при исходных метастазах можно было и не встретиться с больным у экрана. Наблюдал множественные туберкулёмы, но не таких размеров. Возможно, заполненные ретенционные бронхогенные кисты легких.
М-м-да…, они ещё и с полостями! Моя фантазия сегодня выходная). Что-то Бородулина не видно? Здесь ребус вполне достойный его внимания. Валентин Львович, не спешите карты открывать.
М-м-да…, они ещё и с полостями! Моя фантазия сегодня выходная). Что-то Бородулина не видно? Здесь ребус вполне достойный его внимания. Валентин Львович, не спешите карты открывать.
Да Петрович, "фруттис" отличный!
Самое интересное, что "метастазы" вдруг исчезли, а потом вдруг, опять появились.
MTS в лёгкие. Год назад , вероятно успешно проведена химиотерапия ( или лучевая терапия), затем ухудшение.Надо уточнить анамнез. Было в практике 2 подобных случая при раках почки.
ещё раз всю документацию и пришел к выводу, что это множественные туберкулезные фокусы. Генез подобных изменений мы с Вами, уважаемый Валентин Львович, как-то раз обсуждали в другом клиническом примере. Это - множественные кисты инфицированные МБТ. У человека имеется порок развтия бронхолегочной системы, на который очень хорошо "садится" туберкулезная инфекция. Об этом писал в 30 г. XX века выдающийся патолог Штефко В.Г. Как обозначить эту форму? Считаю, что это множественные туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа. Такова моя точка зрения на это клиническое наблюдение. Если я и ошибся, то думать об этом следует. Благодарю Вас за очень интересное наблюдение. С уважением Nikolas
Этот пациент произвел не мало "шухеру" в области. Многие на нем "споткнулись", в том числе и ООД и ОПТД. После установления диагноза метастатического процесса в ООД, пациент повторно попал в ОПТД, где ему была произведена открытая биопсия, был установлен после её диагноз гранулематоз Вегенера. После установления диагноза, именно, в ОПТД, ему было проведено соответствующее лечение, о чем свидетельствует снимок (негатив + позитив) со "специфическим архивом" на верхушках. Это как раз "тот случай" (выставлялся тогда только фрагмент), когда Вы были удивлены, что, вдруг, метастазы рассосались, но тогда мы не знали о диагнозе, выставленном и учтенном при назначии лечения, после открытой биопсии. Когда пациент ко мне попал повторно, вчера, мне этот случай показался настолько интересным для практического врача, что я решил его выставить на сайт.
Имея всю серию снимков, можно заподозрить: 1)эозинофильные инфильтраты, но контуры округлых теней четкие, ровные, не подходит; 2) такое количество туберкулом на интактном фоне, вряд ли; 3) метастазы сомнительно, даже на фоне адекватной терапии такая динамика противоречит метастатическому процессу, я так думаю; 4) гранулематозный процесс. Вероятно, были и другие проявления гранулематоза Вегенера, рино-синуситные, офтальмологические, кожные проявления, которые дали бы подсказку диагносту. Вариант изолированного поражения легких некротическим васкулитом мне в литературе не встречался.
Dr. AKuia писал : "Не угадал с вариантом гранулематозного поражения. А случай действительно великолепен, большое спасибо! .... Вероятно, были и другие проявления гранулематоза Вегенера, рино-синуситные, офтальмологические, кожные проявления, которые дали бы подсказку диагносту. *************************************************************************************************************************************
+1. Я высказался за вариант MTS в лёгкие, с исчезновением проявлений после химиотерапии, но в моих наблюдениях ( верифицировнным по первичным раковым опухолям) измениеия в лёгких, можно было расценить, как синдром внутрилёгочной диссеминации. В представленном наблюдении, измениния в лёгких можно скорее определить, как множественные узловые образования. Приходилось видеть и гранулематозы Вагенера, как правило триада: лёгочные проявления в виде инфильтратов+ риносинуиты+ почечные проявления, всё это на фоне лихордки.Диагноз, как правило тяжело ставится. Даже специализированные учереждения обласного уровня, не всегда оказвыались на высоте.
Вероятно, были и другие проявления гранулематоза Вегенера, рино-синуситные, офтальмологические, кожные проявления, которые дали бы подсказку диагносту. Вариант изолированного поражения легких некротическим васкулитом мне в литературе не встречался.
Других проявления, как свидетельствует медицинская документация не было, хотя надо согласится, что "это" странно...
Сегодня достал с полки руководство. Просмотрел. Представляю рис. 1 с множественными туберкулемами. Сходство имеется. Без выраженного туберкулезного фона. Редко, но такое встречается. Классики помогают.
Вопрос. Можно ли указанное стрелками на рисунках 2,3 рассматривать, как "вырезку Риглера"?
Впервые, о "вырезке Риглера" узнал, еще будучи "студиозусом", прочитав в те далёкие годы, монографию профессора Шарова, посвященную рентгенодиагностике рака лёгкого. По тем благословенным временам, указанная монография, по всей видимости, являлась лучшей. Да, этот симптом довольно хорошо помогал и по рентгенограммам, а уж по томограммам, так это точно - 100 %.
Потом, проработав некоторое количество времени, стал замечать, что при желании, "вырезку Риглера" можно найти у многих круглых фокусов. Конечно, только для себя, сильно не распространяясь, я эти "вырезки" разделяю на два типа:
- "классическая", или "красивая" (симметричная), и эту вырезку при написании протокола я учитывая, как положительный, дополнительный симптом, говорящий за Са;
- второй тип - "деформированная", или "коряво-извращенная", которая формально тоже может быть отнесена к этому понятию, так вот "эту" я не учитывая, так как при желании её можно найти при многих фокусных тенях, хотя "деформированные", тоже визуализируются при Сч.
Порой, не одну "вырезку" можно найти по контуру, той, или иной фокусной тени с четкими контурами, но, конечно, этот симптом учтен должен быть.
Ваше мнение. Высказываю предположение, что вырезка Риглера (ВР) не является признаком только периферического рака легкого. Это признак неспецифический и может встречаться при круглых тенях разной этиологии. В данном случае при гранулематозе Вегенера (ГВ). Ваше высказывание очень ценное. Буду иметь в виду и анализировать. С уважением Nik
Имея всю серию снимков, можно заподозрить: 1)эозинофильные инфильтраты, но контуры округлых теней четкие, ровные, не подходит; 2) такое количество туберкулом на интактном фоне, вряд ли; 3) метастазы сомнительно, даже на фоне адекватной терапии такая динамика противоречит метастатическому процессу, я так думаю; 4) гранулематозный процесс. Вероятно, были и другие проявления гранулематоза Вегенера, рино-синуситные, офтальмологические, кожные проявления, которые дали бы подсказку диагносту. Вариант изолированного поражения легких некротическим васкулитом мне в литературе не встречался.
Из экзотических причин динамики можно было бы выдвинуть версии такие, как болезнь Гудспасчера ; идиопатический легочный гемосидероз
Доктор Dr.Akulla скромничает. В представленной серии рентгенограмм , кроме динамики, имелся еще один симптом который остался необъясним как то наличие распада:
гранулематоз Вагенера- некротизирующий ангиит (распад быть может),
Типичными рентгенологически определяемыми изменениями в легких являются единичные или чаще множественные узелки уплотнения легочной ткани в обоих легких диаметром 1-2 см и более крупные инфильтраты до 3-6 см и более на фоне усиленного и часто деформированного легочного рисунка с преимущественной локализацией в средних и нижних легочных полях, имеющие выраженную склонность к слиянию. Инфильтраты в легких при отсутствии лечения довольно быстро подвергаются распаду с образованием одиночных, но чаще множественных тонкостенных полостей. В отдельных случаях при ГВ определяется мелкоочаговый диссеминированный процесс на фоне интерстициальных изменений или же наличие шаровидных образований малых размеров, напоминающих туберкулез легких. Другими вероятными рентгенологическими находками в легких при ГВ могут быть обтурационные ателектазы, инфаркты легких, наличие жидкости в плевральных полостях, пневмоторакс и др.
Саркоидоз не дает творожистого некроза, Вы правы. При далеко зашедших формах саркоидоза в результате некроза и секвестрации гиалинизированных и фиброзированных участков легкого формируются полости распада, рентгенологически сходные с туберкулезными кавернами. Как показывают гистологические исследования, их внутренняя поверхность выстлана некротическими массами и фиброзными наложениями. В таких полостях иногда поселяются и размножаются патогенные микробы и грибы, чаще всего аспергиллы, и тогда образуется типичная мицетома. Распад бывает и при метастазах, конечно же. Лирическое отступление.
Я лишь хотел сказать, отвечая коллеге Nikolas, что в представленном наблюдении Валентина Львовича с целым рядом снимков по годам, есть возможность оценить динамику, и есть все признаки, позволяющие заподозрить гранулематоз.
