Мужчина, 36л, обратился к терапевту по поводу возникшего накануне болевого синдрома в грудной клетке, за грудиной, затрудненного дыхания, с постепенным нарастанием одышки при мин. нагрузках, повышением Т - 37,3 до 38*. Диспасеризация пройдена летом 2019г, выявлена пограничная АГ - ЭКГ, ЭхоКС, ТС БЦА - без особенностей. За несколько дней до начала заболевания вернулся из отпуска с юга. При осмотре - ожирение, АД 150и100, сатурация 95%. В программе обследования Р-гр ОГК (в шапке). Р-архива для сравнения на тот момент не было. В последующие дни ухудшение состояния - нарастание болевого синдрома в грудной клетке, одышки, усиливающихся при движении и в горизонтальном положении, Т до 39,5*, В анализах - ССОЭ 80, СРБ 210. Госпитализируется для дообследования и лечения.
Коллеги, какое заключение можно вынести по первичным Р-граммам?
ТЭЛА?
Анатолий Петрович
Что по первичным рентгенограммам? Слева линейный тяж по типу дисковидного ателектаза, уплотнение междолевой. Справа не исключается передислокация малой междолевой; корень, вероятно, связан с поворотом. Не берусь предполагать дальнейшую динамику с учетом бурной клиники.
Расширение сердечной тени, нечеткий контур левой половины диафрагмы, плевральный выпот слева, дисковидный ателектаз слева, более высокое стояние левой половины диафрагмы по сравнению с правой+клинические проявления не исключают наличие ТЭЛА. Дообследования и в первую очередь: д-димер, МСКТ с болюсным контрастированием ОГК и далее по стандарту.
Анатолий Петрович
При поступлении состояние срежней тяжести, сатурация 86%, Т=38*. Сегодня размещу только снимки при поступлении (7й день от начала заболевания) и архив (в шапке), подробности завтра.
Не нам судить…
Через 7 дней динамика отрицательная в виде: нарастания количества жидкости в левой плевральной полости, расширения тени сердца, как мне видится, преимущественно за счет правых отделов, расширения легочной артерии (особенно это видно на боковой) и инфильтрации в базальных . сегментах левого легкого (S8.9). Как бы все укладывается в ТЭЛА, особенно клиника.
На следующий день выполнена СКТ ОГК (описание и заключение в шапке). Клинически присоединился кашель с мокротой, лейкоцитоз до 17 со сдвигом, анемия, СОЭ 100, повышение острофазовых. ЭхоКГ (см ниже) Консультирован кардиохирургом, диагностическая пункция перикарда пока нецелесообразна. Ведется с основным диагнозом Перикардит неясной этиологии, левосторонняя пневмония. В последующие дни на фоне терапии а/б и НПВС - положительная клиническая динамика. Последующие контроли в шапке.
Не нам судить…
Вопрос в следующем - можно ли было предполагать перикардит по первичным Р-граммам?
Не нам судить…
По первичным рентгнограммам нет. Если имеет место левосторонняя пневмония, то полисерозит( плевра, перикард) можно рассматривать как ее осложнение, или двусторонний плеврит как проявление сердечной недостаточности на фоне перикардита , наряду с другими этологическими фактороми. Вероятно, тяжесть состояния обусловлена не столько пневмонией, сколько ее осложнениями, если рассматривать перикардит и плеврит в этом ракурсе.
Вот интересная тема - полисерозит. В данном случае признаков СН нет, а полисерозит есть. Отчего? Реактивно? Дебют системного заболевания?
А у данного пациента в начале недели будет контроль.
Не нам судить…
Есть вопросы к протоколу КТ(смесь рентген. и КТ-симптомов): группа "ателектазов" в обоих легких? вероятно это участки консолидации двусторонней пневмонии? почему тогда в КТ-заключении и в клиническом диагнозе отмечается только левосторонняя пневмония? что значит "отек средостения"? "ателектазы" легких и тут же "проходимость бронхов сохранена"? Для достоверного анализа, конечно, не достает самого КТ-исследования в ДАЙКОМ-формате. После проведенного КТ-исследования будет ошибочным, недостаточно профессиональным, стандартный рентгенологический контроль. Пациент достаточно сложный, вероятно с системным процессом, требующий дополнительных и не упрощенных исследований.
