Каждый, в повседневной работе, руководствуется имеющейся реальностью и возможностями. У нас есть нормальный адекватный фтизиатр, который, имея определенные возможности "на месте" "могёт" направить пациента с целью диагностики в "областную контору", которая по спектру возможностей весьма могуча..
При возникновении пульмонологических заморочек, могущих быть "фтизой", я звоню коллеге, он приходит, смотрим месте, если нужно режем, колесо закручивается - сразу мокрота, пробы, анализы и прочее, а при неясности весьма оперативно - консультация в областной конторе.
На мой взгляд, хорошая, оперативная и нужная больному тактика.
я ведь только "За", но каким образом? Исследование сделано, ко мне человек не вернется. Заключение-то я должен дать? направить так сказать своими диагностическими потугами мысль клинициста в правильное русло. Ведь без этого и правда моя роль сводится к минимуму (хочется не зря интоксицировать свой мозг специальной литературой).
Каждый раз, читая Ваши посты, вижу, что все имеют связь с любым из клиницистов. В городе я всего год, разумеется не знаю никого. Наладил замечательную связь с неврологией и реанимацией сосудистого отделения (без этого никуда, ибо мы сосудистый центр), с детскими хирургами. А вот остальные не очень приветливо относятся к моим звонкам (какой там нафик приехать, Вы что?!), быть может тут так не принято? 0о.
радиомед мне стал куда роднее, нежели собственный стационар
Каждый раз, читая Ваши посты, вижу, что все имеют связь с любым из клиницистов. В городе я всего год, разумеется не знаю никого. Наладил замечательную связь с неврологией и реанимацией сосудистого отделения (без этого никуда, ибо мы сосудистый центр), с детскими хирургами. А вот остальные не очень приветливо относятся к моим звонкам (какой там нафик приехать, Вы что?!), быть может тут так не принято? 0о.
радиомед мне стал куда роднее, нежели собственный стационар
А, Вы и не звоните. В заключительной части протокола рекомендуйте "консультацию фтизиатра" и полное клиническое обследование. Все! Нужная "петля", на тех, кто должен заниматься пациентом накинута, вот и пусть занимаются.
Кто такой врач-рентгенолог? Это прежде всего "консультант", который, используя "свой метод" вносит "свою лепту" в определенный, ОБЩИЙ процесс, только и всего.
"радиомед мне стал куда роднее, нежели собственный стационар"
Просто, Вы сами, сначала, именно сами, определите психологически своё место в диагностическом процессе, и не пытайтесь только "своей грудью" закрыть "диагностическую яму"...
Ну хорошо.. как бы рекомендовал, отдал - с глаз долой, из сердца вон.. Но случай-то остался.. мне весьма непонятный. Ждать верификации - это естественно (тем более, что тут родственница нашей лаборантки и узнать исходы будет не сложно). А как же обсудить? ну почему не саркоидоз?-)
Меня уже успели приучить поликлинические клиницисты, что без моего диагноза никуда.. Собственно для меня на начальном этапе, пока есть порох, определение своей роли весьма и весьма не скромное (чуть ли не основная в диагностическом процессе), к чему нужно стремиться сжав зубы. Чтобы человек, когда я хоть чего-то добьюсь в плане преодоления этой цели, сфотографировался и получил максимально четкий дифференциальный ряд..
Вот почему я с белой зависть написал о Ваших дружественных связях с коллегами других специальностей. А от меня же ждут диагноза (зачастую, что б не напрягаться самим..). А ни дай бог мне позвонить узнать клинику, анализы, воспринимают как претензии неопрерившегося птенца на счет неправомерности их направления на рентген/кт... сначала пытался что-то доказать - бесполезно ("Я же у Вас не спрашиваю как мне работать?!"). В купе с отсутствием отпуска и самоучительства на КТ, пропадает какое бы-то нибыло желание коллегиально работать. Потому и нужно делать Все, чтобы видеть многое..
Налаживание хороших отношений с клиницистами очень важный момент в нашей работе, как мне кажется. Намного легче работать, если клиницист сотрудничает с Вами. Можно, конечно самому изучить все разделы медицины, клинику, лабораторные данные, чтобы сопоставлять их с рентгенологическими, но тогда надо иметь, как кошка, девять жизней.
А начинать всегда трудно. Никто не любит, когда его лишний раз беспокоят, звонят, что-то спрашивают, наверно недовольны направлениями (а это и правда самый частый позвонить клиницисту). Но пусть Вас не останавливает никакой негатив. Как правило общий язык можно найти с любым человеком. Есть очень хороший, проверенный способ начать диалог: "...мне очень нужна Ваша помощь, я ничего не понимаю в Вашей специальности, я только начинаю работать, нашел у больного такие-то признаки, а может это быть то-то и то-то и т.д."
Этого достаточно, чтобы клиницисты смягчились, некоторые просто тают. Все любят поучить других, это делает тебя значимее. А уж поучить рентгенолога каждому охота. Приложите небольшие усилия, они быстро окупяться. Вас будут любить как родного брата. А главное работать станет намного легче и интереснее.
Валентин Львович, сели, да еще как... но это мой опыт.. и так бесплатно делаем многое, а тут сотрудники-) Сейчас не отказываюсь ни от чего, дабы в копилку класть...
В нашем стационаре я всегда требую письменное направление на КТ, где направивший устанавливает цель исследования. А в заключении я четко отвечаю на поставленные вопросы. И ни копейкой больше. А если требуется что-то еще, лечащий врач сам приходит и уточняет, что и как... Поверьте, коллеги начинают очень быстро уважать и сами предоставляют всю необходимую информацию... Как в армии - как задача поставлена, так она и выполнена...
В нашем стационаре я всегда требую письменное направление на КТ, где направивший устанавливает цель исследования. А в заключении я четко отвечаю на поставленные вопросы. И ни копейкой больше. А если требуется что-то еще, лечащий врач сам приходит и уточняет, что и как... Поверьте, коллеги начинают очень быстро уважать и сами предоставляют всю необходимую информацию... Как в армии - как задача поставлена, так она и выполнена...
А, что значит ни копейки больше? Вы видите патологию которую не указали в направлении и то же ее не описываете. А если требуется что-то еще, то лечащий врач сам приходит и уточняет. Я так понимаю, что если направили к примеру с артрозом вы видите опухоль ( например) и не указываете ее? Я просто не понял вашего высказывания.
Сергей Викторович, а в каком городе вы работаете и как давно в диагностике?
Есть ли руководитель отделения, с которым можно проконсультироваться?
Важно понять одну вещь: мы для клиницистов изначально всегда вспомогательная служба. Это факт. Поменять это отношение можно ровно двумя способами. Первый- посылать всех нахер, так же как посылают тебя. Приносится сломя голову сотрудник на сверхсрочно и сверхважно, потом результат неделю лежит не востребованный - идите, пардон, в следующий раз, нахер. Просит посмотреть своего "лучшего друга детства" бесплатно, а потом выясняется, что сам его и обелетил - нафег нафег. Просит за кого-то, потом когда обращаешься ты -в ответ глухая стена- сразу нахер. На исследование в назначенное время пациент не пришел, а пришел когда клиницист вспомнил - туда же. НЕ БРАТЬ без истории болезни, а.карты на исследование. "Посмотреть одним глазком" - ну уж нет, скажешь на словах, все переврут, на операции нихера не так - виноваты диагносты. Выдывать только заключение. И т.д. В зависимости от администрации применять в той или иной мере жесткости. Сильно зависит интересует ли администрацию истина.
И второе. Конечно, вникайте во все мельчайшие ньюансы, не отпускайте НИ ОДНОГО пациента, который вам не понятен. Со временем, Ваш опыт перерастет опыт большинства терапевтов и хирургов. Терапевты, особенно новоиспеченные, вообще лечат по справочникам. Хирурги же в большинстве своем узкоспециализованны, хирург может быть прекрасным рукоделом, но в теории не сможет и двух предложений сказать по нозологии, патфизиологии. Оттачивают до совершенства специальность исключительно в своем отделении, часто на 1, макс 2х органах.
Рентгенолог же имееет несравненное преимущество перед этими скучными профессиями: к нему стекается ВСЯ информация. Понимая где какой метод нужно и можно применять со временем увидите, насколько ценны данные знания. Все разнообразие диагностических методик, особенно с появлением современных и новых - для большинства клиницистов это темнейший лес, дикие территории.
Работаю 9 лет в гос. медицине. Все время работал на пункт второй. Последние 3 года, мы с начальником :) поняли, что так больше продолжаться не может, и стали работать на пункт первый. Дисциплинирует, знаете ли. И тут удивительным образом начало все меняться. Прекратился безумный поток разных генералов и прочих очень важных и нужных людей. После подсчета, сколько каждый привел своих бесплатных друзей и знакомых, а так же сколько не пришло по записи из стационара в назначенное время, по причине "диагносты не люди, когда мы захотим, тогда и пошлем больного, а пока мы слишком заняты, ИХ это не касается", а так же сколько необоснованных дорогостоящих методов было выполнено- оказалось очень не плохие цифры улетели за год, что и было предоставлено в администрацию. Но только для тех, кто не понимает слов, и того факта, что клиника делает одно общее дело. Повторюсь, сильно зависит от того, насколько важна администрации истина. Против лома- нет приема, не забываем :)
Хорошо сказано!!! (По-моему, я влюбилась, unre ALL, не пугайтесь, я от избытка чувств)). И где ж Вы были 2 года назад?!))) До определенной части Ваших подходов приходилось доходить самой, методом проб и слепого утыкания, причём чаще просто в стену.......
В нашем стационаре я всегда требую письменное направление на КТ, где направивший устанавливает цель исследования. А в заключении я четко отвечаю на поставленные вопросы. И ни копейкой больше. А если требуется что-то еще, лечащий врач сам приходит и уточняет, что и как... Поверьте, коллеги начинают очень быстро уважать и сами предоставляют всю необходимую информацию... Как в армии - как задача поставлена, так она и выполнена...
Это интересный опыт. Но сперва понять хотелось бы: каким нормативным документом введено или хотя бы рекомендовано требование обязательных пунктов в направлении, в которых "направивший устанавливает цель исследования" и вопросов, на которые следует ответить диагносту. Можем ли мы все требовать того же от своих?
Важно понять одну вещь: мы для клиницистов изначально всегда вспомогательная служба. Это факт. Поменять это отношение можно ровно двумя способами . . . . . . . Повторюсь, сильно зависит от того, насколько важна администрации истина. Против лома- нет приема, не забываем :)
В целом позиция понятная и знакомая, я тоже не поощряю наглость клиницистов. Неясно лишь, что может возразить администрация против вашего отказа смотреть левых клиентов, если только они не самой администрацией присланы (тут уж надо делать исключение))
По всей видимости, в отдельных ЛПУ, имеют место быть равные партнёрские отношения между врачами клиницистами и врачами исследователями (которых называют «параклиницистами»). Но, надо отметить, что такая ситуация, чаще всего встречается среди врачей «старшего поколения», поколения уходящего (с учетом возрастного ценза и здоровья).
