Случайная находка или "клинически значимая патология".

L 5 позвонок посмотреть бы на КТ и паравертебральные ткани на уровне L3-L4-L5. Грыжи Шморля, уплотненные кортикальные пластинки. Высота межпозвоночного диска между L2-L3 несколько снижена.

Здравствуйте, Николай. Поверьте, вы имеете самую важную диагностическую информацию. КТ мало что добавит. Пациет молод, потому пока нет клиники, всё компенсируется. Но высота указанного вами диска действительно снижена, а это уже  звонок развивающегося остеохондроза. Обратите внимание на недоразвитые лимбусы, отсюда дефективные замыкательные пластинки с последующим формированием грыж Шморля. Это болезнь Шойермана-Мау (не слежу за теоретическими нововведениями и постоянными изменениями классификаций и названий, может теперь уже её иначе называют) подробно описанная дедушкой Рейнбергом, особенно, применительно к часто встречающемуся поражению грудного отдела позвоночника (юношеский кифоз). Реже страдает поясничный отдел - это и есть тот случай. С большой долей вероятности должны быть изменения и в грудном отделе, но это не обязательно. В любом случае находка весьма значимая, если пока и не клинически то по линии РВК. Пациент легко попадет под статью и будет признан негодным (по старорусской версии слова - негодяем). Всего Вам доброго.

Согласен с коллегой Алекс по поводу ценности КТ, вернее её бесполезности при такой патологии, ещё вернее "мало-полезности". В настоящее время, показания к КТ позвоночника ограничиваются травмой, оценкой сколиоза или других девиаций и контроля после оперативного вмешательств с применением фиксации и металлоконструкций. В остальных случаях, пальма первенства принадлежит МРТ визуализации.

Не совсем согласен с диагнозом болезни Шеейрмана-Мау; на мой взгляд недостаточно радиологических критериев для постановки такой нозологии.
Для Шеейрмана Мау, должна быть клиновидная деформация не менее трёх позвонков (угол > 5 градусов, или снижение высоты переднего края по отношению к заднему > 15%); кифоз > 35 градусов.

PRIMER OF DIAGNOSTIC IMAGING
Third Edition
Copyright O 2003, Mosby, Inc. All rights reserved

SCHEUERMANN'S DISEASE (ADOLESCENT KYPHOSIS):
Vertebral osteochondrosis refers to the kyphotic deformity of the thoracic (75%) or thoracolumbar (25%) spine in teenagers (13-17 years).

Diagnostic criteria:
Kyphosis must be > 35"
Anterior wedging of at least one vertebral body of > 5"
Usually 3-5 vertebral bodies are involved

Schmorl's theory: all pathological changes in the spine result from herniation of disk material through congenital defects into the vertebral endplates during time of
excessive growth in adolescence.

Radiographic features:
Progressive narrowing of disk spaces
Wedging of the anterior portion of vertebral bodies (posterior portion protected by posterior articulation)
Irregularity of endplates
Changes seen in > 3 vertebral bodies
Multiple Schmorl's nodes

Здравствуйте, д-р Марио. На представленных рентгенограммах, выполненных по другому поводу, видно целиком всего 4 позвонка, 3 верхних из них имеют изменения если и  не полностью подходящие под приведенные Вами критерии, то частично. Нас обоих подвергнет критике Валентин Львович и будет прав, надо исследовать позвоночник как положено и тогда рассуждать. Но вопрос этот для нашей дискуссии скорее теоретический, чем практический (для пациента с учетом РВК - это важный практический момент). Приведенные Вами данные для меня (уже достаточно старого и во многом отставшего от молодёжи рентгенолога) слишком схематично-механистичны. Я всю жизнь доверял и доверяю Рейнбергу. Более чем полвека развития лучевой диагностики очень незначительно его поправили. Опираясь на него, продолжаю "гнуть свою линию". Теория Шморля объясняет только механизм формирования найденных им грыж (если не ошибаюсь, он вскрыл трупам более 10 000 позвоночников, вот это был фанат!!!). А вот милый моему сердцу дедушка Рейнберг объяснял слабость замыкательных пластин остеохондропатией апофизов  тел позвонков с последующим неправильным формированием лимбусов тел и, соответственно, замыкательных пластин. А потом уже, конечно прав Шморль, появлялись его грыжи. Градусы и проценты весьма относительны, что думать в случае, когда указанные Вами цифры будут на грани, т.е. 14%, 4 градуса и т.д..(думаю задел за живое военного доктора Ермолаева, ведь от одного градуса или процента зависит статья Приказа и судьба призывника). Неужели не смотря на уже начавшееся формирование вторичного остеохондроаа сделаем вид что ничего нет? И потом, такие большие углы характерны для грудного отдела, но не поясничного. Мне редко доводилось видеть такие изменения в телах поясничных позвонков, там иначе перераспределяется нагрузка (повидал такого счастья достаточно много, тоже тренировался на призывниках). Там ведь физиологический лордоз, а не кифоз, как в грудном отделе,  поэтому позвонкам трудно приобрести выраженную клиновидную форму, даже не смотря на грыжи Шморля в передних отделах тел. И, последнее, усомнившись в моем диагнозе, Вы не предложили свой. Поделитесь, пожалуйста, своими мыслями по данному случаю.

