Молодой человек, студент. Около 2х недель назад - боли в горле, через 3 дня кашель, температура 37,3. Сделали Rg, фтизиатр проконсультировал - пневмония в S3 справа.
Поступил для лечения, за экраном посмотрели - позозрение на аневризму S3 справа (вроде пульсирует)
Прислали на КТ с диагнозом: аневризма S3 справа, очаговая пневмония S3 справа.
Имеется в виду артерио-венозная мальформация? Тогда оптимальное окно с контрастированием. А по имеющимся картинкам - пневмония, контроль после лечения.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Может быть, рентгенологи нафантазировали насчет пульсации? Похоже на пневмонию больше
Ну по КТ тут явно не аневризма, а вот очаги отсева в S3 + инфильтрат, поэтому контрастить пока не стал. Вы бы сразу покрасили? Какая у вас тактика?
С уважением, С.Н. Нагорный
Не исключено, поэтому контрастить не стал пока что.
С уважением, С.Н. Нагорный
Объясните... аневризма чего? Никак не пойму...
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
И что, прям вот так и написали:
?А мы еще терапевтов ругаем
......
Андрей Юрьевич
Артериовенозная аневризма, вероятно, имеется ввиду, локализованная.
С уважением, С.Н. Нагорный
Протокол рентгенолога:
...... В S3 правого легкого линейная тень, пульсирующая.
Ангиовенозная аневризма в S3 справа? рекомендуется КТ.
С уважением, С.Н. Нагорный
Определение "артерио-венозная", конечно же меняет дело, но как доказать это без контраста не знаю. Может только анамнестически, рассмотрев прошлогодние ФГ.
Пардон за похабную ссылку http://meduniver.com/Medical/pulmonologia/370.html , но тем не менее "У некоторых наблюдавшихся нами больных за туберкулому ошибочно была принята артерио-венозная аневризма легкого (синонимы: кавернозная гемангиома, артерио-венозная ангиома или фистула и др.). По поводу предполагавшегося в этих случаях специфического процесса больные длительно наблюдались в диспансере, подвергались туберкулостатической терапии, и только отсутствие лечебного эффекта побудило усомниться в диагнозе туберкуломы. О затруднениях в дифференциальной диагностике этих заболеваний в условиях повседневной практики сообщают и другие авторы. Так, М. И. Перельмап и соавт. (1965) указывают, что 7 из 17 больных, страдавших артерио-венозной ангиомой, от 3 до 30 лет наблюдались в противотуберкулезных учреждениях. ..."
Андрей Юрьевич
Остается одно НО. Если это АВА, то она должна быть на всех флюшках, а об этом ни слова. Наверное, правильнее поднять архивы прежде чем расследовать с контрастом?
С уважением, С.Н. Нагорный
Не факт...
На мой взгляд, тактика фтизиатра правильная, надо пролечить пневмонию,
да и сделать рентген-контроль.
Конечно, поискать "ноги", той "шварты" (или, то не шварта) тоже стоит...
Здравствуйте, Валентин Львович!
Вроде, АВА - врожденная патология. Сейчас на Rg хорошо видна, а почему не должна быть видна на предшесвтующих флюшках? Просто не сталкивался с такого вида АВА ни разу, обычно шаровидные, очевидные...
С уважением, С.Н. Нагорный
Здравствуйте Сергей Николаевич!
Так, на фоне инфильтративно измененной легочной ткани, многое, иногда, лучше видно...
А, что в мокроте Сергей Николаевич?
Вопрос (мой) конечно, дилетанта в высоких технологиях, но вопросик задам. А, что в
костном окне на уровне того "шаровидного" образования?
Про мокроту данных в истории не нашел. В костном окне - ничего...
С уважением, С.Н. Нагорный
А, что это такое, в трахее на нескольких иллюстрациях пристеночно, мал-мал выступающее в просвет, что нарушает стройную
замкнутость просвета трахеи?
Это, конечно здорово, что рентгенологи "за экраном" обнаружили пульсацию. По всей видимости,
классные у Вас рентгенологи, да и сердце не совсем далёко от той тени...
В трахее патологическое содержимое пристеночно с пузырьками газа (слизь).
Рентгенолог, который смотрел этого больного у нас достаточно высоко котируется, проблем не возникало..
С уважением, С.Н. Нагорный
Спасибо за ответ Сергей Николаевич! Ну, раз котируется высоко, значит нужно
верить, но, с учетом того, что Вы случай выставили, сомнения закрались в Вашу душу?
А, нет ли у Вас Сергей Николаевич, в "загашнику" обычных рентгенограмм - прямо и боком.
Прям любопытно...
Всегда пробую ставить под сомнение, иногда получается продуктивно
Просил принести мне на исследование ВСЕ предыдущие рентгенограммы, но не предоставили. Если заполучу - опубликую.
С уважением, С.Н. Нагорный
Валентин Львович, специально для Вас сделал некие реформаты толстенным слоем с усреднением нечто похожее на Rg. Так же парочку MIP, чтобы проследить сосуды...
С уважением, С.Н. Нагорный
Да, красота..., считай искусство...
Терзают меня смутные сомнения... Контуры нечеткие, как при инфильтрации, легочная ткань вокруг не изменена, никаких признаков изменения легочного рисунка вокруг, паренхима не "вздута", сосуды обычные, каких-либо причудливых форм и извитостей не вижу, отводящей вены крупной тоже не вижу (по которой должен осуществляться сброс). Может, эффект пульсации (псевдо?) обусловлен тесным соприкосновением с достаточно крупным артериальным легочным сосудом?
Думаю, надо надо посмотреть флюшки + подинамить. Если не изменится - разбираться, красить.
С уважением, С.Н. Нагорный
Какой длинный путь Вами избран. Может стоило начать с контраста? Ну, чтобы не заморачиваться
. Или есть организационные трудности
?
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич, честно сказать, иногда так и делаю, но у нас бешеный поток из экстренных больных (дтп, политравма, инсульты) и в пробелы шинкуют таких вот плановых. Думали, что контраст не понадобится (а за него надо расписываться и тп), катетер не поставлен, вен "нет", лаборанты сняли с исследования, заложили экстренного и пошло-поехало. Так что пусть полечат, глянут динамику и если уж ничего не изменится - пришлют целенаправленно на КТ АГ. Сильной "динамы" с нашей стороны не получится + избавим от конской дозы
С уважением, С.Н. Нагорный
Удачи!
Андрей Юрьевич
Звучит как-то с сарказмом
Или это я уже сам надумал, а это искреннее пожелание? 
С уважением, С.Н. Нагорный
Это правильная тактика.
Надумали, конечно, Сергей Николаевич. Одну лямку тянем...
Андрей Юрьевич
Спасибо коллеги, от души. Если что прояснится по поводу пациента. в т.ч., если сделаем КТ АГ - обязательно отпишусь.
С уважением, С.Н. Нагорный
Ну, и если данные о "мадам мокроте" будут известны, тоже проинформируйте Сергей Николаевич.