Уроки профессора В.М.Тавровского

Актуальность уроков профессора В.М.Тавровского подтверждают и поисковые системы - на 23 октября по запросу "уроки профессора" в Яндекс 2-ое место из 8 млн. результатов, а в Google 1-ое место из 120 млн. результатов. Для оценки содержания заметки к слайдам 4-го урока:

"Урок 4.
Средства, способы и формы описания пациента. Часть 2.

Как и в предыдущем уроке, врачебные назначения и их результаты (анализы, консультации, лечение, операции и др.) пока не затрагиваются. Они - темы следующих уроков.

ЗАМЕТКИ К СЛАЙДАМ. 

К слайдам 1-2. 
Особые средства описания пациента.

Справочниками и шаблонами, о которых шла речь на предыдущем уроке, средства описания пациента в истории болезни не исчерпываются. Есть ряд таких характеристик, важных для врача, каждая из которых требует для регистрации своего особого приёма, обеспечивающего структурность, точность и полноту врачебных суждений.

Такие приёмы предлагаются врачу не на ключевом экране "Ведение истории болезни", а на следующем за ним - в меню "Дополнительные процедуры". Это антропометрические данные, риск некоторых социально значимых заболеваний, тесты для определения функционального состояния кровообращения, регистрация непереносимости медикаментов и лекарственной устойчивости возбудителя, а в поликлинике, сверх того,- учёт семейных связей пациента.

К слайдам 3-4. 
Функция "Измерения".

Антропометрические данные вводятся в историю болезни с расчётом обеспечить их автоматическую обработку. Одна цель обработки - представление данных в динамике для оценки изменений в состоянии пациента и эффективности лечения (например, динамика веса в кардиологии, нефрологии, эндокринологии, неонатологии, динамика ФЖЕЛ и пневотахометрии в пульмонологии). Для этого данные выводятся в хронологически упорядоченной таблице.

Другая цель - оценка соотношений антропометрических данных для выявления патологии. Пример - вес тела и рост, по которым вычисляется индекс массы тела. И за повышением, и за снижением этого индекса могут скрываться серьёзные болезни и угрозы, напоминать о которых врачу можно и нужно автоматически (как, разумеется, и рассчитывать сам индекс)..

В "Выписке из истории болезни" и в "Полной истории болезни" таблица с антропометрическими данными помещается сразу после анамнеза и статуса, а следом указываются индекс массы тела и степень ожирения. Что касается напоминаний о рисках, то они выдаются только в "Полной истории": она предназначена для врача в отличие от "Выписки", которую выдают пациенту на руки. Между прочим, это один из примеров (есть и другие) использования автоматизации для соблюдения правил деонтологии.

К слайдам 5-8. 
Диалоговые процедуры и тесты.

Для оценки состояния пациента существуют разнообразные способы опроса и тесты, которыми лечащей врач пользуется самостоятельно, не прибегая ни к лабораторным исследованиям, ни к помощи консультантов. Автоматизированная система должна сделать их известными и доступными каждому врачу поликлиники и стационара. Это и представлено в меню "Оценка риска некоторых заболеваний", которое при ведении истории болезни вызывается из "Дополнительных процедур".

Диалоговые процедуры - для определения риска ишемической болезни сердца, аденомы предстательной железы, риска заболеть туберкулёзом - представляют собою разветвлённые алгоритмы опроса, основанные на строгой врачебной логике. На экране задаётся вопрос и предлагается выбор из всех возможных ответов. Этим выбором определяется следующий вопрос с набором всех возможных ответов. Программа использует и те сведения, которые ранее введены в историю болезни (возраст, пол, некоторые данные лабораторных анализов, флюорография), так что на некоторые вопросы ответы уже есть - тогда эти вопросы пропускаются, а ответы учитываются. Завершается диалог заключением и рекомендациями.

Две диалоговые процедуры - проверка на ИБС и на аденому предстательной железы - настолько важны, что при работе с историей болезни о них выдаются напоминания. Разумеется, это делается с учётом пола, возраста, уже имеющихся диагнозов и, конечно, об опросе на ИБС не напоминают кардиологу, а об аденоме простаты - урологу. Иными словами, важные диалоговые процедуры предлагаются дифференцированно. Сверх этого, каждый врач всегда может использовать их по своему желанию.