Анатолий Петрович
Уважаемый Анатолий Петрович, всегда с большим вниманием читаю ваши профессиональные комментарии и заключения по темам, но услышьте и меня: не всегда есть возможность действовать как хотелось бы. У нас своего КТ нет, мы ограничены квотами, и, на мой взгляд, промежуточные контроли не всегда требуют использования высокотехнологичных методов.
По пациенту. У меня особых вопросов к протоколу нет, я доверяю врачу, проводившему исследование, хотя "отек клетчатки средостения" мне ранее не встречался. Наверное. это может входить в программу полисерозита. Dicom постараюсь получить, тогда возможно будет обсудить неясные вопросы. Клинически у пациента пока улучшение состояния.
Не нам судить…
Уважаемая, Татьяна! Спасибо за ответ. Отмечал необходимость контрольной КТ ОГК, не критикуя Вас (тем более, зная Ваши возможности), а для понимания коллег на Сайте, особенно, начинающих специалистов, правильного, профессионального построения диагностического алгоритма. К сожалению, не все и не везде необходимые действия и пожелания совпадают с нашими возможностями; это я в укор нашему здравоохранению. Ждем Ваших дальнейших сообщений.
Анатолий Петрович
Контроль (в шапке)
Не нам судить…
Положительная динамика поствоспалительных изменений; однако, полная картина все же была бы после КТ-исследования; выполненная работа уровня хх-го века, но не ххl-го. Этот уровень, это отставание от современной передовой медицины - результат не конкретных практических врачей-исполнителей...
Анатолий Петрович
А если оставить в стороне 20 и 21 век, лихие 90-е с дефицитом пленки и новые технологии с КТ, то какую конкретную цель\задачу Вы бы определии для динамического КТ контроля в данный момент? Диагностическая решена, выявлена пневмония, двусторонний гидроторакс, ателектазы( рефлекторный как реакция на боль, обтурационный- обтурация секретом дистальных бронхов, компрессионный с учетом минимального гидроторакса) не суть важно, какой генез превалирует. Исключено главное- рак, ТЭЛА. Уточнить детали выраженной положительной месячной рентген динамики с учетом последнего рентген контроля, надо ли? Это не неуточненная диссеминация или неуточненный интерстициальный процесс, где безусловно, только КТ и даже через 1 месяц. А вот динамить сердце конечно надо и в первую очередь- УЗИ.
Но это ИМХО по данному конкретному случаю.
В общем и целом согласна. По сердцу в динамике, насколько помню, жидкости столько же, с мелкими нитями фибрина, перикард утолщен. Более поздних данных нет.
Случай для меня был интересен корреляцией с другим случаем - https://radiomed.ru/cases/50875-zakon-parnyh-sluchaev-ogk. Полисерозит как реакция на вирусную инфекцию? Хотя в том случае жидкость была и в перикарде, и межплеврально, и в брюшной полости.
Всем большое спасибо за обсуждение!
Не нам судить…
Спасибо и Вам за интересную, содержательную демонстрацию.
Если не делали КТ АГ, ТЭЛА не исключена, не говорю, что она есть, просто по нативной КТ ТЭЛА не исключить.
Андрей Юрьевич
Лично я доверяю только дайкому, не вполне пнимаю, что подразумевается под усилением легочного рисунка за счет сосудистого и интерстициального компонента (верне, понимаю, но развивать не хочу) , не представляю, как могут быть неувеличенными ВГЛУ при увеличении бифуркационных до 15мм и прочее.
Андрей Юрьевич
Безусловно, КТ АГ наряду с др. клинико-лабораторными и инструментальными методами обследования, и даже отсутствие окклюзии артерии( лизис тромба, временной фактор) не исключает ТЭ. Вы коснулись части "... Исключено главное- рак, ТЭЛА ..." из общего " Диагностическая решена... " ( чуть выше), вопрос либо не стоял, либо снят( клиника не характерна, кровь- не характерна, УЗИ -не характерно, конс кардиохирурга- это их "хлеб", др. исследования автором не представлены). Да и комментарий был предназначен в несколько ином ракурсе- нет жестких показаний динамического КТ контроля на данный момент.