Мне видится, что лёгкие расправлены, синусы свободны. Но , учитывая ограниченную п/кожную эмфизему на уровне переломов, рентгенконтроль не повредит, может развиться пневматоракс.
Не визуализирован легочный рисунок в н/о слева. Пневмоторакс?
+1
Пожоже на передне латеральное расположение пневмоторакса в положении лежа. Просветление в области латерального отдела переднего реберно-диафрагмального синуса можно отнести к косвенным признакам пневмоторакса?
Сравнительная аускультация по переднеподмышечным линиям возможно подтвердило бы рентгенологические подозрения.
По расположению стернальных концов ключиц и ширине гемитораксов (правый гемиторакс в верхней и средней части заметно шире, чем левый) грудгная клетка больного несколько развернута слева направо. Т.е. левая половина несколько больше отстоит от касеты, чем правая. Может из-за этого просветление левого гемиторакса не проявляется достаточно?
На снимке в 10 посту дренаж не функционирует. Есть все признаки напряженного пневмоторакса, кроме одного - полного коллапса легких. И, как показывают практика в таких случаях, глубина дыхательной недостаточности зависит не от степени коллабирования легкого, а от степени напряжения в пневмотораксе. А выраженное напряжение в пневмотораксе, как в данном случае, может присутствовать и при небольшом коллапсе легкого. Напротив, при полном каллапсе легкого, но без напряжения в пневмотораксе, бывает отсутствует клиника нарушения дыхания.
Если у больного есть тяжелая сочетанная ЧМТ, то подобные эпизоды гипоксии крайне опасны усугублением поражения головного мозга. В таких случаях отсутствие дренажа иногда лучше, чем его нефункционирующее наличие. Потому что, кто редко работает с пневмотораксами, может и не предполагать, что даже при двух дренажах может развиваться напряженный пневмоторакс, и в связи с этим может упустить своевременные мероприятия с дренажами. Что в принципе мы и наблюдаем в данном случае. Здесь мы видим потерю времени на вызов рентгенлаборанта, выполнение снимка, проявление, что заняло не менее 15 мин. Плюс время до принятия решения о необходимости рентгенографии? А надо было по данным мониторов и(или) данных аускультации, при первых же признаках повторного ослабления дыхания поработать с дренажами вплоть до редренирования.
Не исключено, что дренаж не функционировал исходно. Есть заблуждение, что пневмоторакс разрешиться через дренаж постепенно. Это бывает при спонтанном дыхании и тонких дренажах, а при ИВЛ, пневмоторакс (свежий) при работающем дренаже должен уйти через два - пять вдохов.
Есть заблуждение, что пневмоторакс постепенно разрешиться через дренаж. Это бывает при спонтанном дыхании, а при ИВЛ, пневмоторакс (свежий) при работающем дренаже должен уйти через два - пять вдохов.
Интересные данные. Не знаю, откуда. Но вспоминая все описанные в АРО пневмотораксы, чувствую, что ни один дренаж не функционировал. Разрешались те пневмотораксы даже не на вторые сутки... Адекватно Вас понял? Или информация была неверно донесена?
Есть заблуждение, что пневмоторакс постепенно разрешиться через дренаж. Это бывает при спонтанном дыхании, а при ИВЛ, пневмоторакс (свежий) при работающем дренаже должен уйти через два - пять вдохов.
Интересные данные. Не знаю, откуда. Но вспоминая все описанные в АРО пневмотораксы, чувствую, что ни один дренаж не функционировал. Разрешались те пневмотораксы даже не на вторые сутки... Адекватно Вас понял? Или информация была неверно донесена?
АРО - это реанимационное отделение? Сохраняющиеся пневмотораксы были на фоне ИВЛ?
1. Сказанное мной основано на практическом опыте. Касается большинства свежих (от одного до нескольких часов) постравматических пневмотораксов (ПТ).
2. На скорость разрешения ПТ влияют следующие факторы: больной ходячий или лежащий, есть ли переломы ребер препятствующие экскурсии грудной клетки или нет, лежащий больной на спонтанном дыхании или на ИВЛ, из раны легкого продолжает поступать воздух или нет, если продолжает поступать, то каковы его объем и тенденция к уменьшению, насколько диаметр дренажа соответствует объему вновь поступающего из раны легкого воздуха и др.
3. При ПТ, сохраняющемся более суток, после дренирования легкое расправляется хуже, чем при свежем ПТ. Поэтому, в подостром периоде ПТ (более суток не дренирован), особенно при множественных переломах ребер и лежачем положении, требуется не пассивное, а активное дренирование.
4. Ненапряженный ПТ на 1/4 легкого и менее, у ходячих больных без переломов ребер, резко ограничивающих механику дыхания - можно не дренировать, рассасывается самостоятельно.
5. Если дренаж не работает пневмоторакс будет прогрессировать или будет разрешаться долго в зависимости от сопутствующих обстоятельств.
6. Причины нефункционирования дренажа: дренаж непроходим - перегнулся или закупорился в плевральной полости или в наружи, дренаж не герметичен в местах соединения в наруже, дренаж находится под легкими у лежачего больного, а пневмоторакс впереди легкого, дренаж мигрировал в подкожную клетчатку и др.
Это кратко об основных проблемах, возникающих с дренированием пневмоторакса.
В указанных вами случаях, ПТ мог разрешаться медленно по одной из перечисленных причин, и непроходимость дренажа только одна из этих причин. Если дренаж действительно стойко непроходим, то ПТ у лежащего больного может рассасываться долго, наверное недели, а не дни. ИВЛ, наверное, может ускорить этот процесс в разы, при условии, что рана легкого закрылась.
при ИВЛ, пневмоторакс (свежий) при работающем дренаже должен уйти через два - пять вдохов.
????
Диаметр поврежденного бронха?
Конечно все умеем решать задачу о бассейне
Правильный вопрос! Диаметр поврежденного бронха может длительно не позволять расправится легкому при функционирующем дренаже. Безусловно, есть взаимосвязь между диаметром раны бронха, диаметром дренажа или совокупным диамтром дренажей и сроком для ликвидации пневмоторакса (ПТ).
Если диаметр поврежденного бронха не позволяет спонтанно (постепенно до 5 суток) закрыться ране при достаточном дренировании (2-3 широкопросветных дренажа), будет показана торокотомия с ушиванием раны бронха.
Важно отметить, что за 9 лет курации больных с политравмой (было очень много ПТ) только в одном случае ПТ не разрешался более 5 суток и выполнена торакотомия, правда ушивали разорвавшиеся буллы.
Не исключаю, что среди умерших больных, у которых в составе травмы были и ПТ, кто-то нуждался в торакатомии по поводу ПТ. Но у этих больных, как правило, было несколько сочетанных тяжелых повреждения и погибали они еще до 5 суток.
На снимке в 10 посту похоже стоит три дренажа: первый в первом межреберье (возможно мигрировал в подкожную клетчатку), второй в 4 межреберье (возможно перегнулся) и третий в 7 (возможно лежит под легкими).
Что здесь более вероятно? Дренажи не функционируют или их диаметр не справляется с объемом воздуха из раны легкого?
Скорее всего дренажи не функционируют, потому что даже при одном функционирующем дренаже с минимальным 5 мм просветом и продолжающем поступлении воздуха из раны легкого такого напряжения в плевральной полости не должно было быть... Хотя все возможно.
Ответ прост, если по дренажу постоянно отходил воздух - значит диаметр не достаточен был, если дренажи молчали - значит они были не проходимы.
С легкими относительно нормально. Больной переведен в неврологию (полный бардак с головой).
Нельзя исключать вклад эпизода гипоксии, вызванной пневмотораксом, на усугубление повреждения мозга. Продолжительность напряженного пневмоторакса приличная, не менее часа (время до его обнаружения, время на рентгенографию, дренирование и редренирование).
С легкими относительно нормально. Больной переведен в неврологию (полный бардак с головой).
Нельзя исключать вклад эпизода гипоксии, вызванной пневмотораксом, на усугубление повреждения мозга. Продолжительность напряженного пневмоторакса приличная, не менее часа (время до его обнаружения, время на рентгенографию, дренирование и редренирование).
