Ну, мне простительно и ошибиться, но в глаза бросается разница интенсивности стекловидного тела, хрусталик дефектный, отсутствует четкое отграничение границ камер глаза (одностороннее).
А, д/д ряд (клинический) при лейкокории огроменный.
Итак, есть микрофтальм, изменение формы и плотности хрусталика, повышение плотности стекловидного тела в виде затуманивания, несколько неоднородное. Клинически: лейкокория и снижение зрения. Причиной лейкокории прежде всего являются ретинобластомы - самые частые опухоли глаза у детей. Можно ли в данном случае исключить ретинобластому?
Прежде всего надо исключить ретинобластому, т.к. это очень злокачественная опухоль и требует оперативного лечения, чаще всего энуклеации.
Ретинобластомы обычно опухоли новорожденных и маленьких детей 4-5 лет. Чем старше ребенок, тем менее вероятна ретинобластома. Мальчику 9 лет, а мама говорит, что лейкокория уже давно, что против злокачественной опухоли. Опухолевый узел как таковой не виден. В более, чем 90% ретинобластом имеются кальцинаты от мелких до тотальных. Здесь их не видно. Катаракта, которая здесь определяется, в 9 лет скорее всего врожденная (травмы не было). Микрофтальмия также маловероятна при ретинобластоме. Поэтому я решила, что можно исключить ретинобластому. Ваше мнение?
Лично у меня "мнения" быть не может, так как я учусь, и всегда с большим интересом изучаю Ваши наблюдения, это касается не только "орбитальной патологии"...
По всей видимости, коллеги занимающиеся этими высокими лучевыми технологиями, возможно, выскажут свою точку зрения и она будет, безусловно полезна, ибо, мы, все здесь учимся.
Ретинобластома — опухоль эмбрионального типа, исходящая из нервных элементов любого отдела оптической части сетчатки глаза. Более 40% случаев ее развития генетически обусловлены. Опухоль в основном наблюдается в раннем детском возрасте. Пик заболеваемости приходится на возраст от 1 до 2 лет. В 20-40% случаев имеет место двустороннее поражение глаз. Различий в частоте возникновения опухоли в зависимости от пола не выявлено.
Международная классификация по системе TNM
Т — первичная опухоль: Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, Т0 — первичная опухоль не определяется, Т1 — опухоль(и) поражает не более 25% сетчатки, Т2 — опухоль(и) поражает не более 50% сетчатки, Т3 — опухоль(и) поражает более 50% сетчатки и/или распространяется за пределы сетчатки, но внутри глаза: Т3а — опухоль(и) поражает более 50% сетчатки и/или опухолевые клетки выявляются в стекловидном теле, Т3b — опухоль(и) распространяется на глазной диск, Т3с — опухоль(и) распространяется на переднюю камеру и/ или сосудистую оболочку глаза, Т4 — опухоль распространяется за пределы глаза: Т4а — опухоль распространяется ретробульбарно по глазному нерву, Т4b — опухоль распространяется на другие структуры.
Регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы — см. Злокачественные опухоли век.
pTNM — патогистологическая классификация
рТ — первичная опухоль: рТх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли рТ0 — первичная опухоль не определяется, рТ1 — соответствует Т1, рТ2 — соответствует Т2, рТ3 — соответствует Т3: рТ3а — соответствует Т3а, рТ3b — опухоль распространяется на глазной нерв до решетчатой пластинки, рТ3с — опухоль распространяется на переднюю камеру, и/или на всю толщину сосудистой оболочки, и/или склеру, рТ4 — соответствует Т4: рТ4а — опухоль распространяется по нерву до решетчатой пластинки, по краю резекции опухоли нет, рТ4b — опухоль определяется по линии резекции или распространяется на другие структуры за пределы глаза. pN- и рМ- категории соответствуют N- и М- категориям.
Группировка по стадиям
Стадия IA
Т1N0М0
Стадия IB
Т2 N0М0
Стадия IIА
ТЗаN0М0
Стадия IIВ
Т3bN0М0
Стадия IIС
Т3сN0М0
Стадия IIIA
Т4аN0М0
Стадия IIIB
Т4bN0М0
Стадия IV
Любая ТN1М0
Любая ТЛюбая N M1
Клиника. Одно из первых клинических проявлений заболевания, которые могут заметить родители, — «свечение зрачка» у ребенка. В 40% случаев наблюдается косоглазие, лейкокория, нарушение зрения. Ретинобластома развивается обычно в нескольких участках сетчатки. При офтальмоскопии в начальной стадии в том или ином отделе сетчатки обнаруживается сероватый, слегка мутный плоский очаг или бугристое новообразование беловато-желтого цвета. По мере роста ретинобластомы очаги поражения сливаются, образуя единый опухолевый узел. При экзофитном росте поверхность опухоли длительное время сохраняется ровной, для эндофитного роста характерна бугристая поверхность. Постепенно новообразование заполняет всю полость глаза и замещает стекловидное тело. В дальнейшем опухоль некротизируется, развивается вторичная глаукома, воспаление оболочек глаза, гемофтальм. При распространении новообразования за пределы глазного яблока образуются эпибульбарные узлы, в процесс вовлекаются мягкие ткани глазницы. Для ретинобластомы характерно метастазирование в ЦНС по зрительному нерву и его оболочкам и гематогенное метастазирование в кости, костный мозг. Регионарные метастазы развиваются у 15% больных.
Диагностика основана на данных офтальмоскопии, выполняемой под наркозом, ультразвуковой томографии, компьютерной томографии, термографического исследования с углеводной нагрузкой. Дооперационная морфологическая верификация Ретинобластомы не производится. В клинический минимум обследования включаются остеосцинтиграфия, компьютерная томография головного мозга, исследование костного мозга.
