Помогите, пожалуйста, разобраться....

Компрессионные переломы тел Th 4,5,6,7 позвонков (если правильно посчитала), сколиоз. В коленных суставах патологии не вижу.

Нет, это никакая не врожденная аномалия, и тем более, не спондилит. Абсолютно точно, сломаны все четыре позвонка, это не физиологическая клиновидность. Посмотрите, у этих позвонков краниальные пластинки вогнуты - это основной признак компрессионного перелома у детей, особенно маленьких (у нижележащих позвонков замыкательные пластинки выпуклые). А тяжелой травмы в анамнезе и не обязательно. Достаточно просто небольшого падения для такого перелома. У нас каждый день поступает по 3-4 ребенка с компрессионными переломами, особенно сейчас, зимой (всякие горки, гололед).

  Согласен в целом с Ola-la, но сомнителен Th4. Вопрос, не считают ли коллеги, что здесь грудной кифоз сглажен или даже выпрямлен? Ещё вопрос: разве в детской практике боковая проекция для коленных суставов не является обязательной?

  Если бы Иринка представила нам боковую проекцию позвоночника без наслоения лёгочного рисунка, можно было бы подойти ближе к верному диагнозу: костная структура была бы видна .

Вопрос о компрессионных переломах в данном случае крайне дискутабелен. Необходима МРТ - там по отёку можно более-менее уверенно утверждать о травматическом характере изменений.  Кроме того, сломать 4 позвонка, да еще без явной травмы в анамнезе - очень затруднительно. Плюс ко всему - компрессионный перелом не может объяснить боли в суставах. Что касается спондилодисцита - его тоже сразу сбрасывать со счетов не стоит. В общем, необходима МРТ. И чем раньше, тем лучше.

И больше позвонков ломается. Очень часто ломаются даже при кувырках через голову на уроках физкультуры (без прыжков, просто, на матах), или были дети с переломами, которых просто другой ребенок сильно согнул, в итоге - компрессионный перелом. А с какой кровати упал ребенок, может с двухярусной? А возможно, травма была и раньше, просто тогда не обратили внимание. Плюс, у ребенка сколиоз. А боли в суставах могут быть совсем не связаны со спиной, обычный инфекционно-аллергический артрит, последствия перенесенной ОРВИ.

Разумеется, позвонки ломаются. Но не так часто, как обычно считают. Если у Вас в больнице столько детей с компрессионными переломами, как вы говорите, то, значит, это неизбежно гипердиагностика. Разумеется, может сломаться больше, чем один позвонок. Но: чем меньше ребёнок, тем менее вероятен у него компрессионный перелом; сколиоз может быть обусловлен болевым синдромом - выраженных признаков ротации позвонков нет. Клиновидность тела Th5 сомнений не вызывает, и причину её необходимо установить. Если это старая травма - болей быть не должно. Все вопросы снимет МРТ. Это единственный достоверный метод диагностики компрессионных переломов I степени у детей.

Не соглашусь. Есть травма, есть уплощение или вогнутость краниальной пластинки одного или нескольких позвонков, притом, что пластинки остальных позвонков выпуклые (я не беру во внимание клиновидность, она может быть физиологической, особенно на вершине кифоза, имеет значение именно вогнутость замыкательной пластинки) - этого достаточно для постановки компрессионного перелома I степени.  Гипердиагностики нет, есть гиподиагностика в других местах.

А столько детей с компрессионными переломами у  нас потому, что эти дети концентрированы только в нашей больнице, на город с численностью, приближающейся к 1,5 миллионам человек, только одно детское травматологическое отделение в нашей больнице.

Вот-вот. Так и наши рентгенологи напишут, особенно, если ещё КТ сделали, компрессионный перелом тел Th4-Th11 первой степени. А ребёнок, к которого сломано аж 8 позвонков, на следующий день бегает по отделению, как олимпийский чемпион. И ничего у него не болит, и движения в полном объёме. Делаем МРТ и МРТ-ологи пишут - травматических изменений нет. И мы им почему-то верим. 

В Тюмени работает проф. Юхнова. У неё накоплен огромный материал по детской вертебрологии, в том числе и по компрессионным переломам. Она выполняла ряд  работ на секционном материале, определяя силу, которую нужно приложить для того, чтобы сломать детский позвонок. Цифры не помню, но помню пример, ей приводившийся - по позвонку проезжало колесо легковой машины, а он оставался целым. Но это лирическое отступление.

А факт остаётся фактом - по разным данным, гипердиагностика компрессионных переломов у детей, составляет от 20% до 50 % случаев

Но ведь зачем то этого ребенка (у которого "8 позвонков сломано") направили на рентген, значит, была травма и была боль? Ведь если нет болевого синдрома изначально, зачем направлять на рентген? А то, что болевой синдром у детей при компрессионных переломах непродолжительный, это известно всем. На счет МРТ, согласна, хороший метод, чтоб отдифференцировать свежий перелом от старого, так как повышение сигнала от поврежденного позвонка наблюдается только в течение 2-х месяцев после перелома, а посттравматическая деформация сохраняется в течение нескольких лет.