Под "тестами" имеются в виду такие функции, благодаря которым врач может получить на экране методику проведения теста и необходимую анкету, а затем ввести ответы на анкетные вопросы, получить заключение и запомнить его в истории болезни. Как и в диалоговых процедурах, тесты учитывают информацию, которая уже есть в истории болезни.

Протоколы диалоговых процедур и тестов, их заключения и рекомендации можно записать в "Анамнез. Статус", "Заключения" или "Дневники". Тогда они выводятся в "Выписке из истории болезни" и в "Полной истории болезни". Кроме того, их можно напечатать и без записи в историю болезни.

К слайдам 9-15. 
Регистрация непереносимости лекарств 
и лекарственной устойчивости возбудителей воспаления.

Эта регистрация требует своеобразного решения. Здесь надо использовать такие справочники, составлять которые наперёд в исчерпывающем виде нецелесообразно Речь идёт о перечне непереносимых медикаментов, перечне клинических проявлений непереносимости и перечне микроорганизмов - возбудителей воспаления. В демонстрируемой системе есть только первоооснова этих справочников с небольшим (наиболее употребительным) содержанием. В ходе работы врач может легко пополнять их, когда не находит того, что ему нужно в конкретной ситуации: ввести новое с клавиатуры, после чего это останется в справочнике..

Каждое из двух рассматриваемых явлений (непереносимость и резистентность) - фактор риска. Поэтому при вводе таких сведений в разделе "Факторы риска" автоматически появляется соответствующая пометка.

Наряду со сказанным, лекарственная чувствительность микроорганизмов описывается сходным образом при регистрации лабораторных исследований - об этом ещё будет речь. Функция, описанная в этом уроке, позволяет зарегистрировать не свежий анализ, а предыдущие сведения, в том числе и из документов других учреждений.

В выписке из истории болезни полная информация о лекарственной непереносимости и резистентности выдаётся на видном месте: сразу после диагнозов.

К слайдам 16-22. 
Функции "Состав семьи" и "Здоровье семьи".

В АРМе врача поликлиники предусмотрена оригинальная функция "Состав семьи". Она особенно полезна участковому терапевту, участковому педиатру, участковому акушеру-гинекологу и, разумеется, врачу общей практики (семейному врачу).

При работе с историей болезни эта функция позволяет указать статус пациента в семье (он либо глава семьи, либо из специального справочника выбирается его отношение к главе семьи). Затем вызывается перечень всех пациентов поликлиники и из него выбираются другие члены этой семьи с указанием их статуса (статус выбирается из справочника). Когда таким образом составлена таблица "Состав семьи", её можно вызвать из истории болезни любого учтённого в ней пациента. Главное же, становится возможным использовать следующую функцию - "Здоровье семьи". Она выводит информацию о заболеваниях всех членов семьи.

Сходным образом действует функция "Другие жители той же квартиры".

К слайдам 23-25. 
Самая первая отдача.

Ближайший эффект полной структуризации описания пациента состоит в том, что когда врач работает с историей болезни, ему постоянно выдаются напоминания о диагнозе, группе учёта, росте и весе, о наличии факторов риска и осложнений, о признаках социальной дезадаптации, о сроке беременности или послеродового периода, о дне госпитализации и дне после операции, то есть о важнейших обстоятельствах, которые следует учитывать при принятии повседневных решений.

К слайду 25. 
Заключение к урокам 3 и 4.

Студента-медика учат писать историю болезни по определённой схеме. Электронная история болезни развивает эту схему настолько, что она становится действенной программой определения и регистрации состояний, через которые проходит пациент в процессе врачебного наблюдения.

Сама детальная структура описания, представленная на ключевом экране "Ведение истории болезни", уже направляет действия врача: она напоминает обо всём, что надо и можно учесть. Будучи единой для врачей всех специальностей, она, тем не менее, позволяет каждому специалисту отобразить те специфические особенности, которые для него важны. Это достигается исчерпывающим содержанием справочников и достаточно богатым набором текстовых шаблонов. Немаловажно, что благодаря тем и другим, каждый врач может и за пределами своей специальности описывать пациента достаточно квалифицированно.

Единая и подробная структура описания обеспечивает всем врачам легкость ознакомления с состоянием пациента и этим способствует преемственности в их работе с одним и тем же пациентом и контролю за ходом дел со стороны руководителей.

Совершенно особые возможности связаны с тем обстоятельством, что компьютерная программа способна распознавать каждую деталь структурного описания в электронной истории, а потому ей можно поручить нахождение, логическое сопоставление, оценку и обобщение этих деталей. На этом основана важнейшая особенность автоматизированного лечебно-диагностического процесса - интеллектуальная поддержка врачей."

( скачать уроки-презетации профессора В.М.Тавровского можно тут - http://vmtavr2.narod.ru/uroki.htm )

Вышел очередной урок профессора В.М.Тавровского:

"Урок 5. Планы, назначения, действия врача. Часть 1.

ЗАМЕТКИ К СЛАЙДАМ. 

К слайдам 1-6. 
Отображение стратегии и планов врача

Общая направленность врачебных действий в каждый данный момент времени характеризуется в поликлинической электронной истории болезни группой диспансерного учёта и "Задачами диспансерного наблюдения", а в госпитальной - "Задачами госпитализации".
Группа учёта - это декларация общей стратегии врача и необходимой интенсивности медицинских мероприятий на протяжении месяцев, а то и лет. Перевод пациента из одной группы учёта в другую означает радикальное изменение в его состоянии: возникновение болезни или надёжное выздоровление, новое обострение или достижение стойкой ремиссии. Тем самым одновременно констатируется успешность или безуспешность профилактических и лечебных усилий врача. Поэтому численность групп учёта, их соотношение и статистика переводов из группы в группу служат первоосновой для анализа и оценки эффективности медицинской помощи населению.
Чтобы обеспечить правильность решений о взятии на учёт и о переводе из одной группы в другую, система содержит в "Пояснительных текстах" соответствующие рекомендации. Невозможные (алогичные) переводы не допускаются программно. Кроме того, предполагается, что решение врача о переводе в другую группу санкционируется заведующим отделением (один из примеров того, что программное обеспечение лечебно-диагностического процесса должно сочетаться с организационным обеспечением).
Термины "Задачи диспансеризации" и "Задачи госпитализации" в традиционных условиях малоупотребительны. Между тем, речь идёт о предполагаемых направлениях и этапах работы с пациентом, об их последовательности и сроках. Представление о предстоящем течении событий, о скоростях и возможных поворотах всегда в той или иной степени присутствует в суждениях врача, оно необходимо и для рационального выбора средств, и для распределения усилий во времени, и для ретроспективного сопоставления предположений и результатов. Это - функция прогноза, непременная в работе лечащего врача. При традиционной организации она не находит своего явного, оформленного выражения, а автоматизация позволяет это исправить: снабдить врача справочниками задач, фиксировать постановку каждой отдельной задачи и момент её выполнения, оценивать соответствие действий врача и их сроков поставленным задачам.
Регистрация конкретных врачебных планов, назначений и действий обеспечивается их исчерпывающим и предельно дифференцированным перечнем на ключевом экране "Ведение истории болезни". Кроме того, что всегда на слуху (лабораторное обследование, консультации, лечение, операции), здесь представлены и все другие врачебные действия: "Больничный лист", "Вакцинопрофилактика", в стационаре - "Клинический разбор", "Контрольный срок", "Переводы внутри больницы", в поликлинике - "Приём в поликлинике", "Посещение на дому", "Контрольные осмотры", "Патронаж", "Госпитализация", "Санаторий". "Мини-аборт".
Дифференциация врачебных планов и действий, отражённая структурой электронной истории, используется для составления сводок, планов и отчётов. Сведения о действиях и результатах, которые накапливаются в базе данных, образуют основу для регулярного анализа деятельности врача, отделения, лечебного учреждения в целом в различных разделах медицинской помощи.

К слайдам 11-15. 
О контроле за временем.