Лечение ретинобластомы комплексное. На первом этапе выполняют хирургическое удаление опухоли. Наиболее радикальным оперативным вмешательством является энуклеация с отсечением зрительного нерва на расстоянии не менее 1 см от выхода из склеры. При начальных стадиях заболевания возможно проведение комплексного консервативного лечения (химиотерапия, лучевая терапия, лазерокоагуляция, криодеструкция). Экстрабульбарное распространение опухоли служит показанием к экзентерации орбиты. При двустороннем поражении удалению подлежит «худший» глаз. На втором глазу осуществляют органосохраняющее лечение. В послеоперационном периоде проводят лучевую терапию (дистанционная гамма-терапия, электронотерапия) в суммарной очаговой дозе 40-50 Гр. При ретинобластомах с экстрабульбарным ростом лечение начинают с предоперационного химиолучевого лечения.
Химиотерапию проводят после операции в течение 1,5-2 лет. Лечение начинают одновременно с послеоперационной лучевой терапией. Может быть использована следующая комбинация лекарственных средств: винкристин — 0,05 мг/кг внутривенно в 1, 8, 15, 22-й дни; циклофосфан — 15 мг/кг внутривенно в те же дни; адриамицин — 30 мг/м2 внутривенно в 8-й, 22-й дни. Курсы повторяют с интервалом в 4 нед.
Прогноз. Пятилетняя выживаемость составляет 76,9-99,6%, при Т4 — 22,2%. Неблагоприятными прогностическими факторами являются «плоский» инфильтративный рост, сопутствующая эктопическая ретинобластома, двухстороннее поражение, вторичная глаукома, множественные опухолевые очаги.
В.М. Делягин, М.Б. Мельникова, А.М. Герберг. Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, Российская детская клиническая больница, Москва, Россия.
Введение
Ретинобластома - наиболее частая внутриглазная опухоль у детей младшего возраста, это быстро растущая опухоль эмбрионального типа, вариант исходящей из незрелой сетчатки нейробластомы. Раннее адекватное лечение существенно сказывается на прогнозе [2, 3]. При строго интраокулярной локализации опухоли выздоровление наступает более чем в 90 % случаев [4]. Однако диагностика часто запаздывает, так как педиатры, наблюдающие детей младшего возраста, недостаточно знакомы с проблемой и с запозданием направляют детей на радиологическое обследование и в специализированные центры. В связи с этим мы представляем результаты собственных наблюдений и критический анализ литературы.
Материалы и методы
По итогам работы поликлинического отделения РДКБ за 1999-2006 гг. среди 7311 детей, доставленных на прием к окулисту, было 8 детей с ретинобластомой. Во всех наблюдениях дети были в возрасте до 3 лет, ретинобластома имелась спорадическая, односторонняя. Наряду с офтальмологическим обследованием проводили радиологические диагностические вмешательства.
Результаты исследований
Ребенку с подозрением на ретинобластому после сбора анамнеза, общего клинического обследования, внешнего осмотра глаза, биомикроскопии с помощью щелевой лампы и непрямой офтальмоскопии необходимо выполнить дополнительные инструментальные исследования, прежде всего УЗИ, флюоресцентную ангиографию, рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).
На первом месте по простоте использования и быстроте получения информации стоит УЗИ. Исследование позволяет достаточно быстро отдифференцировать ретинобластому от неопухолевых образований. Ретинобластома имеет характерные ультразвуковые признаки. При А-сканировании определяется высокоамплитудный эхосигнал с аттенуацией в нормальных тканях орбиты. По нашим данным, при В-сканировании с частотой излучения не менее 5-7 Мгц визуализируется округлое или неправильной формы внутриглазное образование с отложениями кальция. Образование исходит из задних отделов глаза, хорошо отграничено от стекловидного тела (рис. 1). Кровоток в опухоли не определяется. Эхографические исследования особенно показаны в динамике для оценки реакции опухоли на радиотерапию. Ультразвуковая картина опухоли весьма близка к так называемым псевдоопухолям сетчатки - гранулематозном изменении сетчатки, например, при токсокарозе. Безапелляционное заключение в совокупности с некритическим восприятием картины глазного дна по данным офтальмоскопии может привести к абсолютно не показанной энуклеации.
Рис. 1. Эхографическая картина небольшой (а) и большой (б) ретинобластом. а - в ткани опухоли видны более плотные мелкие структуры (включения кальция); б- опухоль заполняет практически всю заднюю камеру глаза. Структура опухоли неоднородна, средней эхогенности. Регистрируются множественные ярко белые (высокая эхогенность) отложения кальция.
Флюоресцентная ангиография особенно информативна при множественных внутриглазных опухолях. В случаях мелких внутриретинальных опухолей в артериальную фазу становятся видны незначительно расширенные немногочисленные питающие артерии, умеренная гиперваскуляризация в венозную фазу и небольшое свечение узла Р на завершающем этапе. В средних и больших узлах Р определяются расширенные питающие артерии и дренирующие вены, а сама опухоль оказывается окруженной большим количеством капилляров.
После ультразвуковых исследований ребенка направляют на КТ или МРТ, которые, как и эхография, выявляют очаги кальцификации в ткани опухоли, типичные, но не патогномоничные для ретинобластомы. Кальцинаты в сетчатке наблюдаются при ретинальном ангиоматозе, астроцитоме, инвазии нематодами и других заболеваниях. Преимуществом КТ по сравнению с УЗИ является способность метода выявить экстраокулярную экспансию опухоли и сопутствующую пинеалобластому (трилатеральную ретинобластому). Не менее важно, что КТ, как и МРТ, оказывается полезным для исключения псевдоопухолей, т.е. гранулематозных изменений сетчатки [5].
МРТ может оказаться принципиально важным вспомогательным методом диагностики ретинобластомы. В Т1-взвешенном изображении ретинобластома гиперэхогенна по отношению к стекловидному телу, хотя и с трудом отличима от него. В Т2-взвешенном изображении опухоль гипоэхогенна. В Т2 режиме лучше визуализируются и очаги кальцификации, экссудации и геморрагии [6]. По нашему мнению, у детей младшего возраста качество МРТ-изображения может уступать КТ по специфичности из-за меньшей вероятности выявления внутриопухолевых кальцинатов. МРТ высокоинформативна для диагностики экссудативной или геморрагической отслойки сетчатки. В Т1 и Т2 режимах это проявляется субретинальным сигналом, соответствующим по плотности стекловидному телу.
