Пневмонии
Пневмония - инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением легочной паренхимы и накоплением экссудата в просвете альвеол. В пораженном участке легкого развивается уплотнение (инфильтрат), в случае благоприятного исхода восстанавливается нормальная структура легочной ткани. Основными возбудителями острых пневмоний являются прежде всего пневмококк, а также грамположительные кокки (золотистый стафилококк, В-гемолитический стрептококк), смешанная аэробная флора, грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, палочка Пфейффера, протей) и др. Острые пневмонии могут быть вызваны вирусами (в частности, гриппа, респираторным синцитиальным вирусом), микоплазмами, грибами, риккетсиями, хламидиями. Возможно сочетание нескольких возбудителей, например вирусов и бактерий. Пути проникновения возбудителей в легкие различны: вдыхание из окружающего воздуха и аспирация носоглоточного содержимого, гематогенное распространение, травма грудной клетки или другое экзогенное повреждение легочной ткани (например, при бронхоскопии). После попадания в легкие на микроорганизмы действует комплекс защитных реакций, обеспечивающий их удаление. Пневмония развивается при наличии нарушений в системе легочной защиты или у ослабленных пациентов: стариков, алкоголиков, больных с сопутствующими болезнями сердца, легких, почек, иммунодефицитами, после переохлаждения и т. д.
Крупозная (долевая) пневмония характеризуется поражением доли или нескольких долей легкого и вовлечением в процесс плевры.
Этиология и патогенез
Наиболее часто (до 90 % случаев) крупозную пневмонию вызывают пневмококки всех типов; значительно реже - клебсиелла, стафилококк, стрептококк. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. В основе заболевания лежит гиперергическая реакция на пневмококки, которые присутствуют в носоглотке у 10-60 % здоровых людей. Для развития крупозной пневмонии необходимы предрасполагающие факторы, например, изменения в системе легочной защиты, а также переохлаждение, хронические заболевания легких, сердца, опухоли, грипп и т.д.
Заболевание проходит ряд стадий. В стадию прилива (1-3-й день болезни) экссудат, содержащий пневмококки и большое количество фибрина, заполняет альвеолы, распространяясь по всей доле вплоть до листков висцеральной плевры, которые и служат анатомическим барьером, для его дальнейшего продвижения. Отечная жидкость может попадать в бронхи, захватывая соседние доли легкого. Вовлечение в процесс плевры приводит к развитию плеврита. Стадия уплотнения разделяется на две фазы: 1) красного опеченения (4-5-й дни болезни) - альвеолы заполняются фибринозным выпотом, содержащим большое количество эритроцитов и нейтрофилов, последние фагоцитируют пневмококки или другие бактерии, предотвращая дальнейшее распространение инфекции; 2) серого опеченения (6-7-й дни болезни) - в уплотненном легком содержатся в основном лейкоциты. Процесс фагоцитоза завершается. Во время стядии разрешения мигрирующие в альвеолы макрофаги удаляют остатки бактерий, фибрина, нейтрофилов и т.д., что в сочетании с отделением альвеолярного содержимого при кашле приводит к исчезновению экссудата и восстановлению нормальной анатомической структуры легкого.
Клиника
Обычно заболевание начинается внезапно с сильного озноба, лихорадки, кашля, болей в грудной клетке, нередко после простудного заболевания. Озноб, длящийся несколько часов и сменяющийся жаром, больные переносят крайне тяжело, повторные ознобы свидетельствуют о развитии осложнений. Лихорадка высокая - от 39,5° до 40С постоянного характера, сопровождается миалгиями, недомоганием, слабостью. Нередко наблюдаются головная боль, беспокойство бессонница, бред. Мокрота вначале скудная, пенистая, беловатая, затем становится ржавой в результате примеси крови, поздней мутнеет от обилия лейкоцитов и фибрина. Ко времени разрешения пневмонии мокрота делается более жидкой и обильной, содержит мало лейкоцитов и эритроцитов. Боль в грудной клетке может быть очень интенсивной, колюще-режущего характера, локализуется над пораженной долей легкого и резко усиливается при глубоком дыхании, кашле, надавливании на грудную клетку. Пациент нередко лежит на больном боку, чтобы уменьшить экскурсию ребер над областью плеврита. Боль уменьшается также при сдавлении грудной клетки рукой или компрессом, разъединении листков плевры выпотом. Боль может иррадиировать в плечо или верхнюю область живота, в зависимости от локализации пораженного участка.
При осмотре нередко обнаруживают герпетические высыпания на губах "теплый" цианоз, увеличение частоты дыхания до 25 40 и даже 50 в минуту. Дыхание поверхностное, в акте дыхания участвуют дополнительные дыхательные мышцы. Грудная клетка на пораженной стороне отстает при дыхании, голосовое дрожание усилено, при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука, во время стадии прилива - притупление с тимпаническим оттенком. В стадию прилива над пораженной стороной на фоне ослабленного дыхания выслушивается крепитация (crepitatio indux). В стадию уплотнения дыхание над пораженным легким становится бронхиальным, могут выслушиваться сухие хрипы, обусловленные сопутствующим бронхитом. С пораженной стороны усилена бронхофония. В стадию разрешения вновь появляется крепитация (crepitatio redux), дыхание становится жестким, а затем и везикулярным. В этот период могут выслушиваться влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Вовлечение в процесс плевры сопровождается шумом трения плевры, при наличии выпота наблюдается ослабление или исчезновение дыхания. Пульс частый, в тяжелых случаях может развиться недостаточность кровообращения (острое легочное сердце). На аорте может выслушиваться систолический шум, обусловленный высоким ударным объемом сердца. В первые дни заболевания могут наблюдаться тошнота и рвота. Лихорадка сохраняется около недели и критически снижается на 5-9-й день. В это время больные жалуются на резкую слабость, изнуряющий пот, сердцебиение. После снижения температуры тела одышка, частота сердечных сокращений уменьшаются, улучшается сон. Применение антибиотиков резко изменило течение крупозной пневмонии. Описанная выше классическая ее форма с 7-10-дневной лихорадкой в настоящее время уступила место абортивным формам с более легким и быстрым течением, характерным для очаговой пневмонии.
Диагноз
Рентгенологически при крупозной пневмонии выявляют интенсивное гомогенное затемнение, занимающее долю или целое легкое. В результате лечения эти изменения исчезают, в некоторых случаях рентгенологическая динамика отстает от клинической на несколько недель. Лейкоцитоз крови может достигать 15-30109/л, в лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофилы, в том числе незрелые формы, в которых обнаруживают токсическую зернистость. В тяжелых случаях возможна лейкопения, свидетельствующая о более серьезном прогнозе. СОЭ увеличена. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию с гиперкапнией и респираторный алкалоз. В мокроте много белка, фибрина, эритроцитов, лейкоцитов, при окраске мазков мокроты по Граму можно обнаружить пневмококки.
При очаговой пневмонии (бронхопневмония) инфекционный воспалительный процесс локализуется в бронхах и окружающей паренхиме, захватывая от одного до нескольких сегментов легких. Бронхопневмония чаще возникает у больных, страдающих бронхоэктазами или хроническим бронхитом, а также пациентов с заболеваниями сердца, сахарным диабетом, опухолями. Наиболее частыми причинами бронхопневмонии являются золотистый стафилококк, палочка Пфейффера, пневмококк.
Клиника
Болезнь обычно начинается постепенно, нередко на фоне гриппа или простуды, - повышается температура тела до 38-38,5°С, появляются одышка, слабость, кашель с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Лихорадка обычно кратковременная, имеет неправильный характер. Крайне редко больных беспокоят боли в грудной клетке, возникающие, как правило, при поверхностном расположении очага пневмонии и развитии плеврита. При физическом исследовании грудной клетки обнаруживают признаки легочного уплотнения (усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, жесткое дыхание) и звонкие мелкопузырчатые Влажные хрипы, однако они могут отсутствовать при малых размерах или центральном расположении очага поражения. Наличие сухих хрипов - признак сопутствующего бронхита. Изменения со стороны сердечно-сосудистой и других систем обычно не выражены. При правильном подборе антибактериальных препаратов температура тела нормализуется на 3-5-е сутки лечения, вслед за этим исчезают и рентгенологические изменения. Возможно и затяжное течение пневмонии, особенно при неадекватном лечении (неправильно подобранном антибактериальном препарате или малых его дозах). Нередко затяжное течение бронхопневмонии объясняется наличием других хронических заболеваний, изменением свойств возбудителя и реактивности организма.
Диагноз
Рентгенологическое исследование выявляет гомогенное затемнение, соответствующее по размеру одному или нескольким сегментам легких, изредка обнаруживает несколько очагов воспаления. Воспалительный процесс чаще локализуется в нижних отделах легких. В крови отмечают умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, при вирусных инфекциях иногда лейкопению. Мокрота слизистая или слизисто-гнойная; для определения природы возбудителя мазки мокроты окрашивают по Граму.
Внутрибольничная пневмония встречается у 1-5% всех госпитализированных больных и служит причиной около 15 % случаев смерти в стационаре. Особенно высока частота пневмоний у пациентов отделений интенсивной терапии, причем около половины заболевших умирают. Возбудителями являются в основном грамотрицательные аэробные бактерии - клебсиелла, кишечная палочка, протей, энтеробактер, синегнойная палочка. Источниками инфицирования могут быть больничная посуда, инструменты, питьевая вода, кондиционеры (последние нередко обусловливают вспышки легионеллезной инфекции). Интубация пациентов облегчает доступ бактерий в нижние отделы дыхательных путей, а применение антибиотиков способствует росту грамотрицательной флоры. Заболевание может быть также вызвано вирусами, легионеллами, золотистым стафилококком. В случае внутрибольничного возникновения пневмонии природу возбудителя определить сложно, так как аэробная грамотрицательная флора, находящаяся в носоглотке, «загрязняет» мокроту, полученную от пациента. Учитывая огромную важность определения этиологии, в ряде случаев прибегают к инвазивным методам получения мокроты - трансбронхиальной аспирации, бронхоскопии с применением соскобов слизистой бронха.
Пневмония, вызванная пневмококком, может быть как крупозной, так и очаговой. Абсдессы, образование полостей и эмпиемы плевры нехарактерны. Предрасполагают к инфекции пневмококком опухоли, почечная недостаточность, серповидно-клеточная анемия, спленэктомия.
Стафилококковые пневмонии
Стафилококковые пневмонии обычно развиваются после вирусной инфекции и протекают тяжело. У 25 % больных наблюдается некроз легочной ткани с последующим ее абсцедированием. Часто встречается септицемия с тромбофлебитом, инфекционным эндокардитом, поражением кожи. Рентгенологически обнаруживают обширные полисегментарные инфильтраты, полости с уровнем жидкости. Посев мокроты (иногда и крови) и окраска мокроты по Граму помогают установить этиологию заболевания.
