Коллеги, прошу высказать мнение по поводу р-скопии желудка 46 летнего мужчины. Меня интересует оттеснение нисходящей части ДПК округлой формы. Чем это может быть. Может кто встречался с этим. Прилагаю данные УЗИ и ФГДС.
Конечно, мал-мал утешает эта картинка, других утешительных картинок нет. Но на этой картинке надо будет объяснить "депо" бария в области вершины луковицы?.
По поводу постбульбарного "дефекта", на мой взгляд, хорошо - бы помогла релаксационная дуоденография, пусть беззондования, но выполненная согласно методе. А заодно, и "депо" в области вершины луковицы себя показало-бы.
Насколько я понял, интересующий момент в постбульбарном отделе. Но ведь картина непостоянная. В вертикальном положении постбульбарный отдел (нисходящий) без проблем. Может быть перистальтическая волна?
Отвечу сам себе. Более внимательно рассмотрел все рентгенограммы (утром заскочил на сайт на 5 минут) - очень похоже на симптом обратной тройки (Фростберга), а стало быть объемный процесс головки панкреас.
Ответов конечно много,но: - кольцевидной панкреас у пациента нет (ни раз проводили кт - там хрон панкреатит,кисты, подозрение на образование , но это уже в течении 2 лет...) - рака ДПК, полипов, язвы нет - несколько раз проводилось ФГДС; - пролапс может и есть , но не в нем проблемы...;
почему выставил этот случай , так как видел и раньше такую картину в этом месте (нисходящая часть ДПК). В данном случае ФГДС, УЗИ дают образования в этой области, да и на р-скопии подобные находки... а могут ли быть в этом месте увеличенные л.узлы?
"Из доброкачественных опухолей 12 п кишки наиболее частыми представителями являются аденомы, лейомиомы, липомы."
Как Вам такое предположение? ...
.... ссылка...
"Медицинская визуализация 2009 #2 стр.12 Возможности трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике лейомиом желудка и двенадцатиперстной кишки А.Г. Акинфин, В.Н. Бордуновский, А.Ю. Кинзерский НУЗ “Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО “Российские железные дороги”” Цель исследования. Определение возможностей трансабдоминального ультразвукового исследования лейомиом желудка и двенадцатиперстной кишки. Материал и методы. Работа основана на материалах клинического, эндоскопического, ультразвукового методов исследования 34 пациентов, находившихся на стационарном лечении в период с 2002 по 2007г. Среди обследованных было 9 мужчин и 25 женщин. Желудок заполнялся 500-800 мл воды, что позволяло получить хорошие ультразвуковые изображения структур стенки желудка без появления каких-либо артефактов, вызываемых компрессией. Результаты. Во всех случаях удалось выявить неэпителиальные образования желудка и двенадцатиперстной кишки. Лейомиомы выявлялись чаще других морфологических разновидностей неэпителиальных опухолей (24 наблюдения), что подтверждено результатами операции. В представленной серии наблюдений все лейомиомы исходили из мышечного слоя. Критерии диагностической значимости ультразвукового исследования с контрастированием при выявлении лейомиом желудка и двенадцатиперстной кишки составили: чувствительность 96,30 ± 3,6%, специфичность 98,44 ± 1,5%, точность 97,80 ± 1,5%. Выводы. Таким образом, трансабдоминальная ультрасонография верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием обладает большими диагностическими возможностями при выявлении неэпителиальных образований"
ни раз проводили кт - там хрон панкреатит,кисты, подозрение на образование , но это уже в течении 2 лет
Вопрос: как проводили КТ-исследование? (контраст? толщина среза? какие фазы контрастирования? количество контраста соотвтествет весу пациента? пероральное контрастирование нейтральным контрастом?)
Поясню: при подозрении на опухоль головки ПЖ используется определенный протокол: обязательно ТОНКИЙ СРЕЗ в позднюю артериальную (панкреатчиескую фазу), для того чтобы можно было проследить протоки, и для того чтобы более достоврено выявить измененяи в голове.
Далее : почему сразу высказал подозрение на псевдокисты. Потому что по специфике учреждения где я работаю очень часто приходится видеть патологию ПЖ на КТ, особенно панкреатиты. Так вот - панкреатогенная дуоденопатия (за счет псевдокист, котоыре часто могут локализоваться между головкой ПЖ и стенкой 12-пертсной киши или желудка, часто интимно прилегая к ним) - частое осложнение. Впоследствие моут софрмроваться цисто-гастральыне или цисто-кишечные фистулы.
