Коллеги, хочу представить свежий интересный случай из личной практики. Вчера я дежурил по стационару (туб. больница). Поступил мужчина 52 лет, БОМЖ, без снимков, с направлением скорой "диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ(+)". Два дня до этого находился в другом (общесоматическом стационаре), где и был "обследован", затем "выписан". Жалобы на недомогание, неопределенные боли за грудиной в течение последних шести месяцев. Около месяца на зад начал отмечать затрудненное проглатывание сначала пищи, затем жидкости. За 10 дней до поступления при проглатывании чая появился резкий кашель. С тех пор ничего не может есть и почти не пьет. При поступлении истощен, обезвожен.
Так как я дежурил (я еще и фтизиатр), решил самостоятельно выполнить ему пару рентгенограмм с барием, учитывая ведущие жалобы. Процесс не описать - маленький глоток бариевой взвеси и сразу сильный кашель и весь этот барий в тазике.Результат видите сами. С боями в тот же день пациент переведен в дежурный хирургический стационар.
Думаю, очевиден онкопроцесс средней трети пищевода, осложнившийся бронхопищеводным свищом, который в свою очередь осложнился аспирационной пневмонией. КУМ в мокроте могут быть чем угодно.
Снимки делал сам, без лаборантов. Фотал на телефон. За качество простите.
Случай очень интересный, но при такой клинике давать барий противопаказано... Туберкулез мог привести к образованию бронхопищеводного свища.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Показательный случай.
Думаю, что коллега не специально дал барий, просто не ожидал что такое может произойти.
Жалко человека, но чувствуется некая обреченность.
Картина похожа на свищевое сообщение пищевода м трахеи у больного стуберкулёзом.Такое бывает.Страшное дело.
Язвенная форма вторичного, вероятнее всего, туберкулеза пищевода с образованием пищеводно-трахеального свища на уровне бифуркации трахеи или около нее.
Случай интересный, редкий.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Интересный случай. На фоне силуэта сердца дополнительная тень, скорее опухоль. Как подтверждать диагноз будете?
Туберкулез ВГЛУ, конечно, может иметь свищевую форму, и я его со счетов не сбрасываю. Но анамнез. Наша всеобщая беда, никто не собирает анамнез. Затруднение глотания (прохождения пищи и жидкостей) это следствие циркулярного поражения пищевода. Туберкулез пищевода редкость гораздо большая, чем его опухоль. И очень часто мы переоцениваем наличе КУМ. Они могут вывалится из соседнего "старого" очага, могут вообще не быть микобактериями. В данном случае и очагово-инфильтративные изменения в средних и нижних отделах легих не очень похожи на туберкулез (хотя он многолик). Обратите внимание на гиперпневматоз желудка.
Для Mila85.
Уважаемая коллега!. Больного мы перевели. У нас нет хирургии. Но если бы я дообследовал пациента, то ФЭГДС+ФБС с биопсией, мне кажется все прояснят.
Ps: Хотя больной в другом стационаре, постараюсь отследить его судьбу.
пациента?
52 года
ТБГЛУ наблюдалось в годы Великой Отечественной войны у лиц, находившихся в неблагоприятных бытовых и эпидемиологических условиях. Например, в блокадном Ленинграде. Исключить туберкулез у пациента необходимо. Коллега stovbav обратил внимание на локализацию свища, что свойственно туберкулезному процессу. Что касается КУМ, которые "могут вывалится из соседнего "старого" очага", это малообоснованная версия переписывается из учебника в учебник, прочно прилипает к слушателям и ведет порой к диагностическим ошибкам. Клиническое наблюдение интересное и хотелось бы знать конечный диагноз. Жду.
Насколько я понял, собственно свища не видно. И трахея контрастирована на всем протяжении, параллельно с пищеводом. Возможно это не свищ, а поперхивание при бульбарных и псевдобульбарных расстройствах.
Андрей Юрьевич
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Может быть. Но все-таки
Да? Или он виден на этих снимках?
Андрей Юрьевич
Да как его на этих снимках увидеть, при такой сумации теней, чисто предположительно. О методах уточнения уже выше говорилось.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Ой-ой-ой!
Даже плакать от умиления хочется...
Дали барий - это хорошо, Барий, ЧТО?
Дали для контрастирования бронхов?
Почему пищевода не видно?
Где снимки пищевода?
Что это за "метода" такая извращенная?
Жалобы то и на рак пищевола вполне подходят!
По тем обрывкам пищевода, что визуализируются, так рак пищевода весьма вероятен
Кстати, версия о туберкулёзе пищевода не рассматривалась?
Ну, вот, и я тоже предположил.
Андрей Юрьевич
ИМХО: Данные за туберкулёзное поражение не очень убедительны. С учётом жалоб и анамнеза заболевания, скорее можно предположить рак пищевода осложнённый пищеводно-бронхиальным свищём. Необходимы ЭФГС и бронхоскопия, но перенесёт ли эти процедуры пациент, с учётом тяжести его состояния?
Если уж туберкулёз имелся,так его убрать совсем нельзя.Осложнился-второй вопрос.
Если уж туберкулёз имелся,так его убрать совсем нельзя.Осложнился-второй вопрос.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Вы правы, но всё надо доказать.
А то стопудово желудок?
Здравствуйте Виктор Григорьевич!
На мой взгляд (пардон, не только на мой) заброс контрастного вещества в дыхательное дерево может иметь место при нарушении функции надгортанника..., вот интересно..., а пациента ЛОР смотрел?
Плакать не надо, Валентин Львович. Метода самая обычная, пациент ее выполнить не смог.