Стало быть и нет распада. Это не совсем так. Привожу пример. См.рисунок. С уважением Nik
Уважаемый Nikolas c моей точки зрения представленный Вами снимок саркоидозом не является.
Но дискуссия на эту тему вряд ли будет продуктивной из изложенного ниже:
Патоморфология саркоидоза
Главный признак саркоидоза - неказеозные эпителиоидные гранулёмы в лёгких и других органах. Гранулёмы состоят из эпителиоидных клеток, макрофагов и многоядерных гигантских клеток, окружённых Т-хелперами и фибробластами, тогда как казеозного некроза нет. Лимфоциты и редкие плазматические клетки могут находиться на периферии гранулёмы, нейтрофилы и эозинофилы отсутствуют. Характерен лимфоцитарный альвеолит на ранних стадиях. Развитие саркоидных гранулём приводит к двусторонней лимфаденопатии корней лёгких, изменениям в лёгких, поражению кожи, глаз и других органов. Скопление эпителиоидных клеток при саркоидозе необходимо дифференцировать от гранулём, встречающихся при гиперчувствительных пневмонитах, туберкулёзе, грибковых поражениях, воздействии бериллия, а также при злокачественных опухолях.
"В 1985 г. Scadding и Mitchell предложили убрать из определения саркоидоза любые априорные предположения об этиологии и предложили определять саркоидоз гистологически: ''саркоидоз - болезнь, характеризованная формированием во всех поврежденных органах или тканях эпителиоидно-клеточных бугорков, которые могут разрешаться или трансформироваться в фиброзную ткань'' .
Описательное определение, данное в 1999 г. ATS/ERS/WASOG, гласит : ''саркоидоз - мультисистемная болезнь неизвестной причины. Диагноз устанавливается, когда клинико-радиологические результаты поддержаны гистологическими доказательствами наличия неказеозных эпителиоидных гранулем. Гранулемы известной этиологии и локальные саркоидные реакции не являются саркоидозом''.
Путаница в вопросе:
Хотя - " гистологическим критерием саркоидоза является неказеозная эпителиоидная гранулема. Однако, еще в 1973 г. Liebow описал первый случай болезни, характеризованный саркоид-подобными гранулемами с васкулитом и некрозом. Он назвал эту болезнь некротизирующим саркоидным гранулематозом и инициировал дебаты относительно того, является ли эта болезнь некротизирующим васкулитом с саркоидной реакцией или саркоидозом с некротическими гранулемами. В настоящее время, когда число подобных случаев перевалило за 100, признано, что некротический саркоидный гранулематоз является вариантом саркоидоза".
Возможно с путаницей связана и безуспешность лечения.
Так как текст написан человеком, не имеющим медицинского образования, он может содержать неточности вследствие отсутствия глубокого понимания проблемы. Информация предназначена для пациентов. Сообщения об ошибках, замечания и дополнения с благодарностью будут приняты. Против обычного, эта статья ''отягощена'' большим количеством цитат и ссылок на первоисточники.
---------------------------------
''Абсолютная уверенность в диагнозе недостижима, независимо от количества информации, которую мы соберем, сколько наблюдений мы сделаем или сколько тестов выполним. Наша задача состоит не в том, чтобы достигнуть диагностической уверенности, а скорее чтобы уменьшить уровень диагностической неуверенности, достаточной, чтобы принимать оптимальные терапевтические решения''.
Kassirer J.P. Our stubborn quest for diagnostic certainty: a cause of excessive testing. N Engl J Med 1989; 320:1489-91
Ошибки и трудности при диагностировании саркоидоза
Саркоидоз называют великим имитатором и маскировщиком. Хотя в большинстве случаев диагностирование этой болезни не вызывает затруднений, в некоторых случаях саркоидоз создает очень нетипичную клиническую картину, что приводит большим затруднениям и задержке при постановке диагноза, ошибкам и несвоевременному началу лечения.
Диагностические критерии и терминологические проблемы
В 1985 г. Scadding и Mitchell предложили убрать из определения саркоидоза любые априорные предположения об этиологии и предложили определять саркоидоз гистологически: ''саркоидоз - болезнь, характеризованная формированием во всех поврежденных органах или тканях эпителиоидно-клеточных бугорков, которые могут разрешаться или трансформироваться в фиброзную ткань'' (1).
Описательное определение, данное в 1999 г. ATS/ERS/WASOG (2), гласит : ''саркоидоз - мультисистемная болезнь неизвестной причины. Диагноз устанавливается, когда клинико-радиологические результаты поддержаны гистологическими доказательствами наличия неказеозных эпителиоидных гранулем. Гранулемы известной этиологии и локальные саркоидные реакции не являются саркоидозом''.
Согласно этому определению, гистологическим критерием саркоидоза является неказеозная эпителиоидная гранулема. Однако, в еще 1973 г. Liebow (3) описал первый случай болезни, характеризованный саркоид-подобными гранулемами с васкулитом и некрозом. Он назвал эту болезнь некротизирующим саркоидным гранулематозом и инициировал дебаты относительно того, является ли эта болезнь некротизирующим васкулитом с саркоидной реакцией или саркоидозом с некротическими гранулемами. В настоящее время, когда число подобных случаев перевалило за 100, признано, что некротический саркоидный гранулематоз является вариантом саркоидоза.
Согласно определению саркоидоза, обнаружение гранулем типа ''инородное тело'', не совместимо с диагнозом саркоидоз. Однако, иногда типичные саркоидные гранулемы обнаруживают вместе с гранулемами типа ''инородное тело''. Поэтому, многие исследователи подвергают сомнению утверждение, что присутствие инородного материала в пределах саркоидных гранулем является несовместимым с диагнозом саркоидоз (4,5).
''Мультисистемность'' саркоидоза требует наличия поражения двух или более органов. Однако, нередко сообщается об изолированной гранулематозной реакции без свидетельств системной болезни, поиск которой был безрезультатным несмотря на обширные исследования (6). Вероятно, такие случаи являются необычным ранним дебютом саркоидоза, где системная болезнь развиватся позднее. Следует отметить, что в определении Scadding и Mitchell (1) отсутствует определение саркоидоза как ''мультисистемной'' болезни, которое требует поражения саркоидозом двух или более органов.
Вероятно, определение Scadding и Mitchell (1) является слишком широким и делает трудным выделение ''истинного саркоидоза'' (7) из большой гетерогенной группы гранулематозных болезней. Но определение ATS/ERS/WASOG (2) является слишком узким и, видимо, нуждается в уточнении и детализации.
Так как саркоидоз скорее всего имеет более чем одну причину, а сама болезнь по-видимому является гетерогенным семейством болезней (7), возможным путем модификации определения саркоидоза является так называемое ''обратное фенотипирование'', то есть выделение точно определенных, устойчивых фенотипов, аналогично тому, как это было сделано Grunewald и Eklund для синдрома Лёфгрена (8). Если это будет сделано, то определение саркоидоза распадется на несколько.
Утверждение, что саркоидоз всегда является системной болезнью, не позволяет считать случаи изолированной гранулематозной болезни саркоидозом. Однако, число таких случаев постоянно растет, причем в некоторых из них, системный саркоидоз, удовлетворяющий классическим канонам, развивается позднее, иногда через несколько лет. Чаще всего сообщается об изолированных гранулематозных повреждениях кожи и глаз. Но до развития системной болезни, эти случаи считаются ''идиопатическми''.
Benedict (10) сообщил о случае изолированного саркоидоза орбиты у 72-летней женщины, причем поиск системного саркоидоза не дал результатов. Behbehani at al (11) описали женщину с односторонней ретракцией верхнего века без поражения легких. George (12) сообщили о 58-летней белой женщине с повреждения угла глазной щели и обильным слезотечением из левого глаза, вызванного саркоидной обструкцией слезных протоков.
Dykhuizen [13] сообщил о случае саркоидоза, который проявлялся головными болями, переходным правосторонним гемипарезом и левосторонней офтальмоплегией. Иссечение ретробульбарного повреждения показало саркоидные гранулемы. Двенадцатью годами позже, у пациента развились инфильтраты в правом легком. Биопсия легкого и инфильтратов орбиты показала саркоидные гранулемы.
Сообщалось об изолированном кожном саркоидозе у детей (14). Ramanan (15) описал 13-летнюю девочку с бессимптомным саркоидозом, ограниченным кожей и мышцами.