Вирусные пневмонии
Вирусные пневмонии, как правило, связаны с вирусом гриппа, аденовирусом, респираторным синцитиальным вирусом, цитомегаловирусом. При иммунодефицитах, хронических заболеваниях сердца, легких, почек у детей (у которых синцитиальный вирус является наиболее частой причиной пневмонии), больных, перенесших пересадку органов, а также взрослых, болеющих ветряной оспой, риск развития пневмонии увеличивается. Пневмонии (чаще всего интерстициальные, но могут быть и очаговыми) обычно возникают в период эпидемий гриппа. Основные клинические проявления - лихорадка, кашель сухой или с выделением небольшого количества кровянистой мокроты, одышка, миалгии, слабость. При осмотре иногда выслушивается небольшое количество сухих или влажных хрипов. Иногда у больных развивается тяжелая дыхательная недостаточность (респираторный дистресс-синдром). В крови отмечают лейкопению. При смешанном происхождении пневмонии (вирусно-бактериальном) мокрота выделяется в большем количестве, нередко гнойного характера, при физическом обследовании выявляют признаки легочного уплотнения, в крови-лейкоцитоз. Для подтверждения диагноза исследуют смывы слизистой оболочки носа или глотки и используют серологические реакции.
Пневмонии, вызванные клебсиеллой
Пневмонии, вызванные клебсиеллой (пневмония Фридлендера), разделяют на внутрибольничные и аспирационные. Возникают у алкоголиков, больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, сахарным диабетом. Особенностью заболевания является некротизирующий характер с быстрым образованием полостей. В процесс могут вовлекаться обширные участки легких (доля, целое легкое). У 1/5 больных развивается эмпиема плевры. Заболевание протекает остро с выраженной слабостью вплоть до прострации, продуктивным кашлем, плевральными болями. Мокрота серо-зеленого цвета с примесью крови и гнилостным запахом. При осмотре выявляют выраженный цианоз, признаки легочного уплотнения, при аускультации - сравнительно небольшое количество хрипов на фоне ослабленного дыхания. Пневмония может осложниться перикардитом, менингитом. В крови возможны как лейкоцитоз, так и лейкопения, последняя служит неблагоприятным прогностическим признаком.
Пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями
Пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями, преимущественно аэробными (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) и крайне редко анаэробными (бактероиды), занимают ведущее место в структуре внутрибольничных пневмоний. Этому способствует широкое распространение в стационарах грамотрицательной флоры, заражающей инструменты и оборудование. Грамотрицательные бактерии вызывают пневмонию у больных хроническим алкоголиз- мом, муковисцидозом, нейтропенией, сахарным диабетом, опухолями, хроническими заболеваниями сердца, легких, почек, особенно часто они встречаются у пациентов отделений интенсивной терапии. Начало пневмонии обычно постепенное, порой бессимптомное. Позже появляются высокая лихорадка, озноб, плевральные боли, кашель с гнойной мокротой, возможно развитие гнойных осложнений - абсцесса легкого, эмпиемы плевры. Для пневмонии, вызванной синегнойной и кишечной палочками, источником которых являются желудочно-кишечный тракт или мочевая система, характерно поражение нижних долей легких. Протей вызывает пневмонию задних сегментов верхних долей и верхнего сегмента правой нижней доли. Микроорганизмы могут быть выделены из крови, плевральной жидкости или легочной ткани, исследование мокроты не имеет особой диагностической ценности, так как рост грамотрицательной флоры в верхних дыхательных путях обнаруживают у большинства госпитализированных пациентов.
Микоплазменные пневмонии
Микоплазменные пневмонии начинаются с лихорадки и сухого приступообразного кашля с выделением небольшого количества белой слизистой мокроты, иногда с прожилками крови, который больные переносят плохо. При осмотре зев слегка гиперемирован, признаки легочного уплотнения обычно отсутствуют, могут выслушиваться сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании легких нередко наряду с признаками интерстициальной пневмонии обнаруживают множество двусторонних очагов уплотнения. Особенностью заболевания является широкий спектр внелегочных поражений, которые могут преобладать в клинической картине. К ним относятся узловатая эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Рейно, гемолитическая анемия, неврологические нарушения (менингит, невриты, синдром Гийена-Барре, поперечный миелит и психоз), перикардит, миокардит, артрит. В крови возрастает титр антител к микоплазме.
Пневмонии, вызванные легионеллой
Пневмонии, вызванные легионеллой - грамотрицательной бактерией, содержащейся в воде. Вспышки легионеллезной инфекции связывают с присутствием микроорганизма в питьевой воде, кондиционерах. Инфекция возникает как спорадически, так и эпидемически; распространение микроорганизма осуществляется через дыхательные пути. Легионелла вызывает пневмонию с диффузным поражением альвеол без значитель- ного вовлечения в процесс бронхов и формирования очага легочного уплотнения. Заболевание начинается с сухого кашля, одышки, лихорадки, озноба, недомогания, слабости, головной боли, тошноты, рвоты. В легких могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация. Рентгенологически выявляют затемнения различной плотности, усиление интерстициального рисунка, иногда плевральный выпот. При прогрессирующем поражении альвеол возможны развитие тяжелой дыхательной недостаточности и быстрый летальный исход. Для подтверждения диагноза определяют уровень антител к легионеллам в сыворотке крови. Легионеллы могут быть обнаружены в ткани легкого или плевральном выпоте.
Пневмоцистные пневмонии
Пневмоцистные пневмонии наблюдаются у больных с выраженными нарушениями клеточного иммунитета, в частности после иммунодепрессивной терапии, а также при СПИДе. Характерны одышка, сухой кашель и диффузные инфильтраты на рентгенограммах. Диагноз подтверждают только при обнаружении возбудителя в ткани легкого или бронхоальвеолярных смывах.
