Основы. ОГК. Синдром затемнения в области сердечно-диафрагмальных и косто-диафрагмальных синусов. +

Эта врожденная тонкостенная, нередко многокамерная киста располагается чаще в правом сердечно-диафрагмальном синусе. Она возникает вследствие раннего отделения и последующего изолированного развития нескольких лимфатических мешков, исходящих из мезенхимальных лимфатических или венозных закладок.
Стенки кисты тонкие; их выстилку составляют плеские или кубические мезотелиальные клетки, напоминающие выстилку целомических кист.
При гистологическом исследовании в стенках кисты обнаруживают скопления лимфоцитов, лимфоидные фолликулы, мышечные волокна. Жидкость, содержащаяся в полостях кисты, может быть прозрачной, бесцветной, а иногда мутной, желтовато-коричневой окраски.
Кистозная лимфангиома обнаруживается в любом возрасте. Ее клинические проявления различны. Часть больных жалуются на боли за грудиной, чувство тяжести, одышку.
При больших кистах иногда отмечается цианоз губ и кончиков пальцев. В ряде случаев клинические проявления отсутствуют и киста выявляется случайно при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина кистозной лимфангиомы напоминает таковую при целомической кисте: в сердечно-диафрагмальном синусе (слева довольно редко) выявляется полуокруглое или полуовальное затемнение различных размеров, диаметром чаще 5 — 6 см, но иногда значительно больше.
Интенсивность затемнения колеблется от средней до высокой. Структура его однородна, контуры четкие, выпуклые, при многокамерных кистах волнистые, иногда полициклические. При глубоком дыхании эта тонкостенная киста несколько изменяет свою форму.
В условиях пневмомедиастинума тень кисты отделяется от сердца, диафрагмы и легкого и чаще состоит из нескольких камер. Повышение внутримедиастинального давления при введении большого количества газа (400 — 500 мл) приводит к некоторой деконфигурации кисты. Малигнизация встречается весьма редко. Единственный способ лечения — хирургическое вмешательство.
J. Wellauer (1963) объединяет целомические кисты перикарда и плевры, а также кистозную лимфангиому сердечно-диафрагмальных синусов термином «тонкостенные кисты средостения». Кроме характера стенок, их объединяют также сходная мезотелиальная выстилка, изменение формы при дыхании и в условиях пневмомедиастинума, аналогичные клинические симптомы.
Дифференциальная диагностика кист данной группы невозможна без пункционной биопсии, но в этом нет насущной необходимости, так как лечебная тактика при всех трех видах кист одинакова.

В отличие от других отделов средостения в сердечно-диафрагмальных синусах опухоли встречаются редко.
Это атипично расположенные опухоли вилочковой и щитовидной желез, обычно локализующиеся в верхнем отделе переднего средостения, тератоиды и дермоиды, чаще находящиеся в среднем этаже, неврогенные опухоли, для которых излюбленной локализацией является заднее средостение.
В редких случаях выявляются фибромы, хондромы, гамартомы и т.д.
Обычно опухоли имеют более или менее правильную шаровидную форму и мало отличаются друг от друга при рентгенологическом или радиологическом исследовании. Лишь в некоторых из них имеются признаки, позволяющие определить их нозологическую принадлежность. Например, в толще хондром и гамартом можно обнаружить островки извести.
Опухоли из аберрантных элементов щитовидной железы интенсивно поглощают радиоактивный йод. В большинстве же случаев нозологическая принадлежность атипично расположенных опухолей может быть уточнена лишь при помощи пункционной биопсии.

Затемнения в области сердечно-диафрагмальных синусов могут быть обусловлены патологическими образованиями и деформациями сердца и нисходящей аорты.
Аневризма сердца представляет собой выбухание стенки одной из камер в зоне ее истончения обычно вследствие инфаркта миокарда.
Давление массы крови на лишенную эластичности стенку в ряде случаев приводит к образованию аневризмы сердца. Чаще всего она образуется на переднебоковой стенке левого желудочка и проецируется на фоне левого сердечно-диафрагмального синуса.
В части случаев в этом синусе обнаруживается полуовальная добавочная тень, широко примыкающая к тени левого желудочка. На границах тени аневризмы могут выявляться «зарубки», по которым можно судить о ее протяженности; чаще видна «зарубка» у верхней границы аневризмы.
Во многих наблюдениях наличие аневризмы не приводит к появлению отчетливого выбухания стенки, а создает впечатление заметного увеличения размеров левого желудочка.
При этом поперечник сердца представляется резко увеличенным влево; его левая граница может доходить до реберного края. Вертикальный размер сердца в отличие от горизонтального остается неизмененным или незначительно увеличивается.

М. А. Иваницкая (1950) обратила внимание на характерное для аневризмы сердца несоответствие между нерасширенной аортой и резко расширенным левым желудочком, что объясняется нарушением гемодинамики, обусловленной значительным снижением функции левого желудочка.
Иногда наличие аневризмы левого желудочка вызывает образование двойного контура сердца, а при обызвествлении ее стенки может выявляться полукольцевидная тень костной плоскости.
Существенную помощь в выявлении аневризмы сердца и уточнении ее конфигурации и размеров оказывает многопроекционная томография. В связи с изменением гемодинамики, обусловленной развитием аневризмы сердца, на рентгенокимограмме возникают выраженные изменения.
При тромбировании аневризмы зубцы на кимограммах не видны соответственно протяженности патологического образования или резко снижены. При значительном истончении стенки аневризмы из-за пассивного заполнения ее полости в момент систолы и опорожнения в диастоле наблюдается парадоксальная пульсация.
Сопоставление рентгенологических и кимографических данных с электрокардиографическими и сведения об инфаркте в анамнезе позволяют поставить правильный диагноз и отличить аневризму сердца от других образований данной локализации.