Однако, изолированный саркоидоз может быть не только необычным дебютом системной болезни, но также быть остаточным проявлением предшествующей системной болезни. Panella (16) сообщил об изолированной гранулематозной болезни желудка, которая была идентифицирована при гастрэктомии у 61-летней белой женщины по поводу желудочного кровотечения, которая умерла после операции. При аутопсии, в других органах гранулематозной ткани обнаружено не было. Десять лет назад, при биопсии легкого у пациента был идентифицирован легочный саркоидоз. Это и другие сообщения о необъясненной изолированной ''идиопатической'' гранулематозной болезни, могут быть связаны с остаточными явлениями предшествующего диссеминированного саркоидоза, особенно у пожилых пациентов.
Эти случаи говорят, что изолированная ''идиопатическая'' гранулематозная болезнь может быть необычным дебютом саркоидоза или последствием предшествующего диссеминированного саркоидоза, диагностированного или оставшегося необнаруженным. Обе эти возможности должны быть учтены в будущем определении саркоидоза.
Немного особняком стоят изолированные саркоидные реакции без развития системной болезни в прошлом и будущем. Например, Американские врачи в ретроспективном клинико-патологическом исследовании рассмотрели истории всех пациентов отделения хирургической патологии в Cleveland Clinic в течение 19 лет и обнаружили 11 случаев гранулематозного воспаления матки. Ни один из пациентов не имел клинических свидетельств саркоидоза или системной инфекции. Окрашиваение для поиска микроорганизмов было отрицательным во всех случаях. Инородный материал при микроскопии замечен не был. Авторы объясняют развитие гранулем у этих пациентов ранее проведенными хирургическими манипуляциями в матке, но точных причин во всех случаях установлено не было (34).
Недооценка факторов окружающей среды: бериллий
Несмотря на то, что ''Салемский саркоид'' в настоящее представляет скорее исторический интерес, хроническую бериллиевую болезнь все еще ошибочно диагностируют как саркоидоз. Частота таких ошибок не так уж и мала, как может показаться. Исследование врачей из Германии и Израиля, проведенное в 2006 г. (17) показало, что у 84 пациентов, у которых предполагался или переоценивался диагноз саркоидоз, при сборе профессионального анамнеза было идентифицировано воздействие бериллия. Диагноз хронической бериллиевой болезни был установлен у 34 из этих 84 пациентов. Время между постановкой диагноза саркоидоз и окончательным диагнозом хронической бериллиевой болезни располагалась от 0 до 18 лет (в среднем 3 года).
Бериллий был открыт в 1798 г. французским химиком Ванкеленом. О токсичности бериллия было известно с 30-х годов ХХ века, а уже с 50-х он был признан опасным для людей и окружающей среды. Благодаря предпринятым мерам безопасности, острые формы бериллиоза практически исчезли.
Известно, что сплавы меди с берилием устойчивы к высоким температурам и механическому воздействию. Они необычайно жесткие, но в то же время гибкие, устойчивы к коррозии, при обработке не искрятся и являются немагнитными. Берилий и его сплавы в сочетании с алюминием имеют целый ряд свойств, которые активно используются в аэрокосмической отрасли и в оборонной промышленности. Ввиду того, что берилий улучшает электро и теплопроводность сплавов, его часто применяют в электронике и микроэлектронике в виде полупроводниковых устройств и интегральных схем, требующих теплорассеивания.
Кроме того, бериллий используется в стоматологии и входит в состав некоторых никелиево-хромовых сплавах. По этой причине, зубные техники, вдыхающие пыль и пары сплавов, содержащих бериллий, традиционно считаются группой риска для развития хронической бериллиевой болезни. Однако, риск развития хронической бериллиевой болезни у пациентов, носящих коронки и протезы, в состав которых входит бериллий, никогда не рассматривался.
Формально, были предприняты меры безопасности. Сведения о содержании бериллия в стоматологическом сплаве обязательно должны указываться на упаковке, если это содержание превышает уровень 0,02 % массы. Не допускается содержание бериллия свыше 2 % массы. Вероятно эти меры должны гарантировать минимальный риск развития хронической бериллиевой болезни.
Однако, было обнаружено, что бериллий высвобождается на поверхность сплава. Именно с оксидом бериллием связан его светлый цвет. Это предпочитается зубными техниками, так как они считают более эстетичным такой каркас в сравнении с темным оксидом никелиево-хромовых сплавов, не содержащих бериллий. Когда исследуемые образцы были помещены на четыре недели в коррозионные растворы (хлорид натрия, молочная кислота, 0,1 mol/л; pH =2,3), анализ раствора через 4 недели показал очень высокое (в десятки раз) высвобождение бериллия из сплава, чем других элементов (18).
Хотя в отличие от вдыхания, попадание бериллия оральным путем кажется не таким опасным, из-за способности бериллия накапливаться в организме, к этому вопросу следует относиться очень серьезно. Неизвестно, сколько больных с хроническим саркоидозом, в том числе с поражением ЖКТ, на самом деле имеют хроническую бериллиевую болезнь. Видимо, оценка на хроническую бериллиевую болезнь должна быть включена в обязательный перечень диагностических процедур и тест пролиферации лимфоцитов с бериллием (BeLPT) должен быть удешевлен и использоваться как рутинное исследование.
Инфекции
Инфекции могут быть связаны с серьезными трудностями при диагностировании саркоидоза. Саркоидоз может походить на инфекции, но и инфекции могут создавать картину, походящую на саркоидоз. Кроме того, при развитии оппортунистических инфекций, связанных с продолжительной стероидной терапией, саркоидоз может сочетаться с инфекцией и картина становится еще более запутанной.
Инфекции, походящие на саркоидоз
Сообщалось о диссеминированной кожной инфекцииMycobacterium avium intracellulare,ошибочно принятой за саркоидоз (19). Известно, что саркоидные гранулемы развиваются при различных состояниях, включая лепру (20), опоясывающий герпес (21), сифилис (22), вирус HTLV-1 (23).
Бразильские врачи описали случай диссеминированную форму споротрихоза, с лихорадкой, поражением кожи, легких, глаз и суставов, ошибочно принятую за острый саркоидоз, с ухудшением при лечении преднизоном и метотрексатом с хорошим ответом на итраконазол (24).
Thornberry (25) сообщили о 7 пациентов с внутригрудной лимфаденопатией и суставными жалобами, у которых предполагался саркоидоз, но в конечном счете был диагностирован гистоплазмоз. Два из этих пациентов имели узловатую эритему.
Большинство подобных случаев имело гистологическое подтверждение саркоидоза, но пациенты не имели ответа на лечение кортикостероидами. Более того, биопсия пораженных тканей и культуральные исследования не показывали наличия инфекции. Лишь после неэффективной кортикостероидной терапии, которая создавала благоприятные условия для роста инфекционного агента, удавалось идентифицировать причину этого состояния. Поэтому, в случае неэффективности кортикостероидной терапии, необходим пересмотр диагноза и поиск инфекционных агентов которые вызывают подобную саркоид-подобную реакцию.
Острый саркоидоз, походящий на инфекции
Teh (26) сообщили о необычном случае острого саркоидоза, у молодого белого мужчины, который имел лихорадку (>39°), высыпания на коже, полиартралгию и лимфаденопатию. Рентгенограмма легких была нормальной. Титр антител к токсоплазме был увеличен. Однако, начальный диагноз острого токсоплазмоза оказался ошибочным, также, как и впоследствии пересмотренный диагноз болезни Стилла у взрослых. Правильный диагноз, как оказалось, был острый саркоидоз, причем диагноз был установлен через 6 месяцев после проявления симптомов, когда тест Квейма дал положительный результат через 4 месяца после внутрикожной инъекции, хотя обычно для этого достаточно 4-6 недель.
Оппортунистические инфекции, связанные со стероидной терапией, которые ошибочно могут быть диагностированы как новое проявление саркоидоза
Австралийские врачи описали пациента с депрессией, серьезным ухудшением памяти, умеренным ухудшением внимания и исполнительных функций (27). Это состояние развились после лечения легочного саркоидоза преднизоном и было принято за нейросаркоидоз. Однако, дальнейшие исследования показали инфекциюCryptococcus neoformansи диагноз был изменен на криптококковый менингит. Это состояние состояние сосуществовало с легочным саркоидозом, причем последний был стабильным. Лечение амфотерицином B и 5 флюцитозином привело к улучшению, однако из-за развития вторичной гидроцефалии, было проведено вентрикуло-перитонеальное шунтирование.
Aamir (28) описал развитие плеврального выпота, связанного с инфекциейMycobacterium avium-intercellulareпри хроническом саркоидозе. Плевральная биопсия показала хронический гранулематозный плеврит. Состояние разрешилось при лечении азитромицином, рифабутином и этамбутолом.