В большинстве ЛПУ существуют две неравные категории «отношений»
1. «Диктат клиницистов», когда врач исследователь считается чем-то второстепенным и несколько «ущербным», которому в лучшем случае напишут «бумажку» на исследование, иногда даже не подписанную «белым врачом». В данных ЛПУ очень модно с ложноклиническим высокомерием относится к «протоколам рентгенолога». Клиницисты всю «рентгеновскую продукцию» затребуют на себя, очень эффектно, в присутствии пациентов рассматривают рентгенограммы методом «окноскопии». В данной категории ЛПУ, как правило, много необоснованных направлений на исследования, громадное количество «невостребованных заключений», исследований по «цито» и «статим». Довольно часты в данных ЛПУ «поздние исследования» «СРОЧНО» после проводимого успешного лечения, когда «вдруг»… и при всех разборках виноваты…параклиницисты. Такая ситуация – на совести главного врача и начмеда.
2. «Диктат врачей исследователей», но такая ситуация встречается лишь в единичных ЛПУ, когда врачи-исследователи добиваются соблюдения необходимого регламента и «заключения» врачей исследователей имеют должный вес среди «клинической суеты».
Не стоит обращать внимания и обижаться на «высокомерие клиницистов». В своё время, в комменте, один из уважаемых членов нашего «сайтовского клана» - AUS, верно заметил, что мы сами выбрали не «первенство» клиницистов, а «второстепенность» врачей исследователей, это наш выбор. Да, и процесс наш – «лечебно-диагностический» подразумевает запланированное извращение – сначала лечение (порой непонятно чего, в основном посиндромное), а затем уже диагностика, которая, порой доказывает, что лечили «НЕ ТО». По всей видимости, правильнее было бы наоборот – «процесс диагностически-лечебный», тогда понятно, что в таком случае «первенство» было бы отдано врачу исследователю…
Понять Вас можно. Каждый из нас, в той или иной степени, в практической работе, в ЛПУ сталкивается с негативом, который был порожден ненормальностью, в некогда элитном «врачебном сословии». Посылать «нахер» не стоит, Вас или «запишут» (как Вы посылаете), или «заложат», а еще и «добавят», а еще, и найдут несуществующих свидетелей (ранее это тоже не было характерно для «врачебной среды», а сейчас – это в порядке вещей).
По всей видимости, должны кануть в Лету «дружеские» и товарищеские отношения во врачебном сословии, должны остаться только «рабочие», регламентные отношения, и только…, и только на уровне «медицинской документации» и строгой официальности.
Я давно не реагирую на «просьбы» уважаемых коллег и на «надо», ибо, убедился, что, когда «жареный петух» клюёт в «оное место», то «коллеги» часто исчезают. Часты и подставы врачей рентгенологов, именно клиницистами, по «делам военкомата» и «судейским делам», когда «делами» уже занимается Прокуратура или Суд, а коллега, аки соловей щебечет и ищет дурака, чтобы прикрыть «дела рук своих»…
На мой взгляд, администрацию ЛПУ давно истина не интересует, администрацию интересуют только «жалобы» и наличие или отсутствие «штрафных санкций»…
Конечно, наличие хорошего заведующего отделением – это большое дело, но «на сегодня» - это большая редкость…
Уважаемая Людмила Георгиевна! Ага, мы еще станцуем! :)
Уважаемый Валентин Львович!
По поводу "посыла", быть может, я высказался резковато, увидел знакомую тему, вцепился в нее как клещ). Дипломатия наш друг. В классическом рентгене это, безусловно, сложнее, но на томографах, УЗ, где исследование длится от 20+ минут до бесконечности есть масса способов. Хорошо, если при этом есть научная ставка. А так же и 132 приказ, регламентирующий нагрузку. Конечно, до грубости опускаться ни в коем случае не стоит. Но лабиринт выстроить можно, из которого и самый яростный минотавр не найдет выхода. Извините, сейчас нет времени. Другой срочный больной. После пропуска назначенного времени - перезвоните, перезапишем. А потом еще раз перезвоните. И еще раз. Ну, что бы отложилось. Если вход идет писанина и доходит до разбора полетов - да, нужно быть готовым и не идти с пустыми руками. У нас, например, есть отдельная папочка с каждым годом "невостребованное". А на каждом заключении - отделение, откуда направлен. В конце года 30-50 исследований в ней накапливается. В любом случае, когда начинается не громогласное публичное негодование, а прицельный разбор деталей в узком кругу, в 99% выясняется, что и у вашего оппонента свои скелеты (и это характерно, ибо те, кто ведет себя подобным образом, чаще всего пытаются этим скрыть свои ошибки). Собственно, почему он у вас 20 дней лежит, а исследование назначили только вчера? Примеров масса. После подобного развития событий, отношение к происходящему начинает меняться. Конечно, нужно чувствовать в человеке и ситуации грань, и доводить до кипения не стоит, можно и облажаться.
Насчет "дружеских в лету" - мне видится и вторая сторона. Таки по жизни возникает много разного, когда ситуацию вытягивают дружеские отношения. Как в своем учреждении так и в взаимодействии с соседними. В России ведь все.. извините, оговорился, многое на этом построено. Необходимо соблюдать дифференцированый подход. Соглашусь, компанейщина, конечно, потихоньку снижается.
И последнее.