Пневмонии, вызванные грибами
Пневмонии, вызванные грибами, не имеют каких-либо особенных отличительных черт. При физическом и рентгенологическом исследовании выявляют признаки легочного уплотнения. Для подтверждения диагноза используют серологические реакции, а также посевы и окраску мазков мокроты. Возбудитель можно обнаружить в ткани легкого. Неэффективность обычной антибактериальной терапии также может насторожить врача.
Рентгеносемиотика крупозной пневмонии.
Крупозная пневмония (долевая пневмония, фибринозная пневмония, плевропневмония).
Патологический процесс может визуализироваться снижением прозрачности легочной ткани в виде синдрома «Затемнения в пределах анатомических границ», который может отображаться в виде следующей скиалогической картины:
- тотальное снижение прозрачности легочной ткани, при этом в процесс вовлекается целое лёгкое;
- субтотальное снижение прозрачности - инфильтрация локализуется в доле или в двух долях (справа);
- ограниченное снижения прозрачности - инфильтрация локализуется в сегменте или в нескольких сегментах (полисегментарная пневмония).
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с рядом заболеваний, которые могут дать сходную скиалогическую картину, и это, прежде всего:
- центральный рак лёгкого;
- ателектаз;
- инфильтративный туберкулёз;
- тотальные и субтотальные плевриты;
- обструктивные пневмониты туберкулёзной этиологии;
- цирроз;
- внутрибронхиальные доброкачественные опухоли;
- бронхиоло-альвеолярный рак;
- инфаркт лёгкого (доли).
Стадия прилива.
1. Усиление и обогащение легочного рисунка вследствие гиперемии.
2. Прозрачность обычная или слегка понижается.
3. Корень лёгкого на стороне поражения несколько расширяется, тень его становится менее отчётливой - гомогенизирована.
При локализации процесса в нижней доле, в процессе рентгеноскопии фиксируется снижение экскурсий соответствующего купола диафрагмы.
Стадии опеченения.
1. Интенсивное снижение прозрачности легочной ткани, в пределах анатомических границ, соответствующее пораженному участку.
2. Размеры пораженного участка (в пределах анатомических границ) обычные или несколько увеличены (в отличие от ателектаза).
3. Некоторое повышение интенсивности тени к периферии.
4. В медиальных отделах затемнения дифференцируются «полоски просветления» - отображение бронхов крупного и среднего калибров, что свидетельствует о свободном их просвете (лучше выявляются на томограммах).
5. Корень лёгкого, на стороне поражения расширен, тень его гомогенизирована.
6. Прилежащая плевра уплотнена.
7. Может определяться некоторое количество выпота в плевральной щели (лучше определяется в латероположении).
Стадия разрешения.
1. Уменьшение интенсивности тени пораженного участка.
2. Фрагментация массива тени, и уменьшение её в размерах.
3. Тень корня расширена, не структурная, гомогенизированная.
4. Легочной рисунок усилен, обогащен, на месте, ранее существовавшего снижения прозрачности легочной ткани.
Стадия разрешения. Усиленный и обогащенный легочной рисунок.
Расширенная, с элементами гомогенизации, тень корня лёгкого, усиленный и обогащенный лёгочной рисунок, на месте бывшей инфильтрации легочной ткани, участки уплотнённой плевры дифференцируются в течение 3 - 4 недель после «клинического выздоровления».
С учётом теневой картины изменения её можно отобразить динамическими периодами, которые приведены в таблице № 1.
Таблица № 1.
Стадия.
Динамика теневой картины
Прилива
1. Усиление и обогащение легочного рисунка вследствие гиперемии.
2. Расширение тени корня на стороне поражения, с потерей его обычной структуры и последующей гомогенизацией.
3. Прозрачность легочной ткани обычная.
4. Нежное снижение прозрачности легочной ткани.
5. Более высокое, чем в норме, положение купола диафрагмы, со стороны поражения.
Красного и серого опеченения.
1. Интенсивное снижение прозрачности легочной ткани, прилежащая плевра утолщена, тень корня расширена, гомогенизирована.
2. Корень лёгкого, на стороне поражения расширен, тень его гомогенизирована.
3. Более высокое, чем в норме, положение купола диафрагмы, со стороны поражения.
Стадия разрешения
1. Уменьшение интенсивности тени пораженного участка, неоднородность структуры затемнения.
2. Фрагментация массива тени, и уменьшение её в размерах.
3. Тень корня расширена, не структурная, гомогенизированная.
4. Легочной рисунок усилен, обогащен, на месте, ранее существовавшего снижения прозрачности легочной ткани.
Остаточные изменения, которые определяются в течение 4 недель после «клинического выздоровления»
1. Усиление и обогащение легочного рисунка.
2. Расширенная и частично гомогенизированная тень корня лёгкого.
Абсцедирование. После дренирования скиалогическая картина приобретает характерные черты - на фоне затемнения дифференцирутся полости распада. В некоторых случаях полости распада содержат жидкость и секвестры (лучше дифференцируются на томограммах). До дренирования полостей, об абсцедировании может свидетельствовать «ноздреватость» затемнения, что лучше визуализируется на томограммах. При абсцедирующей пневмонии, в отличие от абсцесса, выявляются несколько полостей и значительный участок инфильтрации, т. е. «пневмонический (инфильтративный) компонент» преобладает над «полостным компонентом».
