Данный материал любезно предоставлен нашим коллегой Ермолаевым Владимиром Васильевичем.
Рентгенологический диагноз остеохондроза
В клинической практике для комплексной оценки выявленных рентгенографических изменений при остеохондрозе позвоночника целесообразно использовать следующие критерии:
1.Критерии, отражающие нарушение амортизационной функции диска: сужение межпозвонковой щели, уплотнение замыкательных пластинок тел позвонков, наличие передних или задних разрастаний (остеофитов), скошенность тел позвонков в области передней части краевой каемки, обызвествление фиброзного кольца, развитие артроза и неоартрозов. Для шейного отдела позвоночника весьма патогномичным признаком остеохондроза является изменение крючковидных отростков, деформация их, образование унковертебрального артроза.
2.Критерии, отражающие нарушение двигательной функции позвоночного сегмента, которые наиболее отчетливо выявляются и уточняются при функциональных пробах: патологическая подвижность или обездвиженность («блок») одного или нескольких сегментов. Признаками фиксации на рентгенограммах являются выпрямление физиологических искривлений или локальный угловой кифоз, лордоз, сколиоз, смещение остистых отростков, а в далеко зашедших случаях — сближение поперечных отростков тел позвонков, локальный «блок» (симптом «распорки»), а также участки обызвествления диска треугольной формы, обращенные верхушкой в межпозвонковую щель. Нередко отмечаются признаки обездвиженности в сочетании с признаками гипермобильности (разболтанности) в двигательном сегменте (псевдоспондилолистез, подвывих по Ковачу и пр.).
Для оценки стадий и степени выраженности остеохондроза может быть рекомендована классификация Зекера.
Классификация Зекера
•I стадия (+) — незначительные изменения лордоза в одном или нескольких сегментах.
•II стадия ( + + ) — изменения средней тяжести, а именно: выпрямление лордоза, незначительное утолщение диска, умеренно выраженные передние и задние экзостозы или деформация крючковидных отростков в шейном отделе.
•III степень ( + + + ) — выраженные изменения, то есть то же, но со значительным сужением межпозвонковых отверстий.
•IV степень ( + + + + ) — значительно выраженный остеохондроз с сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала, массивными экзостозами, направленными кзади — в сторону позвоночного канала.
Не всегда клинические симптомы могут быть обусловлены рентгенологически выявленными костными изменениями ПДС. В практике рентгенологов и неврологов нередки случаи несоответствия симптомов поражения позвоночника с тяжестью клинических проявлений.
Такое положение обусловлено тем, что изучение остеохондроза позвоночника шло от рентгеноморфологических изменений к клиническим.
Первоначально Шморль дал морфологические и рентгенологические критерии грыжи диска, а затем уже нейрохирурги изучали, какие могут быть при данных нарушениях клинические проявления. Поэтому произошло так, что заболевание получило название по конечной стадии приспособительно-репаративной реакции позвоночника в ответ на патологию диска — остеохондроз, то есть «окостенение» хряща.
Такое состояние наблюдается лишь при органической фиксации пораженного диска. Признаки этого «окостенения» и пытались выявить исследователи.
В связи с этим и все так называемые выраженные рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника обычно являются ничем иным, как симптомами саногенетических репаративных реакций организма.
В качестве ликбеза: Кто такой Зехер, когда была создана его классификация и принята ли она у нас?
Андрей Юрьевич
Данная классификация была рекомендована Мин. Обороны для проведения экспертизы, конкретно Главным рентгенологом Мин. Обороны. Помещена для информации, и как Вы правильно заметили "в качестве ликбеза".
Очень интересно. Может есть дата или номер его письма, могло бы помочь в работе.
Андрей Юрьевич
Уважаемый Андрей Юрьевич!
Мы постараемся все выяснить и выложить на сайт.
Уважаемые коллеги! С данной классификацией мы познакомились в 2000году. Из медицинской службы Московского военного округа в наш госпиталь для руководства к действию было прислано: Пособие для врачей-рентгенологов "Диагностика и военно-врачебная экспертиза при заболеваниях, деформациях и последствий травм позвоночника" Подольск, 2000г. Автор Главный рентгенолог Московского военного округа. У военных приказы не обсуждаются. Кто такой Зекер (Зеккер) к сожалению не знаю, когда создана данная классификация тоже.
Данная классификация имеется на сайтах: Doctor SPB.ru опубликована 11.12.2008 г; medemo.ru/info/26; сайт "Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова"; сайт НИИ неврологии Республики Беларусь. Кому интересно - загляните.
P.S. на нашем сайте в разделе "Публикации - экспертиза остеохондроза" имеется часть текста из Пособия.
dok
Здесь http://medemo.ru/info/26 ИМХО, очень убого и непрофессионально
Зри в корень!
Прошу прощения за дотошность, но правильно ли я понял, что Вы, коллега Ермолаев, в своей повседневной работе в заключении указываете, например: Остеохондроз II (второй) ст. по Зекеру; и это в вашей системе всем понятно и всех устраивает?
