Меня учили по рентгенграммам лёгких лёжа оценивать только лёгочные поля. Ведь это не стандартная проекция. Поэтому средостение здесь не оценивается, лёжа оно всегда широкое. Не всегда лежачего человека, да ёще без сознания, можно правильно уложить. А в обоих легких есть фокальные изменения.
Выпот слева, возможно. Полоска, подозрительнапя на край легкого у 4-5 рёбер по подмышечным линиям. Неидеальная укладка, и по-моему смещения средостения нет.
Выпот слева, возможно. Полоска, подозрительнапя на край легкого у 4-5 рёбер по подмышечным линиям. Неидеальная укладка, и по-моему смещения средостения нет.
В положении лежа было явно заметное отстование левой половины при дыхании. На третьи сутки тотальный гемоторакс слева (клинический), торокоцентез - эвакуировано за 20 мин 1600 мл крови.
Тоесть на снимке при поступлении 200-400 мл крови в левой плеральной полости уже было, что видимо и придает все левой половине некоторое затенение, и действительно есть пристеночная отчетливая полоса затенения на уровне 3-4 ребра - спасибо, без Вас не видел. Отчетливо видно место бифуркации трахеи, которое смещено вправо, возможно это погрешности укладки из-за болевого синдрома, или незначительное смещение из-за малого гматоракса?
Выпот слева, возможно. Полоска, подозрительнапя на край легкого у 4-5 рёбер по подмышечным линиям. Неидеальная укладка, и по-моему смещения средостения нет.
В положении лежа было явно заметное отстование левой половины при дыхании. На третьи сутки тотальный гемоторакс слева (клинический), торокоцентез - эвакуировано за 20 мин 1600 мл крови.
Тоесть на снимке при поступлении 200-400 мл крови в левой плеральной полости уже было, что видимо и придает все левой половине некоторое затенение, и действительно есть пристеночная отчетливая полоса затенения на уровне 3-4 ребра - спасибо, без Вас не видел. Отчетливо видно место бифуркации трахеи, которое смещено вправо, возможно это погрешности укладки из-за болевого синдрома, или незначительное смещение из-за малого гматоракса?
Полоса затенения есть чуть выше, 2-3 ребро слева по подмышечным, а на пару рёбер ниже вроде полоска края лёгкого, но как-то не очень уверенно. Ширина правой половины грудной клетки меньше, чем левой, на уровне хвоста корней, на уровне "талии" сердца, поэтому кажущееся смещение карины, из-за погрешности укладки.
А еще не будем забывать о таком состоянии как подплевральная гематома, когда кровь из разорваной межреберной артерии отслаивает париетальную плевру и скапливается под ней... Рентгенологи в лучшем случае пишут - осумкованный плеврит... Естественно, что после попытки пункции - обычно эти полости - соединяются, и далее ведут себя как "стандартный" гемоторакс...
Отличие в прозрачности легочных полей есть, а именно левая половина менее прозрачна, чем правая, но отличие минимальное еле уловимое. Видимо, такая разница часто бывает и в норме из-за погрешности рентгенографии (укладка, касета, центровка и т.д.).
Но в данном случае, учитывая что есть полоса затенения, что гематоракс изначально был и нарос за двое суток до 1600 мл, можем ли мы отнести эту ассиметрию в прозрачности за счет малого количества крови равномерно растекшейся по задней поверхности плевральной полости? Если да, то какие еще детали рентгенограммы объективно указывают на это?
Отличие в прозрачности легочных полей есть, а именно левая половина менее прозрачна, чем правая, но отличие минимальное еле уловимое. Видимо, такая разница часто бывает и в норме из-за погрешности рентгенографии (укладка, касета, центровка и т.д.).
Но в данном случае, учитывая что есть полоса затенения, что гематоракс изначально был и нарос за двое суток до 1600 мл, можем ли мы отнести эту ассиметрию в прозрачности за счет малого количества крови равномерно растекшейся по задней поверхности плевральной полости? Если да, то какие еще детали рентгенограммы объективно указывают на это?
