, увеличением объема измененной кости, появлением венозной сети, изменениями кожи, резким повышением уровня щелочной фосфатазы в крови, рентгенографически — появлением или увеличением остеолитических очагов, выходом в мягкие ткани.
D. Choquette и др. (1983) наблюдали 18 больных, у которых произошло озлокачествление очагов болезни Педжета. У 3 из них были множественные очаги и отмечена меньшая продолжительность жизни. По данным большинства авторов, продолжительность жизни больных не превышает 5 лет; нам встречались упоминания в литературе о 3 больных, которые жили 6 лет и более. Считается, что саркомы, развивающиеся в очаге болезни Педжета, являются самыми злокачественными из сарком, поражающих кости.
F. Schajowicz (1981), А.И. Крюков, А.В. Русаков, В.В. Хворов (1937) считали, что поскольку озлокачествленное превращение наблюдается только в костях, пораженных болезнью Педжета, то и множественное возникновение сарком связано с автономно происходящими местными процессами озлокачествления, а не является результатом метастатического поражения. Поэтому ссылки в англоязычной литературе на J. Syme (1969) как первого, кто поднял этот вопрос, ошибочны. О возможной вероятности метастазирования саркомы, возникшей в одном очаге, в другие говорит, по нашему мнению, факт, что в очагах поражения костей наблюдаются резкое повышение и нарушение кровообращения.
Семейные формы болезни не так уж редки; реже встречаются случаи, когда у представителей одной семьи в месте поражения болезнью Педжета развивается саркома. V.H. Nassar и М.В. Gravanis (1981) описали собственное наблюдение, когда у отца и сына возникла остеогенная саркома большеберцовой кости, пораженной болезнью Педжета, в возрасте 78 и 65 лет. В литературе авторы нашли описание озлокачествления у 35 больных родственников из 14 семей. Считается, что болезнь Педжета — наследственное страдание, переносимое неполным доминантным геном, находящимся в Xхромосоме. О передаче болезни Педжета от мужчины к мужчине, как пишут эти авторы, ранее не сообщалось без сопутствующих других генетических или семейных факторов, как, например, пигментный ринит.
Полиоссальная форма болезни наблюдалась у 79 % больных.
M.V. Merrick, J.M. Merrick (1985) провели оценку сцинтиграфии скелета 4700 взрослых больных, проживающих на юго-западе Шотландии; у 3831 пациента были обнаружены или заподозрены злокачественные опухоли. Osteitis deformas — болезнь Педжета — чаще отмечена у мужчин: 0,006 % — в возрастной группе 15—54 года; 0,26 % — в группе 55—84 года и 0,24 % — старше 84 лет; у женщин в соответствующих группах показатели составили: 0,002; 0,021 и 0,15 %. Приведенные цифры должны быть увеличены на 25 %, если учесть, что периферические, однокостные формы встречаются значительно чаще, чем они диагностируются в настоящее время. Возможно, увеличение частоты болезни Педжета связано, по мнению авторов, с сочетанным воздействием окружающей среды и генетическими факторами.
R. Ziegler (1985), детально обследовав 103 больных с болезнью Педжета, поражение 1 кости нашел у 37 человек, 2—3 костей — у 14; 4 костей — у 8; 5 — у 6 и т.д. Поражение от 12 до 56 костей встречается редко, лишь у отдельных больных; автор наблюдал 10 таких пациентов.
С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых
"Педжетовская" саркома.
Продолжение.
Спондилопатия при болезни ПеджетаБолезнь Педжета (остеодистрофия деформирующая, остит деформирующий) - наследственная болезнь, характеризующаяся деформацией бедренных и большеберцовых костей, позвоночника и черепа с выраженным гиперостозом, утолщением и искривлением костей, повышенной частотой возникновения опухолей.
Этиология не выяснена. Существует теория сосудистых аутоиммунных гормональных нарушений, теория нарушения биосинтеза соединительной ткани. Наиболее распространено мнение о вирусной природе заболевания, основанное на обнаружении вирусоподобных включений в ядрах остеокластов.
Характерной особенностью заболевания является усиление резорбции кости, сопровождающееся ускорением и костеобразования, которого обычно достаточно для компенсации резорбции. На ранних стадиях преобладают процессы резорбции (например, при варианте болезни, называемом ограниченным остеопорозом), и кость избыточно васкуляризуется. Это называют остеопоротической, остеолитической или деструктивной фазой болезни, при которой баланс кальция может быть отрицательным. Как правило, за чрезмерной резорбцией сразу же следует образование новой, но уже патологической костной ткани. В так называемой смешанной фазе заболевания скорость костеобразования настолько соответствует скорости резорбции, что увеличение кругооборота кости не отражается на общем балансе кальция. По мере снижения активности заболевания скорость резорбции прогрессивно уменьшается, и в конце концов появляется прочная, плотная, менее васкуляризованная кость (так называемая остеопластическая, или склеротическая, фаза) и устанавливается положительный баланс кальция. При активной болезни Педжета скорость кругооборота кости резко возрастает и иногда превышает норму в 20 раз.
Болезнь Педжета развивается преимущественно в возрасте 40-50 лет, однако встречается и так называемая юношеская форма.
Выделяют две формы заболевания:
•монооссальная
•полиоссальная
Выделяется 3 стадии заболевания:
1 - начальная, или стадия разрежения
2 - промежуточная, или стадия уплотнения
3 - стадия стабилизации, или груботрабекулярной перестройки
Клинические проявления болезни Педжета:
•непостоянны и зависят от степени поражения, его локализации и наличия сопутствующих осложнений
•у многих больных симптомы вообще отсутствуют; в тяжелых случаях заболевание обнаруживается при рентгенологическом исследовании таза или позвоночника по поводу совершенно других состояний или жалоб или при выявлении повышенного содержания щелочной фосфатазы в плазме
•иногда больных беспокоят отеки или деформации длинных костей, а также нарушения походки вследствие разной длины и неравномерной нагрузки на нижние конечности
•увеличения черепа больные часто не замечают; иногда же они обращают внимание на увеличение размера головного убора
•у некоторых больных первыми жалобами являются лицевые и головные боли; часто отмечаются боли в пояснице и ногах; обычно боли тупые, но могут быть стреляющими или режущими
•боли в спине чаще всего локализуются в поясничной области и иррадиируют в ягодицы или нижние конечности; эти боли, по-видимому, обусловлены патологическим процессом в самих костях и разрушением суставных поверхностей со вторичным остеоартритом
•боли в ногах могут быть связаны с поперечными надломами коркового слоя по выпуклой боковой поверхности бедренных или передней поверхности больших берцовых костей; наиболее болезненны обычно свежие литические повреждения, выявляемые при сканировании костей
•боли могут быть следствием также повреждения тазобедренного сустава, напоминающим дегенеративное его поражение, при котором происходит сужение суставной щели, разрастание костей по краю вертлужной впадины и ее углубление
•в сетчатке глаза иногда видны сосудистые полоски
•в результате непосредственного вовлечения в патологический процесс косточек внутреннего уха или костей в области улитки, а также повреждения VIII черепного нерва (при сужении слухового отверстия из-за костной патологии) возникает потеря слуха
СПОНДИЛОПАТИЯ и ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ осложнения при болезни Педжета
Позвоночник поражается преимущественно в нижнегрудном и поясничном отделах , реже вовлекается верхнешейный отдел, чаще изменния касаются двух-трех соседних позвонков, возможны монооссальные формы, полной генерализации патологического процесса не бывает.
Вначале очаг остеолиза появляется в любой части тела или дужки позвонка и ее отростка. Фиброзные массы проникают через кортикальный слой и по мере нарастания процесса оссификации формируют перивертебральные наслоения, которые по перефирии тела позвонка создают подобие «рамы». В некоторых случаях половина или все тло позвонка представляется уплотненным, увеличенным в переднезаднем направлении; утолщаются дужки, суставные отростки, что вызывает сужение межпозвонковых отверстий (и латеральных карманов) и позвоночного канала. Остатки собственно тела позвонка сплющиваются; через дефект в замыкательной пластинке происходит взаимопроникновение вещества диска и патологической фиброзной ткани, что со временем превращает соседние позвонки в единую фиброзно-костную массу, которая дополняется сращениями измененной продольной связки или капсул суставов.
Сформированный при деформирующей остеопатии блок позвонков не является прочным образованием, он не выдерживает даже умеренной нагрузки, подвержен патологическим переломам с дальнейшим нарастанием искривления позвоночника и выключая в функциональном отношении несколько двигательных сегментов, способствует перегрузке и преждевременному дистрофическому поражению соседних отделов позвоночника.
Полиоссальное поражение нижнепоясничного отдела приводит к его кифозированию. Клиновидно деформированные тела позвонков блокируются. Грубоволокнистые костные тяжи соединяют остистые и поперечные отростки, переходят на крестец, могут облитерировать рестцово-подвздошное сочленение. Туловище укорочено, поясничный отдел позвоночника фиксирован, слившиеся между собой остистые отростки образуют горб. Попытка проведения люмбальной пункции у таких больных не удается из-за сращения дужек между собой. Согбенная поза приводит к компенсаторному гиперлордозированию шейного отдела позвоночника, где развивается спондилоартроз.
Деформирующая остеопатия нижнегрудного и верхнепояничного отделов выывает кифоирование на уровне повреждения и выраженное гиперлордозирование нижнепоясничного отдела с остеохондрозом и нестабильностью в люмбосакральном переходе. Выраенный горб в средне грудном отделе сочетается с задним переразгибанием в цервикальном и люмбальном отделах. В этих случаях в зону кифоза входят чаще три-четыре измененных позвонка. нередко отмечается стенозирование торокального позвоночного канала.
Образование блока из нижнешейных позвонков ликвидирует цервикальный лордоз и сопровождается гипермобильностью верхнешейных сегментов.
Типичная перестройка обнаруживается при деформирующей остеопатии осевого позвонка. Тело и зубовидный отросток утолщаются, располагаются высоко в области затылочного отверстия, вызывая его деформацию и стенозирование. Обычно в этих случаях имеется также характерная картина базилярной импрессии с уплощением блюменбахова ската и грибовидным углублением задней черепной ямки, дно которой располагается ниже позвонка С2. Утолщение свода и провисание височных ям с приподнятием верхушек пирамид придает черепу своеобразную форму гриба на краниограмме в прямой проекции.
Неврологические осложнения деформирующей остеопатии позвоночника разнообразны и отмечаются в той или иной мере у всех больных. Они зависят от локализации, распространенности поражения, выраженности стеноза позвоночного анала и деформации позвоночного столба, сопутствующего дистрофического процесса в компенсаторно перегруженных соседних двигательных сегментах, изменений в мышцах, сухожилиях и связках.
Процесс в нижних поясничных позвонках часто проявляется хронической люмбалгией, саралгией, люмбоишиалгией. Корешковые синдромы и компрессия конского хвоста развиваются в случае выраженного стеноза позвоночного канала в сочетании антеролистезом позвонков L4 - L 4 и при циркулярном сужении дурального мешка фиброзными массами у больных с монооссальным поражением.
В поздней стадии кифозирования и фиксации поясничного отдела позвоночника с наклоном туловища вперед больных часто беспокоят боли в шее, иногда развиваются радикуломиелопатия, нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне, обусловленные вторичным спондилоартрозом, остеохондрозом, нестабильностью в среднешейном отделе позвоночника.
