Туберкулёз. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. +

 

    Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием в легких одной или нескольких каверн с выраженной фиброзной капсулой (хронические каверны) и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани; развивается при несвоевременной диагностике и недостаточном лечении диссеминированного, очагового, инфильтративного и кавернозного туберкулеза легких.

    Хронические каверны чаще локализуются в I, II и VI бронхолегочных сегментах одного или обоих легких. В стенке хронической каверны выделяют 3 слоя: внутренний — некротический, средний — слой туберкулезной грануляционной ткани, наружный — соединительнотканный. В состав стенки входят облитерированные и дренирующие бронхи, варикозно-измененные сосуды. Наряду с хронической каверной определяются различной степени выраженности пневмосклероз, утолщение и склероз плевры, очаги отсева в прилегающей легочной ткани, эмфизема, бронхоэктазы. При прогрессировании процесса с бронхогенным распространением микобактерий туберкулеза поражаются бронхи, нижние отделы легкого и противоположное легкое. Возможны разрушение легкого, развитие казеозной пневмонии с многокамерными полостями распада, эмпиемой плевры, милиарной диссеминацией (в том числе с поражением мозговых оболочек). Нередко возникают легочное кровотечение, легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов. Заживление хронической каверны может происходить путем рубцевания, формирования очага, или «выполненной» каверны, либо путем образования остаточной кистоподобной полости.

    Болезнь протекает волнообразно со сменой периодов обострения и затихания. Ведущими, особенно в периоды обострения, являются симптомы интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела, потливость, снижение аппетита, похудание. В период обострения усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, в которой иногда появляется примесь крови. Над пораженным участком легких на фоне бронхиального, а при полостях свыше 6 см в диаметре — амфорического, дыхания выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы, свидетельствующие о воспалительных изменениях в окружающей легочной ткани. При вовлечении в процесс дренирующих каверну бронхов на высоте вдоха определяются скрипучие хрипы, возникновение которых обусловлено разлипанием воспаленных стенок бронхов.

    По течению различают ограниченный и прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, а также фиброзно-кавернозный туберкулез с осложнениями. При ограниченном фиброзно-кавернозном туберкулезе легких (хроническая каверна и локальный пневмосклероз в пределах сегмента или доли легкого) интервалы между обострениями растягиваются на несколько месяцев, а иногда и лет. На протяжении длительного времени бактериовыделение может отсутствовать, иногда в мокроте периодически выявляется небольшое количество микобактерий туберкулеза. У некоторых больных они обнаруживаются лишь при микроскопии, но не растут на питательных средах в связи с изменением жизнедеятельности и культуральных свойств под влиянием химиотерапии. Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез легких наблюдается главным образом у больных, длительно и систематически получающих противотуберкулезные средства, соблюдающих рекомендованный режим. При несоблюдении режима, злоупотреблении алкоголем стабилизация процесса сменяется его прогрессированием.

    Для прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких характерны длительные обострения и короткие интервалы между ними. В период обострения резко выражена интоксикация (высокая температура тела, тахикардия, похудание), отмечаются кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке, в дальнейшем появляется одышка. Особенно ухудшается состояние при развитии эмпиемы плевры, менингита, казеозной пневмонии. Характерны постоянное массивное бактериовыделение и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, препятствующая стабилизация процесса.

    При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких с осложнениями, который чаще отличается прогрессирующим течением, ведущее место в клинической картине занимают симптомы легочно-сердечной недостаточности. У многих больных развиваются амилоидоз внутренних органов, хроническая почечная недостаточность, возникают повторные легочные кровотечения и затяжное кровохарканье. Кровохарканье и легочное кровотечение нередко сопровождаются аспирационной пневмонией, могут привести к асфиксии. При прорыве каверны в плевральную полость возникает спонтанный пневмоторакс и развивается эмпиема плевры.

    Рентгенологически фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием одной или нескольких хронических каверн (участков просветления, окруженных плотной широкой кольцевидной тенью), сморщиванием окружающей легочной ткани, уменьшением объема легкого, смещением органов средостения, деформацией скелета грудной клетки, очаговым обсеменением в одном или обоих легких. При обострении появляются новые очаги обсеменения, свежие каверны и участки инфильтрации легочной ткани.

    Туберкулиновые пробы у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в период ремиссии положительные, по мере прогрессирования процесса реакция на туберкулин ослабевает, иногда становится отрицательной. При обострении выявляются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ до 30—50 мм/ч, иногда небольшая протеинурия. У больных с легочным кровотечением и амилоидозом внутренних органов может быть обнаружена анемия. Характерны изменения биохимических показателей функции печени, почек. Бронхоскопия позволяет выявить туберкулез бронха.

    Диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в связи с довольно характерной клинико-рентгенологической симптоматикой затруднений, как правило, не вызывает. Иногда его дифференцируют с хроническими неспецифическими воспалительными болезнями легких, при которых изменения чаще локализуются в нижних и средней доле легких, участки поражения имеют грубую тяжистую структуру, выражены явления перибронхиального и периваскулярного склероза, имеются бронхоэктазы, рентгенологическая картина более динамична, отсутствуют специфические очаги в легких.

    Прогноз зависит от распространенности процесса, чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным средствам, наличия отягощающих сопутствующих болезней.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ.

Все промежуточные формы туберкулеза - это, в общем, острые формы туберкулеза, которые под действием химиотерапии переходя в остаточные изменения. Фиброзно-кавернозный туберкулез является хронической формой, и она трудноизлечима, потому что, если активность туберкулеза убрать с помощью химиопрепаратов, то рецидив туберкулезного процесса, как правило, неизбежен.
Это, эпидемиологически наиболее опасная форма туберкулёза, так как каверна (полость), ограниченная фиброзной капсулой, всегда содержащая, очень часто большое количество микобактерий туберкулеза, и больной является всегда бактериовыделителем. Каверны могут быть малые (до 2-3 см), средние (до 4 см), гигантские (могут захватывать всю долю легкого, или полностью все легкое, которое практически разрушается).
Клиника фиброзно-кавернозного туберкулеза совершенна различна. Выделяют 3 формы (диагноз необходимо формулировать с помощью этой классификации):

Основная форма - фиброзно-кавернозный туберкулез.

с ограниченным поражением легких (например фиброзно-кавернозный туберкулез, ограниченные левой долей правого легкого). Как правило, в процесс вовлечена вся доля - каверна толстостенная. Стенки, ограничивающие каверну - хрящеподобные. Как правило, при этом верхняя доля сморщена, корень легкого подтянут кверху, трахея деформирована и смещена в пораженную сторону. Формируется такая форма из любой формы туберкулеза. Это может быть, и очаговый туберкулез, при частом рецидивировании процесса. С развитием процесса, очаги преобразуются в инфильтраты, которые имеют способность распадаться. Из полостей распада формируется каверна. А поскольку эти рецидивы многократны, то на месте воспалительного процесса образуется много фиброзной ткани и таким образом формируется каверна. Это может быть, диссеминированный туберкулез, который тоже может быть хроническим - в процессе хронизации формируется фиброзно-кавернозный туберкулез. Клиника этой формы туберкулеза может самой разнообразной. При активизации процесса у больного проявляется синдром интоксикации, который проявляется вегетососудистой дистонией, лихорадкой, похуданием и т.д. При ремиссии, или при купировании, на фоне лечения, активности туберкулезного процесса, эти больные чувствуют себя, как правило, хорошо, они работоспособны, и ни на что не жалуются (иногда на кашель). Но нередко, у этих больных даже на фоне хорошего самочувствия начинаются осложнения. Как правило, это кровохарканье. Эта форма протекает достаточно благоприятно, если больной достаточно хорошо относится к своему здоровью. При рецидивах процесса каверна дренируется бронхом, и содержимое неизбежно «забрасывается» либо к нижние отделы этого же легкого, либо бронхогенно в другое легкое, и тогда процесса начинается прогрессировать. Появляются инфильтраты (дочерние), обычно ниже каверны.
фиброзно-кавернозный туберкулез с прогрессированием. Прогрессирование в процессе диссеминации, достаточно тяжело протекает. Это тяжелые больные, с тяжелым синдромом интоксикации. Нередко, у таких больных выявляется лекарственно устойчивые штамма возбудителя туберкулеза. Повышенные дозы лекарственных препаратов, в таких случаях, чаще вызывает побочные эффекты. В процессе прогрессирования фиброзного процесса начинает возрастать нагрузка на правое сердца, вследствие чего развивается гипертрофия правого желудочка и формируется легочное сердце.
фиброзно-кавернозный туберкулез прогрессирующая форма с осложнениями. Наиболее частое осложнение - легочно-сердечная недостаточность, так как дыхательная поверхность уменьшается в 2 - 4 раза. Такие больные очень опасны для окружающих. На втором месте среди осложнений стоит кровохарканье - то состояние, когда больной в течение суток откашливает кровянистую мокроту в пределах 50 мл. Если более 50 мл - это называют кровотечением. Пневмоторакс и эмпиема, могут развиваться, когда каверна находится, как правило, субплеврально, она расплавляет плевру и образуется свищ. При этом инфицированный материал попадает в плевральную полость, вызывая развитие туберкулеза плевры. Фиброзная ткань достаточно эластичная, плотная и растягивает бронхи с образованием бронхоэктазов. Порой эти больные имеют выраженную клиническую симптоматику, за счет нагноения бронхоэктазов. Одним из осложнений (в основном при нагноении в плевральной полости, бронхоэктазах), является развитие амилоидоза. Чаще всего развивается амилоидоз почек, печени, реже генерализованная форма амилоидоза. Эти больные всегда погибают не от легочно-сердечной недостаточности, а от хронической почечной недостаточности.