Стопудово
У нас ЛОР приходит раз в неделю (консультант). Вечером в пятницу (да и вообще после 15.30) остается только два дежурных фтизиатра. Я смотрел этого больного. У него нет проблем с надгортанником. У него есть проблема, когда проглоченная пища через секунду откашливается обратно. Я это всё выше описал.
Что это за методика, которая звучит, как "дача бария"?
Вы смотрели "скопически"? Покрутили пациента за экраном?
Я такого не писал, Валентин Львович. Не придирайтесь. Пациент поступил вообще без снимков. Моя цель была оценить поражение легких. И учитывая его жалобы на затрудненное глотание, хоть как-то оценить пищевод. Но он не смог проглотить бариевую взвесь, ну максимум 5-10 мл. На большем я не настаивал.
Каюсь, не смотрел, сотояние пациента расценивалось, как тяжелое. Две быстрых рентгенограммы, и всё.
1. Я не придираюсь и даже не спорю...
2. Для оценки "лёгких" и конечно средостения, вслед за стандартной рентгенографией, которая несомненно на 1 месте, на втором месте, и без вариантов - линейная томография (если нет КТ).
3. А, вот по поводу пищевода..., вот многие промолчали..., по всей видимости, воспитание их, а возможно и корректность в общении с коллегами несколько выше, чем у меня и это правильно. Но мне по-старости поговорить хочется...
Так вот с пищеводом, Вы уважаемый коллега сильно промахнулись, и пишу я Вам не для того, чтобы Вас "ущучить", а чтобы было на будущее... В таких случаях барий не дают, не дают, когда ничего не известно..., в таких случаях, даже из благих побуждение, дать барий так вполне можно вляпаться в историю с "географией", ну или хотя бы быть уверенным в патологоанатоме - друге...
Водорасстворимый контраст, любой, в таких случаях предлагают выпить, конечно в определенном разведении.
Тем паче...
Возможно барий, который прочно осел в бронхах, состояние пациента не поправит и НЕ ОБИЖАТЬСЯ!
Порой легче НЕ СКАЗАТЬ, чем СКАЗАТЬ.
Я решил сказать...
Вы правы, я не обижаюсь. Опыта у меня мало, водорастворимых контрастных веществ нет в больнице...Я этим постом хотел сказать, как неожиданно быстро изменился взглад на этого пациента, что позволило его переправить в профильный стационар. Если бы не барий, то что мы увидели бы? Диссеминацию только.
У меня скоро будут результаты КТ. Попробую выложить.
Очень будем ждать.
Спасибо за ответ.
Здравствуйте, Валентин Львович!
1.Все может быть: и нарушение акта глотания ("через секунду"); и рак (контуры пищевода выше бифуркации далеки от идеальных); и вторичный туберкулез (учитывая изменения в легких и возможную локализацию свища (вероятного) у бифуркации); и даже ПЕРВИЧНЫЙ туберкулез пищевода (а что - тип асоциальный, пьет невесть что и невесть с какой посуды и после кого, повреждения пищевода возможны, а значит и возможность инфицирования самой слизистой тоже вероятна)
2. По поводу дачи в таких случаях водорастворимого контраста - это ОДНОЗНАЧНО, и не обсуждается, тут я с Вами абсолютно согласен.
3. Думаю дообледования развеют наши сомнения.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Надо надеяться.
Хотя и классика, при её рациональном использовании развеяла бы такие сомнения.
Это же надо..., а ведь КТ не всегда было..., да и эндоскопия (исторически) не так давно появилась...
1.Оно все так, но ТАКИЕ случаи, когда пациент НЕ МОЖЕТ выпить бариевую взвесь (или водорастворимый контраст, разница какая?) ВСЕГДА были сложны и при использовании класики, зачастую так до конца и не решенными.
2. Другое дело, что при проведении исследования под контролем экрана, с использованием водорастворимого контраста, например, все таки провести дифференциацию между нарушением глотания и свищем нам бы удалось.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
У меня появился полный комплект DICOM КТ. Не знаю как его анонимизировать. И как целиком всем вам предоставить. Подскажите.
А пока несколько срезов.
Желудок все-таки раздут
Вид сбоку
Пищевод сообщается с левым главным бронхом.
Тут видно, что раздут..., а почему так раздут?
Ну, а в пищеводе что?
По всей видимости "диссеминация" превращается в "метастизацию"?
1. Свищ пищеводно-бронхиальный доказан, это радует.
2. Опухолевая природа пока проблематична....
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Завтра, уважаемые коллеги, будет более полная информация, результаты других исследований.
В базальных отделах легких вот такая картинка. В селезенке петрификаты.
Даже так?
Свищ безусловно доказан.
Андрей Юрьевич
На 99% - онко, но возможны и варианты...
Вот интересны именно варианты. Какие варианты?
Вот и я о том же))))), о вариантах.
1. По причине вздутия желудка - это характерно для свищей пищевода, ибо туда ДОПОЛНИТЕЛЬНО попадает воздух из трахеи или бронха (как в нашем случае)
2. Естественно - рак пищевода самая частая причина возникновения свищей, но не забываем и об прорастании рака бронха; о дивертикулах (изьязвление с последующим инфицированием и т.д.); и, собстенно, о туберкулезе и его величестве сифилисе....
3. Почему лично у меня нет уверенности, не считаю себя великим специалистом КТ
, посему по данным слайдам мне сложно сделать выводы. Естественно - эндоскопия с биопсией тут ПОКАЗАНЫ.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение