ОГК. Нужна помощь.

DICOM бы... По этим изображениям: совсем бы написал инфекционный бронхиолит в нижних долях, плюс пневмонию в нижней доле левого легкого, да фокус в S6 справа заставляет в диф. ряд поставить туберкулез. Многое разъяснят лабораторные данные.

Туберкулез на первом месте. Возможно, в сочетании с банальной неспецифической пневмонией. А перед операцией рентгенография или флюорография легких выполнялась?

Норма на рентгенограмме не позволяет исключить милиарный туберкулез, к сожалению. Во всяком случае, я бы написала туберкулез на первое место, инфекционный неспецифический бронхиолит с фокусной пневмонией - на второе. Несмотря на дисфагию, на аспирационные дела пока мало похоже.

Версию можно подтвердить неделей неспецифической антибиотикотерапии. Думаю, тут ВК будет отрицательным, а потому имеет смысл полечить в общепрофильной больнице. Решать, что и как после контроля (КТ, конечно).

Порой, и это статистически доказано, операция может вызвать провокацию "дремлющего" специфического процесса.

Конечно, интересно, что за доброкачественная опухоль была прооперирована...

Помню, на заре своей рентгеновской молодости обнаружили при рентгенологическом исследовании ЖКТр "дефект наполнения" в желудке, расценили, как объёмные процесс. Пациент был оперирован. Наш патологоанатом, при просмотре стекол ушел в полную прострацию. Стекла консультировали тогда в двух "могучих" центрах - в патологоанатомических отделениях Харьковской областной клинической больницы и областного онкологического диспансера. Руку приложили и ученые-патологоанатомы, как из мединститута, так и из института усовершенствования врачей. А, на то время, это были одни из значимых школ СССР.

Оказалась, в желудке любимая Вами, коллега Николас туберкулома.

На конференции, которая была проведена по поводу этого случая, пришлось ссылаться на довольно древние источники, уже по тем меркам, меркам 80-х прошлого столетия, на монографию Лурия.

К фтизиатрам её, непременно. Диаскин-тест и прочие прелести. Неспецифика ушла, зёрна отделены от плевел).

Конечно, мне трудновато по КТ. Но на мой взгляд слева, налицо эндобронхиальное распространение процесса по типу того, что показано ниже.

Не соглашусь, Валентин Львович. Вы показываете симптом матового стекла перибронхиально с утолщением интерстиция, стенки бронхов уплотнены.

А у нашей пациентки такого нет, хоть и аксиалы толстыми срезами и не высокого разрешения. Плотные очаги в правой верхушке скорее причиной рассеивания "добра" по лёгким, на фоне операции.

А. я же предупредил, что в КТ совсем не рассекаю...

Любовь С. wrote:

К фтизиатрам её, непременно...

А пуркуа это, собственно. Сами  же сказали

Любовь С. wrote:

Неспецифика ушла, зёрна отделены от плевел).

и фокус в S6 справа почти не опреляется. Следовательно - обратное развитие  инфекционного бронхиолита и двустронней пневмонии.

А Вы, коллега Nicolas, тоже хороши. Я думал, действительно

Nikolas wrote:

Нужна реальная Ваша помощь.

а оказалось, как всегда, рекбусы с кроксвордами

А, справа пристеночно одинокая каверникула?

04.jpg

42.93 кб

Катенёв Валентин Львович wrote:

А, справа пристеночно одинокая каверникула?

04.jpg

42.93 кб

Ну, микрокавитация. Она ж не только при туберкулезе бывает. А вот чего при туберкулезе точно не бывает, так это такого выраженного регресса.

Конечно микрокавитация не только при туберкулёзе бывает, Вы правы.

Любовь С. wrote:

Таки одно другому не помешало.

К фтизиатрам её, непременно. Диаскин-тест и прочие прелести. Неспецифика ушла, зёрна отделены от плевел).

По-моему Вы торопитесь праздновать… с вашими тараканами). Чем докажете, что неспецифика ушла ВСЯ? За две-то недели!

На данном этапе склонен я согласиться с Андреем Юрьевичем: идет "обратное развитие инфекционного бронхиолита и двусторонней пневмонии". Или Вы предугадываете плевелы в третьей серии рисунков? С учётом профессии Nikolasа? Но это провидение имеет отношение к психологии, а не к рентгенологии.

Nikolas wrote:

. Решается практический вопрос. Врачам, которые ведут больную не до "рекбусов с кроксвордами".  .. Если бы я знал ответ, то представил эти материалв в игре "Поставь диагноз" или "Угадай мелодию". Прошу Вас отбросить какие-либо подозрения. С уважением Nikolas

Раз так, прошу прощения за несправедливые подозрения. На мой взгляд, тяжелое состояние в настоящий момент у данной пациентки не связано с патологией легких. На терапию она откликнулась, идет обратное развитие процесса. А вот за состояние головного мозга и оболочечных пространств не поручусь. Может есть смысл сделать и КТ головного мозга, желательно и с контратированием. 

Андрею Юрьевичу: а покруа бы и не па? Если зёрна - туберкулёзная диссеминация. Во всяком случае я так считаю, пока не доказано обратное. Девушка имеет право на собственное мнение, пусть неправильное, но своё (гордо так). 

Петровичу: Доказывать? А зачем? Только ИМХО, дорогой, только! Вы согласны с Андреем Юрьевичем, замечательно! А Ваши 2 последних вопроса решила считать риторическими))).

Любовь С. wrote:

Андрею Юрьевичу: а покруа бы и не па? Если зёрна - туберкулёзная диссеминация. Во всяком случае я так считаю, пока не доказано обратное. Девушка имеет право на собственное мнение, пусть неправильное, но своё (гордо так). 

А вот потому и не па, драгоценнейшая Любовь С., что бугорчатка так быстро не регрессирует. Что такое "зерна", ей богу, не понял. Девушка, конечно, на многое имеет право, но мы сейчас "без полов", нас на консилиум пригласили.

Добавляю в сказанному: учитывая микрокавитацию справа, в заключении не просто пневмония, а пневмония деструктивная (абсцедирующая).

Объяснюсь членораздельнее. Повторюсь: мне так кажется, что в этом случае имело место сочетание диссеминированного туберкулёза и неспецифической фокусной пневмонии. Мне видится, что после антибиотикотерапии неспецифические изменения исчезли (почти полностью), оставив туберкулёзную диссеминацию на прежнем уровне.

Зёрнами назвала спецпроцесс, плевелами - неспецифические изменения). Раз мы "без полов", то зачем заострять?  Вопрос риторический)))

Консилиум - дело хорошее, особенно когда собеседники не строят своё высказывание на опровержении другого мнения, а высказывают своё. ИМХО). 

И я считаю: тяжелое состояние больной не объясняется картиной видимых в грудной полости изменений. Надо искать причину в другом месте. Сами доктора, которые ведут больную, что об этом думают?

Любовь С. wrote:

 Раз мы "без полов", то зачем заострять? 

Ну, что Вы Люба!

Присутствие представительниц прекрасного пола весьма наше "мужское племя" дисциплинирует, и не только...

Вы меня с кем-то спутали, уважаемая госпожа.

Любовь С. wrote:

Объяснюсь членораздельнее. Повторюсь: мне так кажется, что в этом случае имело место сочетание диссеминированного туберкулёза и неспецифической фокусной пневмонии. Мне видится, что после антибиотикотерапии неспецифические изменения исчезли (почти полностью), оставив туберкулёзную диссеминацию на прежнем уровне.

Зёрнами назвала спецпроцесс, плевелами - неспецифические изменения). Раз мы "без полов", то зачем заострять?  Вопрос риторический)))

Консилиум - дело хорошее, особенно когда собеседники не строят своё высказывание на опровержении другого мнения, а высказывают своё. ИМХО). 

Свое мнение я высказал не на отрицании Вашего, а на основе собственных заключений, а в первом случае, даже раньше Вас.

"Кажется" - очень сильный аргумент в устах сертифицированного специалиста, но если Вы укажете (в радиологических терминах) в чем, на Ваш взгляд проявился "спецпроцесс", буду благодарен. Всегда рад учиться у других.

Я тоже буду благодарен и рад)).

На мой взгляд, диссеминация и довольно мономорфная.

Есть вопрос, а почему не подключить специфические препараты?

Я надеюсь, что ни для кого не секрет, что в ряде случаев это делается, даже при неспецифическом процессе.

Nikolas wrote:

..Что думают врачи? Они думают над тем, что им написали рентгенологи. Сейчас речь идет о максимально точной трактовке данных КТ. Поэтому я и выставил наблюдение на сайт рентгенологов.

