В общем так: в интернатуре знаний по детству не дали никаких, но описывать детей периодически приходится. Ох,как с ними сложно!!! Просьба: помогите разобраться с детскими бронхитами-пневмониями. Для начала вот несколько снимков.
P.S.Благодарности не будет предела)
У маленьких детей много интерстициальной ткани в прикорневой зоне, обильное кровоснабжение. Во всех приведенных снимках данные за пневмонию очень сомнительны. Отмечается значительное усиление сосудистого рисунка, отек, увеличение бронхопульмональных л.узлов и перибронхиальные изменения, что соответствует клинике бронхита.
FOX-ray
Спасибо, FOX-ray, теоретически это все,что я знаю...дальше стопор. На Rg есть изменения,до пневмонии не дотягивает,бронхит выставлять в заключении не можем (по крайней мере нас так учили),если оставлять описательную часть,то прибегаю педиатры и спрашивают,что это такое?что им делать (лечить)?
Как Вы описываете и ставите заключения, хотя бы по приведенным снимкам?
Временно отсутствую на сайте...
Заключение пишу: R-картина о.бронхита (усиление рисунка, расширение корней, тяжистость их, уплощение диафрагмы, чаще правого купола... Не обязательно всё вместе). На счет бронхитов на данных снимках не соглашусь.
И старайтесь укладочки делать ровнее. Так, действительно, вполне можно что-то пропустить или надумать.
...
Писать о.бронхит по рентгенкартине - большая самоуверенность. Не убежден, что в какой-либо монографии присутствует подобное описание. Наоборот, везде об очень большой вариабельности картины и опасностях гипердиагностики. Теперь по снимкам у детей. Пишу только свое мнение, оно может быть и неправильным, безусловный приоритет по детской патологиии у Ola-la, но ее что-то не видно. 1.Заключение "Норма" по детским снимкам не даю, только описательную картину с ключевой фразой "Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений", ну и далее по тексту. 2. Заключение "Пневмония" пишу, когда вижу явные изменения. 3. Брак не описываю. Исходя из этого: 1-й снимок - Без очаговых и инфильтративных; 2-й - Пневмония в нижней доле левого легкого; 3-й - Переснять - прямой + правый боковой.
Андрей Юрьевич
1. Меня учили так же. 2. Отвечаю: "Лечите, как в институте/на последнем усовершенствовании учили".
Андрей Юрьевич
Расскажу свой опыт. Только прошу не придираться я и сам новичек. Есть не очень приятные особенности рентгенологической картины легких у детей.
1) Как правило, низкое качество снимка. Обусловленное целым рядом факторов. Дети грудного и младшего возраста очень подвижны и все слова и уговоры бессмысленны. Дети грудного возраста делают вообще что хотят, а истерика у более старших возрастов это норма. Поэтому, не смотря на все примочки и фиксацию, динамическая нерезкость, ассиметричные установки, повороты и ротации это обычная вешь в педиатрии. Очень мешает и надо всегда учитывать. Не смущайтесь. Причем не совсем понятно, что делать в таких случаях. Переснимать, но во-первых, это ребенок и лучевая нагрузка, а во-вторых, в большинстве случаев, мы получсим ту же самую истерику и мазню на выходе. Я в таком случае пишу - Очевидных очаговых и инфильтративных теней нет, при наличии клиники переснять.. Пусть педиатры наблюдают, большего я сделать не могу.
2) Дети грудного и младшего возраста не могут сделать задержку дыхания и нормальный вдох. Даже более того, многие снимки делаются не на глубине вдоха, а на выдохе(крике). Напомню, глубина вдоха оценивается по заднему отрезку 9-го ребра. Если виден значит вдох глубокий, если нет возможны изменения описанные ниже. Из-за этого получается характерная картина которая называется -"кричащее легкое". Легкие полнокровны, легочной рисунок усилен, особенно в медиабазальных отделах. Корни легких расширены, уплотнены. Сердце, как бы распластывается на диафрагме, сердечная тень расширяется. Купола диафрагмы поднимаются, из-за этого нижние отделы легких могут коллабироваться, что иммитирует очаги или инфильтрацию. Если все это помножить на динамическую нерезкость в нижних отделах(как следствие отсутствие задержки дыхания -обычное дело) - пневмоническую инфильтрацию можно ставить каждому второму, ато и первому. Многие детские рентгенологи этим и занимаются, не смотря на полное отсутствие клиники. При наблюдении в динамике во многих случаях вообще получается полный пшик. Через 2 недели я получал ту же картину, только без нерезкости и понимал как я ошибался.
