РГ и КТ. Диабетическая стопа

Остеомиелит

Рис. 1. Classic Triads OM  - Классическая триада остеомиелита

• Lucencies
• Просветления (разрежение, рарефикация)
• Periosteal reaction
• Периостальная реакция
• Bony destruction
• Костная деструкция

Рис. 2. OM : periosteal reaction Proximal phalanx Soft tissue swelling
Остеомелит. Периостальная реакция проксипальной фаланги, Увеличение объема мягких тканей

Рис. 3-5. Остеомиелит головок 4-5 плюсневых костей:  Рис. 3. С наличием газа в прилежащих мягких тканях; рис. 4. У 57-летнего больного диабетом; рис. 5. Остеомиелит головки 4 плюсневой кости

Рис. 6.  Subacute om : penumbra sign An intraosseous abscess
МРТ - Подострый остеомиелит: пенумбра (полутень) при внутрикостном абсцессе таранной кости

Рис. 7. OM & Abscesses: MTP Joints
МРТ - Остеомиелит и абсцессы: плюсневые суставы

Рис.8. OM and sinus tract MT Head
МРТ - Остеомиелит и свищевой ход: головка плюсневой кости

Стопа Шарко. Фазы.

Википедия https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BF%D0%B0

В XIX веке французский невролог Jean-Martin Charcot (Жан-Мартен Шарко), который исследовал проявления третичного сифилиса (tabes dorsalis), впервые установил патогенетическую связь между нарушением периферической иннервации и специфическим поражением голеностопного сустава.

В 1936 г. в литературе начали появляться сообщения о стопе Шарко у пациентов с сахарным диабетом. В настоящее время термином «стопа Шарко» обозначают характерные нарушения костно-суставного аппарата стопы у больных с дистальной нейропатией, проявляющиеся выраженными изменениями костных структур и связочного аппарата стопы (остеоартропатия стопы).

Сегодня чаще всего причиной развития артропатии Шарко является сахарный диабет, который вытеснил нейросифилис на вторую позицию.

 Кто подвержен стопе Шарко?

• Нейроостеоартропатия стопы (стопа Шарко) развивается преимущественно у больных диабетом.
• У около 30% диабетиков развивается нейропатия стоп
• Но только у 0,1 – 2,5% диабетиков прогрессирует в стопу Шарко
• Гораздо больше диабетиков страдают от ишемии, чем от нейроаортропатии
• Пациенты со стопой Шарко имеют неизмененный, и даже увеличенный кровоток в стопе

Фазы нейроартропатии (Шарко)

• А. Клиническая нейропатия (пред-Шарко)
• В. Острый Шарко
• С. Подострый хронический Шарко
• D. Хронический Шарко – с или вне обострения

А. Клиническая нейропатия – пред-Шарко

• Снижение чувствительности по неврологическим тестам, но отсутствие переломов или коллапса арки (продольного свода) стопы:
• Стопа красная, на 2-5º теплее, чем противоположная стопа, и опухшая – клинически похоже на флегмону:
• РГ: без изменений, или увеличение объема мягких тканей:
• МРТ: отек мышц стопы и подкожного жира, и иногда костного мозга

Рис. 4. Нейропатия стопы на МРТ
Нарушение нейрорегуляции (аутосимпатэктомия) приводит к отеку мышц и подкожно-жировой клетчатки.
Т2 – подкожный и мышечный отек;
- отсутствие усиления после контрастирования гадолинием.

NEUROPATHIC ARTHROPATHY (NA) Нейропатическая артропатия.

Acute onset :  Radiographically  - almost normal
Начало, острая стадия: Рентгенологически  - почти норма.

Chronic stage: density , distension, destruction , debris , deformity & dislocation
Хроническая стадия: остеосклероз, расширения с уставных щелей, деструкция, поверхностные мелкие обломки (фрагменты), деформации и дислокации (вывихи/подвывихи)

Рентгеновские признаки, что  англоязычной литературе, что в  двухтомнике  С.А. Рейнберга, практически не отличаются. В англоязычной это: Mnemonic 6 or 5 D’s (мнемонически – «6 или 5 D»)

Radiopaedia-1 (6 D’s) - dense bones (subchondral sclerosis), degeneration, destruction of articular cartilage, deformity (pencil-point deformity of metatarsal heads), debris (loose bodies), dislocation. 

Radiopaedia-2  (6 D’s) - increased density (subchondral sclerosis), destruction, debris (intra-articular loose bodies), dislocation, distention, disorganisation

RadiologyAssistant  (5 D’s) - Density, distention, debris, disorganization, dislocation

В принципе знаний латыни вполне достаточно, чтобы сориентироваться.
В помощь:
distention - расширение суставной щели;  debris - "мусор", свободные мелкие фрагменты; dislocation - вывихи/подвывихи.

Из них наиболее значимы: мелкие фрагменты (debris) костей и дезорганизация (disorganization) суставов.

Рис. 1. Типичная картина нейроостеоартропатии (в полном соответствии с С.А. Рейнбергом)

Рис. 2. Динамика развития стопы Шарко

On the far left, a normal radiograph in the acute stage of Charcot.
Слева – нормальная рентгенограмма в острой стадии Шарко.