1. А что написали местные рентгенологи?

2. На мой взгляд (насколько можно судить по файлам джипег), двустронняя пневмония развилась с новой силой. Что-то этот процесс поддерживает. Весьма вероятен сепсис.

3. И я, и Петрович задавали вопрос о контрольных КТ головного мозга. МРТ, конечно лучше, но хотя бы КТ. Не делали? Почему?

4. ///максимально точной трактовке данных КТ/// - по файлам джипег невозможна, нужны дайкомы.

Андрею Юрьевичу и Петровичу.                                          

Копирую то, что "кажется" из сообщений Николасу:

И при первичной КТ поставила бы туберкулез, не задумываясь. Хаотичное распределение, типичная локация, нечетко, но виден симптом дерева-в-почках, который вообще характерен для бронхиолитов, а статистически бронхиолит чаще бывают либо аллергическими, либо туберкулёзными. Если в крови не было эозинофилии, если есть диссеминация у ослабленного (операция) пациента, то вероятность туб.генеза при такой диссеминации 90%. Был вариант микоза, но нет интерстициального компонента. А микоз вполне вероятен в отсроченной перспективе. Вариант ятрогении при эндотрахеальном наркозе как причина дисфагии, как мне кажется - не редкость. Как и возможность присоединения аспирационной пневмонии, к сожалению. Не люблю каркать, но прогноз довольно серьёзный, у пациентки явный иммунодефицит (если не ВИЧ, то любой другой).Организм ослаблен - это плюс к реактивации дремлющего ТБС. 

...однозначного ответа на вопрос: есть ли милиарный ТБС - пока нет. Конечно, я могу ошибаться насчёт туберкулёза, но моё мнение до отрицательных тестов на туберкулёз остаётся прежним.

Я вижу диссеминацию. Я считаю, что тут велика вероятность туберкулёза. Вы так не считаете, точка). 

Вы видите диссеминацию или нет? Если да, то какое она имеет отношение к абсцедирующей пневмонии? Если не имеет к ней отношение, то какой это процесс? Хотелось бы алаверды в плане радиологически терминизированных аргументов по поводу абсцедирующей пневмонии с микро-премикрокавитацией на фоне диссеминации. 

Если Вы не видите диссеминации, то закончим диспут до получения данных о дополнительных лабораторных методах. Конструктивно?)

Ну, и манеры дискуссий у Вас, Любовь. Закачаешься. Если под "дисеминацией"  подразумеваются "центрилобулярные очажки", тогда Ваша позиция становится яснее. Но поддержать ее не могу.

Андрей Юрьевич wrote:

 Если под "дисеминацией"  подразумеваются "центрилобулярные очажки", 

А, центролобулярные очаги, о чем могут свидетельствовать Андрей Юрьевич?

Из комментов я понял, что указанные очаги не могут быть характерны для туберкулёза, и в том числе для диссеминированного?

Я бы их, /// "центрилобулярные очажки"///, именно очажки (nodule: узелок, размером < 10 мм), а не очаги (node, узел, > 10 мм но < 30 мм), отнес к инфекционному бронхиолиту.

Обращаю внимание, уважаемый Валентин Львоич, что этого ///указанные очаги не могут быть характерны для туберкулёза, и в том числе для диссеминированного/// не утверждал. По файлам .jpeg (а  не dicom) возможно только приблизительное суждение. Но, со своей стороны, не понял: если говорят о диссеминированном туберкулезе, какой вид дисеминации имеется ввиду, гематогенный?

Также не понял и афронта Любови С. На мой взгляд, мы имеем равные права на высказывания своего мнения.

Спасибо Валентину Львовичу за моральную поддержку! Николасу - за случай!

А с Вами, уважаемый Андрей Юрьевич, мне бы хотелось поговорить ещё: чувство неудовлетворённости гложет .

1. Видите ли, то, что "мы имеем равные права на высказывания своего мнения" , я не оспаривала. Вы меня с кем-то спутали, уважаемый господин). Манеру Вашу вести диалог или его подобие, если хотите, не оценивала, на личности не переходила, в отличие от Вас. 

Слово «афронт» французского происхождения, означает публичное оскорбление, позор, неудачу. 
Афронт — действие заранее спланированное, сознательное. Это явное нарушение правил этикета, когда одно лицо публично демонстрирует свою неприязнь к другому лицу.

