You are here

Интересный случай. Пищевод и бронхи.

Пол пациента: 
Методы исследования: 

Коллеги, хочу представить свежий интересный случай из личной практики. Вчера я дежурил по стационару (туб. больница). Поступил мужчина 52 лет, БОМЖ, без снимков, с направлением скорой "диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ(+)". Два дня до этого находился в другом (общесоматическом стационаре), где и был "обследован", затем "выписан". Жалобы на недомогание, неопределенные боли за грудиной в течение последних шести месяцев. Около месяца на зад начал отмечать затрудненное проглатывание сначала пищи, затем жидкости. За 10 дней до поступления при проглатывании чая появился резкий кашель. С тех пор ничего не может есть и почти не пьет. При поступлении истощен, обезвожен.

Так как я дежурил (я еще и фтизиатр), решил самостоятельно выполнить ему пару рентгенограмм с барием, учитывая ведущие жалобы. Процесс не описать - маленький глоток бариевой взвеси и сразу сильный кашель и весь этот барий в тазике.Результат видите сами. С боями в тот же день пациент переведен в дежурный хирургический стационар.

Думаю, очевиден онкопроцесс средней трети пищевода, осложнившийся бронхопищеводным свищом, который в свою очередь осложнился аспирационной пневмонией. КУМ в мокроте могут быть чем угодно.

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/6598/pr.bok_.jpg?itok=1iUzumLq
ID:31344
Hourses's picture
Offline
Last seen: 1 year 3 months ago
Joined: 12.10.2010 - 20:10
Posts: 83

Снимки делал сам, без лаборантов. Фотал на телефон. За качество простите.

Приложения: 
obz.jpgpr.bok_.jpg
Dima's picture
Offline
Last seen: 6 years 2 months ago
Joined: 05.08.2012 - 17:39
Posts: 2470

Случай очень интересный, но при такой клинике давать барий противопаказано... Туберкулез мог привести к образованию бронхопищеводного свища.

Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)

Helios's picture
Offline
Last seen: 1 year 5 months ago
Joined: 06.08.2010 - 15:16
Posts: 4417

Показательный случай.

Думаю, что коллега не специально дал барий, просто не ожидал что такое может произойти.

Жалко человека, но чувствуется некая обреченность. 

Сергей Кузьминов's picture
Offline
Last seen: 2 weeks 4 days ago
Joined: 06.10.2012 - 15:51
Posts: 11813

Картина похожа на свищевое сообщение пищевода м трахеи у больного стуберкулёзом.Такое бывает.Страшное дело.

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Язвенная форма вторичного, вероятнее всего, туберкулеза пищевода с образованием пищеводно-трахеального свища на уровне бифуркации трахеи или около нее.

Случай интересный, редкий.

Приложения: 
Mila85's picture
Offline
Last seen: 2 years 1 month ago
Joined: 15.03.2012 - 16:59
Posts: 1790

Интересный случай. На фоне силуэта сердца дополнительная тень, скорее опухоль. Как подтверждать диагноз будете?

Hourses's picture
Offline
Last seen: 1 year 3 months ago
Joined: 12.10.2010 - 20:10
Posts: 83

Туберкулез ВГЛУ, конечно, может иметь свищевую форму, и я его со счетов не сбрасываю. Но анамнез. Наша всеобщая беда, никто не собирает анамнез. Затруднение глотания (прохождения пищи и жидкостей) это  следствие циркулярного поражения пищевода. Туберкулез пищевода редкость гораздо большая, чем его опухоль. И очень часто мы переоцениваем наличе КУМ. Они могут вывалится из соседнего "старого" очага, могут вообще не быть микобактериями. В данном случае и очагово-инфильтративные изменения в средних и нижних отделах легих не очень похожи на туберкулез (хотя он многолик). Обратите внимание на гиперпневматоз желудка.

Hourses's picture
Offline
Last seen: 1 year 3 months ago
Joined: 12.10.2010 - 20:10
Posts: 83

Для Mila85.

Уважаемая коллега!. Больного мы перевели. У нас нет хирургии. Но если бы я дообследовал пациента, то ФЭГДС+ФБС с биопсией, мне кажется все прояснят.