P.S. Слышал, что вроде теперь это не считают остеохондропатией, как считал Рейнберг. Возможно благодаря новой теории появилась целая куча новый ученых, но что это меняет на практике. В итоге всё равно - рано развивающийся остеохондроз со всеми вытекающими последствиями.

Мне кажется такой термин (может и доморощенный) будет труднооспоримым и охватывает юношеский остеохондроз, спондилопатии, ОХП. Да под критерии б-ни Шоэрмана-Мау не совсем подходит, но можно написать "по типу Шоэрмана-Мау".

Уважаемый Коллега Аlex;  разрешите сначала выразить Вам признательность; очень приятно с Вами общаться; и очень интересно читать ваши посты.
Я усомнился в вашем заключении; опираясь также на то, что это не полное исследование позвоночника, которое безусловно необходимо для такого диагноза. Именно поэтому я и привёл принятые Mosby критерии радиологической диагностики.

Я не написал что "не согласен", я написал: "немного не согласен". Вполне может статься; что выполнив таргетное исследование позвоночника; мы обнаружим все критерии Шеейрмана Мау; абсолютно не исключено. Но только по представленным снимкам, я бы не рискнул его написать. До-заказал бы полное исследование. Я разделяю ваше точку зрения по поводу теории Шморля; многие копья сломались и продолжают ломаться по данному вопросу; тем паче что МРТ за последние 10-15 лет, добавила очень много информации. Мое мнение; каждый из упомянутых авторов прав; а  наивысшая правда, это совокупность всех этих теорий вместе; с учетом индивидуальных особенностей патологического процесса и  анатомических особенностей у каждого пациента. Может очень вычурно выразился; но я очень стараюсь подходить к этому вопросу именно так.
В отношении своего диагноза по представленному? я бы написал наверно так: признаки дегенеративного спондило-дискоза; для уточнения диагноза и подтверждения/исключения  вероятной болезни Шеейрмана Мау, рекомендовано таргетное исследования грудного и поясничного отдела.
По остеохондрозу; в заграничных клиниках где я имел счастье проходит резидентуру, меня долго отучивали от этого термина; по данному вопросy уже было несколько обсуждений на этом и других сайтах. Полагаю что суть патологического процесса врачам различных школ понимается одинаково; а термины, на то они и термины что бы их критиковали; улучшали и видоизменяли подстраиваясь под современные или реальные достижения медицинских исследований.

P.S. Рейнберга и Рохлина; читаю постоянно и великим удовольствием. Особенно Рохлина.

Спасибо, д-р Марио, мне тоже приятно с Вами общаться. В терминологии я не силен, особенно в современной, постоянно меняющейся. Она меня только раздражает, т.к. мало что добавляет к понимаю сути болезни и почти ничего к практике. Это такие медицинские понты(своеобразная мода), а я понты вообще не люблю, не только медицинские. Думаю, что мы все друг друга поняли (а это главное) и не запутали д-ра Николая, которому я и писал свой пост. Теперь, самое важное для пациента - чтобы всё правильно понял РВК, это сильно будет зависеть от описания и заключения рентгенолога. Подождем, может Валентин Львович покажет и другие снимки. 

P.S. Спасибо, д-р Серов за комментарий. Если я не ошибаюсь, то этот "доморощенный" термин фигурирует в Приказе, регламентирующем призыв (д-р Ермолаев поправит меня, если я ошибаюсь). Возможно, именно этот термин и нужно употребить с учетом интересов пациента и РВК.

Доктор Alex! Вы правы. "Доморощенные" термины "остеохондроз" и "остеохондропатический кифоз" фигурируют в Постановлении 123 и Приказе 200. И мы вынуждены их использовать и употреблять. По представленному случаю, пациент вероятнее всего будет "А" -годен или максимум "Б" годен с незначительными ограничениями.

Спасибо, д-р Ермолаев. И то хлеб. Да и старые термины нашли свою практическую значимость.

Выходит, зря мы тут бодались и путали Николая. Наука мне (новичку) на будущее.

Валентин Львович! Не соглашусь с Вами. По одному отделу позвоночника судить о наличии "распространенного остеохондроза" не представляется возможным. Необходимо исследование шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника. В каждом отделе должно быть страдание не менее 3-х сегментов. В представленном случае один  поясничный отдел. Шойермана-Мау? Должна быть "клиновидная деформация трех и более позвонков со снижением высоты передних отделов до 1/2 высоты позвонка". Грыжи Шморля, бессимптомно протекающие, не являются основанием для применения статьи 66 Постановления 123. Так что "А" или "Б" максимум. Или дообследовать все отделы позвоночника.

Не буду больше обсуждать! Попробуйте, напишите пациенту 17 лет деформирующий спондилез.

Может эта фигня симулирует боль в желудке?

Спасибо вам за такой развернутый ответ. Мне все понятно. Я немного поторопился с КТ, но именно структура L-5 мне показалась измененной в переднем отделе.

Не дают покоя околопозвоночные магкие ткани на уровне L4-L5 по передней поверхности.