Название случая «Двусторонняя аденопатия с локальным «остеопорозом» в области крестца».
Уважаемые коллеги!
Я, с большой благодарностью, приму любые советы и рекомендации по данному представленному случаю, ибо ситуация с данным молодым человеком «зашла в тупик».
Пациент С., м, 1984 г.р.
Направлен на исследование по рекомендации областного онкологического диспансера.
Цифровое стандартное флюорографическое профилактическое исследование (проведено на цифровом флюорографе «Ренекс – Флюоро»). На цифровых флюорограммах, произведенных в прямой, правой и левой боковых проекциях с обеих сторон определяется синдром двусторонней аденопатии. С обеих сторон определяется резкое увеличение и гомгенизация тени корней за счет резко гиперплазированных, в основном, бронхопульмональных лимфатических узлов с довольно чёткими, ровными контурами. Структура тени однородная. На фоне гиперплазированных лимфатических узлов чётко дифференцируются просветы главных бронхов.
Иллюстрации 1, 2, 3.
«Поднят архив». Пациент «проходил» флюорографию в 2007 году два раза – первый в январе, как «профилактическую», в июле месяце – при поступлении на работу. Флюорограммы представлены в виде иллюстраций 4, 5.
Рентгенологическое исследование проведено по стандартной методике (на РДК на 3 рабочих места – «Вироматик».
Произведено томографическое исследование органов грудной полости – иллюстрации в прикрепленном файле.
Иллюстрация 1 – срез 7 см.
Иллюстрация 2 – срез 9 см.
Иллюстрация 3 – фрагмент среза 9 см. – в подмышечном субсегменте явления пневмонита.
По рекомендации областного онкологического диспансера проведена рентгенография поясничного отдела позвоночника – со стороны поясничного отдела позвоночника патологических изменений не выявлено.
Произведена рентгенография таза. На обзорной рентгенограмме таза (иллюстрация № 6)
имеет место незаращение дужки 1 крестцового позвонка. Определяется остеопороз в девой половине крестца, преимущественно на уровне 1 и 2 крестцовых позвонков. Местами костные трабекулы вообще не дифференцируются. Произведено томографическое исследование – иллюстрации в прикрепленном файле.
Иллюстрация 4 – фрагмент зоны остеопороза.
Иллюстрация 5 – «патологический процесс» в виде участка деструкции костной ткани «захватывает» левую половину крестца на уровне 1,2 и частично 3 позвонков, основание верхнего суставного отростка, местами с полным «лизисом» костной ткани.
Иллюстрация 6 – фрагмент томограммы «с увеличением».
Иллюстрация 7, 8 – срез с «увеличенным фрагментом».
Иллюстрация 9. 10 – срез с «увеличенным фрагментом».
Анамнез заболевания.
Молодой человек, 1984 года рождения после увольнения из армии, решил поступить на работу в УВД. При прохождении комиссии в поликлинике УВД жалоб не предъявляет. Профилактическая цифровая флюорография органов грудной полости (по месту жительства) – патологических изменений не выявлено. При осмотре ЛОР – был обнаружен уплотненный подчелюстной лимфатический узел. Пациент был направлен в областной онкологический диспансер.
Выписка из диспансера. Находился под наблюдением в ГУЗ «Х» областной онкологический диспансер с 19.07.2007 года. 25.09.2007 г. установлен диагноз: заболевание подъязычной слюнной железы справа ст. 1У, кл. гр. П Т4 N2 М0.
ЦИТОЛОГИЯ. От 25.09.2007 г.: Рак вероятнее всего из слюнной железы.
ГИСТОЛОГИЯ. 21040 от 4.10.2007 г. – умеренно дифференцированная аденокарцинома.
ИГХ № 971 от 10.10.2007 г. – комплексы низкодифференцированного рака, вероятно рак железистого генеза.
Локальный статус. Правая половина языка инфильтрирована опухолью, исходящей из тканей дна полости рта, язык ограничено подвижен (в прикрепленном файле, под №№ 11 и 12 фотографии на настоящее время). На шее справа конгломерат лимфоузлов более 6 см.
С 25.09.2007 г. по 22.10.2007 г. проведен курс химиолучевой терапии, СОД = 30 Гр. На очаг и шейные лимфоузлы, ПХТ – цисплатин 100 мг., 5 FU 2250 мг.
С 15.11.2007 г. по 20.12.2007 г. второй курс химиолучевой терапии, СОД=56 Гр., ПХТ – цисплатин 100 мг., доксорубицин 80 мг., ифосфомид 8 г.
С 9.01.2008 по 25.01.2008 г. находился в лучевом отделении, где при дообследовании, при рентгенографии органов грудной полости от 10.01.2008 г. выявлено образование в правом лёгком с полостью распада до полутора см., в средостении увеличены бронхопульсональные лимфатические узлы. УЗИ печени от 10.01.2008 г. – очаговое образование в печени до 4 см. СКТ грудной полости от 21.01.2008 г. – на серии снимков полостное образование в правом лёгком ?. Консультирован фтизиатрами и торакальными хирургами.