Ps: Хотя больной в другом стационаре, постараюсь отследить его судьбу.

Nikolas's picture
Offline
Last seen: 14 hours 11 min ago
Joined: 21.12.2010 - 20:37
Posts: 4550

пациента?

Hourses's picture
Offline
Last seen: 1 year 3 months ago
Joined: 12.10.2010 - 20:10
Posts: 83

52 года

Nikolas's picture
Offline
Last seen: 14 hours 11 min ago
Joined: 21.12.2010 - 20:37
Posts: 4550

ТБГЛУ наблюдалось в годы Великой Отечественной войны у лиц, находившихся в неблагоприятных бытовых и эпидемиологических условиях. Например, в блокадном Ленинграде. Исключить туберкулез у пациента необходимо. Коллега  stovbav обратил внимание на локализацию свища, что свойственно туберкулезному процессу. Что касается КУМ,  которые "могут вывалится из соседнего "старого" очага", это малообоснованная версия переписывается из учебника в учебник, прочно прилипает к слушателям и ведет порой к диагностическим ошибкам. Клиническое наблюдение интересное и хотелось бы знать конечный диагноз. Жду. 

Андрей Юрьевич's picture
Online
Last seen: 10 hours 28 min ago
Joined: 16.11.2008 - 22:16
Posts: 17873

Насколько я понял, собственно свища не видно. И трахея контрастирована на всем протяжении, параллельно с пищеводом. Возможно это не свищ, а поперхивание при бульбарных и псевдобульбарных расстройствах.

Андрей Юрьевич

Dima's picture
Offline
Last seen: 6 years 2 months ago
Joined: 05.08.2012 - 17:39
Posts: 2470

Андрей Юрьевич wrote:

Насколько я понял, собственно свища не видно. И трахея контрастирована на всем протяжении, параллельно с пищеводом. Возможно это не свищ, а поперхивание при бульбарных и псевдобульбарных расстройствах.

Откашливал барий

Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)

Андрей Юрьевич's picture
Online
Last seen: 10 hours 28 min ago
Joined: 16.11.2008 - 22:16
Posts: 17873

Может быть. Но все-таки

Андрей Юрьевич wrote:

Насколько я понял, собственно свища не видно..

Да? Или он виден на этих снимках?

Андрей Юрьевич

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Андрей Юрьевич wrote:

Может быть. Но все-таки

Андрей Юрьевич wrote:

Насколько я понял, собственно свища не видно..

Да? Или он виден на этих снимках?

Да как его на этих снимках увидеть, при такой сумации теней, чисто предположительно. О методах уточнения уже выше говорилось.

Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 6 years 3 weeks ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

Ой-ой-ой!

Даже плакать от умиления хочется...

Дали барий - это хорошо, Барий, ЧТО?

Дали для контрастирования бронхов?

Почему пищевода не видно?

Где снимки пищевода?

Что это за "метода" такая извращенная?

Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 6 years 3 weeks ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

Жалобы то и на рак пищевола вполне подходят!

По тем обрывкам пищевода, что визуализируются, так рак пищевода весьма вероятен

Кстати, версия о туберкулёзе пищевода не рассматривалась?

Андрей Юрьевич's picture
Online
Last seen: 10 hours 28 min ago
Joined: 16.11.2008 - 22:16
Posts: 17873

stovbav wrote:

... чисто предположительно.


Ну, вот, и я тоже предположил.

Андрей Юрьевич

Almo's picture
Offline
Last seen: 1 day 9 hours ago
Joined: 28.09.2008 - 18:50
Posts: 7904

ИМХО: Данные за туберкулёзное поражение  не очень убедительны. С учётом жалоб и анамнеза заболевания,  скорее можно предположить рак пищевода осложнённый пищеводно-бронхиальным свищём. Необходимы ЭФГС и бронхоскопия, но перенесёт ли эти процедуры пациент, с учётом тяжести его состояния?