Настораживает обвинительный уклон Ваших вопросов. Вы - рентгенолог?
А еще не будем забывать о таком состоянии как подплевральная гематома, когда кровь из разорваной межреберной артерии отслаивает париетальную плевру и скапливается под ней... Рентгенологи в лучшем случае пишут - осумкованный плеврит... Естественно, что после попытки пункции - обычно эти полости - соединяются, и далее ведут себя как "стандартный" гемоторакс...
Солидарен в Анатолиев Владимировичем!
Но, не будем также забывать и о "выкрутасах" с центрацией.
Настораживает обвинительный уклон Ваших вопросов. Вы - рентгенолог?
[/quote]
Я хирург, специализирующийся на политравме. Диагностика закрытых сочетанных травм грудной клетки нередко очень сложна. Больные без сознания, снимки "задыханные", лежа. Пульс, АД, сатурация неспецифичны из-за сочетанных повреждений. Аускультация из-за громких проводных хрипов малоинформативна, перкуссия из-за отеков и энфеземы невозможна...А решение должно быть быстрым и верным особенно при сочетанной ЧМТ, когда время гипоксии мозга может решить судьбу больного.
Поисковые пункции опасны ятрогенией, не всегда информативны, и могут при сомнениях закончится еще более травматичным торокоцентезом, если он окажется нелечебным.
Ночью на дежурстве рентгенолога не бывает, поэтому хирургу и реаниматологу необходимо знать все важные детали рентгенограмм, которые прямо или косвенно указывают на наличие пневмо или гемоторакса, или ателектаза, или сочетания гемоторакса, пневмоторакса с ателектазом и т.д.. Детали, которым нас не учили в ВУЗе, которых мало в специальной литературе, потому что политравма стала актуальна только последние 10 лет.
И я надеюсь, Вы, коллеги - рентгенологи, поможете нам.
А "обвинить" я могу только себя, что не заметил пристеночного затенения.
Хорошо. Тогда несколько вопросов по данному больному. 1) Переломы каких ребер и по каким линиям выявлены по данным КТ? 2) Правильно ли я понял, что до КТ (на 2-й день поступления) плевральных пункций не было? 3) По Вашим канонам гидроторакс какого объема подлежит обязательной пункции, а какого нет (можно выжидать)? 4) Представлен снимок хорошего качества. Это лаборанты такие хорошие, или аппарат цифровой?
Отличие в прозрачности легочных полей есть, а именно левая половина менее прозрачна, чем правая, но отличие минимальное еле уловимое. Видимо, такая разница часто бывает и в норме из-за погрешности рентгенографии (укладка, касета, центровка и т.д.).
Но в данном случае, учитывая что есть полоса затенения, что гематоракс изначально был и нарос за двое суток до 1600 мл, можем ли мы отнести эту ассиметрию в прозрачности за счет малого количества крови равномерно растекшейся по задней поверхности плевральной полости? Если да, то какие еще детали рентгенограммы объективно указывают на это?
Сочетание снижения прозрачности лёгочного поля без границы по проекции междолевой плевры с интенсивной полосой паракостально свидетельствует: а) либо о выпоте, б) либо об утолщении и облитерации плевры. Двусторонняя травма сложнее для диагностики, поскольку лёгочные поля справа и слева существенно не будут отличаться. Различие при погрешности укладки: нужно смотреть не только легочное поле, но и мягкие ткани - при развороте пациента будет разница в прозрачности аксиллярных областей справа и слева, надключичных областей, шеи, что отличает проекционную, укладочную погрешность от патологии ОГК.