Quote:
что мы сами выбрали не «первенство» клиницистов, а «второстепенность» врачей исследователей,
Вот именно это противоречие мне и нравится. С одной стороны как бы да, но с другой, веду амбулаторный прием, и в ~30-40% случаев оказываюсь первичным звеном. Болит и пришли. Сами себе назначили. Не брать и отправлять к доктору? Не всегда это... возможно. На прошлой неделе женщина: болит "область" в паху справа и кзади, похудела на 7кг, стукнулась правой половиной таза. Куда ее? К гинекологу? К хирургу? К терапевту? К онкологу? Урологу? Травматологу? Сделали магнит, ничего не нашли, стало легче, радостная ушла :). А бывает так, что приходит измученный по разным городам/ЛПУ пациент, с кучей несогласованных исследований, заключений, НАЗНАЧЕНИЙ, и главное не знающий, что делать дальше, ибо товарищи клиницисты гоняют по кругу с разными диагнозами. Вникаем, выстраиваем алгоритм, наводим порядок в голове. Вот оно "первенство" и "второстепенность" во всей красе. После такого еду с работы и тихонько улыбаюсь... :)
Ну, не надо впадать в крайности. Конечно, мимо опухоли никто не пройдет (в трезвом уме и твердой памяти...). Для достижения определенной цели можно использовать разные методики.
Уважаемый, unre ALL, тружусь я в центральной городской (150 тыс населения + 12 районов тоже на нас). Работаю только год (интернатуру пришлось полностью прогулять). По поводу рентгена привычного вроде бы есть куда обратиться (работают уже давно), но иногда возникает неприятное чувство "лучше бы не обращался", причины уж не буду говорить - о своих либо хорошо, либо никак-). На счет КТ не к кому (с минуты на минуту еще и на МРТ придется работать - глаза боятся, а руки..трясутся).
Наша нагрузка никому никуда не уперлась (да и сам я зачастую, почти всегда, иду от принципа - пациент не виноват, что его направили за 150 км не в его день и обрекать его на еще 450 бесполезных км как-то совестно). Хирургическая реанимация верещит и брыжжет слюной, что мы их за людей не считаем и первоочередные у нас всегда сосудистые (у нас сосудистый центр и проходили усовершенствование именно по мозгам) (сегодня мне пытались доказать, что для пункции плевральной полости им нужно КТ!). Вот и сейчас кручу-верчу брюхо с возможной опухолью, а без контраста ничего накрутить не могу (а контраста нет). В общем, требуют все и всё, администрация туда же (ни дай бог непринятому больному без направления пойти с жалобой к вышестоящим - 100% возвращаются с писулькой - "сделать", ведь нафига им лишний раз париться с объяснениями...а может и еще какие мотивы..).
Сегодня до меня донесли радостную весть - я ухожу в отпуск! Таким образом, отдохнув на МРТ от КТ, думаю, что снова буду вполне мягким и пушистым, помня в первую очередь о том, что это мой опыт и отказываться от него сейчас нельзя.
Тема не то чтобы актуальна, она необъятна, ибо бесконечна! Мы ли поставили себя на первые, вторые, третьи места, не мы ли это сделали, по большому счету, значения уже не имеет - все есть так, как оно есть. Имея статус заведующего отделением можно задумываться о неправомерности данных мест пъедистала, в моей же ситуации - рановато..
В общем каждый распоряжается своими силами и средствами по своему разумению, я пока буду стараться брать тех, кого могу взять (жаль платные услуги запрещены, а-то мотивов было бы гораздо больше). Но, черт побери, бесить эта отграниченность меня от белых людей будет всегда (или пока молодой?). Верится в светлое будущее, когда опыта будет достаточно, чтобы сказать "баста!платите!".
контрастом побалывались месяц.. потом его передали в ведомство неврологии... давненько небыло контрастных исследований (я могу договориться, но лаборанты умеют контрастировать только мозг... я, к сожалению обладаю точно такими же навыками, как и они-(
собираются к нам онкологию перевести - хочешь, не хочешь, а вопрос ставить придется
на счет "не стоит делать"... так кто ж меня спросил?)
<< на счет "не стоит делать"... так кто ж меня спросил?) >>
Надо не дожидаясь вопросов написать администрации меморандум о недопустимости выполнения потока малоинформативных и вместе с тем высокодозных исследований. Копию в Роспотребнадзор, ещё одну в природоохранную Прокуратуру. А эти-то ребята помогут расставить по местам виноватых и крайних. Основная аргументация в соответствии с документацией ведомства д-ра Онищенко. На досуге стоит познакомиться с нею, раз уж проблема столь остра и Здравый смысл потерял всякое значения в вашем заведении.
Прекрасно, что есть шприц. Дело за контрастом. Пишете каждый раз, что без трехфазного контрастирования отдифференцировать то-то и длинный диф. ряд не представляется возможным. Контрастирование не проводилось из-за отсутствия контраста. Одновременно ставите вопрос о контрасте перед администрацией. Если у вас будет онкология, без контраста пропадете. Делать брюшные без контрастирования - тратить время зря. Кстати болюс - не есть ручное введение.
Контрастировать головной мозг (не сосуды) можно вручную, т.к. рекомендуемая задержка 1,5-2 мин. Вполне успеете. Но чтобы легче было вводить, ставьте катетр 18G (зеленый). Желательно привлекать анестезистку. Еще лучше, если к вам будут приходить уже с установленным катетром.
Coronal
...
Sagittal
...
Да, кстати, пневмония была больничная, а лежала после ДТП в ЛОР-отделении с переломом спинки носа..
...
Что в мокроте?
никто не сеял. Сделал КТ, отпустил.