Сергей Кузьминов's picture
Offline
Last seen: 2 weeks 4 days ago
Joined: 06.10.2012 - 15:51
Posts: 11813

Если уж туберкулёз имелся,так его убрать совсем нельзя.Осложнился-второй вопрос.

Almo's picture
Offline
Last seen: 1 day 9 hours ago
Joined: 28.09.2008 - 18:50
Posts: 7904

Если уж туберкулёз имелся,так его убрать совсем нельзя.Осложнился-второй вопрос.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Вы правы, но всё надо доказать.

Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 6 years 3 weeks ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

Hourses wrote:

Обратите внимание на гиперпневматоз желудка.

А то стопудово желудок?

Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 6 years 3 weeks ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

stovbav wrote:

Язвенная форма вторичного, вероятнее всего, туберкулеза пищевода с образованием пищеводно-трахеального свища на уровне бифуркации трахеи или около нее.

Случай интересный, редкий.

Здравствуйте Виктор Григорьевич!

На мой взгляд (пардон, не только на мой) заброс контрастного вещества в дыхательное дерево может иметь место при нарушении функции надгортанника..., вот интересно..., а пациента ЛОР смотрел?

Hourses's picture
Offline
Last seen: 1 year 3 months ago
Joined: 12.10.2010 - 20:10
Posts: 83

Плакать не надо, Валентин Львович. Метода самая обычная, пациент ее выполнить не смог.

Hourses's picture
Offline
Last seen: 1 year 3 months ago
Joined: 12.10.2010 - 20:10
Posts: 83

Стопудово

Hourses's picture
Offline
Last seen: 1 year 3 months ago
Joined: 12.10.2010 - 20:10
Posts: 83

У нас ЛОР приходит раз в неделю (консультант). Вечером в пятницу (да и вообще после 15.30) остается только два дежурных фтизиатра. Я смотрел этого больного. У него нет проблем с надгортанником. У него есть проблема, когда проглоченная пища через секунду откашливается обратно. Я это всё выше описал.

Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 6 years 3 weeks ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

Hourses wrote:

Метода самая обычная, пациент ее выполнить не смог.

Что это за методика, которая звучит, как "дача бария"?

Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 6 years 3 weeks ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

Hourses wrote:

Стопудово

Вы смотрели "скопически"? Покрутили пациента за экраном?

Hourses's picture
Offline
Last seen: 1 year 3 months ago
Joined: 12.10.2010 - 20:10
Posts: 83

Катенёв Валентин Львович wrote:

Hourses wrote:

Метода самая обычная, пациент ее выполнить не смог.

Что это за методика, которая звучит, как "дача бария"?

Я такого не писал, Валентин Львович. Не придирайтесь. Пациент поступил вообще без снимков. Моя цель была оценить поражение легких. И учитывая его жалобы на затрудненное глотание, хоть как-то оценить пищевод. Но он не смог  проглотить бариевую взвесь, ну максимум 5-10 мл. На большем я не настаивал.

Hourses's picture
Offline
Last seen: 1 year 3 months ago
Joined: 12.10.2010 - 20:10
Posts: 83

Катенёв Валентин Львович wrote:

Hourses wrote:

Стопудово

Вы смотрели "скопически"? Покрутили пациента за экраном?

Каюсь, не смотрел, сотояние пациента расценивалось, как тяжелое. Две быстрых рентгенограммы, и всё.

Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 6 years 3 weeks ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

Hourses wrote:

Не придирайтесь. Пациент поступил вообще без снимков. Моя цель была оценить поражение легких. И учитывая его жалобы на затрудненное глотание, хоть как-то оценить пищевод. Но он не смог  проглотить бариевую взвесь, ну максимум 5-10 мл. На большем я не настаивал.

1. Я не придираюсь и даже не спорю...

2. Для оценки "лёгких" и конечно средостения, вслед за стандартной рентгенографией, которая несомненно на 1 месте, на втором месте, и без вариантов - линейная томография (если нет КТ).

3. А, вот по поводу пищевода..., вот многие промолчали..., по всей видимости, воспитание их, а возможно и корректность в общении с коллегами несколько выше, чем у меня и это правильно. Но мне по-старости поговорить хочется...

Так вот с пищеводом, Вы уважаемый коллега сильно промахнулись, и пишу я Вам не для того, чтобы Вас "ущучить", а чтобы было на будущее... В таких случаях барий не дают, не дают, когда ничего не известно..., в таких случаях, даже из благих побуждение, дать барий так вполне можно вляпаться в историю с "географией", ну или хотя бы быть уверенным в патологоанатоме - друге...

Водорасстворимый контраст, любой, в таких случаях предлагают выпить, конечно в определенном разведении.

Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 6 years 3 weeks ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

Hourses wrote:

Каюсь, не смотрел, сотояние пациента расценивалось, как тяжелое. Две быстрых рентгенограммы, и всё.

Тем паче...

Возможно барий, который прочно осел в бронхах, состояние пациента не поправит и НЕ ОБИЖАТЬСЯ!

Порой легче НЕ СКАЗАТЬ, чем СКАЗАТЬ.

Я решил сказать...

Hourses's picture
Offline
Last seen: 1 year 3 months ago
Joined: 12.10.2010 - 20:10
Posts: 83

Вы правы, я не обижаюсь. Опыта у меня мало, водорастворимых контрастных веществ нет в больнице...Я этим постом хотел сказать, как неожиданно быстро изменился взглад на этого пациента, что позволило его переправить в профильный стационар. Если бы не барий, то что мы увидели бы? Диссеминацию только.

У меня скоро будут результаты КТ. Попробую выложить.

Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 6 years 3 weeks ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

Hourses wrote:

У меня скоро будут результаты КТ. Попробую выложить.

Очень будем ждать.

Спасибо за ответ.

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Катенёв Валентин Львович wrote:

stovbav wrote:

Язвенная форма вторичного, вероятнее всего, туберкулеза пищевода с образованием пищеводно-трахеального свища на уровне бифуркации трахеи или около нее.

Случай интересный, редкий.

Здравствуйте Виктор Григорьевич!

На мой взгляд (пардон, не только на мой) заброс контрастного вещества в дыхательное дерево может иметь место при нарушении функции надгортанника..., вот интересно..., а пациента ЛОР смотрел?

Здравствуйте, Валентин Львович!

1.Все может быть: и нарушение акта глотания ("через секунду"); и рак (контуры пищевода выше бифуркации далеки от идеальных); и вторичный туберкулез (учитывая изменения в легких и возможную локализацию свища (вероятного) у бифуркации); и даже ПЕРВИЧНЫЙ туберкулез пищевода (а что - тип асоциальный, пьет невесть что и невесть с какой посуды и после кого, повреждения пищевода возможны, а значит и возможность инфицирования самой слизистой тоже вероятна)

2. По поводу дачи в таких случаях водорастворимого контраста - это ОДНОЗНАЧНО, и не обсуждается, тут я с Вами абсолютно согласен.

3. Думаю дообледования развеют наши сомнения.

Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 6 years 3 weeks ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

stovbav wrote:

3. Думаю дообледования развеют наши сомнения.

Надо надеяться.

Хотя и классика, при её рациональном использовании развеяла бы такие сомнения.

Это же надо..., а ведь КТ не всегда было..., да и эндоскопия (исторически) не так давно появилась...

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

Катенёв Валентин Львович wrote:

stovbav wrote:

3. Думаю дообледования развеют наши сомнения.

Надо надеяться.

Хотя и классика, при её рациональном использовании развеяла бы такие сомнения.

Это же надо..., а ведь КТ не всегда было..., да и эндоскопия (исторически) не так давно появилась...

1.Оно все так, но ТАКИЕ случаи, когда пациент НЕ МОЖЕТ выпить бариевую взвесь (или водорастворимый контраст, разница какая?) ВСЕГДА были сложны и при использовании класики, зачастую так до конца и не решенными.

2. Другое дело, что при проведении исследования под контролем экрана, с использованием водорастворимого контраста, например, все таки провести дифференциацию между нарушением глотания и свищем нам бы удалось.