При большом количестве жидкости в плевральной полости (в среднем около 400—500 мл и более) в горизонтальном положении больного она растекается, и прозрачность соответствующего легочного поля понижается. Если жидкости меньше 400 мл, то снижения прозрачности соответствующего лёгкого может не быть. Для смещения средостения требуется около 1 литра свободной жидкости либо сочетание жидкости и воздуха; а меньшее количество может давать минимальное смещение, и без предшествующих снимков (до травмы, в данном случае) может остаться попросту незамеченным. Если выпот осумкованный, то смещения средостения даже при объёме осумкования до 2 литров, может не быть, в зависимости от удаленности этого осумкования от средостения. При подозрении на выпот, проще сделать УЗИ органов грудной полости на предмет наличия свободной жидкости.
Хорошо. Тогда несколько вопросов по данному больному. 1) Переломы каких ребер и по каким линиям выявлены по данным КТ? 2) Правильно ли я понял, что до КТ (на 2-й день поступления) плевральных пункций не было? 3) По Вашим канонам гидроторакс какого объема подлежит обязательной пункции, а какого нет (можно выжидать)? 4) Представлен снимок хорошего качества. Это лаборанты такие хорошие, или аппарат цифровой?
1) к сожалению заключение КТ по рукой нет, но акцент был на компрессионном переломе 5-7 грудных позвонков, и переломов ребер не было клинический. 2) Да, пункции не было. 3) при травме, как правило, гидроторакс это гемоторакс, если он подтверждается рентегнологический, т.е. объемом более 200 мл его следует эвакуировать с целью профилактики свернувшегося гемоторакса и воспалительных осложнений, при объемах больше необходимо дренирование, с целью контроля кровотечения, устранения дыхательной недостаточности, с целью гемостаза. 4)Аппарат цифровой.
Сочетание снижения прозрачности лёгочного поля без границы по проекции междолевой плевры с интенсивной полосой паракостально свидетельствует: а) либо о выпоте, б) либо об утолщении и облитерации плевры. Различие при погрешности укладки: нужно смотреть не только легочное поле, но и мягкие ткани - при развороте пациента будет разница в прозрачности аксиллярных областей справа и слева, надключичных областей, шеи, что отличает проекционную, укладочную погрешность от патологии ОГК.
Практичные детали, которые в учебниках могут отсутствовать, да и врач не рентгенолог не обратит на это внимание. Спасибо!
3) при травме, как правило, гидроторакс это гемоторакс, если он подтверждается рентегнологический, т.е. объемом более 200 мл его следует эвакуировать с целью профилактики воспалительных осложнений, а раз не по жизненным показанием с пункцией можно повременить сутки-трое, при объемах больше необходимо дренирование, как с целью контроля кровотечения, так и с целью гемостаза. 4)Аппарат цифровой.
Самое правильное, в Вашей ситуации, при подозрении на гидроторакс и неясной рентгенологической картине в прямой проекции, производить латерограммы на больном боку. Делать это несложно, больного в рентгенкабинете даже не снимают с каталки и делают снимки лежа на больном боку у вертикальной стойки. Обычно рентгенлаборанты не всегда могут подобрать адекватные режимы, но у вас аппарат цифровой, справятся
Андрей Юрьевич, простите нерентгенолога, предлагаемая Вами латерограмма это боковой снимок, только лежа, т.е. пациент больным боком лежит на касете? Жидкость под силой тяжести спустится вниз и даст более выраженное затенение, чем в положении на спине и затенение будет иметь специфическую форму, правильно я рассуждаю?
Уважаемый Dr.Akula, простите за дотошность, все таки, на обсуждаемом снимке с одной стороны ширина правой половины грудной клетки меньше чем левой (что говорит об дефекте укладки), с другой стороны аксилярные области, по прозрачности одинаковы, при этом есть указанная Вами полоса затенения, а в последующем выраженный гемоторакс. В итоге, по Вашему мнению, существующая разная прозрачность легочных полей на данном снимке, больше за счет дефекта укладки или малого гемоторакса?
Андрей Юрьевич, простите нерентгенолога, предлагаемая Вами латерограмма это боковой снимок, только лежа, т.е. пациент больным боком лежит на касете? Жидкость под силой тяжести спустится вниз и даст более выраженное затенение, чем в положении на спине и затенение будет иметь специфическую форму, правильно я рассуждаю?