Анализ крови от 17.01.2008 г. Нв 113 г/л, лейкоциты 3,8 Х 10 (9), СОЭ 55 мм./ч.
Бронхоскопия от 14.01.08 г. – выраженный эндобронхит, увеличение бронхопульмональных узлов. Мазок из бронхов на БК – не обнаружен. Пролиферация и деструкция цилиндрического эпителия.
Пациент направляется в РОНЦ им. Блохина, г. Москва, на консультацию для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Рентгенологическое исследование, выполненное в апреле месяце 2008 г. выявило в грудной полости двустороннюю аденопатию за счет гиперплазии бронхо – пуцльмональных лимфатических узлов. Слева в области подмышечного сегмента нежное снижение прозрачности легочной ткани по типу «нежного пневмонита». Рентгенологических данных за объёмный процесс и полостное образование не выявлено. Выявлены изменения в крестце.
При осмотре пациент пониженного питания (с его слов и со слов матери «он всегда был худощавым»). Кожные покровы слегка желтушные. Слева по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируется единичный плотноватый лимфатический узел величиной с горошину. Область, где ранее определялся на шее справа конгломерат лимфоузлов более 6 см. нет никаких изменений. На передней грудной стенке на уровне средней трети грудины определяется незначительное покраснение и припухлость мягкоэлластической консистенции.
Иллюстрация № 7.
Поездка в г. Москву, в РОНЦ им. Н.Н. Блохина ничего не дала. Диагноз до сих пор «открыт».
По-этому я и обращаюсь к коллегам за помощью. Могут ли такие изменения быть при лимфогранулематозе?
Данные предоставил Катенёв Валентин Львович, г. Бирюч Белгородской области. МУЗ «Красногвардейская центральная районная больница», зав. рентгенологическим отделением.
Валентин Львович!
А почему пациенту не проводили КТ?
Я думаю, это исследование ответило бы на многие вопросы.
Добрый админ
Здравствуйте!
Спасибо за комментарий. Дело в том, что 21.01.2008 г. на базе областного противотуберкулёзного диспансера, данному пациенту было проведено СКТ. Было выявлено полостное образование в правом лёгком под вопросом. Когда пациент находился "у нас", после производства рентгенограмм и томограмм, на которых в легочной ткани, кроме участка "пневмонита" никакого объёмного образования или полостного образования обнаружено не было. При разговоре с пациентом он сказал, что на диске у него есть запись этого изображения (СКТ). После просмотра "диска", я убедился, что СКТ было проведено "впустую". Изображения срезов настолько "мерзкое", что представляет собой "светло - серую" массу, на которой вообще не дифференцируются анатомические образования.
С уважением В. Катенёв
Я думаю что здесь Саркоидоз ВГЛУ.
Спасибо за комментарий. Как привязать к саркоидозу изменения в крестце. А как Вы думаете по поводу лимфогранулематоза (преимущественно медиастинальная форма), ибо при нем изменения в костной ткани аналогичного характера могут быть.
С уавжением В. Катенёв.
Не слишком ли много всего на одного молодого парня? Несмотря на данные гистологического исследования, выставленный диагноз рака слюнной железы вызывает сомнения. К тому же бронхопульмональная группа л/у не связана с процессом в полости рта. С моей точки зрения, патологический процесс обусловлен изменениями со стороны лимфатической системы, вероятнее всего одна из форм неходжкинской лимфомы. Описанная динамика со стороны шейных л/у после ПХТ в сочетании с лучевой терапией этому не противоречит. Хорошо бы исследовать пальпируемый л/узел.
Делай, что должно, и будь, что будет.
Спасибо Вам за комментарий!
Ко мне данный пациент попал с диагнозом уже установленного рака слюнной железы, с метастазами во ВГЛУ, с цито -и гистологией, приведенной выше. Нами фактически была конститирована двустороняя аденопатия, при исследованиии ОГК, на которое был направлен пациент из онко - диспансера и выявлены изменения при помощи линейной томографии в крестце. При разговоре с пациентом и мамой, кроме приведенного выше было выяснено, что при госпитализации в ОД, у пациента на шее справа был узел величиной с кулак, который "буквально исчез" после первых сеансов рентгенотерапии. Было выяснено, что у пациента постоянный субфебрилитет и субъективные жалобы появились только после курса рентгенотерапии, и эти жалобы, по всей видимости, связаны с проведенной рентгенотерапией. Как то подсознательно мелкал и не давал покоя диагноз "Лимфогранулемато". В своё время профессор Галина Ивановна Володина зав. каф рентгенологии Казанского ГИДУВа, базировавшейся на базе республиканского онко-диспансера, демонстрировала нам несколько аналогичных больных, делая акцент, что в не ясных случаях, именно "с лимфогранулематозом" проведение рентгенотерапии дает отличные результаты.
Еще раз спасибо Вам за комментарий. С уважением В. Катенёв.
А, что посоветуют уважаемые коллеги через 9 лет после публикации "случая"?