Обсуждение
Известно, что ретинобластома может быть как наследственным заболеванием, так и спорадически возникшей опухолью. В 94 % наблюдений опухоль является спорадической, в 6 - семейной. Во всех случаях семейной Р пациенты по аутосомно-доминантному типу передают повышенный риск ее развития своим потомкам. В то же время не менее 5 % больных с односторонней спорадической ретинобластомой могут быть носителями гена ретинобластомы и передавать его своим потомкам [7]. У 25 % пациентов с семейной ретинобластомой обнаруживают интерстициальную делецию длинного плеча 13-й хромосомы (13q14) с потерей хромосомного материала. Утерянное хромосомное вещество включает в себя ген, кодирующий ядерный фосфопротеин, являющийся супрессором репликаций ДНК. В итоге теряется контроль клеточного цикла. Ретинобластома развивается у 80-90 % носителей данного хромосомного дефекта [1]. Для этого варианта характерны задержка умственного развития, низкий рост и дисморфии лица [8]. Считается, что у остальных пациентов с семейным вариантом ретинобластомы имеются мелкие, не выявляемые мутации в этом же регионе 13.й хромосомы. Пенетрантность гена - 80-100 %. Неполная пенетрантность - ложная, обусловленная случаями не диагностированной ретиноцитомы, доброкачественная опухоль.
В 75 % наблюдений опухоль односторонняя и средний возраст пациента на момент выявления опухоли - 12 месяцев. В 25 (по другим данным - в 50 %) наблюдений ретинобластома поражает оба глаза. При двухсторонней локализации риск передачи гена опухоли потомству велик. Средний возраст пациентов при двухсторонней локализации опухоли на момент ее манифестации составляет 23 месяца. Однако опухоль может обнаруживаться у новорожденных и крайне редко - у взрослых. Цитологически возможен полный спектр от низкодифференцированных до высокодифференцированных клеток. Для низкодифференцированной опухоли типичны мелкие или средних размеров круглые нейробласты с большим гиперхромным ядром и небольшим объемом цитоплазмы. Гистологически для случаев зрелой ретинобластомы характерно обнаружение розеток Флекснер.Винтерштайнера и флореток, напоминающих цветочные букеты (flores). Розетки Флекснер-Винтерштайнера составлены из цилиндрических клеток, кругообразно расположенных вокруг светлого центра. Розетки высокоспецифичны для ретинобластомы, однако встречаются и при других внутриглазных опухолях, особенно при медуллоэпителиоме. Флоретты выглядят как нежные эозинофильные структуры, состоящие из опухолевых клеток, содержащих эозинофильные отростки, которые вследствие проникновения через фенестрированную мембрану приобретают грушевидную форму (рис. 2). Кроме ретинобластомы флоретты обнаруживаются и в ретиноцитомах, доброкачественных вариантах ретинобластомы. Возможен частичный или полный кальциноз опухоли как исход ее некроза.
Рис. 2. Гистологическая картина ретинобластомы. а - розетки Флекснер-Винтерштайнера; б - флоретты (по Shields J., Shields C. Retinoblastoma).
При семейных вариантах ретинобластомы одновременно может развиваться пинеалобластома. Ретинобластома и опухоли шишковидной железы имеют много общих эмбриональных, патогистологических и иммунологических параметров. Такой вариант ретинобластомы известен как трилатеральная ретинобластома, т.е. опухоль, поражающая и оба глаза, и шишковидную железу [9, 10]. У большинства детей, погибших от ретинобластомы, обнаруживают интракраниальные метастазы, распространившиеся по ходу зрительного нерва или по субарахноидальному пространству от первичного ретинального очага. Однако в современных публикациях многие из этих метастаз в мозг ретроспективно оцениваются как пинеалобластома - трилатеральная ретинобластома [11]. С учетом риска метастазов и рецидива опухоли необходимы поиски злокачественных клеток в костном мозгу и в спинномозговой жидкости. При семейных вариантах ретинобластомы в 50 % случаев в зоне облучения развивается вторая опухоль. Вторая опухоль вне зоны облучения развивается в 70 % наблюдений в ближайшие 30 лет после установления диагноза ретинобластомы.
Наряду с ретинобластомой - злокачественной опухолью существует ретиноцитома, доброкачественное образование, которое, тем не менее, сложно отдифференцировать от спонтанно регрессировавшей ретинобластомы. Спонтанный регресс ретинобластомы встречается несравнимо чаще, чем при любой другой злокачественной опухоли, но при больших опухолях, чаще всего протекает с воспалением, приводящим к сморщиванию глаза (phthisis bulbi). Поэтому у любого ребенка с вторичной микрофтальмией неясного генеза следует немедленно исключить спонтанно регрессировавшую ретинобластому [11-13].
Самым частым первым симптомом ретинобластомы является лейкокория (рис. 3). Зрачковый рефлекс не красный, как обычно, а белый (амавротический кошачий глаз). Лейкокория достаточно типична для Р, однако наблюдается как вторичное состояние при целом ряде заболеваний. Она может быть признаком катаракты, ретинопатии недоношенных, отслойки (дисплазии) сетчатки, семейной экссудативной витреоретинопатии, болезни Норье, болезни Коатса, астроцитарной гамартомы, хориоретинальной колобоме, ларвальном гранулематозе [14].
Рис. 3. Лейкокория (белый цветовой рефлекс) в правом глазу.
При локализации опухоли в области фовеолы развивается косоглазие. Поэтому, хотя подавляющее большинство детей со страбизмом никогда не будут иметь ретинобластому, каждый случай косоглазия, особенно появившийся на протяжении жизни ребенка, требует тщательнейшего исключения опухоли сетчатки. У 17 % всех детей с ретинобластомой и у 50 %, подвергшихся впоследствии энуклеации глаза, обнаруживается неоваскуляризация радужки (рубеоз). Спонтанное кровотечение из новообразованных сосудов приводит к гифеме [15]. Неоваскуляризация радужки сочетается с приобретенной гетерохромией. Поэтому во всех необъяснимых случаях приобретенной гетерохромии необходимо исключить ретинобластому.