Сделав свои назначения, врач всегда прикидывает в уме, когда они могут принести такую новую информацию, которая позволит принять очередные решения (продолжить, скорректировать или вообще прекратить действия). Это - основа прогноза, предположений о возможном развитии событий.
В поликлинике такие предположения выражаются, в конечном счёте, в выборе обоснованной даты следующего визита пациента к врачу: для решений о диагнозе после получения анализов, для контроля за эффективностью лечения, для продления или закрытия больничного листка и проч. Когда ничего подобного не требуется, очередной визит нужен в порядке регулярного медицинского контроля, периодичность которого диктуется группой учёта. Это относится и к здоровым: диспансерный метод предполагает и для них регулярный (раз в 1-2 года) врачебный контроль. Таким образом, каждый приём в поликлинике должен завершаться назначением следующей явки пациента. В электронной истории болезни это гарантируется программно: после отметки о дате последнего визита нельзя выйти из функции "Приём", не поставив даты очередной встречи. Разумеется, при больших сроках, то есть при благополучном состоянии пациента дата ставится ориентировочно: с возможностью отклонения на месяц, квартал, а то и год.
Тот же принцип использован и в госпитальной истории. Здесь этапный прогноз, выраженный намеченным сроком для контроля за результатами, - тоже обязательный элемент врачебной мысли наряду с диагностикой и лечением. Он необходим для своевременной коррекции действий (а после коррекции следует новый прогноз, новый временной ориентир). Каждый очередной контрольный срок, который врач обычно держит в уме и не всегда заботится о его точности, электронная история болезни позволяет зафиксировать с помощью одноимённой функции.
Назначение следующего контрольного срока означает, что в день этого назначения был завершён предыдущий запланированный этап. Завершение может опоздать по сравнению с намечавшимся сроком. Такое опоздание объясняется лишь двумя причинами: либо вспомогательные службы не выполнили назначения врача и не дали ему нужную информацию, либо врач сам не соблюдает собственные планы. Этап может завершиться и до намеченного срока - это всегда связано с неожиданностями, требующими пересмотреть лечение, а порой и диагноз (чаще всего с ухудшением в состоянии больного вопреки прогнозу врача).
Интервалы между контрольными сроками - это периоды простого наблюдения, накопления информации. Сам контрольной срок - это момент принятия новых решений, момент интеллектуального напряжения. Чем сложнее и тяжелее болезнь, тем чаще следуют контрольные сроки. И обратно: частота сроков, краткость интервалов между ними свидетельствуют о сложности и тяжести. Иными словами, по этим признакам можно судить об интеллектуальной нагрузке врача.
Из изложенного следует, что при ретроспективном анализе истории блезни контрольные сроки и их соблюдение могут служить полезными ориентирами.

К слайду 16. 
Справочники для ввода назначений.

За исключением небольшого числа деталей, содержание врачебных назначений вводится в историю болезни не с клавиатуры, а выбором из предлагаемых на экране справочников. Справочники эти поставляет и поддерживает только разработчик - в противном случае система вскоре перестаёт быть единой и, сверх того, открывается простор для множества описок, ошибок, недопустимых сокращений, - всего того, что резко снижает культуру текстов.
Разумеется, когда справочники, которые периодически надо пополнять, находятся в исключительном ведении разработчика, это предполагает, что последний немедленно реагирует на каждый новый запрос пользователя и сразу устанавливает у него обновленные версии справочников. В системе, которая используется здесь для примера, пополнение справочников делается либо в день запроса, либо на следующий день.
Во всех функциях для ввода назначений нужны два местных справочника: "Врачи" и "Цены". Первый вызывается ещё при настройке АРМа врача поликлиники, когда указывается врач участка, и при определении лечащего врача в АРМе врача стационара. После этого он требуется врачу раз за сеанс при авторизации (без неё ввод и коррекция данных невозможны), а также в функциях "Операции и процедуры" (для ввода фамилий хирурга и анестезиолога) и "Больничный лист". Фамилия врача, предпринявшего те или иные действия, запоминается в истории болезни.
Что касается справочников цен, то их врач не вызывает никогда - они используются программой для необходимых подсчётов в ряде выходных форм. Пользователь не всегда заботится о вводе цен, а представление о затратах полезно всегда. Поэтому в моей системе по умолчанию каждому назначению и действию врача присваивается условная цена в 0.1 копейки и она не может быть заменена на ноль. Этот приём позволяет (пусть в очень относительной степени) ориентироваться хотя бы в соотношениях затрат даже тогда, когда фактические цены не введены.

К слайдам 17-18. 
Формирование запросов на консультации.

