сочетанная травма груди

И.Бондаренко wrote:

Если снимок сделан лёжа, то возможно растекание жидкости. Ателектаз похоже есть, но картинка его непривычная, обычно скукоживается. Но есть смещение средостения вправо. Сделайте УЗИ справа, если есть жидкость и её увидите, и коллабированное лёгкое.

Жидкости нет, справа стоит дренаж в 5 межреберье, через который вышел первичный гемоторакс при поступлении. Что значит "скукоживается"? Может непривычность картины ателектаза связана с разворотом грудной клетки слева направо и нарушением центрации рентгенаппарата, когда визуализируется верхняя полая вена?

shilan wrote:

+1 за ателектаз. Вы сказали политравма, какая? кататравма? дтп( водитель или пешеход?)? Проверяли целостность купола диафрагмы справа?(узи?диагностич.лапароскопия?)

Кататравма. Диафрагма целая. При разрыве правого купола диафрагмы и выхода части печени в плевральную полость средостение сместится влево, а здесь смещено вправо

maker4ik wrote:

Кататравма. Диафрагма целая. При разрыве правого купола диафрагмы и выхода части печени в плевральную полость средостение сместится влево, а здесь смещено вправо

Смещено ли? Укладка сильно асимметричная.

[/quote]

При асимметричной укладке трахея разве не равномерно смещается в ту или иную сторону? Здесь ведь деформация трахеи, указывающая на тягу со стороны ателектаза?

NIL wrote:

Пора уже и рентгенконтроль показать.Делали ведь?

Материал архивный. Снимок, к сожалению, единственный. Сам принимал участие в лечении этого больного. Нетипичная картина ателектаза и неоднозначные данные аускультации, перкуссии - побудили пропунктировать правую плевральную полость во 2 - 3 межреберьях для исключения пневмоторакса - воздуха нет. Дренаж в 5 межреберье переставил в направлении пневмоторакса (вперед легкого у лежачего больного) - отделяемого нет. Гемоторакс разрешился еще в первые сутки. Выставлены показания к бронхоскопии, которую выполнили только на следующий день 2.10.13.

Вот, что интересно, утром (8-00) следующего дня, дыхание справа резко ослаблено, как и накануне, но при этом на бронхоскопии (10-00) - все чисто.....ослабленное дыхание сохраняется....на следующий день (3.10.13) дежурный врач дренирует плевральную полость во 2 межреберье..... легкое полностью расправляется аускультативно, гипоксия разрешается. На последующих снимках легкое полностью расправлено.

Отсутствие пневмоторакса при данной рентгенкартине (1.10.13) - доказана.

Профессионализм бронхоскописта (2.10.13)  сомнений не вызывает.

Необходимость дренировать плевральную полость во 2 межреберье 3.10.13. сомнительная, как и связь расправления легкого с дренированием (выполнял молодой доктор).

Вопрос: Кто наблюдал на практике спонтанное разрешение подобного ателектаза всего легкого?

Миргалина wrote:

Мурат Максутович! Я наблюдала. Возможно спонтанное расправление легкого п /спонтанного пневмоторакса. Это как правило в острых случаях, если не возникли осложнения. Происходит "неожиданно " и довольно быстро.

Это интересно. Я подобного не наблюдал, редко имеем дело со спонтанными пневмотораксами. Вы наблюдали подобное расправление при каком объеме пневмоторакса? На 1/3 или 1/4 легкого?

Меня интересует спонтанное разрешение тотального ателектаза легкого. Разбираемый в данном случае снимок, а также мои действия с пункцией правой плевральной полости и манипуляция с дренажом - свидетельствуют о том, что у больного тотальный ателектаз правого легкого, а не пневмоторакс. Я никогда не наблюдал пневмоторакса, который настолько тянул бы на себя средостение.

NIL wrote:

У А.Н. Кишковского в "Неотложной рентгенодиагностике" 1989 г изд. написано

Наталия Ивановна, спасибо за информацию!

Насколько помогут предудущие и последующие снимки больного в констатации именно такого вида ателектаза трудно сказать. Неизвестно, как выглядит бронхиальное дерево при бронхоскопии при таком ателектазе. Возможно в англоязычной литературе информации побольше.