Нет - это не боковой снимок. Больной лежит на каталке на больном боку, его подвозят спиной к вертикальной стойке (и соответственно, к кассете), снимок получается прямой, но лежащий на боку, жидкость скапливается внизу и очень хорошо видна между ребрами и тканью легкого. Примерно вот так.
Скрупулезность в разборе данного снимка нужна для выявления дополнительных косвенных критериев малого гематоракса на снимке, выполненном лежа.
Зачем нужны эти мельчайшие косвенные признаки, когда ясно, что даже если и есть гематоракс, то он клинический не значим, не требует пункции, а только контроля?
На стадии накопления опыта мы часто пользовались поисковой пункцией, были случаи ятрогенных пневмо и гематораксов, или наоборот опаздывали с дренированием, или дренирование по многим причинам могло быть не эффективным, все перечисленное в случаи с сочетанной травмой сосбенно головы крайне нежелательно.
Знать мельчайшие детали патологии на подобных снимках, значит во время выполнить лечебное дренирование плевральной полости, или аргументированно отказаться от пункции и дренирования, или аргументировано знать, что есть малый гематоракс, который через несколько часов может стать клинический значимым (как в данном случаи).
Если как хирург исключишь патологию плевральной полости, то подобная установка может усыпить бдительность остальных с упущением времени для своевременных мероприятий.
Уважаемый Dr.Akula, простите за дотошность, все таки, на обсуждаемом снимке с одной стороны ширина правой половины грудной клетки меньше чем левой (что говорит об дефекте укладки), с другой стороны аксилярные области, по прозрачности одинаковы, при этом есть указанная Вами полоса затенения, а в последующем выраженный гемоторакс. В итоге, по Вашему мнению, существующая разная прозрачность легочных полей на данном снимке, больше за счет дефекта укладки или малого гемоторакса?
Аксиллярные области различны - за погрешность укладки. Смазанность легочного рисунка, его нечеткость вкупе с полосой затенения паракостально, затемнение левой половины грудной полости с нечеткостью левого контура тени сердца - за выпот слева.
Меня учили по рентгенграммам лёгких лёжа оценивать только лёгочные поля. Ведь это не стандартная проекция. Поэтому средостение здесь не оценивается, лёжа оно всегда широкое. Не всегда лежачего человека, да ёще без сознания, можно правильно уложить. А в обоих легких есть фокальные изменения.
Смещения нет. Я настоял бы на снимке стоя/сидя.
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
Выпот слева, возможно. Полоска, подозрительнапя на край легкого у 4-5 рёбер по подмышечным линиям. Неидеальная укладка, и по-моему смещения средостения нет.
В положении лежа было явно заметное отстование левой половины при дыхании. На третьи сутки тотальный гемоторакс слева (клинический), торокоцентез - эвакуировано за 20 мин 1600 мл крови.
Тоесть на снимке при поступлении 200-400 мл крови в левой плеральной полости уже было, что видимо и придает все левой половине некоторое затенение, и действительно есть пристеночная отчетливая полоса затенения на уровне 3-4 ребра - спасибо, без Вас не видел. Отчетливо видно место бифуркации трахеи, которое смещено вправо, возможно это погрешности укладки из-за болевого синдрома, или незначительное смещение из-за малого гматоракса?
Акулла - вы фантазёр или фантаст? Где вы видите жидкость слева, признаки?
+1
А, также необходима хотя бы левая боковая.
Почитайте косвенные рентгенологические признаки выпотов в положении пациента лёжа, уважаемый.
Полоса затенения есть чуть выше, 2-3 ребро слева по подмышечным, а на пару рёбер ниже вроде полоска края лёгкого, но как-то не очень уверенно. Ширина правой половины грудной клетки меньше, чем левой, на уровне хвоста корней, на уровне "талии" сердца, поэтому кажущееся смещение карины, из-за погрешности укладки.
У больного компресиионный перелом грудных позвонков, выраженный болевой синдром, поэтому рентгенография только лежа на спине.