Аневризма левого желудочка

Новообразования сердца встречаются редко. В большинстве случаев речь идет о внутриполостных опухолях — миксомах.
В сердечно-диафрагмальных синусах могут проецироваться внутристеночные опухоли и новообразования перикарда. К первым относятся рабдомиомы, лейомиомы, ангиомы, фибромы, липомы, невриномы и их злокачественные варианты. Опухоли перикарда относятся к мезотелиомам.
В случаях, когда внутристеночные или перикардиальные опухоли проецируются на фоне сердечно-диафрагмальных синусов, они могут затруднять дифференциацию их от других образований данной локализации.
Обычное рентгенологическое исследование, как правило, не дает возможности определить их принадлежность к сердцу и на основании этого поставить правильный диагноз.
Томография также недостаточно информативна. Косвенным признаком наличия опухоли сердца является экссудативный перикардит, но этот признак не постоянен и не абсолютен.
Решающее доказательство принадлежности опухоли к массиву сердца или перикарду можно получить при пневмографии — пневмомедиастинографии или пневмоперикардиографии.

Мешковидные аневризмы нисходящей грудной аорты, расположенные над диафрагмой, могут стать предметом распознавания при рентгенологическом исследовании сердечно-диафрагмальных синусов. Видимая часть аневризмы в прямой проекции имеет полуокруглую форму с четким дугообразным контуром.
При многопроекционном исследовании она не отделяется от аорты, что особенно хорошо документируется на томограммах. Пульсация аневризмы активная, при тромбировании снижена, иногда вовсе отсутствует.
Заметное удлинение зубцов по контуру аневризмы на кимограмме может свидетельствовать об истончении ее стенок и возможности разрыва. Кроме указанных симптомов, позволяющих уточнить диагноз, для аневризмы аорты характерно расширение аорты как выше, так и ниже выпячивания, что также хорошо выявляется на томограммах, произведенных в левой боковой или косой проекции.
Кроме истинной аневризмы аорты, причиной которой чаще всего является сифилис или атеросклероз, следует учитывать характерную деформацию, которая также может послужить поводом для диагностической ошибки.
Речь идет об удлинении и изменении конфигурации и топографии аорты, нередко имеющих место у лиц пожилого и старческого возраста. При этом нисходящая аорта в наддиафрагмальном отделе переходит из левого паравертебрального пространства вправо, проецируясь на фоне правого сердечно-диафрагмального синуса.
В боковых и косых проекциях этот изгиб аорты часто создает впечатление объемного образования, которое приходится дифференцировать от опухолей и кист средостения. Чтобы не допустить диагностической ошибки, следует, во-первых, учитывать возраст больных (обычно старше 65 лет), затем обратить внимание на активную пульсацию затемнения и, наконец, при помощи многопроекционной томографии доказать непосредственную связь затемнения с тенью аорты.

При контрастировании пищевода обращают на себя внимание закономерности его смещения при подобной удлиненной и извитой аорте: в прямой проекции нижний отрезок грудного отдела пищевода (VI и VII сегменты) дугообразно смещается влево, а в боковой или косой проекции кпереди.
Объясняется это тем, что удлиненная аорта при перемещении слева направо располагается между позвоночником и пищеводом, вследствие чего последний оттесняется кпереди. Его смещение влево обусловлено тем, что переместившаяся часть аорты заходит за правый край позвоночника и оказывается расположенной вправо от пищевода.

Правильная расшифровка картины, возникающей при описанной выше деформации аорты, облегчается в тех случаях, когда имеется обызвествление ее стенок и легко проследить за ее ходом на обзорных снимках.

Аневризма аорты

Обзорная рентгенограмма (а): аневризма, образующая дополнительную тень справа от массива сердца. Компьютерная томограмма (б): аневризма нисходящей аорты, дающая дополнительную тень в области заднего сердечно-диафрагмального синуса. 

Поскольку пространство сердечно-диафрагмальных синусов выполнено легочной тканью, неудивительно, что патологические образования — опухоли и кисты, расположенные в нижне-медиальных отделах легких и проецирующиеся на фоне этих синусов, часто вызывают необходимость отличать их от других образований, локализующихся на том же уровне. Это относится как к злокачественным опухолям, в частности периферическому раку, так и к доброкачественным опухолям — аденомам, гамартомам и др., а также к кистам с жидким содержимым, например эхинококковым.
Опыт показывает, что многопроекционное рентгенологическое исследование, включая томографию, далеко не всегда позволяет уверенно провести дифференциальную диагностику. Наиболее эффективна пневмомедиастинография. При введении в средостение 200 — 300 мл кислорода или воздуха вокруг сердца появляется светлая каемка, отделяющая его от легкого. 

Опухоль правого легкого, проецирующаяся в области сердечно-диафрагмального синус

Обзорная рентгенограмма (а) и бронхограмма (б): опухоль из нижнедолевого бронха. 

Медиальный отдел последнего смещается кнаружи. Если патологическое образование находится в легком, то оно смещается кнаружи вместе с легочной тканью, отделяясь от тени сердца и диафрагмы. Напротив, если опухоль располагается в средостении, то она окутывается газом со всех сторон и отделяется светлой полоской не только от тени сердца и диафрагмы, но и от смещенного кнаружи легкого.
Пневмомедиастинография не эффективна, если в области сердечно-диафрагмального синуса имеются массивные плевральные шварты, препятствующие прохождению газа и расслоению органов, примыкающих к синусу.
В этих случаях диагностическая проблема может быть решена при помощи бронхографии или ангиопульмонографии, позволяющей определить внутрилегочное расположение патологического образования.

Артериовенозная кавернозная ангиома правого легкого, проецирующаяся в области синуса

Обзорная рентгенограмма (а) и ангиопульмонограмма (б). 

Кроме опухолей и кист легких, на фоне сердечно-диафрагмальных синусов могут проецироваться фокусы хронических воспалительных процессов. Наиболее часто речь идет о хронической пневмонии средней доли, или так называемом среднедолевом синдроме. При этом процессе средняя доля уменьшается в объеме и смещается кнутри, кпереди и книзу, занимая пространство правого сердечно-диафрагмального синуса.
В, тех случаях, когда наблюдается выраженный цирроз или карнификация доли, при которых ее ткань резко уплотняется, а размеры столь же резко уменьшаются, в синусе выявляется интенсивное затемнение с четкой выпуклой наружной границей, не отличимое от других образований данной локализации.
В связи с тем что плевральная полость обычно облитерирована и имеются также массивные плевроперикардиальные шварты, пневмомедиастинография не позволяет определить органную принадлежность патологического процесса, так как шварты препятствуют проникновению газа в средостение. В этих случаях большое значение имеют анамнез, наличие пневмоний в прошлом, длительный кашель с выделением мокроты и другие симптомы хронического воспалительного процесса.
Окончательное решение вопроса о природе процессов может быть достигнуто при помощи контрастного исследования бронхов, указывающего на наличие деформирующего бронха, бронхоэктазов, сближения бронхов и обтурации части мелких бронхиальных ветвей.
Несколько реже подобные изменения могут отмечаться слева — в язычковой доле. На основании прямой рентгенограммы иногда создается впечатление об увеличении левого желудочка, что соответствует и увеличению площади сердечной тупости при перкуссии.
Исследование в боковой проекции и томография позволяют отказаться от этой мысли, что часто не дает возможности уточнить синтопию имеющихся изменений. Как и в случае изменений справа, методом выбора при дифференциальной диагностике и определении топографии патологического процесса является направленная бронхография.

Инфильтрация добавочной околосердечной доли при остром или хроническом воспалении может вызвать серьезные диагностические затруднения.
Располагаясь рядом с тенью сердца, справа или слева от нее, тень уплотнений околосердечной доли сливается с ней и создает дополнительное затемнение в соответствующем сердечно-диафрагмальном синусе. При остром воспалении на томограммах можно обнаружить просветы бронхов, находящихся в толще добавочной доли. Кроме того, распознавание облегчают соответствующая клиническая картина (повышение температуры тела, кашель, боли в боку, лейкоцитоз) и относительно быстрая динамика процесса.

Рентгенограммы в прямой (а), боковой (б) проекциях и бронхограмма (в). 

Несколько труднее определить топографию и природу процесса при хроническом воспалении, когда отсутствуют выраженные клинические симптомы, а возникающий цирроз приводит к уменьшению размеров пораженной доли и ее смещению кнутри, кпереди и книзу с образованием интенсивного хорошо очерченного затемнения, не отводящегося от теней сердца и диафрагмы.
Подобная картина может наблюдаться при часто встречающейся бронхоэктатической болезни околосердечной доли. В этой ситуации методом выбора является бронхография, позволяющая уточнить анатомический субстрат рентгенологической картины.
Ателектаз, или цирроз, нижней доли при выраженном ее объемном уменьшении может на рентгенограммах в прямой проекции привести к возникновению затемнения в области сердечно-диафрагмального синуса.
В этих случаях затемнение обычно имеет треугольную форму с четкой верхненаружной границей.
Исследование в боковой проекции, как правило, позволяет уточнить локализацию процесса, а бронхография — выяснить и причину ателектаза или цирроза.

Редко встречающиеся секвестрации в нижних отделах главных междолевых щелей также могут быть причиной возникновения добавочных затемнений как в правом, так и в левом сердечно-диафрагмальном синусе.
В боковой проекции эти затемнения оказываются расположенными спереди, близ передней грудной стенки. Поскольку в секвестрированном легком (или доле) часто развиваются бронхоэктазы, кисты и абсцессы, на томограммах структура затемнения представляется неоднородной, особенно если имеется связь с бронхиальным деревом основного легкого.
Вопрос о природе патологического процесса решается при помощи аортографии, указывающей на наличие в толще секвестрации добавочных сосудов, которые отходят непосредственно от аорты.

Затемнение области левого сердечно-диафрагмального синуса, обусловленное объемны уменьшением нижней доли

Обзорная рентгенограмма (а) и бронхограмма (б): бронхи сморщеной нижней доли сближены, расширены, деформированы.

