ГМ. Септооптическая дисплазия (де Morsier синдром). +

Септооптическая дисплазия (де Morsier синдром)

Септо-оптическая дисплазия ( SOD ) также известная как синдром DeMorsier, т.е. гипоплазия зрительного нерва ( optic nerve hypoplasia – ONH ) в сочетании с другими комбинациями, такими как отсутствие прозрачной перегородки ( septum pellucidum – SP ) и /или гипофизарной дисфункцией. Пациент с гипоплазией зрительного нерва и отсутствием прозрачной перегородки был впервые описан Reeves в 1941году (1). DeMorsier в 1956 году ввел термин септо-оптическая дисплазия, описав группу пациентов с подобными проявлениями (2). Позднее он сообщил о 36 случаях, ассоциированных с повреждением срединных структур головного мозга, преимущественно с отсутствием прозрачной перегородки, с аномалиями зрительного нерва, хиазмы и проводящих трактов результатом которых, является ухудшение зрения. Затем в 1970 году Hoyt описал SOD ассоциированную с гипофизарным нанизмом, неонатальными гипогликемическими судорогами и дефицитом других гормонов, включая задержку развития (4). Ранняя диагностика SOD может предотвратить эти осложнения, а внимательное ориентирование в неврологических и офтальмологических расстройствах дает возможность назначить специфическую коррекцию этих нарушений (5).

Манифестирующие признаки и симптомы.

   Пациент с SOD в раннем детстве с начальными проявлениями синдрома представляет для врачей-специалистов множество поводов для размышления. Признаки снижения зрения могут быть основными в изложении жалоб и включать в себя отсутствие фиксации взгляда, выраженный нистагм, нечеткость зрения или косоглазие (6,7). Детальное изучение приблизительно 60% описанных в литературе случаев, показало, что у 90% пациентов манифестирующим симптомами были подозрение на слепоту и разнообразные глазные аномалии (аномалия зрачка) и различные дефекты полей зрения (7,8,9,10-12). Три четверти этих пациентов дополнительно имели проблемы, касающиеся умственной отсталости, церебрального паралича (ДЦП), эпилепсии или поведенческих нарушений ( дефицит и расстройство внимания и аутизм )(9). В неонатальном периоде может встречаться ассоциация признаков, включающая гипоплазию средней трети лица, гипогликемию, гипербилирубинемию, расстройство терморегуляции, мышечную гипотонию, микрогенитализм ( у мальчиков ), низкую оценку по шкале Апгар и вялую динамику в развитии (6,8). Дети, которые были приведены для обследования в более старшем возрасте, зачастую имели в анамнезе менее выраженные нарушения зрения, задержку роста и развития, полового созревания и судорожный синдром (6,8).

Гипоплазия зрительного нерва.

   Наличие гипоплазии зрительного нерва, является обязательным диагностическим признаком SOD (13). Гипоплазия диска зрительного нерва является наиболее частой врожденной аномалией оптического диска, встречающейся в педиатрической практике (14). Это не прогрессирующее заболевание, морфологически характеризующееся субнормальным (уменьшенным) количеством аксонов зрительного нерва (сетчатки), в сочетании с нормальными мезодермальными элементами и опорной глиальной тканью (15,16).

   У таких пациентов могут быть локальные дефекты полей зрения, часто в комбинации с генерализованным сужением полей зрения (15). Гипоплазия зрительного нерва встречается с одинаковой частотой у мальчиков и у девочек, может быть в равной степени как односторонней так и билатеральной, но может быть асимметричной (17,18).

   Гипоплазия диска зрительного нерва в раннем детстве может быть симптоматической, если она односторонняя или значительно асимметричная и проявляться в виде гетеротропии (обычно экзотрофии) (18). Билатеральная гипоплазия диска зрительного нерва манифестирует грубым снижением зрения и/или нистагмом (18).

   Офтальмоскопический вид при гипоплазии зрительного нерва. Характеристика внешнего вида гипоплазированного зрительного нерва, включает в себя маленький диск зрительного нерва, составляющий примерно 1/3 или1/2 от нормального размера диска, серовато-бледного цвета. Характерна глубокая физиологическая экскавация и извитость сосудистого пучка (15).

Ассоциация с атрофией зрительного нерва.