...
Ну, иногда "мадам мокрота" своей "простотой" мешает карты Гранд-пасьянса.
И, что же Вы написали по КТ?
А, отпустил куда или к кому?
Жалобы у нее только на кашель. Отпустил обратно на работу. Т.е вполне себе так здоровый на вид человек.
А получил диссеменацию, поди тут выставь дифф ряд).. Заключение еще не готово - штудирую литературу..
...
На мой взгляд, тянут не надо, и как показывает практика, пациент должен топать к фтизиатру.
ну а как же дифф.ряд? саркоидоз и иже с ними..
...
А, на фига диф ряд. Фтизиатр, он прежде всего пульмонолог, вот пусть и ходит по дифряду, используя все имеющиеся у него возможности.
а зачем тогда нужен я?)
...
Валентин Львович прав, мне кажется. Сначала исключить ТБЦ, а уж потом диф. ряд.
Хороший вопрос!
Каждый, в повседневной работе, руководствуется имеющейся реальностью и возможностями. У нас есть нормальный адекватный фтизиатр, который, имея определенные возможности "на месте" "могёт" направить пациента с целью диагностики в "областную контору", которая по спектру возможностей весьма могуча..
При возникновении пульмонологических заморочек, могущих быть "фтизой", я звоню коллеге, он приходит, смотрим месте, если нужно режем, колесо закручивается - сразу мокрота, пробы, анализы и прочее, а при неясности весьма оперативно - консультация в областной конторе.
На мой взгляд, хорошая, оперативная и нужная больному тактика.
я ведь только "За", но каким образом? Исследование сделано, ко мне человек не вернется. Заключение-то я должен дать? направить так сказать своими диагностическими потугами мысль клинициста в правильное русло. Ведь без этого и правда моя роль сводится к минимуму (хочется не зря интоксицировать свой мозг специальной литературой).
...
И. мы, свою казенную, заднюю часть весьма своевременно прикрыли "тяжелой бронёй" областного противотуберкулёзного диспансера...
Каждый раз, читая Ваши посты, вижу, что все имеют связь с любым из клиницистов. В городе я всего год, разумеется не знаю никого. Наладил замечательную связь с неврологией и реанимацией сосудистого отделения (без этого никуда, ибо мы сосудистый центр), с детскими хирургами. А вот остальные не очень приветливо относятся к моим звонкам (какой там нафик приехать, Вы что?!), быть может тут так не принято? 0о.
радиомед мне стал куда роднее, нежели собственный стационар
...
А, Вы и не звоните. В заключительной части протокола рекомендуйте "консультацию фтизиатра" и полное клиническое обследование. Все! Нужная "петля", на тех, кто должен заниматься пациентом накинута, вот и пусть занимаются.
Кто такой врач-рентгенолог? Это прежде всего "консультант", который, используя "свой метод" вносит "свою лепту" в определенный, ОБЩИЙ процесс, только и всего.
Звонили узнать результат.. кашель, оказывается уже 2 года...
...
"радиомед мне стал куда роднее, нежели собственный стационар"
Просто, Вы сами, сначала, именно сами, определите психологически своё место в диагностическом процессе, и не пытайтесь только "своей грудью" закрыть "диагностическую яму"...
Весьма характерно для "фтизы".
Ну хорошо.. как бы рекомендовал, отдал - с глаз долой, из сердца вон.. Но случай-то остался.. мне весьма непонятный. Ждать верификации - это естественно (тем более, что тут родственница нашей лаборантки и узнать исходы будет не сложно). А как же обсудить? ну почему не саркоидоз?-)
Да, я упрямый и нудный)
...
Моя роль?
Меня уже успели приучить поликлинические клиницисты, что без моего диагноза никуда.. Собственно для меня на начальном этапе, пока есть порох, определение своей роли весьма и весьма не скромное (чуть ли не основная в диагностическом процессе), к чему нужно стремиться сжав зубы. Чтобы человек, когда я хоть чего-то добьюсь в плане преодоления этой цели, сфотографировался и получил максимально четкий дифференциальный ряд..
...
Конечно, Вы центральная фигура диагностического процесса, но процесс то коллективный?
Безусловно!
Вот почему я с белой зависть написал о Ваших дружественных связях с коллегами других специальностей. А от меня же ждут диагноза (зачастую, что б не напрягаться самим..). А ни дай бог мне позвонить узнать клинику, анализы, воспринимают как претензии неопрерившегося птенца на счет неправомерности их направления на рентген/кт... сначала пытался что-то доказать - бесполезно ("Я же у Вас не спрашиваю как мне работать?!"). В купе с отсутствием отпуска и самоучительства на КТ, пропадает какое бы-то нибыло желание коллегиально работать. Потому и нужно делать Все, чтобы видеть многое..
...
Перечисленный Вами негатив (по отношению к Вам) - это то поле, которое Вы должны будете вскопать сами...
Я, лично, дружеские отношения с коллегами не приветствую на работе, да их и нет, ибо "сядут на шею"...
Налаживание хороших отношений с клиницистами очень важный момент в нашей работе, как мне кажется. Намного легче работать, если клиницист сотрудничает с Вами. Можно, конечно самому изучить все разделы медицины
, клинику, лабораторные данные, чтобы сопоставлять их с рентгенологическими, но тогда надо иметь, как кошка, девять жизней.
