Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Пациент 75 лет поступил с клинической картиной правосторонеей пневмонии 20.02.12, по поводу чего лечился до 02.03.12 сейчас клиники пневмонии нет и готовят на выписку в удовлетворительном состоянии. А картина на контроле через две недели такая же. Возможно предположить наличие прямых или косвенных признаков центрального Neo правого легкого ?. Заранее спасибо!
А, почему именно НЕО?
А, может то огроменная липомища?
а р-архива нет?
LAR
Хорошо, а что с плеврой? Осложнение после пневмонии, разъясните молодому! Спасибо!
А какое заключение было по снимкам от 12.02.12, пневмония? Я бы не поставил.
Андрей Юрьевич
А если сделать томограммы корней легких?
Картина перенесённого воспаления , Фиброзный тяж .Опухоль так себя не ведет, т.е. не имеет обратного развития, а постоянно прогрессирует.
А пациент сахарным диабетом не болеет?
Пациент болеет сахарным диабетом( к примеру).Ну и что?
после детальной оценки предоставленной вами рентгенограммы вижу следующие изменения :в S3 верхней доли правого легкого определяется участок гиповентиляции(гипоателектаз) со сближением элементов легочного рисунка(сосудов и бронхов), в проекции субсегментарной ветви правой легочной артерии опеределяется участок фиброза(причем рискну сказать,что это не пневмофиброз,а утолщение центрального перибронховаскулярного интерстиция).у меня 2 версии возникновения гипоателектаза S3:первая учитывая фиброз -это фиброателектаз(поствоспалительный большой давности),второй это постстенотический -необходимо исключить центральный рак в S3 суб- или сегментарного бронха!!! с уважением федя
+1
При СД у пациента может быть банальная пневмония, фиброз после старой пневмонии и например фтизис!
ИМХО: справа в S3 было и сохраняется уплотнение лёгочной ткани перибронхиального харктера, которое с учётом клиники, можно раcценить как проявление пневмонии, которая в настоящий момент клинически разрешилась.Только вопрос какого характера пневмония -банальная или вторичная, параканкрозная остаётся открытым.Показана РКТ ( если недоступна, то как суррагат последней срединная линейная томография, на проходимость бронхов) + бронхоскопия. Я бы ещё постарался поднять ФЛО-архив- не нравится низкое расположение малой междолевой плевры в медиальном отделе, за счёт чего это произошло?- уменьшение в объёме средней доли? ( если-да, то когда это возникло сейчас или давно?) или вздутие S3? Если ничего не сделают и выпишут пациента, то в случае варианта, что пневмония была на фоне нарушения проходимости бронха опухолевого генеза, следут ожидать скорого рецидива пневмонии.
Только сейчас понял, что говорим о разном. Что помечено стрелками, какие мнения?
То, что показываете вы, по-моему имеет отношение к куполу диафрагмы, она какая-то вся релаксированная ( по типу волнообразной релаксации).
Спасибо. Значит "это" релаксация диафрагмы?
Ну, не знаю. Я преполагаю, что так.
Мне тоже кажется,что диафрагма!
А, с какой такой тихой радости, она так не прилично задралась кверху?
Да липомища это, Валентин Львович. Слышал, что эта псевдоопухоль никогда не малигнизируется, иначе сказал бы, что больше за липосаркому (полицикличность). Однако же и диафрагма иногда шутит - под скопией сделал бы дыхательные пробы.
С уважением, А.В.Коробейников
Вот и я сказал сразу..., но не верят...
Т.е пациент хворал когда-то, недавно перенес пневмонию, и к тому же имеет огроменную липому? Только так можно объяснить все проявления?
Одним из наиболее часто встречающихся образований сердечно-диафрагмальных синусов являются своеобразные жировые опухоли, берущие начало из предбрюшинного жира и проникающие в нижний отдел переднего средостения через щели диафрагмы. В большинстве случаев такие опухоли обнаруживаются у женщин, нередко с избыточной массой тела.
Сочетание абдоминомедиастинальных липом с эндокринными и метаболическими заболеваниями встречается крайне редко. Зрелые липомы имеют относительно мягкую консистенцию, многодольчатое строение.
Обычно они окружены тонкой и гладкой капсулой, от которой отходят соединительнотканные прослойки и тяжи, располагающиеся между дольками. Чем больше соединительнотканных элементов в толще липомы, тем выше ее плотность, в том числе и оптическая, т. е. степень поглощения рентгеновских лучей.
Образование абдоминомедиастинальной грыжи
1 - сердце; 2 - легочная ткань; 3 - диафрагма; 4 - абдоминомедиастинальная грыжа; 5 плевральная складка; 6 - грудина; 7 - печень; 8 - белая линия живота; 9 - брюшина (Таgliacozzo S., 1964).
Клиническая картина абдоминомедиастинальных липом разнообразна. Во многих случаях эти опухоли не приводят к появлению каких-либо субъективных или объективных симптомов. У некоторых больных возникают жалобы на чувство тяжести за грудиной, боли в области сердца и в правом подреберье; болевые ощущения распространяются на правую половину грудной клетки, но иногда иррадиируют влево, приобретая высокую интенсивность и приступообразный характер.
При рентгенологическом исследовании в сердечно-диафрагмальном синусе, чаще справа, выявляется полуокруглой, полуовальной или треугольной формы затемнение средней интенсивности, примыкающее к тени сердца и диафрагмы. Структура затемнения однородна, контуры его четкие, иногда гладкие, в других случаях слегка волнистые. В боковой проекции затемнение располагается спереди у грудной стенки.
A. Bianco и G. Pisano (1962) большое значение придают измерению углов, образованных опухолью, с одной стороны, и диафрагмой и передней грудной стенкой - с другой. По данным этих авторов, абдоминомедиастинальная липома, проникая в средостение и увеличиваясь, отслаивает париетальную плевру и оттесняет рыхлую субплевральную клетчатку.
Отслоение плевры распространяется за пределы контуров опухоли, в результате чего образуются тупые углы между ее тенью и анатомическими образованиями, к которым она примыкает, т. е. грудной стенкой и диафрагмой.
В отличие от тупых углов, образованных внелегочным и внеплевральным образованием, каким является абдоминомедиастинальная липома, внутрилегочная опухоль, расположенная в сердечно-диафрагмальном синусе и не отслаивающая плевру, образует с диафрагмой и грудной стенкой острые углы. Опыт показывает, что эти закономерности основаны на многочисленных наблюдениях и применимы не только к абдоминомедиастинальным липомам, но и к другим внелегочным образованиям, например невриномам заднего средостения. Однако эти признаки не абсолютны и нередко могут привести к диагностическим ошибкам.
Абдоминомедиастинальная липома
Рентгенограммы в прямой (а), боковой (б) проекциях и пневмомедиастинограмма (в). Фрагментация тени опухоли, обусловленная проникновением кислорода между ее дольками, а также ножка, направленная в сторону передней брюшной стенки.
При подозрении на абдоминомедиастинальную липому наиболее достоверные результаты дает пневмомедиастинография. Введение субксифоидальным способом небольшого количества кислорода или воздуха (200 - 300 мл) в нижний отдел переднего средостения обычно позволяет окаймить опухоль светлой полоской и отделить ее от тени сердца и легкого. От диафрагмы опухоль не отделяется, напротив, ее ножка уходит книзу, через отверстие в диафрагме и направляется к передней брюшной стенке, т. е. к скоплению предбрюшинного жира, из которого она берет начало.
Типичным, практически патогномоничным симптомом абдоминомедиастинальной липомы является описанный И. Д. Кузнецовым (1962) и J. Voisin и соавт. (1957) феномен расслоения долек этой опухоли введенным в средостение газом, что приводит к фрагментации ее тени, приобретающей пестрый, неоднородный вид. Другие патологические образования средостения подобной картины не дают.
Тень ножки абдоминомедиастинальной липомы, проникающей через диафрагму в подбрюшинное пространство, также фрагментируется и приобретает ту же структуру, что и тень самой опухоли. Это особенно хорошо видно на боковом снимке, произведенном в положении Тренделенбурга.
С внедрением в практику методики пневмомедиастинографии диагностика абдоминомедиастинальных липом становится достоверной и относительно несложной. Следует учитывать, что иногда при целомических кистах, локализованных в сердечно-диафрагмальных синусах, путем пневмомедиастинографии можно выявить пеструю тень жировой клетчатки, расположенную рядом с тенью кисты.
Последняя в отличие от тени жировых опухолей остается однородной, что позволяет правильно оценить рентгенологическую картину Абдоминомедиастинальные липомы малигнизируются очень редко.
Так, для интересу...
Липома (объёмное образование).
\r\n
\r\n
Осумкованный левосторонний передне-базально-интерлобарный плеврит.
\r\n
\r\n
Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония. Выпот справа в косто-диафрагмальном синусе.
\r\n
\r\n
Осумкованный базальный передний плеврит.
\r\n
Медиастинальная "липома".
\r\n
Вот еще...
А. была-ли пневмония, может быть притупление перкуторного звука было обусловлено липомой?
А. был ли мальчик7
А, сейчас осталось разобраться с "биполярным участком", помеченном стрелками?