Запросы на консультацию - неотъемлемая сторона работы лечащего врача. Автоматизация позволяет сделать их информативными для консультантов, указывать цель консультации, обеспечить их доставку адресатам, следить за своевременностью их удовлетворения, включать заключения консультантов в историю болезни, оперативно контролировать обоснованность консультаций, обобщать и оценивать консультативную деятельность в лечебном учреждении.

В справочник "Консультанты" включаются не только специалисты-медики, но и юрист, психолог, социальный работник, официальные комиссии и, что принципиально важно, - руководители: заведующий отделением, главный врач и его заместитель, профессор, доцент и ассистент клинической кафедры (имеются в виду именно должности, а не фамилии). Последнее позволяет сделать простым и регистрируемым обращение лечащего врача к тем участникам лечебно-диагностического процесса, которые вправе давать ему обязательные указания и разделяют с ним ответственность за результат.
В поликлинике от "Консультаций" отделена функция "Контрольные осмотры специалистов". Она имеет свою специфику. Если консультации предпринимаются для уточнения диагноза, подбора лечения или проведения специальных лечебных поцедур, то контрольные осмотры - способ профилактической работы, средство квалифицированного слежения при благополучном состоянии. Для них есть типичные показания и сроки, а потому такой контроль можно назначать заблаговременно и во многих ситуациях автоматически.

К слайдам 19-24. 
Назначение лабораторного, рентгеновского, функционального обследования. 
Диагностические комплексы.

Обследование может назначаться двумя способами и их комбинацией. Первый обычен: каждый анализ выбирается из справочника и вводится в историю болезни с датой, указывающей, когда этот анализ будет нужен врачу. Вторую дату врач ставит как свидетельство получения результатов.
Другой способ назначения состоит в использовании заранее составленных диагностических комплексов. Он основан на том, что первоначальное обследование при том или ином диагностическом предположении, как правило, стереотипно: существенные индивидуальные отличия появляются позднее, по ходу событий. В пределах своей сферы ответственности каждый руководитель (заведующий отделением, заместитель главного врача, главный врач, руководитель клиники) может описать такие стереотипы достаточно строго. По сути, это его требования к поведению лечащих врачей в определённых наиболее частых диагностических ситуациях.
В АРМе врача есть специальная функция, позволяющая руководителю создать такие комплексы. Если они составлены, то это - инструмент врача для ввода назначений. При работе с электронной историей болезни можно вызвать их перечень, выбрать нужный комплекс и сразу ввести в историю все содержащиеся в нём назначения (предварительно можно сделать изъятия - пометить то, что данному пациенту не нужно). Использование диагностических комплексов экономит усилия врача и, что не менее важно, позволяет руководителю эффективно проводить в жизнь свои установки.

К слайдам 25-26. 
Ввод результатов лабораторных анализов.

Функция ввода результатов обследования нужна в двух модулях системы: в "Лабораториях и диагностических кабинетах" и в АРМе врача. Если первый модуль используется, то результаты вводят работники лаборатории, а введенные данные появляются как в лабораторном журнале, так и в электронной истории болезни.
Если же этот модуль не приобретен, то лечащий врач, получая информацию из лабораторий на обычных бланках, может поступать по-разному. Самое простое - подклеивать бланки с результатами к распечатке электронной истории болезни. Но обычно это врачей не удовлетворяет. Они хотят иметь всю информацию о пациенте в электронном виде. Поэтому АРМ врача тоже оснащён функцией "Ввод результатов лабораторного исследования".
Результаты лабораторных исследований выдаются в самых разнообразных форматах, как совсем простых, так и сложных. Информационная система должна содержать все эти форматы и предлагать их, когда надо зафиксировать результаты.
Если результаты анализов введены в электронную историю, это имеет, по крайней мере, два важных следствия. Первое состоит в том, что теперь результаты выдаются в упорядоченной форме, в виде "Листа анализов", который позволяет легко следить за динамикой важных показателей. Второе следствие - возможность использовать сами эти показатели (такие, например, как уровень сахара и холестерина в крови, группа крови, результат анализа на гепатит и проч.) для автоматической оценки состояния пациента, для выборки историй болезни с определённым уровнем показателя, для комплексной обработки массива историй болезни."
(см. - http://vmtavr2.narod.ru/uroki.htm )