А начинать всегда трудно. Никто не любит, когда его лишний раз беспокоят, звонят, что-то спрашивают, наверно недовольны направлениями (а это и правда самый частый позвонить клиницисту). Но пусть Вас не останавливает никакой негатив. Как правило общий язык можно найти с любым человеком. Есть очень хороший, проверенный способ начать диалог: "...мне очень нужна Ваша помощь, я ничего не понимаю в Вашей специальности, я только начинаю работать, нашел у больного такие-то признаки, а может это быть то-то и то-то и т.д."
Этого достаточно, чтобы клиницисты смягчились, некоторые просто тают. Все любят поучить других, это делает тебя значимее. А уж поучить рентгенолога каждому охота. Приложите небольшие усилия, они быстро окупяться. Вас будут любить как родного брата. А главное работать станет намного легче и интереснее.
Точнее не сказать.. и на счет 9 жизней... мне бы одну потратить так, что б хотя бы последнее свое заключение написать без сомнения... (сие невероятно)
...
Валентин Львович, сели, да еще как... но это мой опыт.. и так бесплатно делаем многое, а тут сотрудники-) Сейчас не отказываюсь ни от чего, дабы в копилку класть...
...
В нашем стационаре я всегда требую письменное направление на КТ, где направивший устанавливает цель исследования. А в заключении я четко отвечаю на поставленные вопросы. И ни копейкой больше. А если требуется что-то еще, лечащий врач сам приходит и уточняет, что и как... Поверьте, коллеги начинают очень быстро уважать и сами предоставляют всю необходимую информацию... Как в армии - как задача поставлена, так она и выполнена...
Сурово и эффективно. Только много времени, я думаю, уходит, если приходится повторно смотреть, что бы ответить на все вопросы.
Сергей Викторович, а в каком городе вы работаете и как давно в диагностике?
Есть ли руководитель отделения, с которым можно проконсультироваться?
Важно понять одну вещь: мы для клиницистов изначально всегда вспомогательная служба. Это факт. Поменять это отношение можно ровно двумя способами. Первый- посылать всех нахер, так же как посылают тебя. Приносится сломя голову сотрудник на сверхсрочно и сверхважно, потом результат неделю лежит не востребованный - идите, пардон, в следующий раз, нахер. Просит посмотреть своего "лучшего друга детства" бесплатно, а потом выясняется, что сам его и обелетил - нафег нафег. Просит за кого-то, потом когда обращаешься ты -в ответ глухая стена- сразу нахер. На исследование в назначенное время пациент не пришел, а пришел когда клиницист вспомнил - туда же. НЕ БРАТЬ без истории болезни, а.карты на исследование. "Посмотреть одним глазком" - ну уж нет, скажешь на словах, все переврут, на операции нихера не так - виноваты диагносты. Выдывать только заключение. И т.д. В зависимости от администрации применять в той или иной мере жесткости. Сильно зависит интересует ли администрацию истина.
И второе. Конечно, вникайте во все мельчайшие ньюансы, не отпускайте НИ ОДНОГО пациента, который вам не понятен. Со временем, Ваш опыт перерастет опыт большинства терапевтов и хирургов. Терапевты, особенно новоиспеченные, вообще лечат по справочникам. Хирурги же в большинстве своем узкоспециализованны, хирург может быть прекрасным рукоделом, но в теории не сможет и двух предложений сказать по нозологии, патфизиологии. Оттачивают до совершенства специальность исключительно в своем отделении, часто на 1, макс 2х органах.
Рентгенолог же имееет несравненное преимущество перед этими скучными профессиями: к нему стекается ВСЯ информация. Понимая где какой метод нужно и можно применять со временем увидите, насколько ценны данные знания. Все разнообразие диагностических методик, особенно с появлением современных и новых - для большинства клиницистов это темнейший лес, дикие территории.
Работаю 9 лет в гос. медицине. Все время работал на пункт второй. Последние 3 года, мы с начальником :) поняли, что так больше продолжаться не может, и стали работать на пункт первый. Дисциплинирует, знаете ли. И тут удивительным образом начало все меняться. Прекратился безумный поток разных генералов и прочих очень важных и нужных людей. После подсчета, сколько каждый привел своих бесплатных друзей и знакомых, а так же сколько не пришло по записи из стационара в назначенное время, по причине "диагносты не люди, когда мы захотим, тогда и пошлем больного, а пока мы слишком заняты, ИХ это не касается", а так же сколько необоснованных дорогостоящих методов было выполнено- оказалось очень не плохие цифры улетели за год, что и было предоставлено в администрацию. Но только для тех, кто не понимает слов, и того факта, что клиника делает одно общее дело. Повторюсь, сильно зависит от того, насколько важна администрации истина. Против лома- нет приема, не забываем :)
Такая вот пока история жизни :)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Я получил счет от хирургов. Теперь мне понятно, почему эти парни работают в масках.
Хорошо сказано!!! (По-моему, я влюбилась, unre ALL, не пугайтесь, я от избытка чувств
)). И где ж Вы были 2 года назад?!))) До определенной части Ваших подходов приходилось доходить самой, методом проб и слепого утыкания, причём чаще просто в стену.......
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Интересно.
Возможно будет продолжение обсуждения, уже несколько в ином векторе?
Прошу прощения у автора за офф топ и неудачную шутку. Просто тема очень актуальна, и высказывание коллеги очень кстати пришлось.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Неоднозначно всё
Неоднозначно всё
По всей видимости, в отдельных ЛПУ, имеют место быть равные партнёрские отношения между врачами клиницистами и врачами исследователями (которых называют «параклиницистами»). Но, надо отметить, что такая ситуация, чаще всего встречается среди врачей «старшего поколения», поколения уходящего (с учетом возрастного ценза и здоровья).