   Врожденная гипоплазия зрительного нерва может сочетаться с его атрофией. Атрофия зрительного нерва может возникать при некоторых заболеваниях, как результат повреждения уже сформировавшихся аксонах ганглиозных клеток сетчатки (9). Существуют две опорные теории комбинации гипоплазии и атрофии зрительного нерва. Атрофия зрительного нерва может быть результатом дополнительного повреждения аксонов ганглиозных клеток сетчатки, которые наложились на уже имеющуюся гипоплазию зрительного нерва, например перинатальная асфиксия. Также сочетание атрофии и гипоплазии зрительного нерва может быть причиной повреждения ( недостаточность кровоснабжения) развивающегося зрительного пути в любое время после образования аксонов ганглиозных клеток сетчатки, но уже после их полного созревания (9). Бледность рефлекса, которая может сочетаться с гипоплазией зрительного нерва можно объяснить повреждением произошедшим после образования аксонов ганглиозных клеток сетчатки или позднее в течение периода формирования глаза (15).

Последствия отсутствия прозрачной перегородки.

   Прозрачная перегородка разделяет два передних желудочка мозга и обеспечивает прикрепление мозолистого тела к своду черепа. Когда прозрачная перегородка отсутствует, тогда столб свода покоится на дне единственного переднего желудочка, который обычно бывает больше, чем два вместе взятых нормальных передних желудочка мозга (2). Прозрачная перегородка закладывается исключительно у высших приматов и преимущественно состоит из проводящих путей и глии (22). Отсутствие прозрачной перегородки не дает прогноза в отношении уровня остроты зрения, специфических аномалий познавательной сферы или нарушения пространственной ориентировки у человека (22). В то время как изучение подопытных животных с отсутствием прозрачной перегородки позволило говорить о вероятностных проблемах в познавании окружающего мира, в снижении памяти, в замедлении реагирования на пространственные задачи, и плохом контроле передвижения и ощущения себя во всеобъемлющем пространстве, что приводит к снижению способности выживания (22,23).

   Более благоприятен прогноз неврологического развития детей с диагнозом SOD только после исключения аномалий воронки и полушарных дефектов ( голопрозэнцефалия, шизэнцефалия ).

   Нейро-анатомические обзоры, освещающие тему прозрачной перегородки показали, что результатом ее отсутствия могут быть неврологические расстройства, неспособность к обучению и умственная отсталость (27). Однако большинство работ на отобранной группе пациентов с SOD не показали предрасположенности к нарушению восприятия, неспособности к обучению или умственной отсталости у этих пациентов. Williams et al. (23) изучал 7 детей с отсутствием прозрачной перегородки и гипоплазией зрительного нерва. Все они демонстрировали познавательное развитие в пределах нормального диапазона, у них не диагностировалось неспособность к обучению и речевого дефицита (малого словарного запаса), а также дефицита вербальной памяти или достоверной разницы между вербальными и невербальными навыками во время прохождения ими нейро-физиологических и логопедических тестов. Большинство этих пациентов имели незначительное или средней выраженности снижение зрения, которое обычно для пациентов с гипоплазией зрительного нерва. Только один пациент с SOD, описанный в литературе имел затруднения в пространственном мышлении (28). Этот пациент во все время попыток независимого самостоятельного передвижения оставался дезориентированным в пространстве, хотя спокойно ориентировался в семейном окружении, например дома и в школе. Эти проявления раскрывались во время прохождения теста со специфическими функциональными дефектами, относящимися к движению тела в целом и движения в конечностях в условиях двухмерного пространства. Однако Groenveld (22) не находил различия в способности перемещаться в пространстве у тех детей, кто имел гипоплазию зрительного нерва с отсутствием прозрачной перегородки или без такового.

Объективная (инструментальная) диагностика.

   Диагностика врожденного отсутствия прозрачной перегородки с порэнцефалией требует рентгенологической оценки (36). Используя пневмоэнцефалографию (PEG) и компьютерную томографию(CT) можно предварительно определиться в наличие или отсутствия прозрачной перегородки (36). На сегодня такой современный с высоко разрешающей способностью метод как магнитно-резонансная томография (МРТ, MRI) однозначно позволяет дифференцировать серое и белое вещество головного мозга, изучить анатомию в нескольких плоскостях. При МРТ исследовании зона нашего интереса- это гипоталамо-гипофизарный регион, зрительный путь(тракт) и прозрачная перегородка. Также изучается размер гипофиза, наличие задней доли гипофиза, его ножки и прозрачной перегородки, размер зрительного нерва, хиазма (перекрест), а также наличие некоторых других срединных аномалий, требующих оценки. Поперечная и саггитальная МРТ показывает редукцию диаметра внутримозговой части зрительного нерва при гипоплазии зрительного нерва (38).