Английские врачи описали два случая оппортунистических инфекций у пациентов саркоидозом (29). 73-летний белый фермер с северо-востока Англии имел классические признаки саркоидоза, умеренную одышку и кашль с небольшим количеством слизеподобной мокроты, двусторонние ретикулонодулярные затенения, преимущественно в верхних долях на рентгенограмме и КТ. Уровень АПФ и серологический уровень кальция были увеличены. Результаты трансбронхиальной биопсии легкого были совместимы с диагнозом саркоидоз. Была начата кортикостероидная терапия с начальной дозировкой 30 милиграмм преднизолона ежедневно. За следующие несколько недель симптомы и рентгенографические ненормальности значительно улучшились. Однако, через 3 месяца, когда дозировка стероидов была снижена до 15 милиграмм в день, пациент пожаловался на болезненную воспаленную область на внутренней части левого бедра. Подозревался поверхностный тромбофлебит, но ультразвуковая эхография показала кистозную полость. Была проведена хирургическая обработка повреждения. Последующие культуральные исследования позволили изолироватьNocardia asteroides, чувствительные к котримоксазолу и ципрофлоксацину. Инфекция была ликвидирована после 6-месячного курса соответствующих антибиотиков.
50-летний афро-американец имел 3-месячную историю одышки и сухого кашля. Рентгенограмма показала двусторонние диффузные ретикулонодулярные затенения во всех долях легкого. КТ показала диффузный интерстициальный процесс без лимфаденопатии. Исследования функции легких показали умеренный рестриктивный паттерн с уменьшением DLco. Исследования крови, включая серологический кальций, уровень АПФ и ревматоидный фактор не показали ненормальностей. Культуральные исследования мокроты и туберкулиновая кожная пробы были негативны. Анализ ЖБАЛ показал преобладание лимфоцитов (75 %), трансбронхиальная биопсия показала неказеозные гранулемы, совместимые с диагнозом саркоидоз. Исследования БАЛ и материалов трансбронхиальной биопсии не показали наличия кислотоупорных организмов, паразитов и грибов. Антитела кHistoplasma capsulatumв сыворотке и моче обнаружены не были. После начального лечения преднизолоном (40 милиграмм в день), через 2 месяца произошло клиническое улучшение и дозировка была снижена до 15 милиграмм в день. Рентгенограмма не показала никаких значительных изменений. Через 9 недель, вновь появились симптомы, вместе с лихорадкой и уменьшением веса на 4 кг. Рентгенографические результаты оставались неизменными. Увеличение дозировки стероидов не дало улучшения. Повторные исследования БАЛ и материалов трансбронхиальной биопсии позволили изолироватьHistoplasma capsulatum. Пациента лечили амфотерицином внутривенно в сопровождении орального интраконазола без дальнейших осложнений.
Врачи из Франции описали пациента с саркоидозом с диссеминированным криптококкозом вследствие продолжительной иммуносупрессивной терапии. Исследование костного мозга показало некроз с малым числом гематопоэтических клеток и массивные инфильтраты сферических, дрожжеподобных клеток, которые были идентифицированы какC. neoformans(30). Проводилось лечение флюцитозином и амфотерином B внутривенно.
Таким образом, лечение хронического саркоидоза приводит к развитию оппортунистических инфекций с широким спекторм проявлений, которые иногда ошибочно диагностируются как новое проявление системного саркоидоза. Это приводит к увеличению дозировки стероидов, что, однако, не приводит к улучшению. Если ответ на терапию отличается от предполагаемого, необходимо пересмотреть диагноз.
Реакция на вакцины
Ювенильный саркоидоз редок и паттерн его клинических особенностей отличается от саркоидоза у взрослых, что возможно связано с иммунологическим развитием ребенка. Врачи из Великобритании сообщили о 2-летнем мальчике с ювенильный саркоидозом, у которого кожные повреждения развились в месте прививки вскоре после вакцинации БЦЖ. Авторы считают, чтоMycobacterium bovisприсутствующая в вакцине, возможно, связана с развитием саркоидоза (31).
О похожем случае сообщили врачи из Ирландии. У 11-летнего мальчика саркоидоз развился через 4 месяца после проведения вакцинации БЦЖ. Это состояние было связано с лимфопенией неизвестного происхождения, которая сохранилось после того, как легочные повреждения разрешилась (32).
Австарийские врачи наблюдали 3 молодых мужчин, в возрасте от 19 до 30 лет, у которых в разное время развились большие подкожные массы в области дельтовидной мышцы, на участке прививки против лихорадки Q, которая была проведена 3-8 месяцев назад. Предварительное исследование показало, что все три пациента не имели иммунитета к возбудителю лихорадки Q до вакцинации. Гистологически, был обнаружен саркоид-подобный гранулематозный панникулит. Этиология гранулем не была идентифицирована. Системной болезни у пациентов обнаружено не было, поэтому авторы считают эти случаи не саркоидозом, а редкой реакцией на вакцину, которая может походить на подкожный саркоидоз (33).
Эти случаи могут рассматриваться не только как реакции на вакцину, но и как свидетельства этиологической роли инфекций в развитии сакроидоза.Поэтому, при развитии пост-вакцинальных осложнений, особенно после прививки БЦЖ, должна рассматриваться возможность трансформации местной гранулематозной реакции в системную болезнь.
Сочетание с другими болезнями
Саркоидные реакции могут возникать у пациентов с другими болезнями а также иметь ятрогенное происхождение, то есть возникать при лечении других болезней.
Американские врачи описали пациента с синдром Сезари (эритродермический лейкозный вариант кожной T-клеточной лимфомы - CTCL) и с эпителиоидными гранулемами, походящими на саркоидоз кожи и лимфатических узлов. У 69-летнего белого мужчины с историей частого воздействия тетрахлорида углерода, различных растворителей и цемента, произошло растрескивание рук. После лечения местными и оральными кортикостероидами в течение нескольких месяцев, развились незудящие диффузные коричневатые повреждения кожи и двусторонний отек конечностей. Биопсия кожи с бедра пациента показала признаки лихеноидного и интерстициального дерматита с неказеозными гранулемами вокруг кожных нервов и мышц. Первоначально у пациента подозревался гранулематозный микоз. Рентгенограмма легких не имела патологии, компьютерная томография брюшной полости и таза показала умеренную спленомегалию и двустороннюю паховую лимфаденопатию. Окрашивание для спирохет, грибковых и кислотостоупорных организмов было отрицательным. Лабораторные исследования показали лимфоцитоз. Серологический тест на сифилис был отрицательным. Биопсия пахового лимфатического узла показала саркоид-подобное гранулематозное воспаление. В дерме были обнаружены лихеноидные и гранулематозные воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов и продолговатые скопления гистиоцитов с многоядерными гигантскими клетками Ланханса. Также в дерме были обнаружены области плотного фиброза. У пациента был диагностирован синдром Сезари со вторичной саркоидной реакцией. В течение 8 месяцев проводился экстракорпоральный фотоферез в виде 2 последовательных циклов каждые 4 недели, с незначельным улучшением (35).
В исследовании аутопсий в Los Angeles County Hospital (52,371 аутопсия в течение 33 лет), в 7 случаях было обнаружено сочетание амилоидоза и саркоидоза (36). Из-за редкости такого сочетания неясно, является ли это случайным совпадением или имеется этиологическая связь этих двух болезней.
Сообщалось о сочетание ревматоидного артрита, доказанного с помощью синовиальной биопсии, с легочным саркоидозом, доказанным посредством трансбронхиальной биопсии. Кортикостероидная терапия привела к полному разрешению саркоидоза, но только к небольшому улучшению ревматоидного артрита, который впоследствии успешно лечили метотрексатом. Ранее сообщалось только о двух подобных случаях, с одновременным гистологическим доказательством обеих болезней (37).
