60 лет. В 1972 году верхнедолевая лобэктомия по поводу кавернозного туберкулеза.
Месяц назад появилась слабость, колящие боли под лопаткой, температура тела до 40 градусов, одышка. Вызывал скорую помощь, что-то делали, не помнит... Назначили АБ, на фоне лечения температура 40 днем, 38 вечером держалась неделю, потом постепенно становилось лучше...
Сейчас кашель, желтоватая мокрота, бывали с примесью крови. Температура сейчас ближе к норме.
Направлен с диагнозом: внебольничная субтотальная пневмония, осложненная сухим абсцессом? туберкулез?
С учётом всёй имеющейся информации, больше данных за абсцедирующую пневмонию. Подобная "сухая" полость, довольно нехарактерна для банальных пневмоний, а так же с учётом перенесённого туберкулёза в анамнезе, последний никак нелья исключать из дифряда. Можно сказать, что полость по скиологии очень похожа на симтом "перстня "- признак периферического рака, не исключается вариант сочетания последнего с пневмонией. И как всегда...перед нами встают три "кита"-пневмония, туберкулёз и рак!
Именно такую задачу передо мной и поставили, дифференцировать...
С уважением, С.Н. Нагорный
Нужны все рентгенограммы, все анализы мокроты - хоть какое-то подспорье. Я бы написала так: с учетом отсутствия (не увидела) очагов отсева, лимфангита, более вероятен исход абсцесса в сухую полость, диф.диагноз с тбс и полостной формой рака. Думаю, что только оперативное лечение и последующая гистология даст верный ответ.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Я, с большим остервенением порекомендовал поискать в мокроте не "палки", нет. "Грибы" нужно тщательно поискать, да и посеять не лишне...
"Раковая теория", в данном случае, совсем не возбуждает.
Присоединяюсь. Я тоже за "грибную" теорию.
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Отсутствие эффекта от лечения АБ то ли 7, то ли 10 дней при сохранении температуры тоже плюс к грибам, насколько я понимаю?
С уважением, С.Н. Нагорный
Антибиотики к грибам - это не плюс, это знак умножения!
"Грибы" не стоит исключать из диф ряда. Но всё-таки стенки ен такие и тонкие, есть специфические локальные утолщения, виден симптом "перстня", наличие матовости дистальнее, более вероятно, полостная форма периферического рака. А грибы присоединились позже. Когда последний раз флюорографию проходил?
Полостная форма грибов - редкость..., особенно при актиномикозе. А при аспергиллезе - одна полость? и такая температура? Если думать про аспергиллез, то уж о поселении его в существующей полости... Но как-то не впечатляет! Хочется всё свести к острой инфекционной деструкции и формированию сухого абсцесса... Но откуда участки матового стекла нарисовались + в противоположном легком?
С уважением, С.Н. Нагорный
Полостная форма грибов, или грибы в полости?
А, что такое не бывает?
Нарисовалась... А раньше не было (КТ первичная или повторная)? Вариант оставшихся изменений после пневмонии, бронхиолита не рассматривались?
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Ведь бывает и то и другое, при актиномикозе несколько форм и в одной из них в зоне уплотнения появляются полости деструкции, редкая форма... При аспергиллезе вроде чаще грибы селятся в существующую полость, чем образуют её, если мы говорим об односторонней единичной полости... Или я что-то не понимаю?
Есть описание рентгеновской картины - описывается все та же полость с самого начала пребывания в стационаре... Левое легкое без патологии.
Про противоположное легкое - матовое стекло характерно для грибов? Там более плотные инфильтраты, как правило, перибронхиальные или уж более крупные, однородные, занимающие целые сгменты, просветы бронхов в них не видны... Матовое стекло откуда? попахивает пневмоническими делами, нет?
С уважением, С.Н. Нагорный
Да
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
"Грибы" многолики, уважаемый Сергей Николаевич, и в данном диагностическом оркестре, "наши картинки" имеют не первостепенное значение, партию "первой скрипки" отдают Мадам Мокроте...
- ещё бы добавил - БА лаваж, если выдержит, конечно!..
Про "грибную" теорию. Считаю, что здесь грибы, заселившие имевшуюся (поднять архив, если есть), образовавшуюся в последнюю госпитализацию (ещё проще - архив) полость.
Про матовое стекло - думаю, что п/пневмонические изменения (опять же - архив)...
Единственное, что до сих пор смущает - лобэктомия. Что-то не сильно выражено ремоделирование правого лёгкого при резекции такого объёма ткани. И не даёт покоя междолевая плевра справа на сагиттальном скане - похоже, главная...
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Лобэктомии тоже не заметил, но здесь есть еще бронх справа, который отходит до бифуркации. Тут максимум нет одного сегмента. В заключении обтекаемо написал что более вероятно дренированному абсцессу вследствие деструктивной пневмонии, либо полости с грибами. По клинике и лаборатории посмотрел еще когда поступал - практически ИТШок.
С уважением, С.Н. Нагорный
Я бы на первое место поставил абсцесс, но не стал бы исключать полостную форму рака. Хотя яркая клиника склоняет к первому. На туберкулез не очень-то похоже.
Сергей Николаевич, а новости есть?
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw