Рек. КТ

1. Вопрос к тем, кто работал 20-30 лет назад). А чуть более 2,5 лет назад, в до-КТ-шную эру, описывала рентгенограммы как есть, ничего не рекомендуя (а не было ничего тогда)).

2. Пишу не "рекомендована КТ", а "показана", назначаю себе же, сама описываю и определяюсь с заключением. В-основном, это касается патологии грудной полости, иногда - уроКТ. 

По должностной инструкции врач-рентгенолог имеет право: ... решать вопрос о назначении больного на дополнительное рентгенологическое исследование. 

Другое дело, согласна с Нелей, врач-рентгенолог, рекомендующий КТ (МРТ, УЗИ, сцинтиграфию), должен понимать возможности и пределы метода. Для этого достаточно ознакомиться с ПОКАЗАНИЯМИ для проведения компьютерной томографии.

Я порой тоже грешу рекомендациями, только стараюсь писать консультацию клинициста, дабы уже он определился с рекомендациями, например, на МРТ, которой я не владею, и которая находится в другом городе.

Был случай, когда пациенту была сделана эхо-ЭГ, выявлено выраженное смещение сигнала, с диагнозом "объёмное образование головного мозга", пациента направили ко мне на КТ. Выявлена крупная опухоль, контрастирована, в заключении написала глиобластому под вопросом, рекомендовала МРТ. Приехали родственники потом и привезли заключение МРТ: объёмное образование головного мозга... Вот так, никакого расхождения диагноза с эхо-ЭГ). До сих пор спорят знакомые МРТ-шники, писать следует именно так или выставлять наиболее вероятный класс опухолей с диф.рядом.

Встречный вопрос: Андрей Юрьевич, а Вы никогда ничего не рекомендуете (из того, чем сами не владеете)? 

Глубоко "копнули" уважаемый Андрей Юрьевич!

Мнений, надо предполагать, мнений врачей лучевых диагностов, должно быть много, да и мнений полярных...

1. Есть у меня "дружара",,,, показывает рентгенограмму ОГК в прямой проекции и интересуется мнением по поводу патологии..., я интересуюсь мол почему боковой проекции нет? Слышу в ответ, что мол им боковая не нужна, они сделают КТ..., если будет не понятно...

2. «Рекомендована КТ».  По всей видимости, есть необходимость вникнуть в корректность самой этой формулировки и не только с точки зрения «обоснованности» назначения КТ, а и с точки зрения наличия самого КТ в каждом ЛПУ, так сказать «необходимого стандарта» обследования (дообследования). Именно в тех случае, когда "возможности классики" полностью исчерпаны.

3. "Как же мы, 20-30 лет назад…,», и Вы правы уважаемый Андрей Юрьевич! Но в то время, «чистая» история болезни, или амбулаторная карта с «формальным диагнозом», дабы пациента не отправили и не отказали были большой редкостью. Сейчас, в большинстве своём, «формальный диагноз» доминирует (по крайней мере на наших перифериях) и каждый работает на «своё гнездо». И «отпихон» с «перепихоном» - от себя даже очень удобен. Почему очереди на исследования? Не с руки клиницисту, как было ранее заниматься пациентом, очень много, много необоснованного, перенесено на врачей исследователей…Почему?

Насчёт адекватного не поспоришь, верно! Только опыта, знаний и умений (о себе) не всегда хватает для заключения какого бы то ни было, не говоря уж об адекватном).

Тема отдельного разговора - что считать адекватным заключением: образование, опухоль, рак... должно быть соответствие МКБ или нет. Ограничиться "пневмонией", "туберкулезом" или пытаться дать максимально возможный расширенный ответ, этиопатологический или в соответствии с какой-то классификацией. И насколько расширенный ответ зависит от профильности учреждения.

Ох, что-то я в дебри лезу... 

КТ - , МРТ -  считаю парамедицинской манипуляцией. По общемедицинскому опыту вижу, что диагноз, как правило, известен при обычной рентгенографии\скопии ( с определённым  % погрешности). КТ, МРТ  дополняют, расширяют и углубляют картинку первоисточника. У меня особого удовольствия  МРТ и КТ  - не вызывает - слишком просто - как нарезанная колбаса.....

Пишу "Рек. КТ." просто так, из балды. Тем более главному нравится - идут денешки в ейный карман....

Ой, даже завидно... я тоже так считать хочу, парамедицинской, но не получается.  Разубеждать? Ни за что! Лишь бы % погрешности был мал. А когда КТ не углубляет, а исключает или определяет тактику верного лечения - так то случайность)). Я сегодня настроена соглашаться со всеми .

P.S. "У меня особого удовольствия МРТ и КТ - не вызывает - слишком просто - как нарезанная колбаса....." Можно ограничиться пропедевтикой - так еще сложнее.

ЛГ wrote:

Я сегодня настроена соглашаться со всеми .

С праздником Вас Людмила Григорьевна!

Ниже - картинка, конечно шутка.

 Спасибо! Я предпочитаю яды)))))

Арнольд во многом прав! Часто "рекомендовано-назначенное КТ", я подчеркиваю "часто", а не всегда имеет "финансовый интерес".

Что добавило проведенное КТ в этих случаях:

http://www.radiomed.ru/cases/kontrol-posle-flyuorografii-14

http://www.radiomed.ru/cases/rentgenovskii-fragment-etogo-sluchaya-uzhe-vystavlyalsya

Или страшновато, сразу без КТ, или МРТ делать биопсию?

 попадаю в указанный временной промежуток,думаю,что профессионал, который с должным вниманием относится ко всем аспектам и значимости своей специальности не станет " растекаться мышлию по древу",а всегда найдет равновесие в выборе "риск-польза" ,  традиционная РГ во многих ситуациях не уступает по специфичности КТ а по лучевой нагрзуке ....., видимо это происходит в процессе становления врача в своей специальности когда он не совсем уверен в себе или же по принципу арнолда (без обид) бизнес-медицина т.е. сдувание с нашей профессии "пыльцы невинности".

видимо надо обращаться к классикам  " боже дай мне силу совершить, то что, я могу, дай мне разум смириться с невозможным, и дай мне мудрость отличить первое от второго "-за  дословность не ручаюсь -смысл передан.верно.

Думаю, что каждому, ответившему на этой теме, можно было бы приписать постскриптумом, является ли он(а) врачом КТ или рентгенологом, или совмещает то и другое. Потому как рассуждать о предмете можно, имея представление о предмете. Коллеги, никто не умаляет значимости, доступности и дешевизны классической рентгенологии. Этот метод еще долго будет приоритетным в скрининге и рутинной диагностике подавляющего большинства заболеваний, без него никуда. Никто не посягает на место классической рентгенологии! Большинство из нас - адекватные люди или животные)).

Доказывать рентгенологу, не владеющему КТ, информативность метода компьютерной томографии - бесполезно. Каждый случай диагностики с помощью лучевых методов уникален. Решать, показано или нет - наверное главное, о чем спрашивает Андрей Юрьевич. Рекомендовать КТ может и санитарочка, а главный врач в этом плане подчас знает о КТ не больше неё. 

У меня лично и часть чисто классических методов дообследования (или отсутствие оных) у наших коллег порой вызывает недоумение). 

Цена КТ - любимая тема обсуждения именно классических рентгенологов, не переусердствуйте: большинство КТ бюджетные, а значит, бесплатные. Это МРТ бесплатных - единицы). Ни в коем разе не "наезд" на МРТ-специалистов, боже упаси!

Отдельная тема - врачи КТ, начавшие работать сразу после интернатуры/ординатуры, не имея опыта работы в классической рентгенологии. У них свой взгляд на проблему, именно из-за пробела в "классике", но как их судить, если жизнь поставила их в такие условия? Пенять молодостью и неопытностью, как здесь несколько раз было?)

Лично Константину: про лучевую нагрузку - вопрос обсуждался уже не раз, каждый раз это индивидуальный подход, всех под одну гребёнку тоже нельзя. Дело в другом: обоснованность назначений на лучевые методы хромает повсеместно, как по мне - так и ряд линейных томограмм при заведомой норме (ах, сосуд, корень какой-то не такой, как мне кажется))) совершенно излишен, в том числе и с точки зрения лучевой нагрузки. Не всегда применение линейной томографии дает ответ, и тогда пациент направляется на КТ - и частенько!)). Так что, рассматривать рентгенолога, назначающего "линейку" как такого диагноста : "в процессе становления врача в своей специальности когда он не совсем уверен в себе"? 

P.S. КТ+, рентгенология+.

знание рентгенологии делает врача еще мощнее если он начинает изучать и кт-это взаимосвязанные вещи !!!не зная одного, невозможно постичь другое!!!кт -позволяет нам лишь детально изучить патологию и увидеть мелочи (заболевания на самой ранней стадии),а РЕЙНБЕРГА(ксатати одна из моих самых любимых книг и книжки Д.Г.РОХЛИНА-не надо забывать и его)-это шедевры ,по которыми руководствуются в любом случае!!! 

Федя – наш человек!

И я с ним в основном согласен.

Андрей Юрьевич wrote:

1. Рентгенография супротив КТ, все равно что перкуссия-аускультация супротив рентгена.

Спору нет. На КТ больше и лучше видно!

Андрей Юрьевич wrote:

Петрович wrote:

Федя – наш человек! И я с ним в основном согласен.

Всем хорош федя, но бесконечные "Рек. КТ" - это его.

Однако ж, прежде чем написать: "Рек. КТ" он много извлекает из представляемых репродукций рентгенограмм. Часто при жутком их качестве и слишком много извлекает (так мне кажется)). А подтвердить (или проверить) всё, что он сфантазировал без КТ нереально).

Моё личное мнение: если бы качество применения классических методов рентгенодиагностики было, повыше потребность в КТ была бы меньше.

 Во многих случаях, при схождении в одной пространственно-временной точке нескольких проблем как то: слабость, а то и беспомощность клинического звена, тяжелое общее состояние пациента, не располагающее к наблюдению в динамике, нетривиальность патологии или возможность сочетания разных патологий, низкий уровень исполнения рутинных рентгенограмм (клятый человеческий фактор), ещё может быть и другой человеческий фактор (крутые родственники или также особая заинтересованность администрации)  —  всё это очень способствует ускоренному переходу к этапу применения передовых диагностических технологий. Ибо знаки вопроса снимать и точки над ё расставлять надо быстро и верно.

принимаю Ваше замечание -традиционная рентгенология +  КТ + ангиография+УЗИ

konstant_in wrote:

принимаю Ваше замечание -традиционная рентгенология +  КТ + ангиография+УЗИ

Вот, блин... Вы выиграли!

не корысти ради, а справедливости для ......

а с тараканами Вам повезло - они у Вас видимо веселые и жизнелюбивые  

 Могу познакомить)))

Весна, однако, и кобелёк с виду породистый…, а вот мне не ответила…

Тот вопрос был риторическим, Петрович). А мои тараканы Вам знакомы, они даже на некоторые Ваши реплики  аплодируют стоя. 

Любовь С. wrote:

Тот вопрос был риторическим, Петрович).

Эх…, предупреждать надо ((.

Любовь С. wrote:

А мои тараканы Вам знакомы, они даже на некоторые Ваши реплики  аплодируют стоя. 

"Если у женщины в глазах искорки, значит, тараканы в ее голове что-то празднуют" © .

Искры погасли. Праздник окончен. Возвращаемся к нашим баранам.

Насчет 1 пункта. Диагностикой занимались успешно. Но на современном этапе этого бывает недостаточно. Например онкология. Поставить диагноз рак легкого, рак желудка, рак прямой кишки методами классической рентгенологии вполне возможно. Но этого недостаточно для назначения адекватного лечения. Для планирования хирургического лечения необходимо оценить отношение опухоли к крупным сосудам, наличие регионарных и отдаленных метастазов и т.д. Трудно представить современного онкохирурга идущего на операцию без КТ. Да и химиотерапевты подтягиваются. Все чаще видим направления на КТ 3-4 зон перед началом химиотерапии, для адекватной оценки распространености процесса.

P.S. Работаю как в классической  рентгенологии, так и на КТ.

Следовательно, КТ должен стать "лучевым диагностическим стандартом"?

КТ уже стандарт

На мой взгляд МРТ во многих случаях при наличии доступности информативнее, особенно без контраста.

Я не в default city живу, у нас в городе несколько мрт аппаратов, на 3-х нормально можно смотреть брюшную полость. Моей родственнице я уверенно поставил по МРТ опухоль правой почки, кисту другой (уверен на 100% и подтверждено гистологией после операции), на КТ без контраста (делали для исключения метастаза в ребро) результат был противоположным, опухоль интерпретировали как кисту, кисту в другой почке, как подозрение на опухоль. И гемангиомы в печени как метастазы.

tatyana wrote:

КТ уже стандарт

Ежели стандарт, так должен быть в каждом ЛПУ.

Евгений Второй wrote:

Я не в default city живу, у нас в городе несколько мрт аппаратов, на 3-х нормально можно смотреть брюшную полость. Моей родственнице я уверенно поставил по МРТ опухоль правой почки, кисту другой (уверен на 100% и подтверждено гистологией после операции), на КТ без контраста (делали для исключения метастаза в ребро) результат был противоположным, опухоль интерпретировали как кисту, кисту в другой почке, как подозрение на опухоль. И гемангиомы в печени как метастазы.

Думаю это вопрос квалификации врача КТ. Все это хорошо видно и на КТ, только контрастировать конечно надо.

Андрей Юрьевич, отвечаю - таки да...

Андрей Юрьевич wrote:

drleon wrote:

...Трудно представить современного онкохирурга идущего на операцию без КТ. ...

Действительно, трудно. А если каждый конопат (т.е. современный онкохирург), где на всех достать лопат (т.е. аппаратов КТ)? Поэтому например, в МОНИКИ им. В.В.Владимирского очередь на КТ с болюсом составляет 6 (шесть!) месяцев.

Уважаемый коллега drleon, а по. п.2 комментарии будут?

Какая прелесть - 6 месяцев, а может это для того, чтобы в ряде случаев "ОНО" уже было не нужно?

Срок очереди вызывает уважение, считай две трети от срока беременности, срока зарождения "новой жизни"...

Nela, кт делалась исключительно для уточнения характера изменений в ребре, но всё-таки тендения... Я потом законтрастировал печень и заодно уж почки (хотя по отношению почек у меня сомнений не было). Гемангиомы в печени, опухоль правой почки (светлоклеточный рак гистологически после операции) и киста левой почки (сигнал немного повышен по Т1).

Валентин Львович, у нас очередь на мрт брюшной полости максимум 3 дня. Наверное перенасыщение аппаратами. Ибо центры не особенно любят заниматься сложными обследованиями, проще неврологией забить день, исследования короткие, соотношение деньги-время намного больше.

Оффтоп по теме получился... Андрей Юрьевич, не бесплатно конечно... К сожалению (с другой стороны к счастью) работаю в коммерческой структуре. Один аппарат, но работает стабильно, нет простоев месяцами, как на предыдущем месте работы в муниципальной больнице, где ремонт начинался после поломки ВСЕХ рентгеновских аппаратов в тысячекоечной больнице..

Андрей Юрьевич wrote:

 

 А если каждый конопат (т.е. современный онкохирург), где на всех достать лопат (т.е. аппаратов КТ)? 

 

Тут уж надо выбирать или полноценное предоперационное обследование либо множество необоснованных операций, диагностических торако- и лапаротомий.

Что касается пункта 2. Я считаю, что современный специалист по лучевой диагностике должен владеть всеми ее видами (классическая ренгенология, маммография, УЗИ, КТ, МРТ). Чтобы запись Рек. КТ была не отпиской или поводом спихнуть больного на все 4 стороны, а результатом осмысленного анализа рентгенологической картины как единственно верный и короткий путь к диагнозу. А в идеале чтобы этот направляющий и выполнял бы рекомендуемое КТ. Все это не просто красивые слова. Имею счастье работать в отделении где это возможно. После маммографии не пишем Рек. УЗИ, а берем пациентку и самостоятельно делаем. После рентгенографии, стараюсь как минимум отследить когда этот пациент попадет на рекомендуемое КТ, а как максимум самостоятельно описать. Считаю, что только так можно достич максимально качественной диагностики наиболее оптимальным (а не тем единственным, которым владеет данный доктор) методом.

drleon wrote:

Что касается пункта 2. Я считаю, что современный специалист по лучевой диагностике должен владеть всеми ее видами (классическая ренгенология, маммография, УЗИ, КТ, МРТ).

И этим всем должен владеть рентгенолог общего профиля? Общего профиля, сидящий на общем приеме в поликлинике?

присоединяюсь к мнению drleon потому, как сам так работаю.Валентин Львович возможно Вы излишне детализируете ситуацию,хотя может быть при Ваших объемах приемов это серьезная проблема.

в отношении КТ стандарт --3 года тому назад был на стажировке по КТ в Греции где это исследование включено в стандарт.далее чтобы была понятнее ситуация должен  сказать ,что в стране сиеста государственный закон это время с 14 до 17.так вот,в этот временной промежуток поступает больной  с выраженной клиникой прободения полого органа живота в сопровождении двух врачей хирургов приемного отделенияб, а в радиологическом отделе (КТ , как и рентгеовские и УЗИ кабинеты входит в его состав) нет никого кроме меня -я как стажер на сиесту не имел права(как и дежурные хирурги).после выполненной по моей инициативе рентгеноскопии - по моим понятиям для того , чтобы убедиться в ситуации и задокументировать ее,хирурги спокойно стали дожидаться окончания сиесты и прихода врача кабинета для выполнения КТ. на вопрос как  скажется впоследствии на пациенте отсрочка оперативной помощи на 2-3 часа,получил ответ,что никак(замечу,что больному не была подключена капельница и он не был обезболен)  поразило олимпийское спокойствие хирургов(простите невольный каламбур больница в том же районе где и гора Олимп) врачи следовали стандарту ,а далее.как заметил коллега хоть не рассветай--вот такая гримаса гвайд-лайнов и стандартов в нашей работе.поэтому наверно это скорее вопрос нормативный.