Экссудативный плеврит. Часто долевая пневмония осложняется экссудативным плевритом. В некоторых случаях «реакция плевры» переходит в выраженный экссудативный плеврит с классическим синдромом «субтотального затемнения» нижнего легочного поля с типичной верхней границей в виде линии Демуазо - Эллис - Соколова, со смещением сердечной тени в противоположную сторону.
Разновидности и особенности течения (по скиалогической картине) некоторых пневмоний.
Массивная пневмония.
1. В стадиях опеченения просветы бронхов (светлые полоски) не визуализируются - они обтурированы фибриновой плёнкой.
2. Интенсивность тени поражения больше в медиальных отделах.
3. Тень «затемнения» однородна на всем протяжении. При проведении дифференциальной диагностики с ателектазом отличительным признаком является - отсутствие «уменьшения в объёме».
Перисциссурит. Эта форма крупозной пневмонии скиалогически отображается в виде синдрома «Затемнения без анатомических границ», при которой участки воспалительной инфильтрации локализуются по ходу междолевых щелей (плевры), по периферии долей и отделены от грудной стенки массивом «не пораженной легочной ткани».
Для перисциссурита характерно:
- чёткий контур по ходу междолевой плевры, нечеткость контуров с интактной легочной тканью;
- визуализация просветов сегментарных и субсегментарных бронхов на фоне инфильтрированной легочной ткани;
- стандартная конфигурация междолевых щелей, что свидетельствует об отсутствии объёмного уменьшения;
- некоторая гомогенизация и расширение тени корня на уровне патологического процесса
Рентгеносемиотика бронхопневмонии (дольковой, катаральной, очаговой пневмонии).
Патологический процесс может визуализироваться в виде снижения прозрачности легочной ткани очагового характера:
- дольковые очаги;
- ацинозные очаги (более мелкие);
- очаги сливного характера (более крупные).
Скиалогический синдром «Очаговая тень» объединяет круглые (округлые) тени размерами от 3 до 15 мм. Как указывают многие авторы очаг, очаговая тень, очаговоподобная тень, фактически синонимы, которые являются теневым отображением морфологического субстрата.
1.Очаговая пневмония.Типичная картина.
2.Мелкоочаговая пневмония.
Превалирующим считается наличие двусторонних очаговых теней размерами 1,0 - 1,5 см., которые соответствуют размерам легочных долек.
3.Крупнофокусная пневмония.
4.Локальная форма очаговой пневмонии справа в S - 9, 10.
При наличии очагов количество их нарастает по направлению книзу.
5.Сливная бронхопневмония по типу перисциссурита.
В таблице № 2 представлены скиалогические компоненты, имеющие место при бронхопневмонии.
Таблица № 2.
Компонент
Характеристика
Очаг (очаговая тень)
Крупных размеров - дольковые очаги размерами от 1,0 до 1,5 см. - встречаются чаще.
Средних размеров - размеры - 5 - 9 мм.
Мелких размеров - ацинозные очаги - 3 - 4 мм.
Милиарные очаги - 2 - 3 мм., которые «перекрывают» легочной рисунок. Корни представляются «обрубленными».
Очаги сливного характера, размерами более 1,5 см., которые фактически образуют фокусную тень.
Контуры очагов
Нечеткие.
Интенсивность тени
Небольшая.
Легочной рисунок
Усиливается, как правило, на всем протяжении легочных полей, вследствие гиперемии.
Корни и лёгких
Тень расширена, структура гомогенизируется.
Плевра
Реакция плевры в виде её утолщения, довольно часто выявляется плевральный выпот.
Диафрагма
Подвижность диафрагмы снижена.
Быстрая динамика скиалогической картины при бронхопневмонии позволяет, с большой степенью вероятности, поставить правильный диагноз и провести дифференциальную диагностику с другими процессами, сопровождающимися синдромом очаговой диссеминации.
Сливная бронхопневмония является вариантом очаговой пневмонии, но в результате слияния очагов ведущим скиалогическим синдромом является «Затемнение без анатомических границ - фокусная тень».
В таблице № 3 представлены скиалогические компоненты, имеющие место при сливной бронхопневмонии.
Таблица № 3.
Компонент
Характеристика
Затемнение
В виде фокусной тени чаще в средних и нижних отделах легочных полей.
Интенсивность
Значительная, но больше в центральных отделах.
Контуры
Нечеткие, размытые. Переход в интактную легочную ткань постепенный.
Окружающая легочная ткань
Интактна, могут обнаруживаться малоинтенсивные дольковые или ацинозные очаги.
Корни лёгких
Тень их несколько расширена, гомогенизирована.
Иногда, при сливной бронхопневмонии, фокусная тень, отражающая участок инфильтрации легочной ткани может увеличиваться до размеров доли. Л.С. Розенштраух и М.Г. Винер обозначают такие пневмонии, как «псевдолобарные». Томографическое исследование позволяет определить, что эти затемнения являются суммационной теневой картиной нескольких фокусных теней. Наличие отдельных очагов, за пределами основного массива затемнения, позволяют высказаться в пользу бронхопневмонии, и исключить крупозную пневмонию.…..провести дифференциальную диагностику с другими процесса, сопровождающими синдромом очаговой диссеминации.ь правильный диагно
В некоторых случаях скиалогическая картина при сливной пневмонии, может напоминать таковую при перисциссурите.
Рентгеносемиотика застойной пневмонии.
Рентгеносемиотика гипостатической пневмонии.
Застойная пневмония.
Застойные явления в малом круге кровообращения, вследствие препятствия оттока крови, чаще всего обусловлены пороками сердца (чаще стеноз левого предсердно - желудочкового отверстия), поражением сердечной мышцы, нарушением ритма, часто являются благоприятным фактором для развития воспалительного процесса.