Характерным признаком ретинобластомы является новообразование на глазном дне. Опухоль может расти как эндофитно, так и экзофитно. При эндофитном росте опухоль распространяется в виде белой массы внутрь стекловидного тела. Сосуды сетчатки на ее поверхности не просматриваются. Эндофитно растущая ретинобластома может симулировать эндофтальмит. При продолжающемся росте ретинобластомы может достигать передней камеры глаза, образуя множественные узелки по краю зрачка. В последующем клетки опухоли достигают угла передней камеры и формируется гипопион.
Экзофитная ретинобластома растет из сетчатки в субретинальное пространство. При этом на поверхности опухоли хорошо просматриваются сосуды сетчатки (рис. 4). Наблюдается прогрессирующая отслойка сетчатки. Могут возникнуть проблемы дифференциальной диагностики ретинобластомы, болезни Коатса и других форм экссудативных отслоек сетчатки. Возможно сочетание экзофитного и эндофитного вариантов ретинобластомы.
Рис. 4. Глазное дно при экзофитно растущей опухоли.
В редких случаях наблюдается инфильтративный рост ретинобластомы, при котором наблюдается инфильтрация сетчатки опухолевыми клетками без образования узла (рис. 5). Инфильтративный вариант ретинобластомы наиболее сложен для диагноза, так как опухолевая масса более или менее равномерно распределена по сетчатке и не образует солидного узла. Диффузная ретинобластома свойственна подросткам и людям зрелого возраста. Все известные в литературе случаи инфильтративной ретинобластомы односторонние, спорадические, с отрицательным семейным анамнезом. Диффузный рост опухоли в стекловидное тело и переднюю камеру глаза клинически сложно отделим от воспаления. Хотя и некроз любого варианта ретинобластомы клинически может протекать с эндофтальмитом [16].
Рис. 5. Инфильтративный рост ретинобластомы по сетчатке.
Эффект лечения ретинобластомы зависит от сроков ее диагностики, распространенности, одно. или двухсторонней локализации. Все большее признание получает химиотерапия опухоли. При небольших по размеру опухолях удается даже сохранить зрение. Это является абсолютным требованием к формированию соответствующей настороженности педиатров.
Выводы
Поскольку ретинобластома является одной из наиболее частых внутриглазных опухолей у детей младшего возраста, при декретированных диспансерных педиатрических осмотрах необходимо обращать внимание на изменение цвета зрачка, радужки, косоглазие, уменьшение размеров глаза. Педиатры должны тщательно собирать онкологический анамнез и направлять детей из семей высокого риска на консультацию к офтальмологу. Инструментальным методом первичной диагностики следует признать ультразвуковое исследование, которое должно выполняться всем без исключения пациентам с подозрением на ретинобластому.
Лично у меня "мнения" быть не может, так как я учусь, и всегда с большим интересом изучаю Ваши наблюдения, это касается не только "орбитальной патологии"...
По всей видимости, коллеги занимающиеся этими высокими лучевыми технологиями, возможно, выскажут свою точку зрения и она будет, безусловно полезна, ибо, мы, все здесь учимся.
Ну почему же не может быть мнения. У каждого может быть свое мнение. А орбитами практически никто не занимается. (Если есть такие, отзовитесь). Поэтому я и выложила этот случай. Есть повод почитать, полазить в интернете. Найти что-то новое для себя.
Но подождем еще мнений за и против ретинобластомы. Пока мы ее не исключим, мы не имеем права двигаться дальше в диф.ряду.
Раз никто не возражает, продолжу свой монолог. Ретинобластому я исключила, так как нет самого опухолевого узла, нет очень характерных для нее кальцинатов, возраст ребенка также великоват для этой опухоли. Лейкокория, со слов матери давно. Если бы была опухоль, она была бы уже огромная, выросла бы за пределы глаза. Микрофтальмия и катаракта говорят в пользу врожденной аномалии. Сочетание аномалии и ретинобластомы теоретически возможна, но никем не описана.
Ислючив ретинобластому как причину лейкокории, можно двигаться дальше.
Колобома зрительного нерва выглядит совсем по-другому, хотя микрофтальмия и катаракта могут быть.
Для ретинопатии недоношенных должен быть анамнез: недоношенность и вентиляция кислородом.
Эндофтальмит имеет яркую клинику и не длиться годами, вызызавает утолщение оболочек глаза.
Гамартомы и остеомы имеют кальцинаты.
Остаются персистирующее примитивное стекловидное тело и болезнь Коатса. Они как раз часто сочетаются с микрофтальмом и катарактой. К тому же персистирующее примитивное стекловидное тело является второй после ретинобластомы причиной лейкокории. Все остальное встречается намного реже.
Мне не удалось полностью исключить б-нь Коатса, т.к. не было возможности законтрастировать. Но это уже было не принципиально, т.к. лечения никакого нет. Главное было исключить ретинобластому, требующую энуклеации.
Если присмотреться от диска зрительного нерва к хрусталику идет тяж - гиалоидный канал, в котором проходит персистирующая эмбриональная гиалоидная артерия. Если законтрастировать, то она будет гораздо лучше видна.
Только сейчас увидела эту публикацию, спасибо, Nela, хотела написать про персистирующее стекловидное тело (уже наученые ), но Вы все уже расписали. Полностью согласна, что ретинобластому можно исключить.
Кстати, а в моем случае горизонтальной полосы не было.
Горизонтальная полоса - это эмбриональный сосуд (сосудистый канал), надо контрастировать, чтобы хорошо было видно.
Этот случай у нас возник букально на следующий день после вашего - закон парных случаев. Ваш случай подвиг меня выставить этот и немного порассуждать о диф. диагностике.
Пожалуйста. На самом деле англоязычной литературы по орбитам достаточно, а вот на русском практически нет. Попадется вот такое и не знаешь, где и почитать.
Неужели речь идет о ретинобластоме?
УЗИ не делали?
Просили исключить. На УЗИ, со слов окулиста, "непонятные изменения в стекловидном теле".
А если сравнивать правый и левый глаз, какие отличия заметны?
Ну, мне простительно и ошибиться, но в глаза бросается разница интенсивности стекловидного тела, хрусталик дефектный, отсутствует четкое отграничение границ камер глаза (одностороннее).
А, д/д ряд (клинический) при лейкокории огроменный.
Ну это же просто, Вы все назвали. Осталось сравнить размеры глаз.
Ну, понятно, что "больной" глаз меньших размеров и несколько (может субъективно) уплощен.
Итак, есть микрофтальм, изменение формы и плотности хрусталика, повышение плотности стекловидного тела в виде затуманивания, несколько неоднородное. Клинически: лейкокория и снижение зрения. Причиной лейкокории прежде всего являются ретинобластомы - самые частые опухоли глаза у детей. Можно ли в данном случае исключить ретинобластому?
Изображений ретинобластом, на сайте почти нет, не от чего "оттолкнуться"...
Хотя некоторая аналогия прослеживается...
А, как быть с остальным (клиническим) дифференциально-диагностическим рядом -
1. Ретинобластома. 2. Токсокароз. 3. Болезнь Коатса. 4. Дисплазия сетчатки, болезнь Норри (Моте), ауто-сомно-рецессивный синдром Вабурга. 5. Катаракта. 6. Персистирующая гиперплазия первичного стекловидного тела (ПГПС). 7. Ретинопатия недоношенных (РН). 8. Эндофтальмит. 9. Медуллоэпителиома. 10. Миелиновые нервные волокна. 11.Колобома или синдром «утреннего сияния». 12. Хронический или срединный увеит, токсокароз. 13. Кровоизлияния в стекловидное тело. 14. Доминантная экссудативная витреоретинопатия. 15. Отслойка сетчатки, кистозный ретиношизис. 16. Гемангиома сетчатки, остеома или комбинированная гамартома.
Прежде всего надо исключить ретинобластому, т.к. это очень злокачественная опухоль и требует оперативного лечения, чаще всего энуклеации.
Ретинобластомы обычно опухоли новорожденных и маленьких детей 4-5 лет. Чем старше ребенок, тем менее вероятна ретинобластома. Мальчику 9 лет, а мама говорит, что лейкокория уже давно, что против злокачественной опухоли. Опухолевый узел как таковой не виден. В более, чем 90% ретинобластом имеются кальцинаты от мелких до тотальных. Здесь их не видно. Катаракта, которая здесь определяется, в 9 лет скорее всего врожденная (травмы не было). Микрофтальмия также маловероятна при ретинобластоме. Поэтому я решила, что можно исключить ретинобластому. Ваше мнение?
Лично у меня "мнения" быть не может, так как я учусь, и всегда с большим интересом изучаю Ваши наблюдения, это касается не только "орбитальной патологии"...
По всей видимости, коллеги занимающиеся этими высокими лучевыми технологиями, возможно, выскажут свою точку зрения и она будет, безусловно полезна, ибо, мы, все здесь учимся.
Ретинобластома — опухоль эмбрионального типа, исходящая из нервных элементов любого отдела оптической части сетчатки глаза. Более 40% случаев ее развития генетически обусловлены. Опухоль в основном наблюдается в раннем детском возрасте. Пик заболеваемости приходится на возраст от 1 до 2 лет. В 20-40% случаев имеет место двустороннее поражение глаз. Различий в частоте возникновения опухоли в зависимости от пола не выявлено.
Международная классификация по системе TNM
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Т1 — опухоль(и) поражает не более 25% сетчатки,
Т2 — опухоль(и) поражает не более 50% сетчатки,
Т3 — опухоль(и) поражает более 50% сетчатки и/или распространяется за пределы сетчатки, но внутри глаза:
Т3а — опухоль(и) поражает более 50% сетчатки и/или опухолевые клетки выявляются в стекловидном теле,
Т3b — опухоль(и) распространяется на глазной диск,
Т3с — опухоль(и) распространяется на переднюю камеру и/ или сосудистую оболочку глаза,
Т4 — опухоль распространяется за пределы глаза:
Т4а — опухоль распространяется ретробульбарно по глазному нерву,
Т4b — опухоль распространяется на другие структуры.
Регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы — см. Злокачественные опухоли век.
pTNM — патогистологическая классификация
рТ — первичная опухоль:
рТх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли
рТ0 — первичная опухоль не определяется,
рТ1 — соответствует Т1,
рТ2 — соответствует Т2,
рТ3 — соответствует Т3:
рТ3а — соответствует Т3а,
рТ3b — опухоль распространяется на глазной нерв до решетчатой пластинки,
рТ3с — опухоль распространяется на переднюю камеру, и/или на всю толщину сосудистой оболочки, и/или склеру,
рТ4 — соответствует Т4:
рТ4а — опухоль распространяется по нерву до решетчатой пластинки, по краю резекции опухоли нет,
рТ4b — опухоль определяется по линии резекции или распространяется на другие структуры за пределы глаза.
pN- и рМ- категории соответствуют N- и М- категориям.
Группировка по стадиям
Клиника. Одно из первых клинических проявлений заболевания, которые могут заметить родители, — «свечение зрачка» у ребенка. В 40% случаев наблюдается косоглазие, лейкокория, нарушение зрения. Ретинобластома развивается обычно в нескольких участках сетчатки. При офтальмоскопии в начальной стадии в том или ином отделе сетчатки обнаруживается сероватый, слегка мутный плоский очаг или бугристое новообразование беловато-желтого цвета. По мере роста ретинобластомы очаги поражения сливаются, образуя единый опухолевый узел. При экзофитном росте поверхность опухоли длительное время сохраняется ровной, для эндофитного роста характерна бугристая поверхность. Постепенно новообразование заполняет всю полость глаза и замещает стекловидное тело. В дальнейшем опухоль некротизируется, развивается вторичная глаукома, воспаление оболочек глаза, гемофтальм. При распространении новообразования за пределы глазного яблока образуются эпибульбарные узлы, в процесс вовлекаются мягкие ткани глазницы. Для ретинобластомы характерно метастазирование в ЦНС по зрительному нерву и его оболочкам и гематогенное метастазирование в кости, костный мозг. Регионарные метастазы развиваются у 15% больных.