В области сердечно-диафрагмальных синусов встречаются четыре отдела плевральных мешков (парамедиастинальный, диафрагмальный, междолевой и паракостальный), причем здесь сходятся наиболее низко расположенные участки, где в силу тяжести наиболее часто скапливается жидкость, возникающая в плевральной полости. В связи с этим на уровне сердечно-диафрагмальных синусов нередко происходит ее осумкование. Чаще всего здесь осумковывается жидкость, скапливающаяся в нижнемедиальном отделе главной междолевой щели на стыке с диафрагмой.
Рентгенологически диафрагмально-междолевые осумкованные выпоты проявляются в прямой проекции полукруглым или полуовальным затемнением, примыкающим к тени сердца и диафрагмы. При глубоком вдохе это затемнение, если оно достаточно велико, несколько удлиняется, а на выходе уплотняется.
При небольших размерах осумкования такие изменения мало выражены. Подвижность соответствующего купола диафрагмы при наличии подобного осумкования обычно несколько ограничена, особенно в медиальном его отделе. Передний реберно-диафрагмальный синус, как правило, облитерирован.
Наиболее демонстративна рентгенологическая картина в боковой проекции, особенно на томограммах. В большинстве случаев затемнение приобретает форму, близкую к треугольной. Одна сторона треугольного затемнения примыкает к диафрагме, другая — к передней грудной стенке, а вершина его направлена в сторону междолевой щели. Плевра в этой щели утолщена обычно на значительном протяжении.
Поскольку осумкованный выпот является, как правило, следствием свободного плеврита, при внимательном анализе рентгенограмм и томограмм можно обнаружить уплотнение плевры и в других отделах.
Рентгенологическая картина диафрагмально-междолевого осумкованного плеврита при многопроекционном исследовании настолько типична, что для установления диагноза нет необходимости в применении дополнительных методов исследования.
Если при наличии осумкованного выпота очертания затемнения четкие, гладкие и местами выпуклые, что часто затрудняет дифференциальную диагностику, то при организации выпота и образовании плевральных шварт контуры становятся нечеткими, угловатыми, втянутыми и их рентгенологическая картина теряет сходство с объемными образованиями сердечно-диафрагмальных синусов — опухолями, кистами и т. п.

Эпифренальные дивертикулы пищевода представляют собой стабильные выбухания стенки пищевода, образующие дополнительные полости над диафрагмой и сообщающиеся с просветом органа при посредстве шейки.
Часто они проецируются в области сердечно-диафрагмальных синусов, особенно справа. Эти образования относятся к группе истинных дивертикулов, т. е. их стенки содержат все слои стенки пищевода. По патогенезу они являются пульсионными, а по происхождению — врожденными.

В процессе развития эпифренальные дивертикулы пищевода увеличиваются, иногда достигая 5 см и более в диаметре.
Фактором, способствующим их увеличению, является главным образом повышение внутрипищеводного давления. Этому способствуют такие состояния, как спазм ножек диафрагмы, ахалазия пищеводно-желудочного перехода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Осумкованный выпот в нижнем отделе междолевой щели

Обзорная рентгенограмма (а), рентгенограмма в боковой проекции (б) и томограмма (в). 

Определенное влияние на развитие и расширение эпифренальных дивертикулов оказывают и нейромышечные расстройства пищевода, например синдром Баршоня — Тешендорфа.
В крупных эпифренальных дивертикулах пища может задерживаться на длительный срок, вызывая появление таких клинических симптомов, как неприятный запах изо рта, срыгивание, тяжесть и боли за грудиной и др. Кроме дивертикулита, эпифренальные дивертикулы подвержены таким осложнениям, как изъязвления в их стенках, опухоли, иногда перфорации.
Рентгенологически при крупных эпифренальных дивертикулах в проекции сердечно-диафрагмальных синусов выявляется добавочная тень полуокруглой или полуовальной формы, средней или высокой интенсивности.
Если дивертикул заполнен пищевыми массами, то структура затемнения может быть однородной.
При частичном опорожнении его от пищи и проникновении воздуха структура становится неоднородной, иногда наблюдается горизонтальный уровень жидкости. В боковой проекции тень дивертикула располагается в переднем отделе заднего средостения, т. е. в так называемом пространстве Гольцкнехта, обычно кпереди от пищевода, поскольку в большинстве случаев эти дивертикулы образуются за счет его передней стенки, иногда переднелевой или переднеправой.
В ряде случаев тень эпифренального дивертикула проецируется на фоне переднего отдела средостения. Обычно это отмечается у лиц пожилого и старческого возраста, у которых удлиненная нисходящая аорта в наддиафрагмальном отделе делает изгиб и переходит слева направо, располагаюсь между позвоночником и пищеводом. В таких случаях последний смещается кпереди и дивертикул, исходящий из его передней стенки, оказывается расположенным на фоне тени сердца, а иногда его контур достигает передней грудной стенки.

Методом выбора при уточнении диагноза является контрастное исследование с помощью бариевой взвеси.
Проникновение последней в полость дивертикула разрешает дифференциально-диагностические трудности, возникающие нередко при анализе рентгенологической картины.
Однако следует иметь в виду, что иногда имеет место спазм шейки дивертикула или ее сдавление и в ортопозиции контрастная масса не проникает в полость выпячивания.
В таких случаях целесообразно провести исследование на трохоскопе в положении больного на животе. Иногда приходится искусственно создавать гипотонию мускулатуры пищевода для заполнения дивертикула контрастной массой.

Эпифренальный дивертикул, проецирующийся в области сердечно-диафрагмального синуса

Обзорная рентгенограмма (а) и рентгенограмма с контрастированым пищеводом (б). 

Источником диагностических, а иногда и лечебных ошибок при анализе патологических образований правого сердечно-диафрагмального синуса может служить релаксация купола диафрагмы в типичном месте, а именно в переднемедиальном его отделе.
При релаксации правого купола диафрагмы на ограниченном участке протяженностью 5 — 7 см или несколько больше в соответствующем сердечно-диафрагмальном синусе выявляется дополнительное затемнение полуовальной формы. Оно примыкает медиально к тени сердца, основанием направлено книзу. Верхняя граница затемнения выпуклая, дугообразная, четкая. В боковой проекции оно располагается спереди, соответственно переднему реберно-диафрагмальному синусу.
Анатомическим субстратом этого затемнения является ткань печени, выбухающая кверху вслед за расслабленным отделом купола диафрагмы.
Последняя на этом участке истончена, ее мышечная основа атрофирована, частично замещена соединительной тканью. Сократительная способность диафрагмы в выбухающем отделе ослаблена. Причиной местной релаксации правого купола диафрагмы является местная врожденная слабость мускулатуры.
При недоразвитии одной из мышечных групп диафрагмы соответствующий участок купола оказывается функционально неполноценным.
Он выбухает кверху под влиянием разницы между положительным внутрибрюшным и отрицательным внутригрудным давлением (Манафов С. С, 1967).

Местная релаксация правого купола диафрагмы обычно не дает субъективных ощущений и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Правый купол диафрагмы при этом образует два дугообразных контура — медиальный за счет релаксации, латеральный за счет остального отдела.
Угол между этими дугами, как правило, тупой. Контур купола диафрагмы не прерывается на всем его протяжении. При выдохе обе дуги опускаются книзу, медиальная слегка отстает в конце фазы вдоха и поэтому становится более выраженной. Парадоксальное движение выбухающего отдела диафрагмы наблюдается редко; но если имеет место, то выявляется также в конце вдоха.

Как показывает практика, местная релаксация правого купола диафрагмы иногда является источником диагностических ошибок. Чаще ее принимают за опухоль или кисту печени.
Известны случаи, когда по поводу предполагаемого эхинококкоза печени были произведены операции, в то время как у больных имела место данная аномалия. Методом выбора при дифференциации местной релаксации и опухолей печени, а также опухолей и кист диафрагмы является диагностический пневмоперитонеум.

Введенный в брюшную полость газ отделяет диафрагму от печени и позволяет оценить состояние обоих органов. В тех случаях, когда выбухание печеночной ткани резко выражено и возникает подозрение на наличие опухоли или кисты на ее верхней поверхности, применяется радиоизотопное сканирование или эхография, результаты которых позволяют оценить состояние и границы печени.
При дифференциальной диагностике с диафрагмальной грыжей или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вопрос решается путем контрастного исследования пищеварительного тракта.

Местная релаксация правого купола диафрагмы

Обзорная рентгенограмма (а), рентгенограмма (б) и томограмма (в) в боковой проекции. 

В области сердечно-диафрагмальных синусов новообразования диафрагмы встречаются чрезвычайно редко. Среди доброкачественных опухолей описаны фибромы и липомы, среди злокачественных — разновидности сарком. Кисты диафрагмы могут быть паразитарными (чаще эхинококковые) и непаразитарными (мезотелиальные и бронхогенные).
Методом выбора при определении органной принадлежности этих образований является пневмография — пневмоперитонеум, пневмоторакс, пневмомедиастинография. В условиях искусственного контрастирования газом над- и поддиафрагмального пространства обычно удается определить отношение опухоли или кисты к диафрагме и соседним органам и отличить доброкачественную опухоль от злокачественной.
О нозологической принадлежности опухоли судят на основании данных пункционной биопсии.
Ахалазия пищеводно-желудочного перехода
При длительно существующей ахалазии кардии, когда спазм мускулатуры сменяется замещением последней ригидным фиброзным кольцом, в результате чего пищевод расширяется и удлиняется, в правом сердечно-диафрагмальном синусе может быть обнаружено затемнение, интерпретация которого несколько затруднена.
 Его появление обусловлено тем, что удлиняющийся пищевод становится извитым и образует множественные изгибы. Один из них часто проецируется в области правого сердечно-диафрагмального синуса, формируя упомянутое затемнение.
Уточнить его природу помогает наличие ахалазии в анамнезе и главное исследование пищевода с контрастной массой, которое позволяет судить о состоянии пищевода и делает диагноз несомненным.

Одним из наиболее часто встречающихся образований сердечно-диафрагмальных синусов являются своеобразные жировые опухоли, берущие начало из предбрюшинного жира и проникающие в нижний отдел переднего средостения через щели диафрагмы. В большинстве случаев такие опухоли обнаруживаются у женщин, нередко с избыточной массой тела.
Сочетание абдоминомедиастинальных липом с эндокринными и метаболическими заболеваниями встречается крайне редко. Зрелые липомы имеют относительно мягкую консистенцию, многодольчатое строение.
Обычно они окружены тонкой и гладкой капсулой, от которой отходят соединительнотканные прослойки и тяжи, располагающиеся между дольками. Чем больше соединительнотканных элементов в толще липомы, тем выше ее плотность, в том числе и оптическая, т. е. степень поглощения рентгеновских лучей.

Образование абдоминомедиастинальной грыжи

1 — сердце; 2 — легочная ткань; 3 —  диафрагма; 4 — абдоминомедиастинальная грыжа; 5 плевральная складка; 6 — грудина; 7 — печень; 8 — белая линия живота; 9 — брюшина (Таgliacozzo S., 1964).