Hourses's picture
Offline
Last seen: 1 year 3 months ago
Joined: 12.10.2010 - 20:10
Posts: 83

У меня появился полный комплект DICOM КТ. Не знаю как его анонимизировать. И как целиком всем вам предоставить. Подскажите.

А пока несколько срезов.

Приложения: 
img-0001-00001.jpgimg-0002-00001.jpgimg-0003-00001.jpgimg-0004-00001.jpgimg-0005-00001.jpgimg-0007-00001.jpg
Hourses's picture
Offline
Last seen: 1 year 3 months ago
Joined: 12.10.2010 - 20:10
Posts: 83

Желудок все-таки раздут

Приложения: 
img-0008-00001.jpg
Hourses's picture
Offline
Last seen: 1 year 3 months ago
Joined: 12.10.2010 - 20:10
Posts: 83

Вид сбоку

Приложения: 
img-0009-00001.jpgimg-0010-00001.jpgimg-0011-00001.jpg
Hourses's picture
Offline
Last seen: 1 year 3 months ago
Joined: 12.10.2010 - 20:10
Posts: 83

Пищевод сообщается с левым главным бронхом.

Приложения: 
img-0012-00001.jpg
Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 6 years 3 weeks ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

Hourses wrote:

Желудок все-таки раздут

Тут видно, что раздут..., а почему так раздут?

Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 6 years 3 weeks ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

Hourses wrote:

Пищевод сообщается с левым главным бронхом.

Ну, а в пищеводе что?

По всей видимости "диссеминация" превращается в "метастизацию"?

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

1. Свищ пищеводно-бронхиальный доказан, это радует.

2. Опухолевая природа пока проблематична....

Hourses's picture
Offline
Last seen: 1 year 3 months ago
Joined: 12.10.2010 - 20:10
Posts: 83

Завтра, уважаемые коллеги, будет более полная информация, результаты других исследований.

В базальных отделах легких вот такая картинка. В селезенке петрификаты.

Приложения: 
img-0013-00001.jpgimg-0014-00001.jpgimg-0016-00001.jpgimg-0017-00001.jpgimg-0018-00001.jpg
Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 6 years 3 weeks ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

stovbav wrote:

2. Опухолевая природа пока проблематична....

Даже так?

Андрей Юрьевич's picture
Online
Last seen: 10 hours 28 min ago
Joined: 16.11.2008 - 22:16
Posts: 17873

stovbav wrote:

1. Свищ пищеводно-бронхиальный доказан, это радует.


Свищ безусловно доказан.

Андрей Юрьевич

алкс's picture
Offline
Last seen: 9 years 3 weeks ago
Joined: 24.10.2012 - 22:55
Posts: 2915

Катенёв Валентин Львович wrote:

stovbav wrote:

2. Опухолевая природа пока проблематична....

Даже так?

На 99% - онко, но возможны и варианты...

Катенёв Валентин Львович's picture
Offline
Last seen: 6 years 3 weeks ago
Joined: 22.03.2008 - 22:15
Posts: 54876

алкс wrote:

На 99% - онко, но возможны и варианты...

Вот интересны именно варианты. Какие варианты?

stovbav's picture
Offline
Last seen: 1 year 2 months ago
Joined: 20.12.2009 - 17:28
Posts: 7066

алкс wrote:

Катенёв Валентин Львович wrote:

stovbav wrote:

2. Опухолевая природа пока проблематична....

Даже так?

На 99% - онко, но возможны и варианты...

Вот и я о том же))))), о вариантах.

1. По причине вздутия желудка - это характерно для свищей пищевода, ибо туда ДОПОЛНИТЕЛЬНО попадает воздух из трахеи или бронха (как в нашем случае)

2. Естественно - рак пищевода  самая частая причина возникновения свищей, но не забываем и об прорастании рака бронха; о дивертикулах (изьязвление с последующим инфицированием и т.д.); и, собстенно, о туберкулезе и его величестве сифилисе....

3. Почему лично у меня нет уверенности, не считаю себя великим специалистом КТwink, посему по данным слайдам мне сложно сделать выводы. Естественно - эндоскопия с биопсией тут ПОКАЗАНЫ.