Вполне возможно, если не брать во внимание тяжелейшую ЧМТ, травматический отек мозга, наложение 2 трепонационных отверстий и т.д.(больной без сознания).
Контур дуги аорты нечеткий и полицикличный, малая п/к эмфизема в области травмы.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Не визуализирован легочный рисунок в н/о слева. Пневмоторакс?
С уважением,
Мне видится, что лёгкие расправлены, синусы свободны. Но , учитывая ограниченную п/кожную эмфизему на уровне переломов, рентгенконтроль не повредит, может развиться пневматоракс.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Думаю, что посттравматический пневмоторакс.
Михай
Пожоже на передне латеральное расположение пневмоторакса в положении лежа. Просветление в области латерального отдела переднего реберно-диафрагмального синуса можно отнести к косвенным признакам пневмоторакса?
Сравнительная аускультация по переднеподмышечным линиям возможно подтвердило бы рентгенологические подозрения.
По расположению стернальных концов ключиц и ширине гемитораксов (правый гемиторакс в верхней и средней части заметно шире, чем левый) грудгная клетка больного несколько развернута слева направо. Т.е. левая половина несколько больше отстоит от касеты, чем правая. Может из-за этого просветление левого гемиторакса не проявляется достаточно?
Нужно повторить исследование на выдохе .
Спасибо Всем большое за высказанные мнения!
Продолжение: Р-снимок ч\з 10 часов. Больной на аппарате ИВЛ.
А пункция?
Продолжение: Наложили дренажи.
А воздуха все больше и больше. А тень средостения все смещается и смещается...
Продолжение: Р-снимок ч\з сутки (правда дренажи поменяли на более толстые)
На снимке в 10 посту дренаж не функционирует. Есть все признаки напряженного пневмоторакса, кроме одного - полного коллапса легких. И, как показывают практика в таких случаях, глубина дыхательной недостаточности зависит не от степени коллабирования легкого, а от степени напряжения в пневмотораксе. А выраженное напряжение в пневмотораксе, как в данном случае, может присутствовать и при небольшом коллапсе легкого. Напротив, при полном каллапсе легкого, но без напряжения в пневмотораксе, бывает отсутствует клиника нарушения дыхания.
Если у больного есть тяжелая сочетанная ЧМТ, то подобные эпизоды гипоксии крайне опасны усугублением поражения головного мозга. В таких случаях отсутствие дренажа иногда лучше, чем его нефункционирующее наличие. Потому что, кто редко работает с пневмотораксами, может и не предполагать, что даже при двух дренажах может развиваться напряженный пневмоторакс, и в связи с этим может упустить своевременные мероприятия с дренажами. Что в принципе мы и наблюдаем в данном случае. Здесь мы видим потерю времени на вызов рентгенлаборанта, выполнение снимка, проявление, что заняло не менее 15 мин. Плюс время до принятия решения о необходимости рентгенографии? А надо было по данным мониторов и(или) данных аускультации, при первых же признаках повторного ослабления дыхания поработать с дренажами вплоть до редренирования.
Не исключено, что дренаж не функционировал исходно. Есть заблуждение, что пневмоторакс разрешиться через дренаж постепенно. Это бывает при спонтанном дыхании и тонких дренажах, а при ИВЛ, пневмоторакс (свежий) при работающем дренаже должен уйти через два - пять вдохов.
Тень дуги аорты стала четкой, расширения средостения нет, так что возможное повреждение аорты оказалось ложной тревогой.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Интересные данные. Не знаю, откуда. Но вспоминая все описанные в АРО пневмотораксы, чувствую, что ни один дренаж не функционировал. Разрешались те пневмотораксы даже не на вторые сутки... Адекватно Вас понял? Или информация была неверно донесена?
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
АРО - это реанимационное отделение? Сохраняющиеся пневмотораксы были на фоне ИВЛ?
1. Сказанное мной основано на практическом опыте. Касается большинства свежих (от одного до нескольких часов) постравматических пневмотораксов (ПТ).
2. На скорость разрешения ПТ влияют следующие факторы: больной ходячий или лежащий, есть ли переломы ребер препятствующие экскурсии грудной клетки или нет, лежащий больной на спонтанном дыхании или на ИВЛ, из раны легкого продолжает поступать воздух или нет, если продолжает поступать, то каковы его объем и тенденция к уменьшению, насколько диаметр дренажа соответствует объему вновь поступающего из раны легкого воздуха и др.
3. При ПТ, сохраняющемся более суток, после дренирования легкое расправляется хуже, чем при свежем ПТ. Поэтому, в подостром периоде ПТ (более суток не дренирован), особенно при множественных переломах ребер и лежачем положении, требуется не пассивное, а активное дренирование.
4. Ненапряженный ПТ на 1/4 легкого и менее, у ходячих больных без переломов ребер, резко ограничивающих механику дыхания - можно не дренировать, рассасывается самостоятельно.
5. Если дренаж не работает пневмоторакс будет прогрессировать или будет разрешаться долго в зависимости от сопутствующих обстоятельств.
6. Причины нефункционирования дренажа: дренаж непроходим - перегнулся или закупорился в плевральной полости или в наружи, дренаж не герметичен в местах соединения в наруже, дренаж находится под легкими у лежачего больного, а пневмоторакс впереди легкого, дренаж мигрировал в подкожную клетчатку и др.
Это кратко об основных проблемах, возникающих с дренированием пневмоторакса.
В указанных вами случаях, ПТ мог разрешаться медленно по одной из перечисленных причин, и непроходимость дренажа только одна из этих причин. Если дренаж действительно стойко непроходим, то ПТ у лежащего больного может рассасываться долго, наверное недели, а не дни. ИВЛ, наверное, может ускорить этот процесс в разы, при условии, что рана легкого закрылась.
????
Диаметр поврежденного бронха?
Конечно все умеем решать задачу о бассейне
Только мне чудится воздух в средостении?
Правильный вопрос! Диаметр поврежденного бронха может длительно не позволять расправится легкому при функционирующем дренаже. Безусловно, есть взаимосвязь между диаметром раны бронха, диаметром дренажа или совокупным диамтром дренажей и сроком для ликвидации пневмоторакса (ПТ).
Если диаметр поврежденного бронха не позволяет спонтанно (постепенно до 5 суток) закрыться ране при достаточном дренировании (2-3 широкопросветных дренажа), будет показана торокотомия с ушиванием раны бронха.
Важно отметить, что за 9 лет курации больных с политравмой (было очень много ПТ) только в одном случае ПТ не разрешался более 5 суток и выполнена торакотомия, правда ушивали разорвавшиеся буллы.
Не исключаю, что среди умерших больных, у которых в составе травмы были и ПТ, кто-то нуждался в торакатомии по поводу ПТ. Но у этих больных, как правило, было несколько сочетанных тяжелых повреждения и погибали они еще до 5 суток.
На снимке в 10 посту похоже стоит три дренажа: первый в первом межреберье (возможно мигрировал в подкожную клетчатку), второй в 4 межреберье (возможно перегнулся) и третий в 7 (возможно лежит под легкими).
Что здесь более вероятно? Дренажи не функционируют или их диаметр не справляется с объемом воздуха из раны легкого?
Скорее всего дренажи не функционируют, потому что даже при одном функционирующем дренаже с минимальным 5 мм просветом и продолжающем поступлении воздуха из раны легкого такого напряжения в плевральной полости не должно было быть... Хотя все возможно.
Ответ прост, если по дренажу постоянно отходил воздух - значит диаметр не достаточен был, если дренажи молчали - значит они были не проходимы.
Больной еще жив? Какая R-динамика?
Михай
Прогноз не благоприятный.
С легкими относительно нормально. Больной переведен в неврологию (полный бардак с головой).
Нельзя исключать вклад эпизода гипоксии, вызванной пневмотораксом, на усугубление повреждения мозга. Продолжительность напряженного пневмоторакса приличная, не менее часа (время до его обнаружения, время на рентгенографию, дренирование и редренирование).
Вполне возможно, если не брать во внимание тяжелейшую ЧМТ, травматический отек мозга, наложение 2 трепонационных отверстий и т.д.(больной без сознания).