Клиническая картина абдоминомедиастинальных липом разнообразна. Во многих случаях эти опухоли не приводят к появлению каких-либо субъективных или объективных симптомов. У некоторых больных возникают жалобы на чувство тяжести за грудиной, боли в области сердца и в правом подреберье; болевые ощущения распространяются на правую половину грудной клетки, но иногда иррадиируют влево, приобретая высокую интенсивность и приступообразный характер.
При рентгенологическом исследовании в сердечно-диафрагмальном синусе, чаще справа, выявляется полуокруглой, полуовальной или треугольной формы затемнение средней интенсивности, примыкающее к тени сердца и диафрагмы. Структура затемнения однородна, контуры его четкие, иногда гладкие, в других случаях слегка волнистые. В боковой проекции затемнение располагается спереди у грудной стенки.
A. Bianco и G. Pisano (1962) большое значение придают измерению углов, образованных опухолью, с одной стороны, и диафрагмой и передней грудной стенкой — с другой. По данным этих авторов, абдоминомедиастинальная липома, проникая в средостение и увеличиваясь, отслаивает париетальную плевру и оттесняет рыхлую субплевральную клетчатку.
Отслоение плевры распространяется за пределы контуров опухоли, в результате чего образуются тупые углы между ее тенью и анатомическими образованиями, к которым она примыкает, т. е. грудной стенкой и диафрагмой.
В отличие от тупых углов, образованных внелегочным и внеплевральным образованием, каким является абдоминомедиастинальная липома, внутрилегочная опухоль, расположенная в сердечно-диафрагмальном синусе и не отслаивающая плевру, образует с диафрагмой и грудной стенкой острые углы. Опыт показывает, что эти закономерности основаны на многочисленных наблюдениях и применимы не только к абдоминомедиастинальным липомам, но и к другим внелегочным образованиям, например невриномам заднего средостения. Однако эти признаки не абсолютны и нередко могут привести к диагностическим ошибкам.

Абдоминомедиастинальная липома

Рентгенограммы в прямой (а), боковой (б) проекциях и пневмомедиастинограмма (в). Фрагментация тени опухоли, обусловленная проникновением кислорода между ее дольками, а также ножка, направленная в сторону передней брюшной стенки. 

При подозрении на абдоминомедиастинальную липому наиболее достоверные результаты дает пневмомедиастинография. Введение субксифоидальным способом небольшого количества кислорода или воздуха (200 — 300 мл) в нижний отдел переднего средостения обычно позволяет окаймить опухоль светлой полоской и отделить ее от тени сердца и легкого. От диафрагмы опухоль не отделяется, напротив, ее ножка уходит книзу, через отверстие в диафрагме и направляется к передней брюшной стенке, т. е. к скоплению предбрюшинного жира, из которого она берет начало.
Типичным, практически патогномоничным симптомом абдоминомедиастинальной липомы является описанный И. Д. Кузнецовым (1962) и J. Voisin и соавт. (1957) феномен расслоения долек этой опухоли введенным в средостение газом, что приводит к фрагментации ее тени, приобретающей пестрый, неоднородный вид. Другие патологические образования средостения подобной картины не дают.
Тень ножки абдоминомедиастинальной липомы, проникающей через диафрагму в подбрюшинное пространство, также фрагментируется и приобретает ту же структуру, что и тень самой опухоли. Это особенно хорошо видно на боковом снимке, произведенном в положении Тренделенбурга.
С внедрением в практику методики пневмомедиастинографии диагностика абдоминомедиастинальных липом становится достоверной и относительно несложной. Следует учитывать, что иногда при целомических кистах, локализованных в сердечно-диафрагмальных синусах, путем пневмомедиастинографии можно выявить пеструю тень жировой клетчатки, расположенную рядом с тенью кисты.

Последняя в отличие от тени жировых опухолей остается однородной, что позволяет правильно оценить рентгенологическую картину Абдоминомедиастинальные липомы малигнизируются очень редко.

У лиц пожилого и старческого возраста затемнения в области сердечно-диафрагмальных синусов часто обусловлены грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Различают два вида грыж пищеводного отверстия диафрагмы — аксиальные и параэзофагеальные.
При аксиальных грыжах, встречающихся значительно чаще параэзофагеальных, абдоминальный отдел пищевода вместе с кардией и верхним отделом желудка перемещается в средостение, где образуется дополнительная полость, в которой могут задерживаться пищевые массы.
При параэзофагеальных грыжах, составляющих не более 3% грыж пищеводного отверстия диафрагмы, абдоминальный отрезок пищевода и кардия находятся на своих местах, а часть свода желудка через расширенное пищеводное отверстие перемещается в грудную полость, располагаясь рядом с грудным отделом пищевода. При больших параэзофагеальных грыжах в грудную полость может перемещаться не только свод, но и тело желудка, а иногда весь желудок и другие органы брюшной полости.
Важными причинами образования таких грыж являются повышение внутрибрюшного давления, расширение пищеводного отверстия и слабость ножек диафрагмы. В части случаев можно отметить врожденное предрасположение к образованию грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Клинические проявления грыж данной локализации в большинстве случаев отсутствуют или носят стертый характер.
Однако у части больных наблюдается выраженная клиническая картина: боли в загрудинной и эпигастральной областях, интермиттирующая дисфагия, изжога, срыгивание, кровотечения, гипохромная анемия.
Эти симптомы в значительной мере обусловлены небольшими периодическими ущемлениями желудка в области пищеводного отверстия, сопутствующим воспалением в желудке и пищеводе, эрозиями и изъязвлениями в этих органах. Определенное значение имеет также желудочно-пищеводный рефлюкс на почве недостаточности кардии. В отдельных случаях имеет место истинное ущемление грыжи, сопровождающееся резким ухудшением состояния больных, рвотой с кровью, часто неукротимой икотой.