В большинстве ЛПУ существуют две неравные категории «отношений»
1. «Диктат клиницистов», когда врач исследователь считается чем-то второстепенным и несколько «ущербным», которому в лучшем случае напишут «бумажку» на исследование, иногда даже не подписанную «белым врачом». В данных ЛПУ очень модно с ложноклиническим высокомерием относится к «протоколам рентгенолога». Клиницисты всю «рентгеновскую продукцию» затребуют на себя, очень эффектно, в присутствии пациентов рассматривают рентгенограммы методом «окноскопии». В данной категории ЛПУ, как правило, много необоснованных направлений на исследования, громадное количество «невостребованных заключений», исследований по «цито» и «статим». Довольно часты в данных ЛПУ «поздние исследования» «СРОЧНО» после проводимого успешного лечения, когда «вдруг»… и при всех разборках виноваты…параклиницисты. Такая ситуация – на совести главного врача и начмеда.
2. «Диктат врачей исследователей», но такая ситуация встречается лишь в единичных ЛПУ, когда врачи-исследователи добиваются соблюдения необходимого регламента и «заключения» врачей исследователей имеют должный вес среди «клинической суеты».
Не стоит обращать внимания и обижаться на «высокомерие клиницистов». В своё время, в комменте, один из уважаемых членов нашего «сайтовского клана» - AUS, верно заметил, что мы сами выбрали не «первенство» клиницистов, а «второстепенность» врачей исследователей, это наш выбор. Да, и процесс наш – «лечебно-диагностический» подразумевает запланированное извращение – сначала лечение (порой непонятно чего, в основном посиндромное), а затем уже диагностика, которая, порой доказывает, что лечили «НЕ ТО». По всей видимости, правильнее было бы наоборот – «процесс диагностически-лечебный», тогда понятно, что в таком случае «первенство» было бы отдано врачу исследователю…
Уважаемый коллега unre ALL!
Понять Вас можно. Каждый из нас, в той или иной степени, в практической работе, в ЛПУ сталкивается с негативом, который был порожден ненормальностью, в некогда элитном «врачебном сословии». Посылать «нахер» не стоит, Вас или «запишут» (как Вы посылаете), или «заложат», а еще и «добавят», а еще, и найдут несуществующих свидетелей (ранее это тоже не было характерно для «врачебной среды», а сейчас – это в порядке вещей).
По всей видимости, должны кануть в Лету «дружеские» и товарищеские отношения во врачебном сословии, должны остаться только «рабочие», регламентные отношения, и только…, и только на уровне «медицинской документации» и строгой официальности.
Я давно не реагирую на «просьбы» уважаемых коллег и на «надо», ибо, убедился, что, когда «жареный петух» клюёт в «оное место», то «коллеги» часто исчезают. Часты и подставы врачей рентгенологов, именно клиницистами, по «делам военкомата» и «судейским делам», когда «делами» уже занимается Прокуратура или Суд, а коллега, аки соловей щебечет и ищет дурака, чтобы прикрыть «дела рук своих»…
На мой взгляд, администрацию ЛПУ давно истина не интересует, администрацию интересуют только «жалобы» и наличие или отсутствие «штрафных санкций»…
Конечно, наличие хорошего заведующего отделением – это большое дело, но «на сегодня» - это большая редкость…
Уважаемая Людмила Георгиевна! Ага, мы еще станцуем! :)
Уважаемый Валентин Львович!
По поводу "посыла", быть может, я высказался резковато, увидел знакомую тему, вцепился в нее как клещ). Дипломатия наш друг. В классическом рентгене это, безусловно, сложнее, но на томографах, УЗ, где исследование длится от 20+ минут до бесконечности есть масса способов. Хорошо, если при этом есть научная ставка. А так же и 132 приказ, регламентирующий нагрузку. Конечно, до грубости опускаться ни в коем случае не стоит. Но лабиринт выстроить можно, из которого и самый яростный минотавр не найдет выхода. Извините, сейчас нет времени. Другой срочный больной. После пропуска назначенного времени - перезвоните, перезапишем. А потом еще раз перезвоните. И еще раз. Ну, что бы отложилось. Если вход идет писанина и доходит до разбора полетов - да, нужно быть готовым и не идти с пустыми руками. У нас, например, есть отдельная папочка с каждым годом "невостребованное". А на каждом заключении - отделение, откуда направлен. В конце года 30-50 исследований в ней накапливается. В любом случае, когда начинается не громогласное публичное негодование, а прицельный разбор деталей в узком кругу, в 99% выясняется, что и у вашего оппонента свои скелеты (и это характерно, ибо те, кто ведет себя подобным образом, чаще всего пытаются этим скрыть свои ошибки). Собственно, почему он у вас 20 дней лежит, а исследование назначили только вчера? Примеров масса. После подобного развития событий, отношение к происходящему начинает меняться. Конечно, нужно чувствовать в человеке и ситуации грань, и доводить до кипения не стоит, можно и облажаться.
Насчет "дружеских в лету" - мне видится и вторая сторона. Таки по жизни возникает много разного, когда ситуацию вытягивают дружеские отношения. Как в своем учреждении так и в взаимодействии с соседними. В России ведь все.. извините, оговорился, многое на этом построено. Необходимо соблюдать дифференцированый подход. Соглашусь, компанейщина, конечно, потихоньку снижается.
И последнее.