И, возможно это "остаток" давно минувших дней, который в своё время протекал примерно так..., а возможно, и был не лечен. Можно предположить, что и не обязательно туберкулёз, а "сурьёзная" пневмония...
Скорее всего была пневмония! Давно была и возможно не лечилась!
Если посмотреть на боковую R-грамму лёгких от 20.02.12г, то нижние отделы занимает только тень диафрагмы, каких-то дополнительных образований в базальных отделах нет. На боковой R-грамме от 2.03.12г.определяеся округлая тень( да и не одна), липома за 10 дней вырасти не могла, скорее это тень нескольких скатов купола диафрагмы. Собственно говоря, сам факт наличия или отсутствия липомы не актуален, для пацента в 75 лет т.к. если она даже есть, это никак не моменяет тактику ведения пациента. Принципиальное значение имеет вопрос, что происходит с лёгкими и какой ожидать прогноз.
Надо думать, что "глубина вдоха", во время производства снимка, тоже имеет некоторое значение..., да и стандарт центрации..., да и фокусное расстояние..., да и разные физико-технические условия экспонирования тоже существенны для формирования теневой картины.
Мнения разошлись, думаю в этом нет ничего страшного. По возможности, надо доказать есть липома или нет хотя бы R-скопией лёгких, а лучше РТК, заодно и структуру корня , а так же субстрат изменений в S3 можно будет оценить. Обращаюсь к автору демонстрации с просьбой, по возможности, помочь расставить точки над i..
Если есть сомнения о наличии ценнтральной опухоли С3 справа - необходимо считать, что она есть, опровергнуть это может только бронхологическое иследование.
"Пациент 75 лет поступил..."
ПАЦИЕНТУ 75 ЛЕТ. И чувствует себя пациент, по всей видимости "более-менее" ничего...
На мой взгляд, в ряде случаев, каскад исследований, порой и лечение, резко ухудшают качество жизни пациента, который вместе с заболеванием (которое есть, а может его и нет?) приобретаент еще и "пытку лечением"
Редко "желающие добра" задумываются именно над этой гранью жизни пациента...
--------------------------------
Цит.:
"Пациент 75 лет поступил с клинической картиной правосторонеей пневмонии 20.02.12, по поводу чего лечился до 02.03.12 сейчас клиники пневмонии нет и готовят на выписку в удовлетворительном состоянии. А картина на контроле через две недели такая же. Возможно предположить наличие прямых или косвенных признаков центрального Neo правого легкого ?.
-----------------------------------
И, возник вопрос! Есть на снимках прямые, или косвенные прищнаки центрального рака, или их нет?
[quote=Катенёв Валентин Львович]
"Пациент 75 лет поступил..."
ПАЦИЕНТУ 75 ЛЕТ. И чувствует себя пациент, по всей видимости "более-менее" ничего...
На мой взгляд, в ряде случаев, каскад исследований, порой и лечение, резко ухудшают качество жизни пациента, который вместе с заболеванием (которое есть, а может его и нет?) приобретаент еще и "пытку лечением"
Редко "желающие добра" задумываются именно над этой гранью жизни пациента...
____________________________________________________________________________________
Чувствует себя по всей видимости "более менее" нечего...
ПОКА НИЧЕГО, а в случае появления болевого синдрома, обозновывать назначение анальгетиков Вы будете липомой?
Т.е. вы предлагаете : "Лечить не будем-пусть живёт !" Это было бы правильно, если бы не было сомнений, но они же остаются. Значит их надо снять.Но решать конечно, лечащему врачу.
Просто, возможно я ошибаюсь, скорее врего ошибаюсь, но я не вижу на представленных изображениях ни скиалогических признаков пневмонии, ни скиалогических (прямых, или косвенных) признаков центрального рака.
И, у меня возникает законный вопрос, о том, какую пневмонию лечили?
Вот и я сказал сразу..., но не верят...
Валентин Львович, если это такая липомища, мы должны бы были ее видеть в правом кардио-диафрагмальном синусе на прямом снимке, а там этого нет. Есть какое то понижение прозрачности легочного поля в этой области и контур этой липомищи совпадает с контуром диафрагмы?
Вы правы. В медиальных отделах контур липомы, вполне можно принять за часть контура купола диафрагмы. По всей видимости, так и было.
Кажется без /КТ/ ситуацию не прояснить...
Всем спасибо за комменты!
The time has come, the rules have changed...
Где этот тяж на боку? Или это не в легком, а на плевре? Возможно по ходу малой м/д плевры в передних отделах?
Скорее всего реакция плевры. Я считаю, что динамика есть, при чем положительная.(?)
The time has come, the rules have changed...
Согласен, это не сильно выражено, но тяж как будто стал аккуратнее, легочной рисунок чище.