Небольшие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще видны лишь в горизонтальном положении больных; в ортопозиции они исчезают, т. е. желудок возвращается в брюшную полость. Подобные грыжи именуют нефиксированными. Более крупные грыжи часто стабильны, т. е. наблюдаются в любом положении исследуемых; эти грыжи называют фиксированными.
Очень крупные грыжи, как правило, фиксированные, иногда имеют смешанный характер, т. е. являются одновременно аксиальными, так как кардия находится в грудной полости, и параэзофагеальными, поскольку часть желудка располагается не аксиально, не по длиннику пищевода, а рядом с ним.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Обзорная рентгенограмма до (а) и после (б) приема бариевой взвеси. 

При рентгенологическом исследовании грудной клетки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проявляются в виде округлых затемнений, располагающихся рядом с сердцем, в том или ином сердечно-диафрагмальном синусе или на фоне тени сердца.
При многопроекционном исследовании такое затемнение проецируется в заднем средостении, точнее в пространстве Гольцкнехта, непосредственно позади тени сердца или на его фоне. Структура затемнения зависит от степени заполнения грыжевого мешка пищевыми массами.
При тугом заполнении тень грыжи может быть однородной и сходна с тенью опухоли и кисты данной локализации. В большинстве случаев в грыжевом мешке наряду с пищей находится воздух. В ортопозиции на границе этих сред возникает горизонтальный уровень, свидетельствующий о полостном характере образования и его связи с пищеварительным трактом или бронхиальным деревом.
При подозрении на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обязательно стандартное исследование пищевода и желудка, перед которым производят нативную рентгеноскопию в ортопозиции. При этом обращают внимание на форму и размеры желудочного газового пузыря. Он может представляться деформированным, уменьшенным, иногда отсутствует. Типично также наличие двух воздушных пузырей в желудке: одного под диафрагмой, другого над ней — в грыжевом мешке.
После обзорной рентгеноскопии приступают к исследованию с помощью бариевой взвеси. В случае, когда последняя в ортопозиции заполняет часть желудка, находящуюся над диафрагмой, основной диагноз грыжи может быть установлен. Нередко при этом пищеводно-желудочный переход расширен, а угол Гиса представляется тупым. Небольшие нефиксированные грыжи в вертикальном положении обычно не выявляются. Для их обнаружения исследование проводят на трохоскопе, лучше в положении больного на животе с приподнятым левым боком.
При этом желудок находится выше, что способствует выявлению не только грыжевого мешка, но и желудочно-пищеводного рефлюкса.

К прямым признакам грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относится наличие полостного образования над диафрагмой, заполняющегося бариевой взвесью после перорального приема последнего.
Форма и размеры полости изменяются при дыхании, пробе Вальсальвы и давлении на переднюю брюшную стенку. Наличие желудочных складок слизистой оболочки в области пищеводного отверстия диафрагмы, а также на фоне грыжевого мешка подтверждает диагноз.
Непрямыми симптомами грыжи являются увеличение угла Гиса до размеров тупого, уплощение свода желудка, уменьшение размеров желудочного пузыря и смещение его к средней линии, извитость нижних сегментов пищевода, расположение пищеводно-желудочного перехода над диафрагмой.
Небольшие нефиксированные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть выявлены не только в горизонтальном положении исследуемых. С этой целью мы рекомендуем использовать положение глубокого наклона кпереди под контролем экрана (Розенштраух Л. С, 1951).
Практически важно иметь в виду, что, кроме лиц преклонного возраста, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут встречаться также при беременности, начиная с V месяца, и лиц любого возраста, в том числе у детей с врожденным укорочением пищевода и расположением кардии в грудной полости.

Среди диафрагмальных грыж, при которых те или иные органы брюшной полости проникают в грудную полость, здесь рассмотрены те из них, при которых грыжевые мешки располагаются в области сердечно-диафрагмальных синусов, в связи с чем необходима дифференциальная диагностика с многочисленными другими образованиями данной локализации.
Речь идет о грыжах, входными воротами которых являются щели в области переднего ската диафрагмы, известные под наименованиями отверстий Морганьи, расположенного на уровне правого сердечно-диафрагмального синуса, и отверстия Ларрея, находящегося ближе к левому синусу.
Эти грыжи именуются парастернальными, ретростернальными, передними диафрагмальными, ретрокостоксифоидальными, ретрохондростернальными, субкостостернальными, грыжами сердечно-диафрагмальных синусов и т. д. Как и многим другим авторам (Harris J., Patton J., 1961; Graziani G., Zucchini G., 1963, и др.), нам представляется целесообразным именовать их по названию отверстий, через которые они проникают в грудную полость. В соответствии с этим справа находятся грыжи Морганьи, слева — грыжи Ларрея. Можно также называть эти грыжи паракардиальными.
По-видимому, большинство этих грыж являются приобретенными. Чаще всего они обнаруживаются у лиц старшего возраста. Однако можно считать установленным, что в определенном проценте случаев эти грыжи врожденные, что доказывается их обнаружением у плодов и новорожденных, а также нередким сочетанием с другими врожденными аномалиями (Berger J., 1965). Причинами приобретенных грыж данной локализации являются ослабление мышц диафрагмы и повышение внутрибрюшного давления. В ряде случаев определенную роль может сыграть быстрое похудание.
Грыжи Морганьи, расположенные в правом сердечно-диафрагмальном синусе, встречаются значительно чаше, чем левосторонние грыжи Ларрея. Двусторонние грыжи наблюдаются редко. Грыжи Морганьи, как и Ларрея, имеют грыжевой мешок, образованный брюшиной, а в части случаев, кроме того, плеврой и перикардом; таким образом, это истинные грыжи. Только в редких случаях, когда причиной образования этих грыж является травма, приводящая к разрыву брюшины, грыжевой мешок может отсутствовать.