Хотя это может быть и не киста, а так называемые Focal Pancreatitis (Пседотуморозный по нашему), и Groove Pancreatitis (а вот русского аналога этому я как то не нашел :( - бороздчатый панкреатит? ) .При первом - это голова обычно больших размеров, неоднородной структуры с наличием гиподенсных участков - которые могут быть приняты за опухоль (это участки фиброза/участки продолжающегося панкреонекроза). Прослойка между головкой и петлей 12-пертсной кишки инфильтрирована.. Стенка петли часто утолщена (или наоборот истончена), петля деформирована. Тонкий срез делается для того чтобы проследить прохождение протоков через неоднородно гиподесные зоны в головке: если есть перерыв, с видимым расширением протока проксимальнее (панкреатического или холедоха) - то очень большая вероятность опухоли.Если этот проток хоть и фиброзно деформирован, сужен, но прослеживается через подозрительную зону - то больше в пользу обычного панкреатита. Да и судя по тому, что человек уже живет 2 года - данных за злокач. опухоль ПЖ у него нету.
Почему все это пишу: потому что не надо придумывать всякие редкие болезни. К сожалению, панкреатит встречается очень часто, и при хронической форме или голова деформируетс петлю 12пк выраженно (что может дать такую картину на скопии), или быть парапанкреатические кисты (которые интимно прилежат к кишкам, и вызывают их деформацию и панкреатогенную дуоденопатию).
Заключениям УЗИ в данных случаях лучше не доверять. Почему - потому что во всем этом "месиве" очень сложно увидеть отдельные осумкованные скопления содержимого (часто имеющие очень небольшие размеры). Часто узисты вообще пишут инфильтрацию в этой зоне и ставят подозрение на опухоль головки ПЖ.
Поэтому методом выбора в данном случае является ПРАВИЛЬНО ПРОВЕДЕННОЕ КТ-исследование! Можно много раз проводить исследование КТ, но если оно проведено неправильно (не на СКТ с тонким срезом в позднюю артериальную (панкреатчиескую) фазу, если пероральное контрастирование не нейтральным контрастом, то толку от такого исследования мало. Причем поставить опухоль по КТ это еще полдела - надо оценить есть или нету инвазии ее в брыжеечные сосуды и другие критические структуры (что определяет дальнейшую хирургическую тактику).
А вообще, лучшим методом - является Эндоскопическое УЗИ (EUS). Однако надо чтобы был опытный специалист который будет его проводить.
Конечно иногда по КТ очень сложно сказать - есть ли образорвание на фоне выраженного хр. псевдотуморозного панкреатита. Но чаще всего можно дать правильно заключение.
Так что правильно сделанное КТ-исследование - это 50% правильного диагноза!
Вообще всем рекомендую почитать книгу Contemporary Issues PANCREATIC CANCER (2009) - Heiken.
В ней описан системный подход к оценке патологии ПЖ, и разные Pearls в диф.дагностике. (хотел закачать ее на сайт, но что-то не получается :(
... в заключениях УЗИ и ФГДС фигурирует луковица ДПК, при Rg-логическом исследовании - нисходящая часть ДПК.
Импонирует псевдотуморозный панкреатит с кистами в головке железы, циркулярно охватывающей/ перегибающейся через нисходящую ветвь ДПК (оттеснение (на одном снимке - правильный рельеф слизистой) по (передне-)латеральной стенке кишки), НО... автор уверяет, что кольцевидной железы у больного нет, а есть кисты/образование. Вот локализация этого "образования" по КТ (в т.ч. по отношению к колену ДПК и ответит на вопросы - "что это и откуда?"
Насколько я понял, интересующий момент в постбульбарном отделе. Но ведь картина непостоянная. В вертикальном положении постбульбарный отдел (нисходящий) без проблем. Может быть перистальтическая волна?
Действительно. Может это "ничего"? Надо сделать скопию в условиях исскуств гипотонии.
Как, один из вариантов ответа, на Ваш вопрос.
[[wysiwyg_imageupload:510:]][[wysiwyg_imageupload:511:]][[wysiwyg_imageupload:512:]][[wysiwyg_imageupload:513:]][[wysiwyg_imageupload:514:]]
Конечно, возможен и такой вариант событий, но на мой взгляд этот вариант менее вероятен.
[[wysiwyg_imageupload:515:]][[wysiwyg_imageupload:516:]][[wysiwyg_imageupload:517:]][[wysiwyg_imageupload:518:]]
Конечно, возможны и еще варианты....
Конечно, мал-мал утешает эта картинка, других утешительных картинок нет. Но на этой картинке надо будет объяснить "депо" бария в области вершины луковицы?.
[[wysiwyg_imageupload:519:]][[wysiwyg_imageupload:520:]]
По всей видимости, каменючечка справа в почке есть.