Диагностика основана на данных офтальмоскопии, выполняемой под наркозом, ультразвуковой томографии, компьютерной томографии, термографического исследования с углеводной нагрузкой. Дооперационная морфологическая верификация Ретинобластомы не производится. В клинический минимум обследования включаются остеосцинтиграфия, компьютерная томография головного мозга, исследование костного мозга.
Лечение ретинобластомы комплексное. На первом этапе выполняют хирургическое удаление опухоли. Наиболее радикальным оперативным вмешательством является энуклеация с отсечением зрительного нерва на расстоянии не менее 1 см от выхода из склеры. При начальных стадиях заболевания возможно проведение комплексного консервативного лечения (химиотерапия, лучевая терапия, лазерокоагуляция, криодеструкция). Экстрабульбарное распространение опухоли служит показанием к экзентерации орбиты. При двустороннем поражении удалению подлежит «худший» глаз. На втором глазу осуществляют органосохраняющее лечение. В послеоперационном периоде проводят лучевую терапию (дистанционная гамма-терапия, электронотерапия) в суммарной очаговой дозе 40-50 Гр. При ретинобластомах с экстрабульбарным ростом лечение начинают с предоперационного химиолучевого лечения.
Химиотерапию проводят после операции в течение 1,5-2 лет. Лечение начинают одновременно с послеоперационной лучевой терапией. Может быть использована следующая комбинация лекарственных средств: винкристин — 0,05 мг/кг внутривенно в 1, 8, 15, 22-й дни; циклофосфан — 15 мг/кг внутривенно в те же дни; адриамицин — 30 мг/м2 внутривенно в 8-й, 22-й дни. Курсы повторяют с интервалом в 4 нед.
Прогноз. Пятилетняя выживаемость составляет 76,9-99,6%, при Т4 — 22,2%. Неблагоприятными прогностическими факторами являются «плоский» инфильтративный рост, сопутствующая эктопическая ретинобластома, двухстороннее поражение, вторичная глаукома, множественные опухолевые очаги.
Клинико-радиологические аспекты ретинобластомы.
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава,
Российская детская клиническая больница, Москва, Россия.
Введение
Ретинобластома - наиболее частая внутриглазная опухоль у детей младшего возраста, это быстро растущая опухоль эмбрионального типа, вариант исходящей из незрелой сетчатки нейробластомы. Раннее адекватное лечение существенно сказывается на прогнозе [2, 3]. При строго интраокулярной локализации опухоли выздоровление наступает более чем в 90 % случаев [4]. Однако диагностика часто запаздывает, так как педиатры, наблюдающие детей младшего возраста, недостаточно знакомы с проблемой и с запозданием направляют детей на радиологическое обследование и в специализированные центры. В связи с этим мы представляем результаты собственных наблюдений и критический анализ литературы.
Материалы и методы
По итогам работы поликлинического отделения РДКБ за 1999-2006 гг. среди 7311 детей, доставленных на прием к окулисту, было 8 детей с ретинобластомой. Во всех наблюдениях дети были в возрасте до 3 лет, ретинобластома имелась спорадическая, односторонняя. Наряду с офтальмологическим обследованием проводили радиологические диагностические вмешательства.
Результаты исследований
Ребенку с подозрением на ретинобластому после сбора анамнеза, общего клинического обследования, внешнего осмотра глаза, биомикроскопии с помощью щелевой лампы и непрямой офтальмоскопии необходимо выполнить дополнительные инструментальные исследования, прежде всего УЗИ, флюоресцентную ангиографию, рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).
На первом месте по простоте использования и быстроте получения информации стоит УЗИ. Исследование позволяет достаточно быстро отдифференцировать ретинобластому от неопухолевых образований. Ретинобластома имеет характерные ультразвуковые признаки. При А-сканировании определяется высокоамплитудный эхосигнал с аттенуацией в нормальных тканях орбиты. По нашим данным, при В-сканировании с частотой излучения не менее 5-7 Мгц визуализируется округлое или неправильной формы внутриглазное образование с отложениями кальция. Образование исходит из задних отделов глаза, хорошо отграничено от стекловидного тела (рис. 1). Кровоток в опухоли не определяется. Эхографические исследования особенно показаны в динамике для оценки реакции опухоли на радиотерапию. Ультразвуковая картина опухоли весьма близка к так называемым псевдоопухолям сетчатки - гранулематозном изменении сетчатки, например, при токсокарозе. Безапелляционное заключение в совокупности с некритическим восприятием картины глазного дна по данным офтальмоскопии может привести к абсолютно не показанной энуклеации.
а - в ткани опухоли видны более плотные мелкие структуры (включения кальция);
б- опухоль заполняет практически всю заднюю камеру глаза. Структура опухоли неоднородна, средней эхогенности. Регистрируются множественные ярко белые (высокая эхогенность) отложения кальция.
Флюоресцентная ангиография особенно информативна при множественных внутриглазных опухолях. В случаях мелких внутриретинальных опухолей в артериальную фазу становятся видны незначительно расширенные немногочисленные питающие артерии, умеренная гиперваскуляризация в венозную фазу и небольшое свечение узла Р на завершающем этапе. В средних и больших узлах Р определяются расширенные питающие артерии и дренирующие вены, а сама опухоль оказывается окруженной большим количеством капилляров.
После ультразвуковых исследований ребенка направляют на КТ или МРТ, которые, как и эхография, выявляют очаги кальцификации в ткани опухоли, типичные, но не патогномоничные для ретинобластомы. Кальцинаты в сетчатке наблюдаются при ретинальном ангиоматозе, астроцитоме, инвазии нематодами и других заболеваниях. Преимуществом КТ по сравнению с УЗИ является способность метода выявить экстраокулярную экспансию опухоли и сопутствующую пинеалобластому (трилатеральную ретинобластому). Не менее важно, что КТ, как и МРТ, оказывается полезным для исключения псевдоопухолей, т.е. гранулематозных изменений сетчатки [5].