При патологоанатомическом исследовании обнаруживают:
- мышечную гипертрофию мелких артериол:
- интерстициальную пневмонию.
Рентгенологическая симптоматология «застойной пневмонии» отображена в таблице № 1.
Таблица № 1.
Скиалогический признак
Характеристика признака
Прозрачность легочных полей
Снижение прозрачности, вследствие уменьшения воздушности лёгких, развития альвеолярного коллапса, связанного с расширением капилляров и инфильтрацией интерстициальной ткани.
Снижение прозрачности (очаговые и фокусные тени)
На фоне некоторого снижения прозрачности легочной ткани в результате наличия в альвеолах, ацинусах и дольках транссудата и экссудата визуализируются участки снижения прозрачности в виде очагов и фокусных теней размерами от 2 - 3 мм. до 2 - 3 см. и более.
Легочной рисунок
Усилен, обогащен за счет переполнения сосудов кровью и инфильтрации межуточной ткани, на фоне чего определяются узелковые тени.
Одиночные или немногочисленные, в базальных отделах линии Керли, напоминающие, так называемые, дисковидные ателектазы.
Распределение теней
Наибольшее их число в прикорневых отделах, выраженное уменьшение количества - по направлению к периферии.
«Узелки» гемосидерина
При длительном существовании застоя, первоначально в прикорневых отделах, обнаруживаются узелки гемосидерина, что становится отчётливо видно после рассасывания пневмонической инфильтрации.
Корни лёгких
Тень корней расширена, полнокровна, гомогенизирована. Лимфостаз, инфильтрация клетчатки области ворот лёгких. Тень корней «ветвистая», наружный контур нечеткий.
Внутригрудные лимфатические узлы
Гиперплазия лимфатических узлов бронхо-пульмональной группы.
Плевральная полость
Выпот - транссудат или экссудат, как правило, с обеих сторон. При значительном накапливании выпота - классическая картина плеврального выпота с косой вогнутой и нечетко очерченной линией Демуазо - Эллис - Соколова. Иногда выпот обнаруживается и в перикарде.
Конфигурация сердечной тени
Увеличение сердечной тени, конфигурация чаще митральная.
Гипостатическая пневмония.
Гипостатическая пневмония - разновидность застойной пневмонии, когда в силу тяжести кровь и транссудат скапливаются в наиболее низко расположенных отделах лёгких. Возникает у пожилых и ослабленных пациентов, длительное время находящихся в вынужденном горизонтальном положении, что является благоприятным фактором в развитии воспалительных изменений.
Рентгеновская семиотика характеризуется рядом дополнительных симптомов, характеризующих застойную пневмонию. Это:
1. Снижение прозрачности базальных отделов легочных полей с одной или обеих сторон. Верхняя граница этих затемнений нечёткая, нижняя - сливается с диафрагмой.
2. Косто - диафрагмальные синусы плохо дифференцируются или вообще не дифференцируются.
3. В плевральных полостях скапливается жидкость (транссудат, экссудат).
"Воздушная бронхограмма"
"Шаровидная" пневмония.
Вирусная пневмония.
Пневмония
Пневмония в эмфизематозном лёгком.
Цитомегаловирусная пневмония.
Асцедирующая пневмония.
Пневмококковая пневмония, осложненная эмпиемой у ВИЧ-инфицированного.
Продолжение.
Сегментарная пневмония.
Бактериальная пневмония у больного СПИДом.
"Воздушная бронхограмма"
Бронхопневмония.
Продолжение.
Шаровидная пневмония.
Продолжение
Воздушная бронхограмма.
В плане дифдиагностики
КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ
(долевая пневмония, фиброзная пневмония, плевропневмония).
1.Стадия прилива, или гиперемии. Усиление легочного рисунка в пораженной доле вследствие возникающей гиперемии. Прозрачность легочного поля остается обычной или слегка понижается. Корень лёгкого на стороне поражения несколько расширяется, структура его становится менее отчетливой. При расположении процесса в нижней доле подвижность соответствующего купола диафрагмы уменьшается.
2.Стадия красного опеченения.
3.Стадия серого опеченения. Интенсивное затемнение, по локализации соответствующее пораженной доле, имеет обычные размеры, или несколько большие. Интенсивность тени по направлению к периферии увеличивается. В медиальных отделах видны светлые полоски бронхов крупного и среднего калибра. Корень лёгкого на стороне поражения расширяется и становится неструктурным. Прилежащая плевра уплотняется, в части случаев в плевральной полости обнаруживается выпот. Срединная тень расположена обычно
4.Стадия разрешения. Характеризуется постепенным, но довольно быстрым уменьшением интенсивности тени, её фрагментацией и уменьшением в размерах. Тень корня длительно остается расширенной и неструктурной. Легочной рисунок остается усиленным ещё на протяжении 2 – 3 недель после клинического выздоровления. Плевра, окаймляющая пораженную долю, уплотнена ещё дольше.
БРОНХОПНЕВМОНИЯ (дольковая, катаральная, очаговая пневмония).
Воспалительный фокус, как правило, ограничивается одной доль-кой. Возникновение множественных фокусов в разное время
1. Характерно наличие двусторонних очаговых теней размером до 1 – 1,5 см., соответствующим величине легочных долек.
2. Количество очагов увеличивается по направлению книзу.
3. Очертания очагов нечеткие, интенсивность тени небольшая.
4. Верхушки в большинстве случаев не поражаются.