А разве диагноз "ушиб" или "растяжение связочного аппарата грудного отдела позвоночника" к детям неприменим? И в том, и в другом случае будет и травма, и боль. Или, если ребёнок упал и у него болит спина, то это 100% компрессионный перелом? Конечно, болевой синдром непродолжительный. Но и не исчезающий через день. Плюс к этому при настоящем переломе довольно длительное время сохраняется болезненность при пальпации остистых отростков повреждённых позвонков. Поэтому в сомнительных случаях и назначаем МРТ

Согласна, что нужно все соотносить с клиникой. Если есть соответствующий механизм травмы, есть болевой синдром и есть изменения на рентгенограмме, то ставим компрессионный перелом. Если изменения высоты тел есть, а клиники никакой, то, возможно, это старый перелом, уже консолидированный. И нужно научиться отличать физиологическую клиновидность от патологической.

Ola la простите, но должен в данном вопросе с Вами не согласится...
Полагаю что Vega в данном вопросе прав. Я понимаю что вогнутость верхней замыкательной пластинки "настораживает" на предмет компрессионного перелома,  но перелом 1-ой степени поставить только по данному признаку нельзя. Надо сопоставить с клиникой и осмотром врача ортопеда, если есть сомнения, как в версию "перелом" так и в противоположную версию "нет перелома, надо делать МРТ, КТ у детей с такими находками не показательно. И как правило (не всегда, но зачастую), МРТ не выявляет признаков травматического повреждения позвонков.

Не берусь судить о компрессии позвонков, меня не удовлетворяет качество снимков, считаю так же, что гипердиагностика переломов позвонков у детей имеется.

Нет физиологического кифоза, сколиоз, коленки диспластичные - децентрация (если не подвывихи) голеней кнаружи, межмыщелковые возвышения скошены кнутри. На фоне вирусной инфекции вся эта дисплазия могла дать о себе знать.

Марио, я разве против клиники, наоборот, всегда ориентируемся на нее. Но если есть травма, есть болевой синдром, и мы видим вогнутость пластинки у одного или нескольких позвонков (с чего бы ей взяться, если другие позвонки нормальные?), чем это не компрессионный перелом? И всех этих детей направлять на МРТ? У нас это довольно дорогой метод, не каждый согласится.

Иринка wrote:

Уважаемый Петрович предлагаете сделать боковую томограмму позвоночника? В понедельник,наверное, сделаем, интересно будет посмотреть. Тоже считаю, что кифоз выпрямлен.

  Я не детский рентгенолог, но мне кажется то, что полезно в рентгенологии взрослой может пригодиться и в детской. Томограмма позвоночника, конечно, хорошо, если томограф в порядке и повседневная нагрузка рентгенкабинета позволяет «вклинить» это специсследование. Однако, боковую проекцию позвоночника без наслоения лёгочного рисунка можно получить и методом обычной рентгенографии. Для этого выдержка экспозиции должна быть 2 – 4 секунды, а пациент ваш не должен задерживать дыхание (не давать ему никакой команды). При этом экспозиция в mAs (количество электричества) потребная для получения нормального снимка останется прежней и, стало быть, нужно соответственно уменьшить анодный ток в mA. Если ваш аппарат позволяет раздельную регулировку тока и выдержки – можно использовать экспонометр.

  Если Вас интересуют детали, отправьте сообщение на мою личную страницу с полным названием вашего аппарата и укажите условия на которых сделан ваш снимок (боковой). Здесь «гуманитарии» не любят, когда среди диагностики про технику.

  А томограммы, если сделаны, покажите. Нам тоже интересно.

На качественных рентгенограммах без наслоения лёгочного рисунка у взрослых при свежем переломе можно увидеть уплотнение костной структуры тела компримированного позвонка, обычно у краниальной замыкательной пластинки, ну и ступенька на контуре её. Интересно как у детей?

Высота позвонков восстанавливается, чем меньше ребенок в момент травмы, тем лучше восстанавливается. Ну, и от степени компрессии тоже зависит.

Ola-la:

"В коленных суставах патологии не вижу."

А на мой взгляд, остеопороз наличествует - желтые стрелки.

Особенно это хорошо заметно в сравнении с суставом противоположной стороны.

И боковые проекции, точно, не помешали-бы.

Это очень, очень субъективно. Я не вижу никакого остеопороза.

Спасибо Ольга. Конечно, "субъективно", ибо каждый из нас "субъект". А с той стороны, где стрелочки, и балочки кое-где не прослеживаются, а с другой стороны и балочки, и все, что надо.

Но изображение-то - "объективно".

  У меня тоже есть субъективное мнение: справа повышена прозрачность (что это может означать кроме остеопороза? ) не только обл. внутреннего надмыщелка бедра, но и соответствующих обл. эпифиза и диафиза большой берцовой кости. Это притом, что сняты суставы не по стандарту, но вполне прилично, а главное, симметрично и с гарантированно одинаковой экспозицией.

  Конечно, повседневная рутина текущих дел не позволяет отвлекаться на такие «пустяки», особенно если клиницисты не дают нужных симптомов: ни в какую схему вроде не ложится. Но здесь-то мы не на работе. Можно же и поразмышлять-пофантазировать

Был бы это настоящий снимок, а не его перефотографированная копия, еще бы можно было рассуждать. А так....я тоже, когда переснимаю, такой остеопороз получается ))))))