При грудопоясничной деформации корешковые синдромы нередко появляются выше уровня поражения в торакальном отделе или ниже; чаще встречается поражение нижнепоясничных и первого сакрального корешков, что связано с вторичным остеохондрозом, спондилоартрозом и нестабильностью в соответствующих сегментах позвоночника. Диспластический стеноз позвоночного канала на этом уровне приводит к компрессионно-ишемичесому поражению поясничного утолщения и конуса-эпиконуса с парезами ног и тазовыми нарушениями. в большинстве случаев отмечается негрубая клиническая картина с элементами перемежающейся хромоты спинного мозга, хроническое рецидивирующее течение.
Для тяжелой остеопатии в верхнем или среднем торакальном отделе типично острое или подострое развитие спинальных осложнений в связи с небольшой травмой позвоночника или переноской тяжестей. Сдавление, тракция и ишемия мозга возникают, как правило, на вершине горба в месте наибольшего сужения канала позвоночника и фиксации спинного мозга.
Црвикальная миелопатия с предшествующим длительным шейным болевым синдромом, рецидивирующая радикулопатия, синдром позвоночной артерии, транзиторные ишемические атаки в вертебробазилярном бассейне - частые проявления поражения болезнью Педжета шейных позвонков.
Деформация зубовидного отростка в сочетании с базилярной импрессией или стенозом большого затылочного отверстия - потенциально опасная клиническая ситуация с угрозой развития тетраплегии. травмы продолговатого мозга с летальным исходом и базилярного инсульта. Чаще при этом, однако, отмечаются легкие признаки пирамидной недостаточности, парезы рук. негрубая атаксия. Срыв компенсации нередко провоцируется легкой травмой черепа или позвоночника.
При полиоссальной форме заболевания деформация позвоночника, крестца, укорочение, ассиметрия ног, периоссальные наслоения с изменениями в связках, сухожилиях и мышцах создают условия для разнообразных миофасциальных синдромов в связи с перегрузкой определенных мышечных групп и туннельных невропатий в области пораженной кости или на отдалении. У некоторых больных могут наблюдаться множественные и многоуровневые радиклонеропатии.
Диагностика
Диагноз устанавливают преимущественно на основании данных рентгенологического исследования. Ранние этапы болезни рентгенологически характеризуются изменениями внутренней архитектоники кости, затем к ним присоединяются утолщение и деформация кости.
Наиболее типична для болезни Педжета видимая на снимках груботрабекулярная перестройка костной ткани. Костные перекладины утолщаются, группируются в пучки, вследствие чего вся структура кости приобретает грубый вид, ячейки между костными перекладинами становятся крупными, неправильной формы, костные перекладины в основном сохраняют свою функциональную направленность. В процесс перестройки вовлекается и корковое вещество, которое приобретает волокнистый вид; в дальнейшем граница между корковым и губчатым веществом теряется, кость на уровне поражения утолщается, деформируется. Целость контуров кости всегда сохраняется. Перестраивающиеся длинные трубчатые кости постепенно искривляются, с выпуклой стороны нередко развиваются зоны патологической функциональной перестройки - зоны Лоозера (участки перестройки костной ткани, происходящей в результате повышенной нагрузки на нормальную кость или обычной нагрузки на кость при ее поражении).
Лабораторные исследования:
•при болезни Педжета активность щелочной фосфатазы в сыворотке повышается гораздо сильнее, чем при других метаболических заболеваниях костей (за исключением наследственной гиперфосфатазии )
•содержание кальция в сыворотке и моче обычно нормальное, но при обездвиженности больного может значительно повышаться
•уровень фосфата в сыворотке нормальный или слегка повышен.