3) Как бы, подытожив все вышесказанное. Привыкайте, что в педиатрии картина в большинстве случаев пестрая и неоднозначная. Не смущайтесь. Всегда ориентируйтесь на клинику, и в частности температуру и анализы. Особенно характерыными являются усление сосудистого рисунка в прикорневых отделах - в проекции правого кардиодиафрагмального угла и слева в верхней доле. Часто путают с пневмонией, хотя у детей эти изменения очень часты и не связаны с пневмонией.
Не стесняйтесь ставить неоднозначные заключения. Очевидных очаговых и инфильтративных теней нет. Острый бронхит. Диагноз - острый бронхит, педиатры очень любят, не смотря на то, что по классическим канонам это клинический дагноз, а не рентгенологический. Но в педиатрии это основной дмагноз. Помимо всего прочего, вам же как то надо обосновывать и списывать на что-то ту пеструю картину, которую видите. Острый бронхит очень подходит. Да и во многих случаях поставить однозначный диагноз не представляется возможным, а облучать лишний раз ребенка с сомнительными перспективами это тоже не очень хорошо. Выручает слаженная работа с педиатрами. Посмотрите, понаблюдайте. Очевидного ничего не вижу и тд. Осторожные могут позаниматься гипердиагностикой.
Заключаю так: Учитывая жалобы и А.morbi, рентген картина типична для о. бронхита с обструкцией или без. Зачастую часто болеющие дети имеют рентген картину о. бронхита, анамнез уточняю сама, записям в истории доверяю редко.
Я тоже "бронхит" или "признаки бронхита" в заключении никогда не пишу, иногда, если вижу выраженное вздутие легких, могу написать -признаки обструктивного бронхо-легочного процесса, если вижу четко инфильтрацию, пишу - пневмония, если только обогащение легочного рисунка, даю описательную картину без заключения.
Что касается данных рентгенограмм - на первой, мне кажется, есть расширение корней, отчетливой инфильтрации не вижу; на второй - я бы, наверное, написала двустороннюю пневмонию (в пятом сегменте справа и язычковых слева - инфильтрация, нечеткость контуров срединной тени); на третьей - пневмонии нет, ребенок сильно развернут, разница в пневматизации верхних отделов, возможно, за счет укладки; надо переснять, чтоб не пропустить инородное тело.
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Бронхит - клинико-рентгенологический диагноз (как учили). Бронхит никто не пишет... еще раз повторюсь, пишу - Рентген-картина о.бронхита.
Клинические данные и анамнех морби считаю не корректным указывать в описании рентгенограмм (разве что после заключения "Рекомендуется: то-то, учитывая...").
Куда девать признаки бронхита, и почему бы их не вынести в заключение?
...
Т.е. Вас учили рентген-признакам о.бронхита?
Андрей Юрьевич
Отвечу коротко...с детьми лучше пребдеть чем недобдеть...походи на вскрытия не только взрослых но и детей умеших от пневмонии..это полезно. реально видишь и сопоставляешь что ты видел* и что есть на самом деле. по данным ВОЗ от пневмонии умирают в год 1,8 млн детей в год ..смертность от неё на первом месте. Сомневаешься -иди в пользу ребёнка. А дисбактериоз полечим. ( я так думаю).и в тесной сцепке в лечащими врачами.. зачастую они с хвоста начиают..1-рентхенн 2-ОАК и 3-ушком послушать..история ---тока титульный лист заполнен....
малых детей (которые в истерике, крутится, и мамочка подстать то ж бывает))) ) старый товарисч посоветовоал так-- ДУПЕЛЬ! ...т,е. если ты на цифре работаешь и режимы отработаны делай сразу пару ..и всё встанет на свои места..( ну это редко..очень). обязательно вертикально..если дитё на трубке в реанимации ..то лёжа(. о! как интерсно ведёт себя пневмония у детей вич инфицированных это песня..вам не попадались?