Вот именно это противоречие мне и нравится. С одной стороны как бы да, но с другой, веду амбулаторный прием, и в ~30-40% случаев оказываюсь первичным звеном. Болит и пришли. Сами себе назначили. Не брать и отправлять к доктору? Не всегда это... возможно. На прошлой неделе женщина: болит "область" в паху справа и кзади, похудела на 7кг, стукнулась правой половиной таза. Куда ее? К гинекологу? К хирургу? К терапевту? К онкологу? Урологу? Травматологу? Сделали магнит, ничего не нашли, стало легче, радостная ушла :). А бывает так, что приходит измученный по разным городам/ЛПУ пациент, с кучей несогласованных исследований, заключений, НАЗНАЧЕНИЙ, и главное не знающий, что делать дальше, ибо товарищи клиницисты гоняют по кругу с разными диагнозами. Вникаем, выстраиваем алгоритм, наводим порядок в голове. Вот оно "первенство" и "второстепенность" во всей красе. После такого еду с работы и тихонько улыбаюсь... :)
С Уважением
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Я получил счет от хирургов. Теперь мне понятно, почему эти парни работают в масках.
Спасибо за ответ !
Ну, не надо впадать в крайности. Конечно, мимо опухоли никто не пройдет (в трезвом уме и твердой памяти...). Для достижения определенной цели можно использовать разные методики.
Уважаемый, unre ALL, тружусь я в центральной городской (150 тыс населения + 12 районов тоже на нас). Работаю только год (интернатуру пришлось полностью прогулять). По поводу рентгена привычного вроде бы есть куда обратиться (работают уже давно), но иногда возникает неприятное чувство "лучше бы не обращался", причины уж не буду говорить - о своих либо хорошо, либо никак-). На счет КТ не к кому (с минуты на минуту еще и на МРТ придется работать - глаза боятся, а руки..трясутся).
Наша нагрузка никому никуда не уперлась (да и сам я зачастую, почти всегда, иду от принципа - пациент не виноват, что его направили за 150 км не в его день и обрекать его на еще 450 бесполезных км как-то совестно). Хирургическая реанимация верещит и брыжжет слюной, что мы их за людей не считаем и первоочередные у нас всегда сосудистые (у нас сосудистый центр и проходили усовершенствование именно по мозгам) (сегодня мне пытались доказать, что для пункции плевральной полости им нужно КТ!). Вот и сейчас кручу-верчу брюхо с возможной опухолью, а без контраста ничего накрутить не могу (а контраста нет). В общем, требуют все и всё, администрация туда же (ни дай бог непринятому больному без направления пойти с жалобой к вышестоящим - 100% возвращаются с писулькой - "сделать", ведь нафига им лишний раз париться с объяснениями...а может и еще какие мотивы..).
Сегодня до меня донесли радостную весть - я ухожу в отпуск! Таким образом, отдохнув на МРТ от КТ, думаю, что снова буду вполне мягким и пушистым, помня в первую очередь о том, что это мой опыт и отказываться от него сейчас нельзя.
Тема не то чтобы актуальна, она необъятна, ибо бесконечна! Мы ли поставили себя на первые, вторые, третьи места, не мы ли это сделали, по большому счету, значения уже не имеет - все есть так, как оно есть. Имея статус заведующего отделением можно задумываться о неправомерности данных мест пъедистала, в моей же ситуации - рановато..
В общем каждый распоряжается своими силами и средствами по своему разумению, я пока буду стараться брать тех, кого могу взять (жаль платные услуги запрещены, а-то мотивов было бы гораздо больше). Но, черт побери, бесить эта отграниченность меня от белых людей будет всегда (или пока молодой?). Верится в светлое будущее, когда опыта будет достаточно, чтобы сказать "баста!платите!".
...
Вот те на! Сосудистый центр и без контраста! А брюшные полости и делать тогда не стоит. Без контраста одни сомнения.
контрастом побалывались месяц.. потом его передали в ведомство неврологии... давненько небыло контрастных исследований (я могу договориться, но лаборанты умеют контрастировать только мозг... я, к сожалению обладаю точно такими же навыками, как и они-(
собираются к нам онкологию перевести - хочешь, не хочешь, а вопрос ставить придется
на счет "не стоит делать"... так кто ж меня спросил?)
...
А шприца автоматического нет?
есть конечно, но мне-то нужны 3 фазы контрастирования, а не болюсное введение
...
<< на счет "не стоит делать"... так кто ж меня спросил?) >>
Надо не дожидаясь вопросов написать администрации меморандум о недопустимости выполнения потока малоинформативных и вместе с тем высокодозных исследований. Копию в Роспотребнадзор, ещё одну в природоохранную Прокуратуру. А эти-то ребята помогут расставить по местам виноватых и крайних. Основная аргументация в соответствии с документацией ведомства д-ра Онищенко. На досуге стоит познакомиться с нею, раз уж проблема столь остра и Здравый смысл потерял всякое значения в вашем заведении.
Неоднозначно всё
Прекрасно, что есть шприц. Дело за контрастом. Пишете каждый раз, что без трехфазного контрастирования отдифференцировать то-то и длинный диф. ряд не представляется возможным. Контрастирование не проводилось из-за отсутствия контраста. Одновременно ставите вопрос о контрасте перед администрацией. Если у вас будет онкология, без контраста пропадете. Делать брюшные без контрастирования - тратить время зря. Кстати болюс - не есть ручное введение.
Контрастировать головной мозг (не сосуды) можно вручную, т.к. рекомендуемая задержка 1,5-2 мин. Вполне успеете. Но чтобы легче было вводить, ставьте катетр 18G (зеленый). Желательно привлекать анестезистку. Еще лучше, если к вам будут приходить уже с установленным катетром.