NIL wrote:

Мурат Максутович, мне кажется, при такой некорректной укладке судить о степени ателектаза затруднительно. С рефлекторными посттравматическими ателектазами встречаться приходится достаточно часто, но, как правило, не с тотальными, а субсегментарными, сегментарными. Как правило, расправляются они самостоятельно в течение недели или раньше.

А как отличить сегментарный ателектаз от ушиба(гематомы) легких, когда локализация не базальная и тень не треугольная? И каковы специфические черты рефлекторного сегментарного ателектаза, т.е., чем он отличается от обтурационного ателектаза?

Миргалина wrote:

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Миргалина wrote:

Мурат Максутович! Я наблюдала. Возможно спонтанное расправление легкого п /спонтанного пневмоторакса. Это как правило в острых случаях, если не возникли осложнения. Происходит "неожиданно " и довольно быстро.

Это интересно. Я подобного не наблюдал, редко имеем дело со спонтанными пневмотораксами. Вы наблюдали подобное расправление при каком объеме пневмоторакса? На 1/3 или 1/4 легкого?

Меня интересует спонтанное разрешение тотального ателектаза легкого. Разбираемый в данном случае снимок, а также мои действия с пункцией правой плевральной полости и манипуляция с дренажом - свидетельствуют о том, что у больного тотальный ателектаз правого легкого, а не пневмоторакс. Я никогда не наблюдал пневмоторакса, который настолько тянул бы на себя средостение.

Наблюдала при объемах на1/3, 1/4 и меньше. Тотальное расправление тоже наблюдала у молодых п/операционных пациентов, когда легкое полностью было спавшимся и с резким смещением органов средостения в больную сторону. Это тоже расценивалось как посттравматический ателектаз. Когда скопически брала больного , чтобы поставить метку, легкое уже расправлялось. Бывало сразу в полном объеме, бывало, что не сразу , но все равно достаточно. В дальнейшем все-таки заканчивалось благополучно.

Недостаток информации по предостваленному мной случаю, а именно отсутствие рентгенограммы непосредственно перед бронхоскопией и после нее - затрудняет дальнейший диалог.

Приведенный Вами пример спонтанного разрешения тотального ателектаза трудно экстрапалировать на мой случай, так как генез ателектаза (обтурационный или рефлекторный) в Вашем случае так же не подтвержден, как и в моем.

Хотелось бы уточнить в какие сроки от момента травмы возникает рефлекторный ателектаз и какая травма грудной клетки или других частей тела способствует такому ателектазу, а также от чего и как быстро такой ателектаз разрешается.

NIL wrote:

О Боже! Вы задаёте такой вопрос, ответ на который может быть очень обширным. Постараюсь быть краткой. Ателектаз - в любом случае полагает объёмное уменьшение коллабированного участка легочной ткани ( скиалогическая картина известна).Ушиб лёгкого - пневмониеподобная картина, особенностью которой является несовпанение с анатомическими границами.Картина может быть многообразна.Зависит от механизма и тяжести травмы.Признаки появляются уже при первичном обследовании, в то время, как признаки пневмонии ( или посттравматического пневмонита - как кому милее) появляются позже, через пару дней после травмы.Да, при ушибе, как правило не наблюдаем реакцию корней.Огромная помощь в дифдиагностике - полипозиционное исследование и динамика.

Специфических особенностей в рентгенкартине рефлекторный и обтурационный ателектаз ( ИМХО. Не встречала в литературе) - не имеют.Ориентируемся на анамнез и динамику.

Если не права- коллеги поправят и дополнят.

Простите не рентгенолога за такие вопросы. Ваш ответ мне нравится.

Если я правильно Вас понял, кашель, мокрота и данные бронхоскопии в основном позволяют дифференцировать эти виды ателектаза.

Миргалина wrote:

Опять добавлю: рефлекторные часто бессимтомны, если небольшие.а если субтотальные или тотальные-то клиника будет.

Таким образом, исключая по данным бронхоскопии обтурационный ателектаз, ателектаз, связанный с параличем дыхательных мышц и диафрагмы (по динамике появления и спонтанного разрешения) - мы можем заключить, что в данном случае ателектаз вероятно - рефлекторный.