   Аномалии ЭРГ (электроретинограммы - исследование дает понятие о работе палочек и колбочек) ассоциированные с гипоплазией зрительного нерва и аномалиями головного мозга могут представляться в виде дисгенезии сетчатки или транс-синаптической дегенерации за пределами слоя клеток нервного узла, что предполагает наличие общего причинно-патологического механизма между мозгом и сетчаткой (39). У пациентов с аномалиями не срединных структур головного мозга и гипоплазией зрительного нерва с высокой частотой обнаруживались аномалии ЭРГ (40). Пациенты с SOD всегда имеют патологическую ЭРГ (39). Но ЭРГ может быть нормальной в тех случаях SOD, когда отсутствуют аномалии срединных структур – это примеры изолированной патологии зрительного нерва.

Этиология

   Этиология и патогенез SOD является мультифакториальной, так как ассоциирована с суммарным воздействием факторов внешней среды и обширным спектром неврологических дефектов (29). Гипотетическим предположением было то, что у пациентов с SOD есть основа для аномального развития анатомически специфическая и возможно время-специфическое патологическое отклонение в формировании нервной системы (5).

   SOD бывает ассоциирована с большим числом различных заболеваний в течение беременности (42,43). Особенно это касается таких причин как диабет беременных и инфекции (TORCH-инфекции). Употребление наркотических средств и препаратов, включая антиконвульсанты, алкоголь и других запрещенных наркотиков имеет отчетливую связь с возникновением SOD (6,9,42). Гипоплазия зрительного нерва также имеет ассоциацию с пероральным приемом больших доз хинина в течение беременности. Хинин обладает токсическим воздействием на орган зрения, включая случаи полной атрофии зрительного нерва 44). Показана также корреляция между временем и кратностью приема наркотических средств, и выраженностью признаков SOD (9,45).

   Возраст матери может являться фактором риска рождения детей с гипоплазией зрительного нерва и SOD (6,9,42,46). SOD объективно встречается с повышенной частотой у детей, рожденных от молодых матерей (средней и поздней юности). По изученным данным было показано, что 54,3% детей с SOD были рождены от первобеременных молодых матерей (9). Другое изучение случаев показало, что 13 из 14 матерей, дети которых страдали SOD ,имели возраст между 16,7 и 23,9 годами. У этих матерей во время беременности не было никаких осложнений или проблем, поэтому это позволяет именно молодой возраст матерей считать одним из факторов риска для SOD (47).

   Сосудистые нарушения также предположительно принимают участие в этиологии SOD (41). Прозрачная перегородка, зрительный нерв и гипофиз являются весьма чувствительными к недостатку кровоснабжения (41). Зрительный нерв окружен сосудистым сплетением, хиазмальное сплетение анастомозирует с инфундибулярной сосудистой сетью и гипофиз очень обильно кровоснабжается. Проксимальный ствол передней мозговой артерии проходит через зрительный тракт и хиазму. Это дает увеличение нисходящих групп артерий, которые снабжают верхнюю поверхность зрительного нерва и хиазмы, а также восходящих артерий, питающих передний гипоталамус и прозрачную перегородку. Поэтому, передняя мозговая артерия может вовлекаться в патогенез SOD (47).

   SOD часто встречается совместно с порэнцефалией или шизэнцефалией, которые обусловлены сосудистыми нарушениями (41,48). Шизэнцефалия - это врожденная аномалия головного мозга, характеризующаяся продольными расщелинами в коре большого мозга, расположенными от поверхности мозга до желудочковой системы. В толще полушарий при этом наблюдаются порэнцефальные кисты (32,37). Эмбриологической основой такой ассоциации между SOD и шизэнцефалией могут быть различные повреждения мозга (нарушение кровоснабжения, инфекции) в период от седьмой до восьмой недели гестации, когда формируются зрительный нерв, прозрачная перегородка и зародышевый матрикс (21,36,37). Клинические, эмбриологические эксперименты наглядно показали ,что гипоплазия зрительного нерва - это результат выраженной дегенерации в аксонах зрительного нерва и ганглиозных клетках сетчатки в период формирования глаза и зрительного пути (37).

   Диффузная гипоплазия белого вещества мозга также бывает ассоциирована с SOD и с полным отсутствием прозрачной перегородки. Но так как формирование прозрачной перегородки и зрительного нерва происходит в конце второго месяца гестации, а белое вещество мозга формируется позднее, расхождение во времени делает маловероятной единственную причину в повреждении нервной системы (50).