КТ грудной клетки на 2-е сутки
Хоть я не Akulla, вот полоска жидкости слева
Андрей Юрьевич
А еще не будем забывать о таком состоянии как подплевральная гематома, когда кровь из разорваной межреберной артерии отслаивает париетальную плевру и скапливается под ней... Рентгенологи в лучшем случае пишут - осумкованный плеврит... Естественно, что после попытки пункции - обычно эти полости - соединяются, и далее ведут себя как "стандартный" гемоторакс...
Отличие в прозрачности легочных полей есть, а именно левая половина менее прозрачна, чем правая, но отличие минимальное еле уловимое. Видимо, такая разница часто бывает и в норме из-за погрешности рентгенографии (укладка, касета, центровка и т.д.).
Но в данном случае, учитывая что есть полоса затенения, что гематоракс изначально был и нарос за двое суток до 1600 мл, можем ли мы отнести эту ассиметрию в прозрачности за счет малого количества крови равномерно растекшейся по задней поверхности плевральной полости? Если да, то какие еще детали рентгенограммы объективно указывают на это?
Нет.Жидкость в плевральной полости слева точно есть.Это и снижение прозрачности , и полоска растекания.
Настораживает обвинительный уклон Ваших вопросов. Вы - рентгенолог?
Андрей Юрьевич
Солидарен в Анатолиев Владимировичем!
Но, не будем также забывать и о "выкрутасах" с центрацией.
[/quote]
Настораживает обвинительный уклон Ваших вопросов. Вы - рентгенолог?
[/quote]
Я хирург, специализирующийся на политравме. Диагностика закрытых сочетанных травм грудной клетки нередко очень сложна. Больные без сознания, снимки "задыханные", лежа. Пульс, АД, сатурация неспецифичны из-за сочетанных повреждений. Аускультация из-за громких проводных хрипов малоинформативна, перкуссия из-за отеков и энфеземы невозможна...А решение должно быть быстрым и верным особенно при сочетанной ЧМТ, когда время гипоксии мозга может решить судьбу больного.
Поисковые пункции опасны ятрогенией, не всегда информативны, и могут при сомнениях закончится еще более травматичным торокоцентезом, если он окажется нелечебным.
Ночью на дежурстве рентгенолога не бывает, поэтому хирургу и реаниматологу необходимо знать все важные детали рентгенограмм, которые прямо или косвенно указывают на наличие пневмо или гемоторакса, или ателектаза, или сочетания гемоторакса, пневмоторакса с ателектазом и т.д.. Детали, которым нас не учили в ВУЗе, которых мало в специальной литературе, потому что политравма стала актуальна только последние 10 лет.
И я надеюсь, Вы, коллеги - рентгенологи, поможете нам.
А "обвинить" я могу только себя, что не заметил пристеночного затенения.
Хорошо. Тогда несколько вопросов по данному больному. 1) Переломы каких ребер и по каким линиям выявлены по данным КТ? 2) Правильно ли я понял, что до КТ (на 2-й день поступления) плевральных пункций не было? 3) По Вашим канонам гидроторакс какого объема подлежит обязательной пункции, а какого нет (можно выжидать)? 4) Представлен снимок хорошего качества. Это лаборанты такие хорошие, или аппарат цифровой?
Андрей Юрьевич
Сочетание снижения прозрачности лёгочного поля без границы по проекции междолевой плевры с интенсивной полосой паракостально свидетельствует: а) либо о выпоте, б) либо об утолщении и облитерации плевры. Двусторонняя травма сложнее для диагностики, поскольку лёгочные поля справа и слева существенно не будут отличаться. Различие при погрешности укладки: нужно смотреть не только легочное поле, но и мягкие ткани - при развороте пациента будет разница в прозрачности аксиллярных областей справа и слева, надключичных областей, шеи, что отличает проекционную, укладочную погрешность от патологии ОГК.