 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Рентгенологически определяются: картина фиброза и сморщивания легкого, старая фиброзная каверна (одна или несколько), плевральные наслоения.

Картина фиброза и сморщивания легкого чаще всего обнаруживается в верхних долях, с преимущественным поражением одной из них. Средостение и трахея смещены в сторону большего поражения. Верхние доли уменьшены в объеме, прозрачность их резко понижена за счет гиповентиляции. Рисунок легочной ткани резко деформирован вследствие развития грубого фиброза. В нижних отделах легких прозрачность часто повышена из-за их вздутия. Корни, как правило, смещены кверху. Крупные сосуды определяются в виде прямых, ровных теней-так называемый симптом «натянутой струны». Обычно в обоих легких видны группы очагов различной величины и интенсивности.

При фиброзно-кавернозном процессе каверна располагается среди грубого фиброза легких, стенки ее деформированы, плотны, чаще всего толсты. Нередко на дне каверны определяется небольшой уровень жидкости. При обострении и прогрессировании процесса вокруг каверны видны участки инфильтрации. При лечении отмечается медленное рассасывание этих изменений, частичное уменьшение и сморщивание каверны. Иногда фиброзная каверна выявляется только при томографии, так как на обычной рентгенограмме тень каверны может быть закрыта наслаивающимися тенями очагов, фиброза и плевральных наслоений.   

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

                        Рентгенологическая характеристика фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

      Рентгенологически определяются: картина фиброза и сморщивания легкого, старая фиброзная каверна (одна или несколько), плевральные наслоения.

     При фиброзно-кавернозном процессе каверна располагается среди грубого фиброза легких, стенки ее деформированы, плотны, чаще всего толсты. Нередко на дне каверны определяется небольшой уровень жидкости. При обострении и прогрессировании процесса вокруг каверны видны участки инфильтрации.

    Иногда фиброзная каверна выявляется только при томографии, так как на обычной рентгенограмме тень каверны может быть закрыта наслаивающимися тенями очагов, фиброза и плевральных наслоений.  

     Картина фиброза и сморщивания легкого чаще всего обнаруживается в верхних долях, с преимущественным поражением одной из них.

   Средостение и трахея   смещены в сторону большего поражения.

Верхние доли уменьшены в объеме, прозрачность их   резко понижена    за счет   гиповентиляции.

     Рисунок легочной ткани резко деформирован вследствие развития грубого фиброза. В нижних отделах легких прозрачность часто повышена из-за их вздутия. Обычно в обоих легких видны группы очагов различной величины и интенсивности.

    Корни, как правило, смещены кверху. Крупные сосуды определяются в виде прямых, ровных теней—так называемый симптом «натянутой струны».   

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

1. Б-ной 55 лет. На обзорной рентгенограмме, в верхнем отделе правого легкого выявляется каверна и многочисленные фокусы, расположенные в всех областях обоих легких.

2. КТ скан высокого разрешения (толщина среза 1 мм), выполненный на уровне дуги аорты. В правом и левом легком выявляются многочилсенные каверны окруженные фокусами и уплотнения в размере ацинуса. Стрелками отмечены ответвления узелковых и линейных уплотнений (синдром цепочек.(AJR 2008; 191:834-844)

3. КТ скан высокого разрешения (толщина среза 1 мм), выполненный на уровне проксимального отдела нисходящей аорты.В правом и левом легком выявляются многочилсенные каверны окруженные фокусами и уплотнения в размере ацинуса. Большой стрелкой Стрелками отмечены ответвления узелковых и линейных уплотнений (синдром цепочек) Малыми стрелками отмечены лобулярные очаги воспаления. (AJR 2008; 191:834-844)

4. Макропрепарат после лобэктомии. В легочной ткани содержатся большое количество скоплений очагов уплотнений. На макропрепарате они имеют белый цвет, свидетельствующий наличии в них казеозных масс. Многие из них имеют узловой характер и имеют тенденцию ветвления (отмечены стрелками) что позволяет предполагать развитие процесса вдоль воздухоносных путей. (AJR 2008; 191:834-844)

 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

      На обзорной рентгенограмме определяются: картина фиброза и сморщивания легкого, множественные старые фиброзные каверны, плевральные наслоения в верхних отделах левого легкого.    

Приложения: 
03_10_09_1rn1.gif
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

(Обзорный снимок + томо). Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Гигантская каверна.

Приложения: 
03_10_2.gif
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Фиброзно-кавернозный (поликаверноз). Разрушение правого легкого.

Приложения: 
03_10_09_5rn0.gif