   Нарастает очевидность связи генетических мутаций с нарушением организации коры головного мозга (48). Человеческие гомеобоксные гены ( группа эмбриональных генов) HEX1 принято отождествлять с определяющей ролью в развитии переднего мозга, срединных структур и гипофиза и важности их роли в раннем эмбриогенезе, в частности в осевой дифференцировки эмбриона (48).

Эндокринологические нарушения, ассоциированные с SOD.

   Имеется несколько сообщений относительно нарушений в эндокринной сфере, ассоциированных с SOD. 60% пациентов с SOD обнаруживают признаки очевидной гипоталамо-гипофизарной дисфункции (6,29). Эта дисфункция заключается в недостаточности кортизола, гормона роста (GH), ТТГ (TSH), АКТГ (ACTH), со вторичной недостаточностью продукции гипоталамусом соответствующих релизинг-факторов. У более чем 93% пациентов с гипоплазией зрительного нерва описан дефицит гормона роста (6,9,13,30). Недостаточность гормона роста или АКТГ часто сочетается с гипогликемией (7). Довольно широка распространенность гипотиреоза, она приближается почти к 50% (6).

   SOD обычно сочетается с ранним началом пубертата. Преждевременная повышенная секреция ФСГ и ЛГ встречается вторично при снижении подавления пульсирующего выделения ЛГ- релизинг гормона(LHRH) (31). Применение агонистов ЛГ-релизинг гормона позволяет отсрочить наступление полового созревания и сохранить потенциал для дальнейшего роста (33).

   У большей части детей с SOD наблюдается аномально ранний пубертат. Это выражается в опережении костного возраста, ускорении роста и формирования скелета (точек окостенения) и преждевременном половом созревании. Когда костный возраст в пубертате опережает паспортный, то это является причиной значительного снижения потенциала дальнейшего роста (33). Необычно ускоренный пубертат может привести к риску не достижения конечного взрослого роста.

   Эктопия задней доли гипофиза ( posterior pituitary ectopia – PPE )- это эктопия группы клеток, функция которых такая же нормальная как у задней доли гипофиза. Полагается, что PPE является результатом перинатального повреждения гипофизарной портальной системы. PPE у детей с SOD имеет высокую корреляцию с недостаточностью гормонов передней доли гипофиза, особенно гормона роста, что опять же , ведет к снижению ростового потенциала (14).

   Все пациенты с SOD нуждаются в полном эндокринологическом обследовании, так как у них могут встречаться множественная гормональная недостаточность. Для скрининга функциональной активности гипофиза, обязательно подлежат исследованию следующие гормоны: гормон роста, кортизол, гонадотропины (ЛГ и ФСГ), сывороточный пролактин, ТТГ, АКТГ и тестостерон (8?35). Хороший неврологический прогноз отмечается у пациентов, не имеющих тяжелых повреждений головного мозга, и тех кто не имел в анамнезе указания на длительную гипогликемию, дегидратацию или ацидоз, которые являются последствием дефицита гормонов (6).

Роль оптометриста.

   Оптометрист (специалист, занимающийся подбором контактных линз и очков), должен быть знаком с диагнозом гипоплазия зрительного нерва и учитывать возможность этого диагноза у пациентов со сниженной остротой зрения. Ассоциация зрительных, неврологических, эндокринных нарушений с задержкой роста и развития требуют ранней диагностики причин этого состояния и раннего начала лечения. Должно быть всестороннее офтальмологическое обследование с оценкой полей зрения. Когда гипоплазию зрительного нерва находят у ребенка , то педиатру необходимо обратить на это должное внимание и отправить ребенка для эндокринологического и неврологического обследования. Имеются несколько альтернативных методов ведения (лечения) детей с подозрением на SOD. Когда острота зрения значительно снижена на один глаз, то лечение может включать наложение «заплатки» (закрытие одного глаза) при одностороннем косоглазии и гипоплазии зрительного нерва, острота зрения перестает падать (восстанавливается ) на пораженном глазу, и тогда определяют точную степень снижения остроты зрения при вторичном косоглазии (амблиопии). Очки с линзами из специального поликарбонатного оптического пластика защищают глаза пациентов и прописываются для постоянного ношения. Направление и рекомендации для обращения в раннем детстве в центры коррекционного обучения для слабовидящих детей и другие развивающие центры должно быть обязательным при подозрении на аномалии познавательной сферы и задержку развития. Системный подход к ведению (лечению) таких больных, включает проведение нейро-радиологического обследования пациентов младше 4-ех летнего возраста для подтверждения или исключения у них пороков головного мозга и проведение полного эндокринологического обследования.