Содержимым грыж в большинстве случаев являются поперечная ободочная кишка, большой сальник, желудок; реже обнаруживаются часть печени, тонкая или слепая кишка. Размеры паракардиальных грыж обычно невелики. Если в грыжевом мешке находится только большой сальник, то клинические проявления могут отсутствовать и грыжа выявляется случайно при рентгенологическом исследовании.
Проникновение в грыжевой мешок части поперечной ободочной кишки или другого органа часто вызывает одышку, тяжесть за грудиной, запор, кишечные шумы, вздутие живота, урчанье, отрыжку, рвоту, а также тахикардию, аритмию, цианоз, при кровотечении — анемию. Иногда эти грыжи ущемляются, В 10 — 15% случаев наблюдается кишечная непроходимость.
Несмотря на большое количество клинических симптомов, диагноз паракардиальной грыжи редко устанавливается только на основании их. Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование, включающее многопроекционную рентгеноскопию и рентгенографию, иногда томографию. Наиболее информативно контрастирование пищеварительного тракта, которое позволяет не только поставить уверенный диагноз паракардиальной грыжи, но и уточнить содержимое грыжевого мешка.
В тех случаях, когда в грыжевом мешке содержится не отрезок пищеварительной трубки, а один большой сальник, результаты исследования желудка и кишечника не дают оснований для диагностики. В этой ситуации используется диагностический пневмоперитонеум. При нативном исследовании в сердечно-диафрагмальном синусе, чаще справа, обнаруживается четко очерченная дополнительная тень полуокруглой формы, примыкающая к тени сердца и диафрагмы.
При наличии в грыжевом мешке поперечной ободочной кишки структура тени обычно неоднородна из-за газов, содержащихся в ее просвете, что особенно хорошо документируется при томографии. При глубоком дыхании и перемене положения тела форма и размеры затемнения могут несколько изменяться. В боковой проекции видно, что затемнение располагается спереди, широко примыкая к передней грудной стенке.
Если в просвете кишки много каловых масс или в грыжевом мешке содержится сальник, то тень становится однородной и напоминает таковую при целомической кисте перикарда и других образованиях данной локализации. Прием внутрь бариевой взвеси и контрастное исследование толстой кишки при помощи клизмы после соответствующей подготовки позволяют уточнить содержимое грыжевого мешка.
При расположении в грыжевом мешке большого сальника может потребоваться применение пневмоперитонеума.

Газ, проникающий в грыжевой мешок, окутывает жировую ткань сальника, окружая ее в виде каемки или разделяя на дольки и создавая характерную пеструю картину, дающую возможность поставить правильный диагноз.
Однако при наличии спаек в области грыжевых ворот газ из брюшной полости не проникает ни в грыжевой мешок, ни в окружающее его пространство и исследование оказывается неэффективным. Целесообразно производить исследование в положении Тренделенбурга, при котором тень сальниковой грыжи удлиняется кверху, тогда как форма других образований сердечно-диафрагмальных синусов в этом положении не изменяется (Roche G., Daument Ph., 1955).
Заслуживает внимания также предложение N. Hadju и Y. Sidliva (1955) исследовать больных с подозрением на сальниковую грыжу в ортопозиции после заполнения поперечной ободочной кишки бариевой взвесью. Авторы обнаружили, что в области грыжевых ворот поперечная ободочная кишка подтягивается сальником кверху и принимает шатрообразную и парусообразную форму (форма перевернутых букв U или V).
При глубоком дыхании угол, образованный деформированной кишкой, изменяется: он уменьшается в фазе вдоха и увеличивается на выдохе, а стороны угла, образованные кишкой, поднимаются и опускаются, напоминая движения крыльев птицы в полете.
Небезынтересно также наблюдение К. Reisner и A. Huzly (1965), обративших внимание на тот факт, что у больных с сальниковой грыжей в переднем поддиафрагмальном отделе выявляется просветление, обусловленное наличием газа в подтянутом кверху участке поперечной ободочной кишки.
С. С. Манафов (1967) и другие авторы указывают, что невправимые сальниковые грыжи, отключенные от брюшной полости массивными спайками внутри и вокруг грыжевого мешка, в некоторых случаях создают такие дифференциально-диагностические трудности, которые могут быть преодолены только при хирургическом вмешательстве.

Липома (объёмное образование).

\r\n

\r\n

Осумкованный левосторонний передне-базально-интерлобарный плеврит.

\r\n

\r\n

Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония. Выпот справа в косто-диафрагмальном синусе.

\r\n

\r\n

Осумкованный базальный передний плеврит.

\r\n

Медиастинальная "липома".

\r\n

Продолжение

Нейробластома

Реберно-диафрагмальные синусы

http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest_pathology/chest_pathology_page6.html

Интересная статья.

http://www.thoracoscopy.ru/mediastinum/041219.html