5. Легочной рисунок усиливается на всем протяжении легочных по-
лей вследствие гиперемии.
6. Тени корней лёгких расширены, структура их однородная.
7. Отмечается реакция плевры.
8. Подвижность диафрагмы в большинстве случаев ограничена.
В ряде случаев очаги сливаются между собой, образуя фокусы значительно больших размеров. Сливные фокусы чаще образуются у ослабленных или недостаточно энергично леченных больных.
В ряде случаев в рентгенологической картине превалируют более мелкие очаги от 2 до 5 мм. – милиарная бронхопневмония. Множество мелких очагов перекрывает легочной рисунок, создается впечатление об его обеднении. Тени корней легких по этой причине выглядят как бы обрубленными.
Крупнофокусные сливные пневмонии могут напоминать множественные метастазы злокачественных опухолей.
СТАФИЛОКОККОВЫЕ И СТРЕПТОКОККОВЫЕ ПНЕВМОНИИ.
1. Наличие множественных воспалительных фокусов среднего и большого размеров, чаще в обоих лёгких.
2. Очертания этих фокусов нечеткие, интенсивность зависит от их размеров.
3. Фокусы обладают выраженной тенденцией к слиянию и последующему распаду.
4. Последовательное превращение полостей распада в тонкостенные кисты с последующим уменьшением их в размерах.
5. На одной рентгенограмме можно обнаружить все стадии развития пневмонических инфильтратов, что придаёт рентгенологической картине своеобразный вид.
6. Присоединение экссудативного плеврита.
По H. Schinz характерным считается следующая рентгенологическая триада симптомов:
- инфильтраты;
- округлая полость распада;
- плевральный экссудат.
Исход чаще всего благоприятный – на месте бывших инфильтратов восстанавливается обычная прозрачность легочного поля, иногда длительно сохраняется усиление легочного рисунка, иногда кистоподобные образования могут существовать длительное время – несколько месяцев, а иногда и лет. На месте бывшего плеврального экссудата остаются плевральные шварты и облитерация синусов.
ФРИДЛЕНДЕРОВСКАЯ ПНЕВМОНИЯ.
Первая разновидность рентгенологической картины.
1. Воспалительные инфильтраты быстро сливаются в обширное долевое поражение, напоминающее фазу опеченения при долевой крупозной пневмонии.
2. Заметное увеличение объёма пораженной доли. Чаще локализуется справа в верхней доле.
3. Малая междолевая щели справа смещена книзу на целое межреберье.
4. Трахея и верхняя часть средостения могут быть смещены в противоположную сторону.
5. Тень пораженной доли весьма интенсивна.
6. Уже в первый день болезни на фоне затемнения могут обнаруживаться просветления, обусловленные распадом и расплавлением легочной ткани.
7. Просветления нередко множественные, их очертания довольно четкие.
Вторая разновидность рентгенологической картины.
1. Долевое затемнение с фокусами в других отделах этого же лёгкого или в контралатеральном лёгком.
2. В этих фокусах также появляются просветления, иногда ограниченные снизу горизонтальным уровнем жидкости.
3. Некоторые из этих полостей могут быстро превратиться в тонкостенные кистовидные образования без видимого перифокального воспаления.
4. Реакция корней и плевры в большинстве случаев очень выражен.
ВИРУСНЫЕ ПНЕВМОНИИ.
1. Острая интерстициальная пневмония. Гриппозная пневмония.
1. Усиление и деформация легочного рисунка по ячеистому типу.
2. Усиление легочного рисунка может быть распространенным, но чаще оно ограничено средними или нижними отделами одного или обоих лёгких.
3. При двусторонних поражениях чаще наблюдаются ассиметричные картины.
4. В начальных стадиях изменения локализуются в нижнемедиальных отделах, чаще справа (проявление значительно большего количества линейных теней на единицу площади и в исчезновении их нормальной радиальной направленности. Переплетаясь в различных направлениях, эти линейные тени образуют сетчатый или ячееистый рисунок).
Субстратом усиления и деформации легочного рисунка при острой интерстициальной пневмонии является воспалительная инфильтрация межуточной ткани, расположенной вокруг бронхов, сосудов и особенно анатомических элементов лёгкого (ацинусов, долек, сегментов).
4. Корни лёгких относительно слабо реагируют на острую интерстициальную пневмонию. В части случаев они не изменены, иногда структура их становитсянечеткой и сами корни – «ветвистыми», но их размеры не увеличиваются, а гиперплазия лимфатических узлов не обнаруживается.
5. Реакция плевры почти постоянна: прилежащая междолевая, медиастинальная, диафрагмальная или пристеночная плевра заметно уплотняется, но жидкости в плевральной полости, как правило, не видно.
6. Соответствующий купол диафрагмы становится малоподвижным.
7. При дальнейшем развитии процесса к чисто интерстициальным изменениям присоединяются паренхиматозные инфильтраты:
- возникновение очагов и инфильтратов небольших и средних размеров;
- располагаются в средних и нижних поясах легочных полей;
- интенсивность этих теней обычно невелика и незначительна склонность к слиянию.
При вирусном бронхиолите очажки могут быть совсем небольшими, их диаметр не превышает 2 – 3 мм., количество их значительно меньше, чем при истинных гематогенных процессах.
H. Schinz выделяет три стадии развития рентгенологических признаков острой интерстициальной пневмонии:
а) начальную, трахеобронхитическую, характеризующую усилением бронхиального рисунка;
б) перибронхитическую, при которой на фоне усиленного легочного рисунка появляются очаговые тени, особенно в прикорневых и наддиафрагмальных отделах;
в) пневмоническую, при которой очаговые тени являются основным элементом рентгенологической картины, размеры очагов колеблются от булавочной головки до крупных малоинтенсивных инфильтратов с нечеткими очертаниями, плевральный выпот отсутствует.