МРТ может оказаться принципиально важным вспомогательным методом диагностики ретинобластомы. В Т1-взвешенном изображении ретинобластома гиперэхогенна по отношению к стекловидному телу, хотя и с трудом отличима от него. В Т2-взвешенном изображении опухоль гипоэхогенна. В Т2 режиме лучше визуализируются и очаги кальцификации, экссудации и геморрагии [6]. По нашему мнению, у детей младшего возраста качество МРТ-изображения может уступать КТ по специфичности из-за меньшей вероятности выявления внутриопухолевых кальцинатов. МРТ высокоинформативна для диагностики экссудативной или геморрагической отслойки сетчатки. В Т1 и Т2 режимах это проявляется субретинальным сигналом, соответствующим по плотности стекловидному телу.
Обсуждение
Известно, что ретинобластома может быть как наследственным заболеванием, так и спорадически возникшей опухолью. В 94 % наблюдений опухоль является спорадической, в 6 - семейной. Во всех случаях семейной Р пациенты по аутосомно-доминантному типу передают повышенный риск ее развития своим потомкам. В то же время не менее 5 % больных с односторонней спорадической ретинобластомой могут быть носителями гена ретинобластомы и передавать его своим потомкам [7]. У 25 % пациентов с семейной ретинобластомой обнаруживают интерстициальную делецию длинного плеча 13-й хромосомы (13q14) с потерей хромосомного материала. Утерянное хромосомное вещество включает в себя ген, кодирующий ядерный фосфопротеин, являющийся супрессором репликаций ДНК. В итоге теряется контроль клеточного цикла. Ретинобластома развивается у 80-90 % носителей данного хромосомного дефекта [1]. Для этого варианта характерны задержка умственного развития, низкий рост и дисморфии лица [8]. Считается, что у остальных пациентов с семейным вариантом ретинобластомы имеются мелкие, не выявляемые мутации в этом же регионе 13.й хромосомы. Пенетрантность гена - 80-100 %. Неполная пенетрантность - ложная, обусловленная случаями не диагностированной ретиноцитомы, доброкачественная опухоль.
В 75 % наблюдений опухоль односторонняя и средний возраст пациента на момент выявления опухоли - 12 месяцев. В 25 (по другим данным - в 50 %) наблюдений ретинобластома поражает оба глаза. При двухсторонней локализации риск передачи гена опухоли потомству велик. Средний возраст пациентов при двухсторонней локализации опухоли на момент ее манифестации составляет 23 месяца. Однако опухоль может обнаруживаться у новорожденных и крайне редко - у взрослых. Цитологически возможен полный спектр от низкодифференцированных до высокодифференцированных клеток. Для низкодифференцированной опухоли типичны мелкие или средних размеров круглые нейробласты с большим гиперхромным ядром и небольшим объемом цитоплазмы. Гистологически для случаев зрелой ретинобластомы характерно обнаружение розеток Флекснер.Винтерштайнера и флореток, напоминающих цветочные букеты (flores). Розетки Флекснер-Винтерштайнера составлены из цилиндрических клеток, кругообразно расположенных вокруг светлого центра. Розетки высокоспецифичны для ретинобластомы, однако встречаются и при других внутриглазных опухолях, особенно при медуллоэпителиоме. Флоретты выглядят как нежные эозинофильные структуры, состоящие из опухолевых клеток, содержащих эозинофильные отростки, которые вследствие проникновения через фенестрированную мембрану приобретают грушевидную форму (рис. 2). Кроме ретинобластомы флоретты обнаруживаются и в ретиноцитомах, доброкачественных вариантах ретинобластомы. Возможен частичный или полный кальциноз опухоли как исход ее некроза.
а - розетки Флекснер-Винтерштайнера;
б - флоретты (по Shields J., Shields C. Retinoblastoma).
При семейных вариантах ретинобластомы одновременно может развиваться пинеалобластома. Ретинобластома и опухоли шишковидной железы имеют много общих эмбриональных, патогистологических и иммунологических параметров. Такой вариант ретинобластомы известен как трилатеральная ретинобластома, т.е. опухоль, поражающая и оба глаза, и шишковидную железу [9, 10]. У большинства детей, погибших от ретинобластомы, обнаруживают интракраниальные метастазы, распространившиеся по ходу зрительного нерва или по субарахноидальному пространству от первичного ретинального очага. Однако в современных публикациях многие из этих метастаз в мозг ретроспективно оцениваются как пинеалобластома - трилатеральная ретинобластома [11]. С учетом риска метастазов и рецидива опухоли необходимы поиски злокачественных клеток в костном мозгу и в спинномозговой жидкости. При семейных вариантах ретинобластомы в 50 % случаев в зоне облучения развивается вторая опухоль. Вторая опухоль вне зоны облучения развивается в 70 % наблюдений в ближайшие 30 лет после установления диагноза ретинобластомы.
Наряду с ретинобластомой - злокачественной опухолью существует ретиноцитома, доброкачественное образование, которое, тем не менее, сложно отдифференцировать от спонтанно регрессировавшей ретинобластомы. Спонтанный регресс ретинобластомы встречается несравнимо чаще, чем при любой другой злокачественной опухоли, но при больших опухолях, чаще всего протекает с воспалением, приводящим к сморщиванию глаза (phthisis bulbi). Поэтому у любого ребенка с вторичной микрофтальмией неясного генеза следует немедленно исключить спонтанно регрессировавшую ретинобластому [11-13].
Самым частым первым симптомом ретинобластомы является лейкокория (рис. 3). Зрачковый рефлекс не красный, как обычно, а белый (амавротический кошачий глаз). Лейкокория достаточно типична для Р, однако наблюдается как вторичное состояние при целом ряде заболеваний. Она может быть признаком катаракты, ретинопатии недоношенных, отслойки (дисплазии) сетчатки, семейной экссудативной витреоретинопатии, болезни Норье, болезни Коатса, астроцитарной гамартомы, хориоретинальной колобоме, ларвальном гранулематозе [14].
При локализации опухоли в области фовеолы развивается косоглазие. Поэтому, хотя подавляющее большинство детей со страбизмом никогда не будут иметь ретинобластому, каждый случай косоглазия, особенно появившийся на протяжении жизни ребенка, требует тщательнейшего исключения опухоли сетчатки. У 17 % всех детей с ретинобластомой и у 50 %, подвергшихся впоследствии энуклеации глаза, обнаруживается неоваскуляризация радужки (рубеоз). Спонтанное кровотечение из новообразованных сосудов приводит к гифеме [15]. Неоваскуляризация радужки сочетается с приобретенной гетерохромией. Поэтому во всех необъяснимых случаях приобретенной гетерохромии необходимо исключить ретинобластому.