Синдромальные формы септо-оптической дисплазии.

    В основе некоторых системных состояний лежит ассоциация с SOD (см. таблицу). Предметом наблюдения авторов обзора являлись три пациента с SOD, умственной отсталостью и брахидактилией типа В. Брахидактилия типа В- это аутосомно-доминантное состояние, когда пальцы рук и ног выглядят как ампутационный дефект, из-за коротких или отсутствующих средних или ногтевых фаланг пальцев на руках и ногах. Этот симптомокомплекс не будет явным при асимметричном поражении пальцев или при не совпадении с SOD.

  Aicardi syndrome может частично сочетаться SOD, также у пациентов обнаруживается отсутствие прозрачной перегородки и/или гипоплазия зрительного нерва. Синдром Айкарди, включает в себя инфантильные спазмы, агенезию мозолистого тела и хориоретинальные углубления и обычно встречается у девочек.

   Синдром отсутствия прозрачной перегородки с порэнцефалией ( Syndrome of the Absense of Septum Pellucidum with Porencephalies - SASPP ) является явным и клинически может быть распознан и отличается от SOD. SASPP обычно манифестирует атрофией зрительного нерва с нормальными размерами диска и не сочетается с эндокринной дисфункцией (36). Несмотря на это, бывает крайне сложно провести дифференциальную диагностику рентгенологическим методом между этими двумя синдромами.

   Голопрозэнцефалия- это определенная несостоятельность дифференцировки и разделения переднего мозга на боковые (правое и левое)полушария и поперечно на промежуточный мозг (диэнцефалон) и конечный мозг(телэнцефалон). SOD обосновано рассматривается как форма голопрозэнцефалии, потому что это скорее результат аномальной закладки ткани переднего мозга, чем дефект закрытия невральной трубки (32). С определенной вероятностью можно говорить, что вид SOD с шизэнцефалией- это умеренная лобарная голопрозэнцефалия. Эта ассоциация вполне допустима, так как отсутствие прозрачной перегородки, лицевые аномалии и гипопитуитаризм присутствуют при обоих этих вариантах (50). Однако наличие интактного серпа мозжечка и развитой прозрачной перегородки надо ожидать у пациентов с SOD и шизэнцефалией и маловероятно для подгруппы пациентов с голопрозэнцефалией. И это оправданно, потому что голопрозэнцефалия, является результатом дисгенезии или неполноценности закладки срединных структур (54).

   Barkovich , обосновал наличие двух четких анатомических подгрупп SOD. В первую подгруппу были выделены пациенты с шизэнцефалией. Они имели нормальный размер желудочков мозга, остаток прозрачной перегородки и нормально выглядящую зрительную лучистость (пучок Грациоле). У пациентов этой группы имелась тенденция к манифестации состояния в виде судорог и/или глазной симптоматики. Вторая подгруппа включала в себя пациентов без шизэнцефалии, но с признаками голопрозэнцефалии. Они имели видимую диффузную гипоплазию белого вещества, включая зрительную лучистость (пучок Грациоле), что приводит к вентрикуломегалии, полному отсутствию прозрачной перегородки, а также признакам гипоталамо-гипофизарной недостаточности (9,37).

    Дифференциальная диагностика септо-оптической диасплазии и дефектов мозга

Выводы.

   Гипоплазия зрительного нерва, отсутствие прозрачной перегородки и гипофизарная дисфункция, являются составляющими SOD. SOD может манифестировать с косоглазия, нистагма, понижения остроты зрения или ухудшением зрения, совместно с эндокринной дисфункцией или в сочетание с умственной отсталостью, или церебральным параличом (ДЦП) , задержкой развития и задержкой роста. SOD имеет мультифакториальную этиологию, которая включает в себя как повреждения во время беременности( вирусной этиологии, диабетическая нефропатия) или сосудистые нарушения (дизрупции) или же генетический фактор-мутации. Ранняя диагностика и внимательная оценка позволяет своевременно назначить лечение будущих глазных и системных нарушений.Специалисты по подбору очков (контактных линз) нуждаются в осведомленности о SOD, требуется всестороннее офтальмологическое обследование с оценкой полей зрения и направление на обследование для выявления эндокринологических, неврологических и связанных с недостаточностью роста проблем, а также нарушений познавательной сферы.