При большом количестве жидкости в плевральной полости (в среднем около 400—500 мл и более) в горизонтальном положении больного она растекается, и прозрачность соответствующего легочного поля понижается. Если жидкости меньше 400 мл, то снижения прозрачности соответствующего лёгкого может не быть. Для смещения средостения требуется около 1 литра свободной жидкости либо сочетание жидкости и воздуха; а меньшее количество может давать минимальное смещение, и без предшествующих снимков (до травмы, в данном случае) может остаться попросту незамеченным. Если выпот осумкованный, то смещения средостения даже при объёме осумкования до 2 литров, может не быть, в зависимости от удаленности этого осумкования от средостения. При подозрении на выпот, проще сделать УЗИ органов грудной полости на предмет наличия свободной жидкости.
1) к сожалению заключение КТ по рукой нет, но акцент был на компрессионном переломе 5-7 грудных позвонков, и переломов ребер не было клинический. 2) Да, пункции не было. 3) при травме, как правило, гидроторакс это гемоторакс, если он подтверждается рентегнологический, т.е. объемом более 200 мл его следует эвакуировать с целью профилактики свернувшегося гемоторакса и воспалительных осложнений, при объемах больше необходимо дренирование, с целью контроля кровотечения, устранения дыхательной недостаточности, с целью гемостаза. 4)Аппарат цифровой.
Практичные детали, которые в учебниках могут отсутствовать, да и врач не рентгенолог не обратит на это внимание. Спасибо!
Самое правильное, в Вашей ситуации, при подозрении на гидроторакс и неясной рентгенологической картине в прямой проекции, производить латерограммы на больном боку. Делать это несложно, больного в рентгенкабинете даже не снимают с каталки и делают снимки лежа на больном боку у вертикальной стойки. Обычно рентгенлаборанты не всегда могут подобрать адекватные режимы, но у вас аппарат цифровой, справятся
Андрей Юрьевич
Андрей Юрьевич, простите нерентгенолога, предлагаемая Вами латерограмма это боковой снимок, только лежа, т.е. пациент больным боком лежит на касете? Жидкость под силой тяжести спустится вниз и даст более выраженное затенение, чем в положении на спине и затенение будет иметь специфическую форму, правильно я рассуждаю?
Уважаемый Dr.Akula, простите за дотошность, все таки, на обсуждаемом снимке с одной стороны ширина правой половины грудной клетки меньше чем левой (что говорит об дефекте укладки), с другой стороны аксилярные области, по прозрачности одинаковы, при этом есть указанная Вами полоса затенения, а в последующем выраженный гемоторакс. В итоге, по Вашему мнению, существующая разная прозрачность легочных полей на данном снимке, больше за счет дефекта укладки или малого гемоторакса?
Нет - это не боковой снимок. Больной лежит на каталке на больном боку, его подвозят спиной к вертикальной стойке (и соответственно, к кассете), снимок получается прямой, но лежащий на боку, жидкость скапливается внизу и очень хорошо видна между ребрами и тканью легкого. Примерно вот так.
Андрей Юрьевич
Скрупулезность в разборе данного снимка нужна для выявления дополнительных косвенных критериев малого гематоракса на снимке, выполненном лежа.
Зачем нужны эти мельчайшие косвенные признаки, когда ясно, что даже если и есть гематоракс, то он клинический не значим, не требует пункции, а только контроля?
На стадии накопления опыта мы часто пользовались поисковой пункцией, были случаи ятрогенных пневмо и гематораксов, или наоборот опаздывали с дренированием, или дренирование по многим причинам могло быть не эффективным, все перечисленное в случаи с сочетанной травмой сосбенно головы крайне нежелательно.
Знать мельчайшие детали патологии на подобных снимках, значит во время выполнить лечебное дренирование плевральной полости, или аргументированно отказаться от пункции и дренирования, или аргументировано знать, что есть малый гематоракс, который через несколько часов может стать клинический значимым (как в данном случаи).
Если как хирург исключишь патологию плевральной полости, то подобная установка может усыпить бдительность остальных с упущением времени для своевременных мероприятий.