Характерным признаком ретинобластомы является новообразование на глазном дне. Опухоль может расти как эндофитно, так и экзофитно. При эндофитном росте опухоль распространяется в виде белой массы внутрь стекловидного тела. Сосуды сетчатки на ее поверхности не просматриваются. Эндофитно растущая ретинобластома может симулировать эндофтальмит. При продолжающемся росте ретинобластомы может достигать передней камеры глаза, образуя множественные узелки по краю зрачка. В последующем клетки опухоли достигают угла передней камеры и формируется гипопион.
Экзофитная ретинобластома растет из сетчатки в субретинальное пространство. При этом на поверхности опухоли хорошо просматриваются сосуды сетчатки (рис. 4). Наблюдается прогрессирующая отслойка сетчатки. Могут возникнуть проблемы дифференциальной диагностики ретинобластомы, болезни Коатса и других форм экссудативных отслоек сетчатки. Возможно сочетание экзофитного и эндофитного вариантов ретинобластомы.
В редких случаях наблюдается инфильтративный рост ретинобластомы, при котором наблюдается инфильтрация сетчатки опухолевыми клетками без образования узла (рис. 5). Инфильтративный вариант ретинобластомы наиболее сложен для диагноза, так как опухолевая масса более или менее равномерно распределена по сетчатке и не образует солидного узла. Диффузная ретинобластома свойственна подросткам и людям зрелого возраста. Все известные в литературе случаи инфильтративной ретинобластомы односторонние, спорадические, с отрицательным семейным анамнезом. Диффузный рост опухоли в стекловидное тело и переднюю камеру глаза клинически сложно отделим от воспаления. Хотя и некроз любого варианта ретинобластомы клинически может протекать с эндофтальмитом [16].
Эффект лечения ретинобластомы зависит от сроков ее диагностики, распространенности, одно. или двухсторонней локализации. Все большее признание получает химиотерапия опухоли. При небольших по размеру опухолях удается даже сохранить зрение. Это является абсолютным требованием к формированию соответствующей настороженности педиатров.
Выводы
Поскольку ретинобластома является одной из наиболее частых внутриглазных опухолей у детей младшего возраста, при декретированных диспансерных педиатрических осмотрах необходимо обращать внимание на изменение цвета зрачка, радужки, косоглазие, уменьшение размеров глаза. Педиатры должны тщательно собирать онкологический анамнез и направлять детей из семей высокого риска на консультацию к офтальмологу. Инструментальным методом первичной диагностики следует признать ультразвуковое исследование, которое должно выполняться всем без исключения пациентам с подозрением на ретинобластому.
Ну почему же не может быть мнения. У каждого может быть свое мнение. А орбитами практически никто не занимается. (Если есть такие, отзовитесь). Поэтому я и выложила этот случай. Есть повод почитать, полазить в интернете. Найти что-то новое для себя.
Но подождем еще мнений за и против ретинобластомы. Пока мы ее не исключим, мы не имеем права двигаться дальше в диф.ряду.
Что-то нет желающих высказаться. Добавлю несколько картинок с ретинобластомой.
А так выглядит колобома зрительного нерва (симптом вьюна - morning glory)
Раз никто не возражает, продолжу свой монолог. Ретинобластому я исключила, так как нет самого опухолевого узла, нет очень характерных для нее кальцинатов, возраст ребенка также великоват для этой опухоли. Лейкокория, со слов матери давно. Если бы была опухоль, она была бы уже огромная, выросла бы за пределы глаза. Микрофтальмия и катаракта говорят в пользу врожденной аномалии. Сочетание аномалии и ретинобластомы теоретически возможна, но никем не описана.
Ислючив ретинобластому как причину лейкокории, можно двигаться дальше.
Колобома зрительного нерва выглядит совсем по-другому, хотя микрофтальмия и катаракта могут быть.
Для ретинопатии недоношенных должен быть анамнез: недоношенность и вентиляция кислородом.
Эндофтальмит имеет яркую клинику и не длиться годами, вызызавает утолщение оболочек глаза.
Гамартомы и остеомы имеют кальцинаты.
Остаются персистирующее примитивное стекловидное тело и болезнь Коатса. Они как раз часто сочетаются с микрофтальмом и катарактой. К тому же персистирующее примитивное стекловидное тело является второй после ретинобластомы причиной лейкокории. Все остальное встречается намного реже.
Мне не удалось полностью исключить б-нь Коатса, т.к. не было возможности законтрастировать. Но это уже было не принципиально, т.к. лечения никакого нет. Главное было исключить ретинобластому, требующую энуклеации.
Если присмотреться от диска зрительного нерва к хрусталику идет тяж - гиалоидный канал, в котором проходит персистирующая эмбриональная гиалоидная артерия. Если законтрастировать, то она будет гораздо лучше видна.
Спасибо. Я заберу "ретинобластому" в набор.
Я тоже не плохо поплавал, мам-мал нарыл, скоро выставлю.
Только сейчас увидела эту публикацию, спасибо, Nela, хотела написать про персистирующее стекловидное тело (уже наученые
), но Вы все уже расписали. Полностью согласна, что ретинобластому можно исключить.
Кстати, а в моем случае горизонтальной полосы не было.
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Горизонтальная полоса - это эмбриональный сосуд (сосудистый канал), надо контрастировать, чтобы хорошо было видно.
Этот случай у нас возник букально на следующий день после вашего - закон парных случаев.
Ваш случай подвиг меня выставить этот и немного порассуждать о диф. диагностике.
Большое спасибо, Nela, за случай и разбор!
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Контрастировали...
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Большое спасибо, Nela, материал эксклюзивный
Неоднозначно всё
Пожалуйста. На самом деле англоязычной литературы по орбитам достаточно, а вот на русском практически нет. Попадется вот такое и не знаешь, где и почитать.