Вторичные острые пневмонии. Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге кровообращения.
ЗАСТОЙНАЯ ПНЕВМОНИЯ.
1. Прозрачность легочных полей понижается вследствие уменьшения воздушности лёгких.
2. На фоне понижения прозрачности обнаруживаются участки затемнения размером от 2 – 3 мм. до 2 – 3 см. и более.
3. В местах пересечения линейных теней, обусловленных усилениием легочного рисунка за счет переполнения сосудов кровью и инфильтрации межуточной ткани, выявляется большое количество узелковых теней небольшого диаметра. Количество и размеры этих теней уменьшается по направлению к периферии; они наиболее выражены в прикорневых отделах.
4. При длительном существовании застоя появляются узелки гемосидероза. Узелки гемосидероза также более густо расположены в центральных отделах лёгких, и в первую очередь в прикорневых отделах.
6. Корни лёгких расширяются и становятся однородными (расширение крупных сосудов и их полнокровие, гиперплазия и набухание лимфатических узлов бронхопульмональных групп, лимфостаз и инфильтрация клетчатки области ворот лёгких. Одновременно тени корней становятся ветвистыми, а их наружные контуры нечеткими.
7. В плевральных полостях часто обнаруживается жидкость – транссудат или экссудат.
8. Иногда выпот может обнаруживаться и в перикарде.
9. Конфигурация сердца чаще митральная.
10. Одиночные или немногочисленные чётко очерченные тени – линии Керли или линии Б.
ГИПОСТАТИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ.
1. Картина застойных лёгких.
2. Затемнение базальных отделов легочных полей с одной или обеих сторон. Верхняя граница этих затемнений нечеткая, нижняя сливается с тенью диафрагмы. Рёберно – диафрагмальные синусы плохо дифференцируются.
3. В плевральных полостях скапливается жидкость, вначале ти-па транссудата, затем экссудата.
ИНФАРКТНАЯ ПНЕВМОНИЯ.
Клиника: - внезапно наступающая одышка;
- боли в боку;
- кашель с мокротой;
- кровохарканье.
При рентгенологическом исследовании, произведенном сразу же после возникновения эмболии сосуда, не выявляется существенных изменений.
Факторами, способствующими возникновению инфаркта, являются застой в малом круге кровообращения и повышенное внутривенозное давление.
1. Размеры инфарктов колеблются от нескольких миллиметров до целой доли. Вытянутая тень в форме треугольника, вершиной направленного к корню.
Но такая классическая форма инфаркт – пневмонии встречается довольно редко, чаще встречается округлая, овальная или неправильной формы тень.
2. На уровне инфаркта плевра, как правило, изменена – обнаруживается ограниченный выпот.
3. Расширение срединной тени в сторону поражения.
4. Инфарктная пневмония может проявляться одиночной и множественными округлыми и овальными тенями различных размеров. Очертания этих теней нечеткие.
Отличить картину собственно инфаркта от проявлений инфарктной пневмонии, развивающейся на его фоне или вокруг его, практически невозможно.
5. Легочная ткань при инфарктной пневмонии иногда некротизируется и расплавляется. В этих случаях картина напоминает абсцесс или каверну.
"Воздушная бронхограмма"
http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest_pathology/chest_pathology_page3.html#top_third_img
Пневмонии
ID: 14978 Pneumonia - left lower lobe Dr Sajoscha Sorrentino - 11 Sep 2011
ID: 14977 Pneumonia - left upper lobe Dr Sajoscha Sorrentino - 11 Sep 2011
ID: 14983 Pneumonia - right lower and left upper lobe Dr Sajoscha Sorrentino - 11 Sep 2011
ID: 14982 Pneumonia - right lower lobe Dr Sajoscha Sorrentino - 11 Sep 2011
ID: 15676 Pneumonia - right lower lobe Dr Sajoscha Sorrentino - 31 Oct 2011
ID: 15673 Pneumonia - right middle lobe Dr Sajoscha Sorrentino - 31 Oct 2011
ID: 14979 Pneumonia - right middle lobe Dr Sajoscha Sorrentino - 11 Sep 2011
ID: 14980 Pneumonia - right middle lobe Dr Sajoscha Sorrentino - 11 Sep 2011
ID: 14981 Pneumonia - right middle lobe Dr Sajoscha Sorrentino - 11 Sep 2011
ID: 11009 Pneumonia - Streptococcus Dr Frank Gaillard - 8 Oct 2010 Chest x-ray demonstrates extensive consolidation and air bronchograms. P...
ID: 16411 Pneumonia in a patient with candida sepsis Dr Sajoscha Sorrentino - 16 Jan 2012
Лобарная пневмония
Линии Керли.
При застойной пневмонии??? А где тут хоть слово про застойную пневмонию, уважаемый Валентин Львович?
Андрей Юрьевич
"слово" есть.
Хорошо, поставим вопрос по другому: где это слово Здесь (см.) , т.е. во вложениях к подзаголовку?
Андрей Юрьевич
Долевая пневмония.
Бронхопневмония
Крупозная пневмония.
Бронхопневмония.
Интерстициальная пневмония
Отличная лекция! Спасибо!
Иллюстрации из обучающих источников.
Диагноз "интерстициальная пневмония" выставляется по рентгеновскому снимку, без КТ?
Материал с буржуйского обучающего источника.
+1