У 23-летней женщины с гепатитом C был диагностирован гипертиреоз. Пациент наблюдался без лечения. Затем развилась боль в груди, одышка, учащенное сердцебиение, понос, тремор и потеря веса на 13.6 кг за 2 года, несмотря на увеличение аппетита. Физикальная экспертиза показала диффузно увеличенную, безболезненую щитовидную железу, экзофтальм, диплопию и пульс 90 ударов в минуту. Концентрация тиреотропина была менее 0.004 mIU/mL (норма 0.35-5.50), полный уровень тироксина был 29.6 mG/dL (норма 4.5-10.9) и уровень свободного тироксина был 5.5 ng/dL (норма 0.5-1.8). Была начата терапия пропилтиоурацилом, 200 милиграмм три раза в день. Через 12 недель, уровень свободного тироксина уменьшился до 2.7 ng/dL вместе с небольшим улучшенеим симптомов. В декабре 2004 г. радиоизотопное сканирование показало поглощение радиоактивного индикатора в щитовидной железе, 91 % и 85 % через 4 и 24 часа, соответственно, а также заметное увеличение щитовидной железы, совместимое с болезнью Грейвса. Было начато лечение131I с дозировкой 26.9 mCi. Лечение пропилтиоурацилом было прекращено за 5 дней до начала терапии131I. Через 4 дня после начала терапии131I, пациент поступил в отделение скорой помощи с жалобами на увеличение частоты сердцебиений, затрудненность дыхания, головокружение и одышку. Уровень свободного тироксина был 2.5 ng/dL. Из-за ухудшения симптомов, терапия пропилтиоурацилом была возобновлена, с дозировкой 150 милиграмм три раза в день. Через 4 недели после начала терапии131I, симптомы сохранились и уровень свободного тироксина увеличился до 3.2 ng/dL. Дозировка пропилтиоурацилом была увеличена до 200 милиграмм три раза в день. Несмотря на лечение131I и увеличение дозировки пропилтиоурацилом, уровень свободного тироксина увеличился до 11.6 ng/dL. Пациент имел нормальные уровни тироидстимулирующиго иммуноглобулина 81 % (норма 0-129 %), высокий уровень антител к рецепторам тиротропина 57 % (норма < 10 %) и увеличенный уровень антител к тиропероксидазе 182 IU/mL (норма 0.5-2.0). Дополнительное исследование по поводу одышки показало патологию рентгенограммы легких. КТ грудной клетки и брюшной полости показала диффузную внутригрудную, средостенную и абдоминальную лимфаденопатию, диффузные инфильтраты паренхимы легкого и гепатоспленомегалию. Клинически и биохимически, гипертиреоз ухудшился, с увеличением размера щитовидной железы, отмеченном при пальпации. Индекс лейкоцитов уменьшился до 2.9*103/mL. Была проведена резекция щитовидной железы, с удалением 2 шейных лимфатических узлов. Гистопатологическая экспертиза показала гиперплазию ткани щитовидной железы с ненекротическими гранулемами, в лимфатических узлах были обнаружены ненекротические гранулемы, совместимые с саркоидозом (38).
У 56-летней женщины с гиперкальциемией, клинические симптомы и рентгенограмма легких были суггестивны для саркоидоза. Однако, результаты лабораторных исследований, были совместимы с первичным гиперпаратиреозом. При хирургической операции, была найдена аденома паращитовидной железы. Саркоид-подобные гранулемы были обнаружены в пределах аденомы (39).
Сообщалось о сочетании саркоидоза и болезни Крона (40). В другом случае, у пациента, страдающего от атипичной узловатой эритемы и артрита, лимфоцитарным альвеолитом с отношением CD4/CD8=8 при начальной и 11.4 при повторной экспертизе, что предлагало диагноз саркоидоз, в конечном счете была диагностирована болезнь Крона (41).
Сообщалось о сочетании диссеминированного рекуррентного респираторного папилломатоза (42) и муковисцидоза (58) с саркоидозом.
Саркоидоз и иммунодефициты
Хроническая гранулематозная болезнь (CGD) - редкий первичный иммуннодефицит с заболеваемостью 1 на 200,000 - 250,000. Мутация в любом из 4 генов (CYBB, CYBA, NCF-1 или NCF-2), кодирующих субъединицы (gp91phox, p22phox, p47phox и p67phox, соответственно) фагоцитарного комплекса никотинамидадениндинуклеотидфосфат-оксидаза, приводит к нарушению производства бактерицидных соединений реактивного кислорода. Поэтому, пациенты с CGD более восприимчивы к рекуррентным инфекциям. Гранулемы обычно казеозные и в контексте инфекции являются признаком CGD. Американские врачи сообщили о диагностической дилемме - у 2 пациентов с CGD развилось состояние, которое не объясняется основным заболеванием и является совместимым с саркоидозом (43).
Общая вариабельная иммунная недостаточность (CVID) - первичный иммунодефицит, характеризованный заметно уменьшенными серологических уровней иммуноглобулинов и нарушенным гуморальным иммунным ответом. Сообщалось о 8 пациентов с CVID, у которых клинические данные были совместимы с саркоидозом (44). Об аналогичном случае сообщили Итальянские врачи (45). Минимальный уровень лимфоцитов Т-хелпер у этих пациентов составлял 108 клеток в мм3(44).
При саркоидозе Т-хелперы в больших количествах накапливаются на участках гранулематозного воспаления. При ВИЧ инфекции численность лимфоцитов T-хелпер значительно уменьшена, поскольку они разрушаются ретровирусом. Поэтому, хотя ВИЧ инфекция и саркоидоз относительно обычны в одной возрастной группе, сосуществование этих двух болезней у одного индивидуума до эпохи интенсивной антиретровирусной терапии наблюдалось крайне редко.
У пациентов с ВИЧ инфекцией, интенсивная антиретровирусная терапия приводит к уменьшению вирусной массы и, как следствие, к быстрому увеличению численности клеток Т-хелпер. Это состояние называют синдромом иммунного восстановления. При этом у некоторых пациентов развиваются типичные клинические и патологические признаки саркоидоза (46-52).
Была произведена количественная оценка. Оказалось, что для развития саркоидоза необходима численность Т-хелперов более 100 клеток в мм3. При меньшей численности, гранулематозные повреждения всегда имели другую этиологию, в большинстве случаев инфекционную (52).
Интересно, что у некоторых пациентов с сосуществованием саркоидоза и ВИЧ инфекции, наблюдалась положительная реакция на реактив Квейма-Зильцбаха.
Очень важно, что существует порог клеточной иммунной функции (отражаемый индексом клеток Т-хелпер) который необходим для развития клинически очевидного саркоидоза. У пациентов, которые имели численность клеток Т-хелпер вблизи этого порога, наблюдаются относительно ''плохо'' сформированные гранулемы, по поводу природы которых у патологов возникали разногласия. Также интересно наблюдение, что классическая реакция на инфекции наблюдалась при численности клеток Т-хелпер значительно ниже этого порога.
Среди нескольких десятков случаев сосуществования ВИЧ инфекции и саркоидоза, только у двух пациентов саркоидоз был диагностирован за несколько лет (в одном случае за 15) до инфицирования ВИЧ (51). У остальных пациентов, саркоидоза в медицинской истории не было.
Синдром иммунного восстановления у пациентов с ВИЧ является хорошо известным феноменом и как правило не вызывает затруднений в диагностике. Интересно, что число лимфоцитов Т-хелпер, необходимых для развития саркоид-подобных гранулем, у пациентов с CVID и с ВИЧ было практически одинаковым 108 клеток в мм3(44) и 100 клеток в мм3(52), соответственно.
Саркоидоз и рак
Описаны саркоидные реакции на различные злокачественные опухоли. Системная саркоидная реакция может быть объяснена клеточным иммунным ответом на опухолевые антигены. Это подтверждается тем, что саркоидоз регрессирует после резекции опухоли, что может быть следствием уменьшения опухолевой массы и количества опухолевых антигенов и, таким образом, уменьшения иммунного ответа на них.
Саркоид-подобные могут быть найдены непосредственно или около опухоли, в местных или отдаленных лимфатических узлах и/или в отдаленных органах, что делает крайне трудным установление правильного диагноза. Саркоид-подобные реакции происходят в 13.8 % случаев лимфомы Ходжкина, в 7.3 % неходжкинских лимфом, в 0.7 % случаев саркомы и в 4.4 % других новообразований кожи, легкого, гортани, шейки матки, простаты, мочевого пузыря, яичников, яичек, желудка, гастроинтестинального тракта и груди (53).
У 74-летнего мужчины была проведена правосторонняя гемиколэктомия по поводу аденокарциномы. Материалы гемиколэктомии, 18 см участок слепой и ободочной кишки и 4 см участок подвздошной кишки, были исследованы. В илеоцекальном клапане имелась изъязвленная опухоль размером 3.3 x 2.0 см, которая простиралась через стенку в смежные ткани. Микроскопическая экспертиза показала, что это низкодифференцированная карцинома ободочной кишки. Наблюдалась гранулематозная реакция в пределах стромы и смежно с карциномой, некоторые из гранулем, содержали фокально расположенные злокачественные клетки. Один из 10 лимфатических узлов содержал метастатические муцинозные карциномы, хотя муцинозные элементы не были идентифицированы при первичной карциноме. Также было обнаружено несколько ворсинчатых аденом с умеренной дисплазией. Окрашивание Цилю-Нильсену было отрицательно. Гранулематозное воспаление не было обнаружено в пределах дренирующих аденокарциному лимфатических узлов. Возникновение гранулем в пределах стромы при карциноме ободочной кишки, является крайне редким (54).