[[wysiwyg_imageupload:521:]][[wysiwyg_imageupload:522:]][[wysiwyg_imageupload:523:]]
Возможно это полипы?
[[wysiwyg_imageupload:524:]][[wysiwyg_imageupload:525:]][[wysiwyg_imageupload:526:]]
А может быть то не полипы, может слизистая из желудка пролабировалась в луковичку, может это ....
[[wysiwyg_imageupload:527:]][[wysiwyg_imageupload:528:]][[wysiwyg_imageupload:529:]]
А, может и пролапс есть?
[[wysiwyg_imageupload:530:]][[wysiwyg_imageupload:531:]][[wysiwyg_imageupload:532:]][[wysiwyg_imageupload:533:]]
По поводу постбульбарного "дефекта", на мой взгляд, хорошо - бы помогла релаксационная дуоденография, пусть беззондования, но выполненная согласно методе. А заодно, и "депо" в области вершины луковицы себя показало-бы.
Всё дело в головке поджелудочной железы, а ещё проще в проведении УЗИ-абдоминального.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Насколько я понял, интересующий момент в постбульбарном отделе. Но ведь картина непостоянная. В вертикальном положении постбульбарный отдел (нисходящий) без проблем. Может быть перистальтическая волна?
Панкреатита в анамнезе нету? Возможно Псевдокисты (иногда они имеют весьма интересную форму и расположение)
Отвечу сам себе. Более внимательно рассмотрел все рентгенограммы (утром заскочил на сайт на 5 минут) - очень похоже на симптом обратной тройки (Фростберга), а стало быть объемный процесс головки панкреас.
Ответов конечно много,но: - кольцевидной панкреас у пациента нет (ни раз проводили кт - там хрон панкреатит,кисты, подозрение на образование , но это уже в течении 2 лет...) - рака ДПК, полипов, язвы нет - несколько раз проводилось ФГДС; - пролапс может и есть , но не в нем проблемы...;
почему выставил этот случай , так как видел и раньше такую картину в этом месте (нисходящая часть ДПК). В данном случае ФГДС, УЗИ дают образования в этой области, да и на р-скопии подобные находки... а могут ли быть в этом месте увеличенные л.узлы?
"Из доброкачественных опухолей 12 п кишки наиболее частыми представителями являются аденомы, лейомиомы, липомы."
Как Вам такое предположение? ...
.... ссылка...
"Медицинская визуализация 2009 #2 стр.12
Возможности трансабдоминального ультразвукового исследования в диагностике лейомиом желудка и двенадцатиперстной кишки
А.Г. Акинфин, В.Н. Бордуновский, А.Ю. Кинзерский
НУЗ “Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО “Российские железные дороги””
Цель исследования. Определение возможностей трансабдоминального ультразвукового исследования лейомиом желудка и двенадцатиперстной кишки. Материал и методы. Работа основана на материалах клинического, эндоскопического, ультразвукового методов исследования 34 пациентов, находившихся на стационарном лечении в период с 2002 по 2007г. Среди обследованных было 9 мужчин и 25 женщин. Желудок заполнялся 500-800 мл воды, что позволяло получить хорошие ультразвуковые изображения структур стенки желудка без появления каких-либо артефактов, вызываемых компрессией. Результаты. Во всех случаях удалось выявить неэпителиальные образования желудка и двенадцатиперстной кишки. Лейомиомы выявлялись чаще других морфологических разновидностей неэпителиальных опухолей (24 наблюдения), что подтверждено результатами операции. В представленной серии наблюдений все лейомиомы исходили из мышечного слоя. Критерии диагностической значимости ультразвукового исследования с контрастированием при выявлении лейомиом желудка и двенадцатиперстной кишки составили: чувствительность 96,30 ± 3,6%, специфичность 98,44 ± 1,5%, точность 97,80 ± 1,5%. Выводы. Таким образом, трансабдоминальная ультрасонография верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием обладает большими диагностическими возможностями при выявлении неэпителиальных образований"
.... еще ссылка..
http://www.nbuv.gov.ua/Portal/Chem_Biol/Ujmekh/2009_4/pdf/2009-4-04.pdf
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Добавлю свои 5 коп.
+ аденома бруннеровой железы...
ни раз проводили кт - там хрон панкреатит,кисты, подозрение на образование , но это уже в течении 2 лет
Вопрос: как проводили КТ-исследование? (контраст? толщина среза? какие фазы контрастирования? количество контраста соотвтествет весу пациента? пероральное контрастирование нейтральным контрастом?)
Поясню: при подозрении на опухоль головки ПЖ используется определенный протокол: обязательно ТОНКИЙ СРЕЗ в позднюю артериальную (панкреатчиескую фазу), для того чтобы можно было проследить протоки, и для того чтобы более достоврено выявить измененяи в голове.
Далее : почему сразу высказал подозрение на псевдокисты. Потому что по специфике учреждения где я работаю очень часто приходится видеть патологию ПЖ на КТ, особенно панкреатиты. Так вот - панкреатогенная дуоденопатия (за счет псевдокист, котоыре часто могут локализоваться между головкой ПЖ и стенкой 12-пертсной киши или желудка, часто интимно прилегая к ним) - частое осложнение. Впоследствие моут софрмроваться цисто-гастральыне или цисто-кишечные фистулы.
Хотя это может быть и не киста, а так называемые Focal Pancreatitis (Пседотуморозный по нашему), и Groove Pancreatitis (а вот русского аналога этому я как то не нашел :( - бороздчатый панкреатит? ) .При первом - это голова обычно больших размеров, неоднородной структуры с наличием гиподенсных участков - которые могут быть приняты за опухоль (это участки фиброза/участки продолжающегося панкреонекроза). Прослойка между головкой и петлей 12-пертсной кишки инфильтрирована.. Стенка петли часто утолщена (или наоборот истончена), петля деформирована. Тонкий срез делается для того чтобы проследить прохождение протоков через неоднородно гиподесные зоны в головке: если есть перерыв, с видимым расширением протока проксимальнее (панкреатического или холедоха) - то очень большая вероятность опухоли.Если этот проток хоть и фиброзно деформирован, сужен, но прослеживается через подозрительную зону - то больше в пользу обычного панкреатита. Да и судя по тому, что человек уже живет 2 года - данных за злокач. опухоль ПЖ у него нету.
Почему все это пишу: потому что не надо придумывать всякие редкие болезни. К сожалению, панкреатит встречается очень часто, и при хронической форме или голова деформируетс петлю 12пк выраженно (что может дать такую картину на скопии), или быть парапанкреатические кисты (которые интимно прилежат к кишкам, и вызывают их деформацию и панкреатогенную дуоденопатию).
Заключениям УЗИ в данных случаях лучше не доверять. Почему - потому что во всем этом "месиве" очень сложно увидеть отдельные осумкованные скопления содержимого (часто имеющие очень небольшие размеры). Часто узисты вообще пишут инфильтрацию в этой зоне и ставят подозрение на опухоль головки ПЖ.
Поэтому методом выбора в данном случае является ПРАВИЛЬНО ПРОВЕДЕННОЕ КТ-исследование! Можно много раз проводить исследование КТ, но если оно проведено неправильно (не на СКТ с тонким срезом в позднюю артериальную (панкреатчиескую) фазу, если пероральное контрастирование не нейтральным контрастом, то толку от такого исследования мало. Причем поставить опухоль по КТ это еще полдела - надо оценить есть или нету инвазии ее в брыжеечные сосуды и другие критические структуры (что определяет дальнейшую хирургическую тактику).
А вообще, лучшим методом - является Эндоскопическое УЗИ (EUS). Однако надо чтобы был опытный специалист который будет его проводить.
Конечно иногда по КТ очень сложно сказать - есть ли образорвание на фоне выраженного хр. псевдотуморозного панкреатита. Но чаще всего можно дать правильно заключение.
Так что правильно сделанное КТ-исследование - это 50% правильного диагноза!
Вообще всем рекомендую почитать книгу Contemporary Issues PANCREATIC CANCER (2009) - Heiken.
В ней описан системный подход к оценке патологии ПЖ, и разные Pearls в диф.дагностике. (хотел закачать ее на сайт, но что-то не получается :(
... в заключениях УЗИ и ФГДС фигурирует луковица ДПК, при Rg-логическом исследовании - нисходящая часть ДПК.
Импонирует псевдотуморозный панкреатит с кистами в головке железы, циркулярно охватывающей/ перегибающейся через нисходящую ветвь ДПК (оттеснение (на одном снимке - правильный рельеф слизистой) по (передне-)латеральной стенке кишки), НО... автор уверяет, что кольцевидной железы у больного нет, а есть кисты/образование. Вот локализация этого "образования" по КТ (в т.ч. по отношению к колену ДПК и ответит на вопросы - "что это и откуда?"
Поддерживаю коллегу, koriatus!
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Действительно. Может это "ничего"? Надо сделать скопию в условиях исскуств гипотонии.
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!
я бы написала рубцово-язвенная деформация луковицы да и все
А почему именно в луковице? Ведь проблема то несколько дистальнее.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Может быть автор случая молвит слово?
То, что там есть проблема(кроме дуоденита), очень сомнительно.
Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!