1. Когда ж Вас так испугали? 2.Это они у вас так мрут?
Андрей Юрьевич
На первом снимке точно не до бронхита. Как бы при таких корнях туб. бронхоаденит не пропустить.
А почему бы и нет. С чисто доказательно-академической точки зрения и точки зрения медицинской экспертизы возможно это и не совсем корректно. А вот с практической стороны все далеко не так однозначно. Я бы сказал даже с точностью до наоборот. И почему-бы усиление и сгущение легочного рисунка, особенно в прикорневой зоне, расширение и уплотнение корней не отнести к рентгенпризнакам острого бронхита. Если все эти изменения есть, они очевидны, видны невоорожуженным глазом и соотносятся с клиникой. Эти изменения субъективны и неспецифичны? Это да. Но что поделаешь, как-то их квалифицировать надо.
К лечебному процессу надо подходить творчески, с учетом реалий. А реалии нашей системы здравоохранения таковы, что педиатры читают только заключения. А сами протоколы им не интересны. И вчитываться в них и анализировать их они не привыкли и не имеют ни малейшего желания. И им очень не нравится, когди им не пишут заключений. А заключение рентгенпризнаки острого бронхита им очень нравится. Может быть в крупных лечебных учреждениях по-другому, но на периферии дела обстоят именно так.
Итак, с "легкостью необыкновенной" (с) "сбросим классиков с корабля современности" (с)
Что ж, Это отлично сочетается с Этим:
И еще призыв:
Отличный совет, революционный. "Долой стыд!" (с). Новичкам стесняться нечего и некого.... М-да, где ж вас таких готовят-то?
Теперь, по поводу этого:
Ну, и что? Травматологи, как и ЛОР, многие, считают, что они "видят" лучше рентгенологов. Писать под их диктовку, что ли? Каждый выбирает для себя, кто он: рентгенолог - консультант врачей, или рентгенолог "чего изволите-с?"
Ну, а по поводу периферии? Мы все тут не в академических центрах работаем. Периферия, как и разруха, в первую очередь в головах...
P.S. И напоследок. Топикстартер попросил помочь: высказать мнение по 3-м снимках. Извсех ответивших высказались только двое. Зато общих фраз...., вагон.
Андрей Юрьевич
уважаемый Kat, мы не имеем право писать бронхит но можем писать так:
Обструктивные изменение в легких.
Андрей Юрьевич, чуть менее агрессивно себя ведите. Это публичный ресурс и здесь каждый имеет право на свое мнение пусть и неправильное. Не согласны? Считаете мое мнение неправильным и далеким? Ваше право. Напишите где и почему оно неправильно и завяжем с этим. А перпеходить на личности не стоит. Хамство не красит человека. А моя квалификация и мой опыт это мое личное дело, хотя бы потому, что я никому не навязываю свою точку зрения и иллюзий по этому поводу я не строю.
И я по прежнему считаю считаю, что не стоит боятся неоднозначных заключений, хотя бы потому, что мир далек от однозначности. И уж тем более далека от однозначности рентгенология и рентгенологическая картина. И в угоду практике и реалиям можно отступить от классических академических канонов.
Где ж Вы увидели агрессию, коллега Alest? Взгляните на мой пост: Смайлы, только смайлы
! Ирония? Несомненно. Но агрессия? Ничуть. И на личности я не переходил, и переходить не собираюсь. В отличии от Вас. "Хамство" - ведь это Вами сказано, не так ли?
И еще, касаемо Вашего:
Есть старое интернетовское правило: "Не говорите, что мне надо делать, и не узнаете, куда вам надо идти"
. И опять таки, смайлы, только смайлы...
Андрей Юрьевич
можно, нужно и должно. Иначе никакого прогресса. Ничто не вечно под луной. Nikolas
Да, с детьми не просто, ох, как не просто…
И специфика скиалогии, для рентгенолога общего (взрослого) профиля, и «скорей, скорей», что часто связано с исследованиями детей, особенно с диагнозами – «Подозрение на…», и присутствие экзальтированных родителей хулящих всё и вся, которые, сами нередко виновны в состоянии ребенка на время «х»…
Но, это все «философия» и «измы»…
Да, можно клинико-рентгенологически вынести заключение – «бронхит», или «признаки бронхита», но корректно ли будет таковое заключение «от рентгенолога».