•при резорбции костной ткани образуются небольшие пептиды, содержащие пиридинолин и дезоксидипиридинолин (эти пептиды не усваиваются при образовании новой костной ткани и экскретируются с мочой; содержание пиридинолина и дезоксипиридинолина в моче, которое определяют иммунохимическими методами, отражает интенсивность метаболизма в костной ткани)
•биопсия костной ткани показана, если на рентгенограммах имеются признаки злокачественого новообразования (редкое осложнение длительно текущей болезни Педжета - остеогенная саркома, она проявляется внезапным усилением болей в костях; при остеогенной саркоме на рентгенограмах отмечается разрастание костной ткани в виде протуберанцев и выбухание надкостницы)
Сцинтиграфию костей с успехом применяют при болезни Педжета для локализации поражений и оценки тяжести заболевания. Подготовки больного не требуется.
Из литературных источников.
Болезнь Педжета
Рентгенологическое обследование.
Рентгенологический метод, в большинстве случаев, являлся ведущим в диагностике данного заболевания. Рентгенологическая картина была многообразной и зависела от локализации процесса, стадии заболевания и особенностей его течения у каждого конкретного пациента.
Поражение длинных трубчатых костей начиналось во всех случаях, кроме одного, в области одного из метаэпифизов (в случае плечевых и большеберцовых костей, - чаще проксимального), распространяясь по диафизу. В одном случае патологический процесс, локализовавшийся в бедренной кости, захватывал ее дистальный метаэпифиз и значительную часть диафизарного отдела, тогда как навстречу ему развивался второй очаг заболевания, поражавший проксимальный метаэпифизарный отдел. Случаев выявления первичного поражения длинных трубчатых костей в области диафиза не было. В начальной фазе заболевания, на границе с нормальной костной тканью, зачастую четко не отграничиваясь от нее, обнаруживался патологический остеолитический очаг, неравномерно истончающий кортикальный слой с эндостальной поверхности, и простирающийся обычно на 2-5 см по длиннику. Он мог быть представлен также полосовидной и лентовидной формы участками разрежения. Граница с непораженными отделами диафиза у части больных резко очерчена, образуя V-образный фронт резорбции. Развитие процесса резорбции в толщине кортикального слоя приводит к разделению последнего на 2 пластинки, что формирует типичный для заболевания симтом "развилки". Изменения в метаэпифизе на этой стадии чаще не обнаруживались, лишь иногда характеризуясь слабо выраженной остеопенией, вследствие разреженности костных балок. Реже на этом фоне отмечалось некоторое их утолщение, знаменующее начало формирования груботрабекулярной структуры, более типичной для следующей фазы болезни Педжета. Развития заметных деформаций на данной стадии не отмечалось, однако могли возникать патологические переломы, вследствие истончения кортикального слоя и снижения прочности резорбируемой костной ткани.
Промежуточная фаза заболевания (стадия уплотнения) характеризовалась рапространением патологического процесса на всю толщу кортикального слоя: последний разволокнялся, часто становился утолщенным, иногда до значительных размеров. Утолщение происходило либо преимущественно в периостальном, либо эндостальном направлении (приводя в последнем случае к сужению костно-мозгового канала), но чаще в обоих. Максимальное утолщение и относительное уплотнение кортикального слоя наблюдалось, как правило, на вогнутых, более нагружаемых поверхностях диафизов. Утолщенные, грубые костные балки, формирующие кортикальный слой, образовывали пласты, чередующиеся с продольно ориентированными зонами остеорезорбции, расположенными в его толще. Значительное разрежение разволокненного кортикального слоя вело к потере его границы с костно-мозговым пространством. Последнее частично заполнялось груботрабекулярной костной тканью. Быстрый переход первой фазы во второю, в некоторых случаях, приводил к формированию на рентгенограммах единого для обеих стадий V-образного "фронта резорбции", имеющего неправильную форму за счет более быстрого распространения по одной из поверхностей диафизарного отдела. В метаэпифизарных отделах формировались утолщенные, грубые костные трабекулы, ориентированные преимущественно по ходу силовых линий. Зоны их скопления чередовались с участками кистовидной перестройки. Для промежуточной стадии заболевания характерно возникновение и нарастание деформаций длинных трубчатых костей, заключающихся как в искривлении оси диафизарной их части, так и уплощении, утолщении и обезображивании метаэпифизарных отделов. У значительной части пациентов уже на этой стадии выявлялись изменения, характерные для вторичных деформирующих артрозов. Патологические переломы, происходившие на данной стадии заболевания, имели поперечно или косо-поперечно расположенную линию излома.