  Чем я Вас задела?

Думаю, нам обоим стоит поучиться вести дискуссию)). Перечитайте всю тему, она была спокойной до Вашего раздражения-не-пойми-на-что, согласитесь. 

2. Я так и не поняла, какие радиологические признаки инфекционного бронхиолита (который я поддерживаю! - коммент №5 и 29) Вы увидели на представленных изображениях. "Если под "дисеминацией" подразумеваются "центрилобулярные очажки", тогда Ваша позиция становится яснее." - это Ваше мнение о процессе или возражение мне?) 

3. Я пишу: "НЕспецифика ушла", вы отвечаете:  "...бугорчатка так быстро не регрессирует.." - разве я писала о регрессе специфики??? Покажите, где я такое написала, пожалуйста!

4. Вы не поняли моих высказываний насчёт зёрен-плевел, виновата, невнятно пояснила свою позицию. Я уточнила, и не раз, что неспецифические инфильтративные изменений на второй серии КТ исчезли почти полностью на фоне а/б терапии, что совпадает с Вашим мнением насчёт неспецифического бронхиолита и пневмонии. Вот только на мой взгляд сохраняются и другие изменения, которые я считаю "зёрнами", т.е. признаками специфического процесса: практически на всех трёх сериях изображений видны милиарные изменения, которые нечетко выглядят из-за толщины среза. ИМХО). Во всех трёх сериях присутствует симптом "дерева-в-почках", характерный для поражения терминальных бронхиол (конечно, симптом не патогномоничен исключительно для туберкулеза, но чаще встречается именно при этой патологии). 

Очень хотелось бы узнать Ваше мнение (не столь эмоциональное), как сертифицированного специалиста. Особенно на пункт 2. 

Уважаемый автор, поддерживаю вопрос уважаемого Андрея Юрьевича: А что написали местные рентгенологи?

Если будут новости о пациентке, сообщите, пожалуйста!

Я надеюсь, что необходимая корректность в обсуждениях будет соблюдена.

Ну, тут все люди серьёзные. Даже если выглядят не совсем как люди).

Посмотрел исследование.

1. Согласен с Андреем Юрьевичем. КТ-картина инфекционного бронхиолита. 

2. Учитывая анаменез (дисфагия, назогастральный зонд) - картина вероятнее всего вызванна аспирацией. 

3. Повторные рецидивы также связаны веротянее всего с повтороной аспирацией. Выглядит это все  как инфекционный бронхиолит. 

4. Туберкулез исключать конечно нельзя (его всегда подозреваешь при наличии бронхиолита и "дерева-в-почках"), но в данному случае больше в пользу неспецифического процесса, что и подтверждалось положительной динамикой на антибиотиках. 

Поражение нижних долей с "чистыми" верхушками, отсутствием типичных "сухих" полостей деструкции, соответствующий анаменез и клиника, хорошая реакция  на антибиотики - позволяет с достаточно высокой степенью вероятности предполагать именно неспецифический процесс.

Милиарного туберкулеза тут точно нету. Конечно может быть реактивация на фоне операции при специфике, но маловероятно.

P.S. все вышеперечисленное не исключает специфический процесс. Поэтому конечно надо могроту на БК и консультация фтизиатра не помешает. Но если говорить о вероятности, то я бы 85% поставил бы на то что процесс неспецифический.

На основании характера очагов со 100%  поставить или исключить диагноз туберкулеза НЕВОЗМОЖНО. Но можно с довольно высокой вероятностью подозревать.

Когда надо первично думать о тбц (в порядке значимости симптомов):

1. Локализация процессв (2-ка,6-ка) 

2. "Сухие" полости деструкции

3. Инфекционный бронхиолит с симптомом "дерева-в-почках". Для туберкулеза больше характерены более четкоочерченные очаги и меньше матовости, для неспецифики больше матовсти и нечеткоочерченные центрилобулярные очаги. "дерево-в-почка" при неспецифике также более нечеткоочерченое. Очаги при тбц часто разновеликие.

4. Наличие кальцификатов. (малоспецифично)

Лимфоузлы не показатель.

Ну и самое важное динамика.

koriatus wrote:

Посмотрел исследование.

1. Согласен с Андреем Юрьевичем. КТ-картина инфекционного бронхиолита. 

Иллюстрации из литературного источника.

Иллюстрация также из литературного источника.