Андрей Юрьевич
А классификация Осна вроде более детальная и очень подходящая для остеохондроза.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Андрей Юрьевич! В "Постановлении 123" не определено, какой классификацией пользоваться при определении стадии остеоходдроза, деформирующего спондилеза, артроза. Также не определено, какими методиками пользоваться при определении угла сколиоза, продольного и поперечного плоскостопий и т.д. и т.п. Все, что нами выложено в "Рентгенологических аспектах ВВЭ" основано на литературных данных, собственного опыта работы, обобщенных нами, т.е. совместно врачами-рентгенологами с хирургами - травматологами, терапевтами, невропатологами, врачами-председателями военно врачебных комиссий 401 военного госпиталя и Нижнего Новгорода. Выработаны единые подходы для работы, наиболее приемлемые и устраивающие всех, участвующих в экспертной работе докторов. Еще раз сообщу, что предложенные нами методики НЕ ИМЕЮТ никакой юридической силы, а носят только рекомендательный характер, хотя ими пользуется большинство врачей рентгенологов г. Нижнего Новгорода и области. Если кого то устраивает, то, пожалуйста, пользуйтесь. Если нет, то, пожалуйста, ищите, разрабатывайте свои, удобные для Вас и Вашего региона методики по вопросам военно-врачебной экспертизы.
По поводу написания протоколов рентгенологических исследований. НИКОГДА не указываю в протоколах, какой классификацией пользуюсь, какой методикой расчерчен угол сколиоза. Однажды (давно по-молодости) выпендрился - написал "угол сколиоза по Фергюссону". Вернулось не утвержденное свидетельство, на котором председателем 19 ВВК г. Москва начертано "Не знаю такого!" С тех пор не пишу. Пример заключения: остеохондроз шейного отдела позвоночника 2-й стадии в сегменте С4-С7. Это же касается и всех остальных авторов классификаций и методик. Исключение В.Д. Чаклин. В "Постановлении 123" определена классификация сколиозов Чаклина. Поэтому в заключении пишу: сколиоз...... 1-й степени по Чаклину. С уважением В. Е.
dok
Уважаемый Валентин Львович! Вы несколько преувеличели мои возможности. Я являюсь заведующим рентгенологическим отделением 400-коечного военного госпиталя г. Нижний Новгород, Московский военный округ. В округе таких госпиталей много (до недавнего времени было 15, сейчас стало меньше). Сколько по всей РФ, даже и не знаю. Рекомендации, которые опубликованы на сайте, НЕ ИМЕЮТ никакой юридической силы, в лучшем случае "Пособие для врачей- рентгенологов" (см. выше) может иметь некоторую юридическую силу в Московском военном округе. Но, повторюсь, в "Постановлении 123" НЕ ОПРЕДЕЛЕНО какими классификациями, методиками рентгенометрии и т.д. пользоваться при определении степени годности пациентов или "учтеных лиц". Следовательно, что НЕ ЗАПРЕЩЕНО, ТО РАЗРЕШЕНО. Огромное поле деятельности для врачей-рентгенологов. С Уважением В.Е.
dok
Спасибо, за исчерпывающий ответ, коллега!
Андрей Юрьевич
Уважаемые коллеги! Для сравнения поместил обе классификации. Обе имеют право быть. Позволю себе мое субьективное мнение. Классификация Осна более подходит для клиницистов, хирургов, чем для рентгенологов. Поясню: на традиционных рентгенограммах мы не видим "внутридискового перемещения ядра" (первая стадия). Трещин (2-я стадия) и разрывов (3-я стадия) фиброзного кольца, к сожалению, тоже. Задние и передние грыжи дисков опять же недоступны для традиционной рентгенографии. О воспалительных изменениях и о сдавливании нервов и сосудов мы можем только предполагать. С уважением В.Е. Нейрохирург А. И. Осна предложил классификацию стадий остеохондроза (1971 год) на основании длительного опыта его изучения и хирургического лечения: I стадия - происходит внутридисковое перемещение ядра больше чем в норме. что приводит к растяжению или сжиманию фиброзного кольца. II стадия - возникают трещины фиброзного кольца и нестабильность пораженного сегмента. III стадия - наблюдается полный разрыв диска с выпадением грыжи, воспалительным процессом с возможным сдавливанием нервов и сосудов. IV стадия - имеется дистрофическое поражение прочих составляющих межпозвонкового диска с присоединением спондилеза, спондилоартроза и других компенсаторных изменений. Классификация Зекера: 1-я стадия (+) – незначительные изменения лордоза в одном или нескольких сегментах; 2-я стадия(++) – изменения средней степени тяжести, а именно: выпрямление лордоза, незничительное снижение высоты диска, умеренно выраженные передние и задние экзостозы или артроз унковертебральных сочленений в шейном отделе; 3-я стадия(+++) – выраженные изменения, как во 2-й стадии, но со значительным сужением межпозвонковых промежутков, сужением отверстий. 4-я стадия (++++) – значительный выраженный остеохондроз с сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.
dok
Классификация Осна родная и понятная. Правда, работая на МРТ, замечаю, что наступление 4 стадии на всегда происходит после разрыва диска и формирования настоящей грыжи. А почему Зекер такой акцент делает на лордозе? Довольно индивидуальная вещь угол изгиба позвоночника. Вон у Дженифер Лопес какой гиперлордоз! Думаете, у нее остеохондроза нет?
И совсем у детишек-подросточков, у которых остеохондроз еще только планирует формироваться, бывает абсолютно прямая шея, даже с кифотической установкой иногда. Или эта классификация вырвана из контекста и служит только уточнением? Не поймала я ее логики. То ли дело - Осна!
Век живи - век учись...
Хотела отреагировать именно на этот пост, а оказалась в самом начале разговора! Прошу прощения!
Классификация Осна родная и понятная. Правда, работая на МРТ, замечаю, что наступление 4 стадии на всегда происходит после разрыва диска и формирования настоящей грыжи. А почему Зекер такой акцент делает на лордозе? Довольно индивидуальная вещь угол изгиба позвоночника. Вон у Дженифер Лопес какой гиперлордоз! Думаете, у нее остеохондроза нет?
И совсем у детишек-подросточков, у которых остеохондроз еще только планирует формироваться, бывает абсолютно прямая шея, даже с кифотической установкой иногда. Или эта классификация вырвана из контекста и служит только уточнением? Не поймала я ее логики. То ли дело - Осна!
Век живи - век учись...
Уважаемая Анна! Я соглален в Вами. Работая на МРТ, вы видите те изменения в межпозвонковых дисках, которые положены в основу классификации Осна. Повторюсь, для традиционной рентгенографии увидеть данные изменения не представляется возможным. 80% и даже более экспертных заключений при прохождении военно-врачебных комиссий выносятся по результатам традиционной рентгенографии. Если в будующем у нас в РФ в каждой ЦРБ будут установлены КТ или МРТ, и появится возможность всем пациентам проводить КТ и МРТ исследования при проведении военно-врачебной комиссии, мы будем обязательно использовать классификацию Осна. А пока увы и ах! Что имеем, на том и работаем. С уважением В.Е.
dok
Я как раз очень хорошо отношусь к классификации Осна, как рентегнолог, я работаю по ней. Возможно, ее следовало бы дополнить с учетом современных исследований, но как основа она очень логичная, патогенетичная, стадии отличаются друг от друга достаточно четко.
Век живи - век учись...
Уважаемая Анна! Если Вы работаете с классификацией Осна, то будте любезны, поясните, как Вы на традиционных рентгенограммах позвоночника видите изменения в межпозвонковых дисках, как их объективно оцениваете? Пожалуйста, поделитесь опытом! С удовольствием включу объективные показатели патологических изменений позвоночника при остеохондрозе в свою практическую работу. В.Е.
dok
Классификация Зекера, которой интересовались некоторые коллеги.
http://www.radiomed.ru/forum/pomogite-razobratsya
Неправильная ссылка.
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
Классификация Зекера
•I стадия (+) - незначительные изменения лордоза в одном или нескольких сегментах.
•II стадия ( + + ) - изменения средней тяжести, а именно: выпрямление лордоза, незначительное утолщение диска, умеренно выраженные передние и задние экзостозы или деформация крючковидных отростков в шейном отделе.
•III степень ( + + + ) - выраженные изменения, то есть то же, но со значительным сужением межпозвонковых отверстий.
********************
Интересно, почему Зеккер нигде не упоминает о субхондральном склерозе?
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
"•II стадия ( + + ) - изменения средней тяжести, а именно: выпрямление лордоза, незначительное утолщение диска, умеренно выраженные..."!?
может имелось в виду "уплощение", а не "утолщение" диска?
За время интернатуры пообщался по этому поводу с разными врачами и сложилась примерно такая классификация (по крайней мере в нашем городе используют ee)
I период - из R - изменений можно отметить только сглаженность, выпрямленность лордоза (по другой точке зрения - никаких изменений на обычной R - грамме не выявляется!)
II период - гипермобильность или нестабильность в сегментах при функциональных пробах, умеренно выраженный лестничный спондилолистез в одном или нескольких сегментах
III период - снижение высоты диска, субхондральный остеосклероз, остеофиты
IV период - значительное снижение высоты диска, задние остеофиты, вторичные спондилоартрозы, выраженный спондилолистез, лигаментозы, неоартрозы
Похожая классификация приводится в справочнике по рентгендиагностике Михайлова
Именно утолщение. Меня тоже так учили.
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
Вопрос конечно спорный. Жарков, например, ничего про утолщение диска не пишет. А Вы видели это самое утолщение, или может быть в литературе где-нибудь изображения есть?
Привычный мир рушится на глазах, что, теперь всем с незначительным изменением лордоза ставить остеохондроз? Каким образом определять изменение лордоза?
Было бы величайшей ошибкой думать (с)
Да ладно, так уж и рушится:
Пост. 565
Рентгенологическими симптомами межпозвонкового хондроза являются:
- нарушение формы позвоночника (нарушение статической функции), снижение высоты межпозвонкового диска;
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич, это откуда ?
Не нам судить…
Там написано: Постановление 565.
Андрей Юрьевич
Уже сообразила. спасибо Вам.
Не нам судить…