Для стадии стабилизации было характерным поражение длинных трубчатых костей на всем их протяжении или большей части. Диафизарный отдел утолщался, иногда достигая 12- 15 см в диаметре. Костная структура резко разволокненного кортикального слоя была представлена чередованием грубых, значительно утолщенных костных балок, иногда сливающихся в пласты, иногда разреженных, частично расположенных по длиннику кости, частично хаотично, - с кистовидными просветлениями (иногда довольно значительных размеров) и хлопьевидными очажками остеосклероза. В некоторых случаях хаотично ориентированные, разреженные костные балки образовывали ячеистую сеть. Полностью терялась граница между кортикальным слоем и костно-мозговым пространством, облитерированым костной тканью, имеющей хаотичное расположение костных балок, хлопьевидные очажки склероза. Рентгенологическая структура метаэпифизарных отделов была резко перестроена. Грубые пласты утолщенных костных балок также расположены в значительной мере хаотично, чередуясь с участками крупно- и мелкокистозной перестройки и хлопьевидного остеосклероза. В местах прикрепления сухожилий и связок часто выявлялись оссификаты. В некоторых случаях новообразованная костная ткань, напоминающая по рентгенологической картине "пемзу", располагалась вдоль кортикального слоя пораженной кости, тесно примыкая к нему. Деформации достигали максимальной степени выраженности, обезображивая как диафизарные, так и метаэпифизарные отделы. Проксимальные отделы бедренных костей подвергались варусной деформации по типу "пастушьей палки", тогда как для диафизарных отделов и бедренных, и большеберцовых костей были характерны саблевидно-варусные деформации. Утолщенные и относительно удлиненные кости предплечья вели к развитию деформаций. У 3 пациентов на этой стадии развития отмечено формирование длительно, годами, существовавших лоозеровских зон перестройки, располагавшихся по наружной поверхности бедренных и большеберцовой костей, на вершине искривления. Патологические переломы происходили, как правило, также на вершине искривлений, и имели поперечно расположенные, довольно ровные линии излома.
У всех больных, имевших поражение длинных трубчатых костей, на поздних стадиях заболевания обнаруживалась рентгенологическая картина тяжелых деформирующих артрозов. У части пациентов суставные щели смежных с пораженными отделами скелета суставов были настолько сужены, что не всегда четко прослеживались.
Поражение костей свода черепа начиналось с формирования очага просветления, диаметром в несколько сантиметров, имевшего четкие фестончатые контуры ("osteolysis circumscripta"). Исчезали рисунок вещества диплоэ, сосудистых борозд, пальцевых вдавлений. Кортикальные пластинки не прослеживались или резко истончались. В изолированном виде начальная фаза поражения свода черепа среди наших больных наблюдалась только в 1 случае.
Зона остеолиза распространялась вширь, постепенно захватывая соседние отделы свода, тогда как в центре патологический процесс переходил в промежуточную фазу. На месте бывшего разрежения костной структуры формировались бесструктурные либо хлопьевидные участки уплотнения. Хаотичное сочетание участков резорбции и уплотнения придавало рентгенологической картине свода черепа ландкартообразный вид. Утолщение свода было невелико, однако заметно во всех случаях.
В фазе стабилизации в рентгенологической картине выявлялось превалирование уплотнения пораженных участков в виде скоплений очажков хлопьевидного остеосклероза. Свод был значительно, неравномерно, утолщен (до 1,5-2 см), и имел на соответствующих участках классический вид "ватного" черепа. Формирующиеся деформации черепа в этих случаях были связаны с неравномерностью его утолщения.
Поражение костей таза могло начинаться как с трубчатых их отделов, так и с участков, имеющих строение губчатой кости. Рентгенологическая картина поражения ветвей лонной и седалищной костей практически не отличалась от изменений, наблюдаемых на разных стадиях патологического процесса в длинных трубчатых костях. Изменения в губчатой костной ткани при рентгенографии начинали выявляляться лишь в промежуточной фазе заболевания. Причем процесс часто занимал уже большую часть тазовой кости, что свидетельствовало об очень длительном скрытом течении. Поражение крыла и тела подвздошной кости характеризовалось формированием груботрабекулярного рисунка. Костные балки были резко утолщены, ориентированы преимущественно по ходу силовых линий. Кортикальный слой разволокнен и утолщен. Пограничные линии также теряли четкость, разволокняясь. Постепенно нарастали деформация костей таза. Пограничные линии выпрямлялись, нивелировались изображения фигуры "слезы". Крылья подвздошных костей становились развернутыми.
В стадии стабилизации нарастала груботрабекулярная перестройка губчатой костной ткани. Ход утолщенных трабекул в значительной мере терял ориентацию и становился хаотичным. Нарастала кистовидная перестройка, максимально выраженная в области дна вертлужной впадины, появлялись участки хлопьевидных уплотнений. Деформации костей таза достигали максимальной степени выраженности. Тонкие анатомические детали переставали прослеживаться. Пограничные линии, резко разволокненные, начинали прогибаться в полость таза. Резко изменялась форма входа в большой и малый таз. Часто на этой стадии определялись псевдопротрузии вертлужных впадин. Во всех случаях выявлены тяжелые дегенеративные изменения тазобедренных суставов и крестцово-подвздошных сочленений. В 7 случаях щель крестцово-подвздошных сочленений на рентгенограммах практически не определялась.
При поражении позвоночника начальная стадия заболевания не была обнаружена ни в одном случае. Несмотря на высокую частоту этой локализации, изменения можно было отнести только к промежуточной фазе и фазе стабилизации. Полиоссальный характер поражения позвоночника у большинства больных позволил выявить различную рентгенологическую картину и разные стадии заболевания в различных позвонках у одних и тех же больных.
В промежуточной фазе структура костной ткани тел позвонков приобретала груботрабекулярный характер. Замыкательные пластинки тел в большей мере уплотнялись, утолщались, в то время как в центральных отделах преобладало разрежение. У большей части пациентов отмечено формирование типичного симптома "рамы". Пораженные тела позвонков деформировались: сглаживалась их талия, несколько увеличивался поперечный и передне-задний размер. Высота могла несколько уменьшаться.
В стадии стабилизации отмечено нарастание груботрабекулярной перестройки рентгенологической картины тел позвонков. Пласты утолщенных трабекул приобретали более хаотичную ориентацию, чередуясь с крупными кистовидными зонами. Местами наблюдались участки хлопьевидного остеосклероза. Высота тел позвонков могла снижаться значительно, - в 2 раза и даже более, причем в части случаев этот процесс сопровождался заметным уплотнением структуры. Весьма характерным было значительное увеличение поперечного и передне-заднего размеров тел (преимущественно в переднем направлении). Практически у всех больных в этой стадии отмечались формирование крупных остеофитов, оссификация передней продольной связки. У 15 больных были поражены смежные позвонки. В этих случаях отмечалось резкое неравномерное сужение межпозвоковых щелей, вплоть до полного их исчезновения на рентгенограммах, выраженные дистрофические изменения межпозвонковых суставов. Массивные остеофиты по боковой поверхности тел, оссифицированные передняя продольная связка и параартикулярные связочные образования формировали у этих больных единый конгломерат из смежных пораженных позвонков. Неравномерное снижение высоты тел, особенно в последнем случае, вело к развитию кифосколиотических деформаций у всех этих пациентов.
Изменения структуры задних элементов позвонков практически не отличались от рентгенологической картины болезни, характерной для трубчатых костей.