У 49-летнего белого мужчины с двусторонним увеличением цервикальных лимфатических узлов, биопсия лимфатического узла показала плоскоклеточную карциному. Прямая ларингоскопия показала твердую область на левой стороне корня языка. Биопсия этой области показала высоко-дифференцированную плоскоклеточную карциному. Позитронно-эмиссионная томография с 18F-флюродеоксиглюкозой от основания черепа до пупка, показаза центр увеличенного поглощения FDG с левой стороны корня языка. Также имелись множественные очаги увеличенного поглощения в шее с двух сторон. В грудной клетке и брюшной полости очагов патологического поглощения не имелось. МРТ головы и шеи показала большую массу с левой стороны корня языка, которая простираясь выше на уровень мягкого неба и ниже на уровень грушевидной ямки. Масса простиралась через среднюю линию языка на правую стороону корня языка и в передние две трети языка. Имелась двухсторонняя сливная лимфаденопатия шеи. Была диагностирована стадия T3N2cM0 плоскоклеточной карциномы корня языка. Пациент получал интенсивностью лучевую терапию с дозировкой 72 Gy для основной опухоли и увеличенных лимфатических узлов и 59.4 Gy для смежных невовлеченных тканей шеи. Он также получил три курса цисплатина (100 mg/m2в дни 1, 22, и 43) параллельно с лучевой терапией. Повторная FDG-PET от основания черепа до пупка была проведена через 2 месяца после лучевой терапии (через 5 месяцев после предыдущей FDG-PET) и показала разрешение патологического поглощения в корне языка а также на левой сторое шеи. Однако, имелись фокальные области поглощения в правой миндалине и лимфатических узлах. Имелись множественные очаги поглощения в средостении в правых паратрахеальных лимфатических узлах, внутригрудных узлах, субкаринальных узлах. Области патологического поглощения в средостении коррелировали с увеличенными средостенным лимфатическим узлами на КТ. Эти результаты заставили подозревать метастатическую болезнь. Последующая КТ показала множественные увеличенные лимфатические узлы в средостении, претрахеальном регионе и расположенные субкаринально. Самый большой узел имел размеры 1.5 см, что усилило подозрение метастатической болезни.Трансбронхиальная тонкоигольная биопсия была недиагностической. Была проведена цервикальная медиастиноскопия. Биопсия лимфатического узла показала гранулематозное воспаление с некрозом, совместимое с саркоидозом. Метастазов опухоли обнаружено не было. Окрашивание для грибов и кислотостойких организмов было отрицательным. Впоследствии, у пациента была проведена двусторонняя диссекция шеи. Поскольку FDG-PET все более интенсивно используется в онкологии, клиницисты должны знать, что саркоидоз на FDG-PET может иметь вид диффузных метастазов (55).
У 56-летней женщины в постменопаузе с маточным кровотечением, компьютерная томография показала маточную массу, правостороннюю подвздошную лимфаденопатию и двусторонний гидронефроз. Хирургическое исследование показало большую массу матки, двусторонние инфильтраты связок, двустороннее расширение мочеточников и спайки мочевого пузыря с нижней долей матки. Была проведена супрацервикальная экстирпация матки, двусторонняя сальпингоофорэктомия и двусторонний уретеролиз. Патологическое исследование показало большую диффузную B-клеточную лимфому, проникающую в брюшину, матку и обе маточные трубы. Послеоперационная КТ показала двусторонний гидронефроз и уменьшение тазовой массы. КТ грудной клетки показала правостороннее увеличение паратрахеальных лимфатических узлов. Внутригрудной лимаденопатии не наблюдалось. Позитронно-эмиссионная томография с 18-флюродеоксиглюкозой показала множественные очаги накопления радиоактивного материала в правой паратрахеальной области. Накопление радиоактивного материала в тазовой области было умеренным и было совместимо с послеоперационным состоянием. Очагов накопления радиоактивного материала в забрюшинном пространстве не наблюдалось. Креатинин и лактатдегидрогеназа в сыворотке были в пределах нормы. Экспертиза костного мозга и ЦСЖ не показали ненормальностей. Было проведено четыре цикла терапии ритуксимабом, циклофосфамидом, винкристином, доксирубицином, преднизоном и метотрексатом с поддерживающей терапией гранулоцитарным фактором, стимулирующим рост клеток (G-CSF). После четвертого цикла терапии, КТ показала небольшое уменьшение средостенной лимаденопатии. Остаточная тазовая масса уменьшилась и гидронефроз разрешился. Дополнительная 18-FDG-PET показала увеличенное накопление радиоактивного материала в средостении и костном мозге. Последнее, возможно, было результатом химиотерапии. Не имелось патологического накопления радиоактивного материала ниже диафрагмы. Было проведено два дополнительных цикла терапии. Третья 18-FDG-PET через 4 недели после окончания шестого цикла, показала те же самые результаты. Была выполнена медиастиноскопия. Патологическое исследование показало неказеозной гранулемы, совместимые с саркоидозом. Поиск грибковых и микобактериальных болезней был отрицательным. Уровень АПФ был 3 (норма 9 - 67 U/L). После химиотерапии пациент остается в состоянии клинической ремиссии. Саркоидоз был бессимптомным и не нуждался в лечении (56).
У 29-летней Японской женщины развилась боль в левом колене. Рентгенограмма показала остеолитическое повреждение дистальной части бедренной кости с нерегулярной минерализацией. В латеральной проекции наблюдалась периостальная реакция в задней дистальной части бедренной кости и частично минерализованная тканевая масса. Биопсия показала пролиферацию хрящевой ткани и веретенообразные клетки с атипичными ядрами. Также наблюдались диффузные остеоиды. Был поставлен диагноз остеосаркомы левой бедренной кости. Был начат 12-недельный курс дооперационной химиотерапии, включая метотрексат (10 g/m2), леуковорин, доксорубицин (30 mg/m2x 2 дня) и цисплатин (100 mg/m2). Затем было проведено удаление пораженной кости с установкой металлического протеза. Гистологическая оценка показала плохую эффективность дооперационной химиотерапии. Послеоперационная химиотерапия включала метотрексат, леуковорин, доксорубицин, цисплатин и ифосфамид (2 g/m2x 4 дня) в течение 6 месяцев. Затем, рентгенограмма и компьютерная томография показали двустороннее увеличение внутригрудных и паратрахеальных лимфатических узлов. Уровень АПФ был в пределах нормы (11.5 U/L; норма 8.3 - 21.4 U/L). Сцинтиграфия с цитратом галлия 67 показала двустороннее поглощение во внутригрудных лимфатических узлах. Клинический и радиологический паттерн предполагал возможность метастазов остеосаркомы. Однако, торакоскопия показала диффузные неказеозные гранулемы. Был диагностирован саркоидоз, связанный с остеосаркомой, но никаких других повреждений при дальнейшем системном исследовании обнаружено не было. Результаты компьютерной томографии остаются стабильными. Через 5 лет и 3 месяца после операции, пациент не имеет никаких свидетельств местного рецидива или отдаленных метастазов (56).
Этот случай уникален тем, что резецирование опухоли привело к снижению количества опухолевых антигенов а химеотерапия подавляет иммунную систему, то есть устранены две возможных причины развития саркоидоза. Возможно, это реакция на радиофармпрепараты или явление, подобное сидрому иммунного восстановления, о котором мы говорили выше. Возможно всплеск активности иммунной системы связан с ослаблением ''давления'' опухолевых антигенов.
Спасибо, что напомнили. Очень интересное клиническое наблюдение. На последнем конгрессе радиологов 7-9 ноября 2016 г. все специалисты по КТ-диагностики указывали на необходимость клиники при решении вопроса о диагнозе при данном виде исследования. Возражений я не слышал.
о наличии метастатических очагов.
Прийди к Себе
Спасибо Игорь Артурович!
Валентин Львович? Что можно предположить ещё?
Прийди к Себе
Эти снимки - снимки от "сегодня".
Года два тому назад в областном онкологическом диспансере был выставлен диагноз метастазов, именно в легкие.
при исходных метастазах можно было и не встретиться с больным у экрана. Наблюдал множественные туберкулёмы, но не таких размеров. Возможно, заполненные ретенционные бронхогенные кисты легких.
И...?
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
А. вот снимки этого пациента год тому назад.
кисты с периодическим опорожнением и заполнением. Других вариантов у меня нет. Жду мнений коллег.
В наше ЛПУ было прислано официальное извещение, которое присылается в таких случаях и пациент готовился умирать.
А вот снимки два года тому. Те снимки после которых пациент был направлен в ООД, где после дополнительного дообследования были выставлены МТS
М-м-да…, они ещё и с полостями! Моя фантазия сегодня выходная).
Что-то Бородулина не видно? Здесь ребус вполне достойный его внимания.
Валентин Львович, не спешите карты открывать.
Неоднозначно всё
А. вот первичные снимки три года назад, когда пациент впервые был взят на контроль после флюорографии.
Да Петрович, "фруттис" отличный!
Самое интересное, что "метастазы" вдруг исчезли, а потом вдруг, опять появились.