Subsequently progressive Charcot neuro-osteoarthropathy is seen with dislocation of the Lisfranc joint.
В дальнейшем видно прогрессирование нейро-остеоартропатии Шарко с подвывихом в суставе Лисфранка.

Деформации костей при хронической стопе Шарко

Рис. 1-3. Карандашеобразные деформации фаланг и головок плюсневых костей при хронической стопе Шарко.

Рис. 4. Подострый хронический Шарко: Почему эти кости такие нечеткие? Это остеомиелит?

Рис.5-6.  Нечеткость контуров костей при хроническом Шарко. «Белый» кортикальный слой пораженных суставных поверхностей стерт / затушеван из-за переломов и субхондральных кист. "Рваные" суставные поверхности переплетены (interdigitate), возможны псевдоартрозы.

Определение коллапса (прогиба) свода стопы

Оценка диабетической стопы невозможна без бокового снимка стопы (лучше с нагрузкой) для оценки состояния свода стопы.

Существенный признак – наличие/ отсутствие коллапса (прогиба) свода стопы.

В. Острый Шарко:

• Прогрессирование острой фазы стопы Шарко в коллапс свода при нейропатии НЕ является неизбежным
• Категория пациентов чаще эволюционирующие в Шарко - пожилые, с неудовлетворительным гликемическим контролем, ретинопатией и поражением почек
• Время наступленияколлапса свода (арки) стопы может быть постепенным или стремительным, в пределах дней после даже после незначительнойтравмы (например, подворачивания стопы)

Рис. 5. Эта деформация стопы с неврологически пониженной чувствительностью  – является следствием повторной травмы.
Клинически похоже на флегмону/остеомиелит.

Различные  виды (паттерны) поражения среднего и заднего отделов стопы:

Рис. 1. Лифранков паттерн

Рис. 2. Перинавикулярный (окололадьевидный) паттерн с переломом ладьевидной кости

Рис. 3. Ладьевидно-клиновидный паттерн: фрагментация клиновидной кости, коллапс медиальной части продольного  свода стопы, субхондральные кисты, "переплетающиеся" контуры костей

Рис. 4. Ладьевидно-клиновидный паттерн. Стрелкой отмечено тыльное смещение фрагментов ладьевидной кости

Рис. 5. Паттерн поперечного сустава предплюсны.

Рис. 6. Задний, пяточный, паттерн.

Рис.7. Calcaneal insufficiency. Avulsion fracture: posterior 1/3 calcaneum. osteoporosis & neuropathic change
Поражение пяточной кости. Отрывной перелом: задней 1/3 пяточной кости. Остеопороз & нейропатические изменения.

А также наличие / отсутствие язвы на подошве (Рис.1)

Рис. 2. Опорная линия стопы
Линия от пяточного бугра до сесамовидной кости.
Если имеется коллапс латерального или медиального отделов продольного свода («арки») стопы и положение костей ниже этой линии («качалка»), нижележащие мягкие ткани могут быть изъязвлены.

Рис. 3. Кубовидная, передний отдел пяточной или другие предплюсневые кости расположены ниже опорной линии стопы (weight-bearing line), в зоне «язвенного» риска

Рис. 4. ПРАВИЛО ЯЗВЫ:  без качалкообразной деформации изъязвления в  среднем  или заднем отделах стопы - маловероятны!!!

Рис. 5. «Качалкообразная деформация» - развивается при прогибе/коллапсе свода стопы

Рис. 6. Низкое положение костей среднего отдела стопы чревато потенциальным  изъязвлением и распространением инфекции от мягких тканей к кости.

Суперинфекция при Шарко

• Больше 90% инфекций стопы имеют чрезкожный путь распространения (гематогенный путь очень редок у взрослых)
• Знание паттерна коллапса помогает в установлении костного выступа «качалки»
• Осмотр этого выступа и поиск хода язвы (свища) на контрастированных изображениях чаще всего помогает локализовать участок инфицированной кости

Такие изменения можно выявить и на КТ.

Собственное наблюдение: сахарный диабет, диабетическая остеоартропатия левой стопы (стопа Шарко), коллапс свода стопы, качалкообразная деформация стопы, язвенный дефект на подошве, свищевой ход, остеомиелит кубовидной кости (стрелкой указана деструкция).

Резюме для МРТ (но также может применяться в классической рентгенологии и КТ)

Шарко или Остемиелит: «сухой остаток»

• Шарко требует интактной васкуляризации
• Сосудистая патология чаще в переднем отделе стопы, Шарко – в среднем и заднем отделах.
• Определенный паттерн плюсневого коллапса помогает в радиологическом поиске «качалки», вероятного места костного и мягкотканого инфицирования
• Артикулярный эпицентр, поражение многих костей = Шарко
• Язва? Свищ? Беспокойся. Проверь IR и T1WI для отечности кости возле язвы.
• Нет язвы? В большинстве случаев остеомиелита нет.

Пожалуйста, Гелиос, но если МРТ, то лучше все-таки http://www.radiologyassistant.nl/en/p4b6e855359a09/diabetic-foot-mri-examination.html

Там есть чисто МРТ-шные заморочки.

Сергей Кузьминов wrote:

От меня также спасибо, Андрей Юрьевич! С интересом читаю.

И не говорите, Сергей, самому интересно!