Конечно, прав Андрей Юрьевич, говоря о рентгенодиагностике бронхита, нет такой рентгенодиагностики, хотя, возможно, при переходе на другие «приемники», она будет и возможна, но не сейчас, и не у нас – это моя субъективная точка зрения.
Я не думаю, что в настоящее время, имея то, что мы имеем (а оно «имеет нас»), в плане аппаратуры, расходных материалов, общего отношения к здравоохранению власть придержащими и нашего Министерства с таким Милым Министром без «медицинского образования», мы может подвергать сомнению постулаты и основы рентгенодиагностики, изложенной классиками…, возможно в будущем…
Да, с детьми трудно. Но, по всей видимости, качество изображения (адекватные физико-технические условия, минимальная экспозиция и максимально правильная укладка), в некоторой степени зависит только от нас, от наших помощников – лаборантов, от общей рабочей, деловой атмосферы в кабинете, без нервов и прочих «судорог». Конечно, хорошие кассеты, отличные экраны, хорошая проявочная машина все это на качестве изображения отражается (о цифре не говорю), а следовательно, надо долбить отцов руководителей и выбивать адекватное финансирование на своё подразделение.
Я чаще тоже пишу только скиалогию (именно детям). Порой удивлению нет предела, на снимке затемнение в пределах анатомических границ по типу ателектаза, а на следующий день – норма, ребенок прокричал, проорал и откашлял «ТО», что сподвигло меня написать в протоколе пневмонию. Да, не просто с детьми, а если, к этому еще добавить «своё мнение», не базирующее на «основах», то «Прокурорский Поцелуй» (не приведи Бог) будет весьма жарким и с последствиями.
Да, на сайте, каждый волен высказывать своё мнение, для этого сайт и существует, для полемики, для общения с коллегами. КОРРЕКТНОГО ОБЩЕНИЯ.
Не помню на каких курсах, (кажется, в Минске) давали рентгенсемиотику изменений в легких у детей при острых респираторных заболеваниях. Считалось, что характерны усиление (сгущение) и деформация легочного рисунка (по типу периваскулярных - перибронхиальных или сетчатых интерстициальных изменений), снижение структурности корней с большим или меньшим их расширением, вздутие легких разной степени. При выраженном вздутии - признаки артериальной легочной гипертензии. В заключении рекомендовалось писать "ОРВИ" или "Обструктивный БРОНХИТ" соответственно и назначать контрольный снимок через 2 - 3 дня по показаниям (т.е. если не наступало четкое улучшение на фоне терапии). Так и поступаю. Педиатры, с которыми сотрудничаю, довольны. При сегодняшнем распространении у детей аллергических состояний ( и астмы ) считаю необоснованное применение антибиотиков (с последующим лечением дисбактериоза ) неправильным.
С уважением. Ильич.
С уважением. Ильич.
Вы правы коллега!
Единственный вопрос только мучает меня, вот с какой "теткой" из двух проблем будет больше...
После прочтения ветки творческий беспорядок в голове начинает приобретать какие-то формы) Вооружившись умными книгами, буду разбираться дальше.
Появился вопрос: ...по Rg не ставить бронхит... а какой именно бронхит не ставить?
И еще.ПРОСЬБА поделиться знаниями (лекции, презентации) в электронном виде с циклов по детской рентгенологии, если у кого-то такое добро имеется.
Временно отсутствую на сайте...
Дались Вам эти бронхиты... Ну, вот например: http://www.nld.by/conferences/conf01/thorax2.htm
Андрей Юрьевич
Рентгенологические критерии острых форм бронхита и бронхопневмоний.
Лазюк И.И., Сергеева А.А.
БелМАПО
(Материалы конференции 2001: 42-43)
Клинические проявления бронхита, бронхиолита и очаговой пневмонии идентичны, особенно в остром периоде.