Попробую добавить в диф. ряд: http://www.radiomed.ru/publications/ogk-eozinofilnye-infiltraty
Саркоидоз в ряд дифференциальной диагностики. Пациенту проводились какие-либо инвазивные методы диагностики?
Да. Открытая биопсия.
Саркоидозом вполне можно обьяснить динамику.
Да, динамика после курса лечения отличная.
MTS в лёгкие. Год назад , вероятно успешно проведена химиотерапия ( или лучевая терапия), затем ухудшение.Надо уточнить анамнез. Было в практике 2 подобных случая при раках почки.
ещё раз всю документацию и пришел к выводу, что это множественные туберкулезные фокусы. Генез подобных изменений мы с Вами, уважаемый Валентин Львович, как-то раз обсуждали в другом клиническом примере. Это - множественные кисты инфицированные МБТ. У человека имеется порок развтия бронхолегочной системы, на который очень хорошо "садится" туберкулезная инфекция. Об этом писал в 30 г. XX века выдающийся патолог Штефко В.Г. Как обозначить эту форму? Считаю, что это множественные туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа. Такова моя точка зрения на это клиническое наблюдение. Если я и ошибся, то думать об этом следует. Благодарю Вас за очень интересное наблюдение. С уважением Nikolas
Здравствуйте уважаемый Nikolas!
Этот пациент произвел не мало "шухеру" в области. Многие на нем "споткнулись", в том числе и ООД и ОПТД. После установления диагноза метастатического процесса в ООД, пациент повторно попал в ОПТД, где ему была произведена открытая биопсия, был установлен после её диагноз гранулематоз Вегенера. После установления диагноза, именно, в ОПТД, ему было проведено соответствующее лечение, о чем свидетельствует снимок (негатив + позитив) со "специфическим архивом" на верхушках. Это как раз "тот случай" (выставлялся тогда только фрагмент), когда Вы были удивлены, что, вдруг, метастазы рассосались, но тогда мы не знали о диагнозе, выставленном и учтенном при назначии лечения, после открытой биопсии. Когда пациент ко мне попал повторно, вчера, мне этот случай показался настолько интересным для практического врача, что я решил его выставить на сайт.
Не угадал с вариантом гранулематозного поражения
. А случай действительно великолепен, большое спасибо! 
и зададим себе вопрос: "Возможно ли было заподозрить гранулематоз Вегенера? Или таких признаков нет?". Что скажите, друзья! За себя отвечаю - нет. Nik
Имея всю серию снимков, можно заподозрить: 1)эозинофильные инфильтраты, но контуры округлых теней четкие, ровные, не подходит; 2) такое количество туберкулом на интактном фоне, вряд ли; 3) метастазы сомнительно, даже на фоне адекватной терапии такая динамика противоречит метастатическому процессу, я так думаю; 4) гранулематозный процесс. Вероятно, были и другие проявления гранулематоза Вегенера, рино-синуситные, офтальмологические, кожные проявления, которые дали бы подсказку диагносту. Вариант изолированного поражения легких некротическим васкулитом мне в литературе не встречался.
Dr. AKuia писал : "Не угадал с вариантом гранулематозного поражения
. А случай действительно великолепен, большое спасибо! 
.... Вероятно, были и другие проявления гранулематоза Вегенера, рино-синуситные, офтальмологические, кожные проявления, которые дали бы подсказку диагносту. *************************************************************************************************************************************
+1. Я высказался за вариант MTS в лёгкие, с исчезновением проявлений после химиотерапии, но в моих наблюдениях ( верифицировнным по первичным раковым опухолям) измениеия в лёгких, можно было расценить, как синдром внутрилёгочной диссеминации. В представленном наблюдении, измениния в лёгких можно скорее определить, как множественные узловые образования. Приходилось видеть и гранулематозы Вагенера, как правило триада: лёгочные проявления в виде инфильтратов+ риносинуиты+ почечные проявления, всё это на фоне лихордки.Диагноз, как правило тяжело ставится. Даже специализированные учереждения обласного уровня, не всегда оказвыались на высоте.
Других проявления, как свидетельствует медицинская документация не было, хотя надо согласится, что "это" странно...
Сегодня достал с полки руководство. Просмотрел. Представляю рис. 1 с множественными туберкулемами. Сходство имеется. Без выраженного туберкулезного фона. Редко, но такое встречается. Классики помогают.
Вопрос. Можно ли указанное стрелками на рисунках 2,3 рассматривать, как "вырезку Риглера"?
Здравствуйте уважаемый Nikolas!
Впервые, о "вырезке Риглера" узнал, еще будучи "студиозусом", прочитав в те далёкие годы, монографию профессора Шарова, посвященную рентгенодиагностике рака лёгкого. По тем благословенным временам, указанная монография, по всей видимости, являлась лучшей. Да, этот симптом довольно хорошо помогал и по рентгенограммам, а уж по томограммам, так это точно - 100 %.
Потом, проработав некоторое количество времени, стал замечать, что при желании, "вырезку Риглера" можно найти у многих круглых фокусов. Конечно, только для себя, сильно не распространяясь, я эти "вырезки" разделяю на два типа:
- "классическая", или "красивая" (симметричная), и эту вырезку при написании протокола я учитывая, как положительный, дополнительный симптом, говорящий за Са;
- второй тип - "деформированная", или "коряво-извращенная", которая формально тоже может быть отнесена к этому понятию, так вот "эту" я не учитывая, так как при желании её можно найти при многих фокусных тенях, хотя "деформированные", тоже визуализируются при Сч.
Порой, не одну "вырезку" можно найти по контуру, той, или иной фокусной тени с четкими контурами, но, конечно, этот симптом учтен должен быть.
Ваше мнение. Высказываю предположение, что вырезка Риглера (ВР) не является признаком только периферического рака легкого. Это признак неспецифический и может встречаться при круглых тенях разной этиологии. В данном случае при гранулематозе Вегенера (ГВ). Ваше высказывание очень ценное. Буду иметь в виду и анализировать. С уважением Nik
Из экзотических причин динамики можно было бы выдвинуть версии такие, как болезнь Гудспасчера ; идиопатический легочный гемосидероз
Доктор Dr.Akulla скромничает. В представленной серии рентгенограмм , кроме динамики, имелся еще один симптом который остался необъясним как то наличие распада:
гранулематоз Вагенера- некротизирующий ангиит (распад быть может),
саркоидоз некрозов не дает
Типичными рентгенологически определяемыми изменениями в легких являются единичные или чаще множественные узелки уплотнения легочной ткани в обоих легких диаметром 1-2 см и более крупные инфильтраты до 3-6 см и более на фоне усиленного и часто деформированного легочного рисунка с преимущественной локализацией в средних и нижних легочных полях, имеющие выраженную склонность к слиянию. Инфильтраты в легких при отсутствии лечения довольно быстро подвергаются распаду с образованием одиночных, но чаще множественных тонкостенных полостей. В отдельных случаях при ГВ определяется мелкоочаговый диссеминированный процесс на фоне интерстициальных изменений или же наличие шаровидных образований малых размеров, напоминающих туберкулез легких. Другими вероятными рентгенологическими находками в легких при ГВ могут быть обтурационные ателектазы, инфаркты легких, наличие жидкости в плевральных полостях, пневмоторакс и др.
Данные литературы свидетельствуют, что при гранулематозе Вегенера не бывает аденопатии внутригрудных лимфатических узлов, в отличие от саркоидоза...
Стало быть и нет распада. Это не совсем так. Привожу пример. См.рисунок. С уважением Nik
Саркоидоз не дает творожистого некроза, Вы правы. При далеко зашедших формах саркоидоза в результате некроза и секвестрации гиалинизированных и фиброзированных участков легкого формируются полости распада, рентгенологически сходные с туберкулезными кавернами. Как показывают гистологические исследования, их внутренняя поверхность выстлана некротическими массами и фиброзными наложениями. В таких полостях иногда поселяются и размножаются патогенные микробы и грибы, чаще всего аспергиллы, и тогда образуется типичная мицетома. Распад бывает и при метастазах, конечно же. Лирическое отступление.
Я лишь хотел сказать, отвечая коллеге Nikolas, что в представленном наблюдении Валентина Львовича с целым рядом снимков по годам, есть возможность оценить динамику, и есть все признаки, позволяющие заподозрить гранулематоз.
Напрашивается вывод о приоритете морфологии в установке диагноза при диссеминации.
Уважаемый Nikolas c моей точки зрения представленный Вами снимок саркоидозом не является.