Прямых рентгенологических признаков острого бронхита и бронхиолита не существует, диагноз ставиться по косвенным признакам, основанным на нарушении бронхиальной проходимости. Последняя проявляется вздутием группы долек за счёт эндобронхиального отёка и избыточного количества слизи в бронхах. При полной обтурации бронха может развиться ателектаз.
В старшем детском возрасте ателектаз, причиной которого является бронхит, встречается редко.
У детей раннего возраста в силу анатомических особенностей бронхиального дерева (узкие и короткие терминальные бронхи) отёк и избыточная секреция слизистой раньше формируют нарушение вентиляции бронхов, а легко меняющийся тонус мелких бронхов и бронхиол может способствовать развитию бронхоспазма. Т.е. рентгенологически появляются признаки вентильной непроходимости бронхов: вздутие части ли целого лёгкого, высоко стоящие верхушки, теряется чёткость лёгочного рисунка в плащевой части и усиливается сосудистый и корневой рисунок.
Если нарушение проходимости бронхов не однотипно, то и лёгочная пневматизация носит пёстрых характер.
При полной обтурации бронхов формируются ателектазы. Чаще в верхних долях и преимущественно в виде линейных теней, либо сегментарные, субсегментарные.
Все эти изменения приобретают значение при учёте клинических проявлений заболевания.
Описанные признаки бронхита и бронхиолита могут быть и при пограничных состояниях. Для уточнения диагноза показано выполнение рентгенограмм грудной клетки в вертикальном положении ребёнка с интервалом в 2-3 дня после первых рентгенограмм. Отсутствие на второй рентгенограмме прямых признаков пневмонии позволяет исключить её.
При бронхопневмонии, как правило, в процессе участвуют оба лёгких с локализацией очаговых теней чаще в базальных сегментах. Сосудистый рисунок усилен в сегментах, где локализуется воспалительный процесс. Корень на стороне поражения увеличивается, структура его "смазана". Дифференциальная диагностика, как клиническая, так и рентгенологическая, бактериальной пневмонии, осложнившей бронхит, чрезвычайно сложна. В лёгких очаги разной величены, очертания их нечёткие, расположены на фоне усиленного сосудистого рисунка, нередко очаги носят сливной характер.
При благоприятном течении очаги исчезают через 5-7 дней.
Возможно сочетание или наслаивание пневмонии на острый бронхит или присоединение бронхита к пневмонии, и тогда рентгенологические данные будут складываться из проявлений обоих заболеваний.
Острый (простой) бронхит. Рентгенологические изменения при простом бронхите обычно сводятся к мягкотеневому усилению рисунка, чаще в прикорневых и нижнемедиальных зонах. При микоплазменных бронхитах иногда рисунок усилен на стороне большей выраженнысти физикальных изменений.
Бронхиолит. Рентгенологически, как правило, определяют вздутие легких, усиление бронхососудистого рисункка. Ателектазы, линейные или очаговые тени встречаются, но не часто.
Обструктивный бронхит чаще наблюдается у детей второго и третьего года жизни. Рентгенологические признаки вздутия легких определяются как правило.
Важные положения рентгенографии. Левая нижняя доля - одна из наиболее частых локализаций острых , так и хронических процессов. В связи с этим проработка деталей это зоны, их видимость сквозь тень сердца крайне важны. Поворот ребенка, кроме смещения сердца, может обуславливать ложные различия в прозрачности левого и правого легкого и разную выраженность рисунка. Выявление этих различий при правильной съёмке указывают на гипоплазию легочной артерии, синдром Маклеода , эмфмзему и др.
Лучше постараться сделать у маленького ребенка хорошую рентгенограмму, чем томографию, которая всегда связана с большой лучевой нагрузкой.
Рекомендую. Приобретать литературу по детской рентгенологии не жалея денег; посещать раз в неделю медицинскую библиотеку, если она есть в вашем городе. Nikolas
Nikolas, вот самое честное слово) работаю 1.8 лет) не было ни одного дня,чтобы я не прочитала хотя бы страницу по рентгенологии) этот процесс вообще не прерывается)...да и вряд ли наступит конец))
Спасибо Всем за информацию,очень ценную!!! Завтра в бой)
Временно отсутствую на сайте...