Но дискуссия на эту тему вряд ли будет продуктивной из изложенного ниже:
Патоморфология саркоидоза
Главный признак саркоидоза - неказеозные эпителиоидные гранулёмы в лёгких и других органах. Гранулёмы состоят из эпителиоидных клеток, макрофагов и многоядерных гигантских клеток, окружённых Т-хелперами и фибробластами, тогда как казеозного некроза нет. Лимфоциты и редкие плазматические клетки могут находиться на периферии гранулёмы, нейтрофилы и эозинофилы отсутствуют. Характерен лимфоцитарный альвеолит на ранних стадиях. Развитие саркоидных гранулём приводит к двусторонней лимфаденопатии корней лёгких, изменениям в лёгких, поражению кожи, глаз и других органов. Скопление эпителиоидных клеток при саркоидозе необходимо дифференцировать от гранулём, встречающихся при гиперчувствительных пневмонитах, туберкулёзе, грибковых поражениях, воздействии бериллия, а также при злокачественных опухолях.
"В 1985 г. Scadding и Mitchell предложили убрать из определения саркоидоза любые априорные предположения об этиологии и предложили определять саркоидоз гистологически: ''саркоидоз - болезнь, характеризованная формированием во всех поврежденных органах или тканях эпителиоидно-клеточных бугорков, которые могут разрешаться или трансформироваться в фиброзную ткань'' .
Описательное определение, данное в 1999 г. ATS/ERS/WASOG, гласит : ''саркоидоз - мультисистемная болезнь неизвестной причины. Диагноз устанавливается, когда клинико-радиологические результаты поддержаны гистологическими доказательствами наличия неказеозных эпителиоидных гранулем. Гранулемы известной этиологии и локальные саркоидные реакции не являются саркоидозом''.
Путаница в вопросе:
Хотя - " гистологическим критерием саркоидоза является неказеозная эпителиоидная гранулема. Однако, еще в 1973 г. Liebow описал первый случай болезни, характеризованный саркоид-подобными гранулемами с васкулитом и некрозом. Он назвал эту болезнь некротизирующим саркоидным гранулематозом и инициировал дебаты относительно того, является ли эта болезнь некротизирующим васкулитом с саркоидной реакцией или саркоидозом с некротическими гранулемами. В настоящее время, когда число подобных случаев перевалило за 100, признано, что некротический саркоидный гранулематоз является вариантом саркоидоза".
Возможно с путаницей связана и безуспешность лечения.
Эта сноска показалась интересной
http://sarcoidosis.chat.ru/new/diagnosis.htm
Так как текст написан человеком, не имеющим медицинского образования, он может содержать неточности вследствие отсутствия глубокого понимания проблемы. Информация предназначена для пациентов. Сообщения об ошибках, замечания и дополнения с благодарностью будут приняты. Против обычного, эта статья ''отягощена'' большим количеством цитат и ссылок на первоисточники.
---------------------------------
''Абсолютная уверенность в диагнозе недостижима, независимо от количества информации, которую мы соберем, сколько наблюдений мы сделаем или сколько тестов выполним. Наша задача состоит не в том, чтобы достигнуть диагностической уверенности, а скорее чтобы уменьшить уровень диагностической неуверенности, достаточной, чтобы принимать оптимальные терапевтические решения''.
Kassirer J.P. Our stubborn quest for diagnostic certainty: a cause of excessive testing.
N Engl J Med 1989; 320:1489-91
Ошибки и трудности при диагностировании саркоидоза
Саркоидоз называют великим имитатором и маскировщиком. Хотя в большинстве случаев диагностирование этой болезни не вызывает затруднений, в некоторых случаях саркоидоз создает очень нетипичную клиническую картину, что приводит большим затруднениям и задержке при постановке диагноза, ошибкам и несвоевременному началу лечения.
Диагностические критерии и терминологические проблемы
В 1985 г. Scadding и Mitchell предложили убрать из определения саркоидоза любые априорные предположения об этиологии и предложили определять саркоидоз гистологически: ''саркоидоз - болезнь, характеризованная формированием во всех поврежденных органах или тканях эпителиоидно-клеточных бугорков, которые могут разрешаться или трансформироваться в фиброзную ткань'' (1).
Описательное определение, данное в 1999 г. ATS/ERS/WASOG (2), гласит : ''саркоидоз - мультисистемная болезнь неизвестной причины. Диагноз устанавливается, когда клинико-радиологические результаты поддержаны гистологическими доказательствами наличия неказеозных эпителиоидных гранулем. Гранулемы известной этиологии и локальные саркоидные реакции не являются саркоидозом''.
Согласно этому определению, гистологическим критерием саркоидоза является неказеозная эпителиоидная гранулема. Однако, в еще 1973 г. Liebow (3) описал первый случай болезни, характеризованный саркоид-подобными гранулемами с васкулитом и некрозом. Он назвал эту болезнь некротизирующим саркоидным гранулематозом и инициировал дебаты относительно того, является ли эта болезнь некротизирующим васкулитом с саркоидной реакцией или саркоидозом с некротическими гранулемами. В настоящее время, когда число подобных случаев перевалило за 100, признано, что некротический саркоидный гранулематоз является вариантом саркоидоза.
Согласно определению саркоидоза, обнаружение гранулем типа ''инородное тело'', не совместимо с диагнозом саркоидоз. Однако, иногда типичные саркоидные гранулемы обнаруживают вместе с гранулемами типа ''инородное тело''. Поэтому, многие исследователи подвергают сомнению утверждение, что присутствие инородного материала в пределах саркоидных гранулем является несовместимым с диагнозом саркоидоз (4,5).
''Мультисистемность'' саркоидоза требует наличия поражения двух или более органов. Однако, нередко сообщается об изолированной гранулематозной реакции без свидетельств системной болезни, поиск которой был безрезультатным несмотря на обширные исследования (6). Вероятно, такие случаи являются необычным ранним дебютом саркоидоза, где системная болезнь развиватся позднее. Следует отметить, что в определении Scadding и Mitchell (1) отсутствует определение саркоидоза как ''мультисистемной'' болезни, которое требует поражения саркоидозом двух или более органов.
Вероятно, определение Scadding и Mitchell (1) является слишком широким и делает трудным выделение ''истинного саркоидоза'' (7) из большой гетерогенной группы гранулематозных болезней. Но определение ATS/ERS/WASOG (2) является слишком узким и, видимо, нуждается в уточнении и детализации.
Так как саркоидоз скорее всего имеет более чем одну причину, а сама болезнь по-видимому является гетерогенным семейством болезней (7), возможным путем модификации определения саркоидоза является так называемое ''обратное фенотипирование'', то есть выделение точно определенных, устойчивых фенотипов, аналогично тому, как это было сделано Grunewald и Eklund для синдрома Лёфгрена (8). Если это будет сделано, то определение саркоидоза распадется на несколько.
Изолированная ''идиопатическая'' гранулематозная болезнь: необычный дебют саркоидоза или последствия предшествующего диссеминированного саркоидоза?
Утверждение, что саркоидоз всегда является системной болезнью, не позволяет считать случаи изолированной гранулематозной болезни саркоидозом. Однако, число таких случаев постоянно растет, причем в некоторых из них, системный саркоидоз, удовлетворяющий классическим канонам, развивается позднее, иногда через несколько лет. Чаще всего сообщается об изолированных гранулематозных повреждениях кожи и глаз. Но до развития системной болезни, эти случаи считаются ''идиопатическми''.
Benedict (10) сообщил о случае изолированного саркоидоза орбиты у 72-летней женщины, причем поиск системного саркоидоза не дал результатов. Behbehani at al (11) описали женщину с односторонней ретракцией верхнего века без поражения легких. George (12) сообщили о 58-летней белой женщине с повреждения угла глазной щели и обильным слезотечением из левого глаза, вызванного саркоидной обструкцией слезных протоков.
Dykhuizen [13] сообщил о случае саркоидоза, который проявлялся головными болями, переходным правосторонним гемипарезом и левосторонней офтальмоплегией. Иссечение ретробульбарного повреждения показало саркоидные гранулемы. Двенадцатью годами позже, у пациента развились инфильтраты в правом легком. Биопсия легкого и инфильтратов орбиты показала саркоидные гранулемы.
Сообщалось об изолированном кожном саркоидозе у детей (14). Ramanan (15) описал 13-летнюю девочку с бессимптомным саркоидозом, ограниченным кожей и мышцами.
Однако, изолированный саркоидоз может быть не только необычным дебютом системной болезни, но также быть остаточным проявлением предшествующей системной болезни. Panella (16) сообщил об изолированной гранулематозной болезни желудка, которая была идентифицирована при гастрэктомии у 61-летней белой женщины по поводу желудочного кровотечения, которая умерла после операции. При аутопсии, в других органах гранулематозной ткани обнаружено не было. Десять лет назад, при биопсии легкого у пациента был идентифицирован легочный саркоидоз. Это и другие сообщения о необъясненной изолированной ''идиопатической'' гранулематозной болезни, могут быть связаны с остаточными явлениями предшествующего диссеминированного саркоидоза, особенно у пожилых пациентов.
Эти случаи говорят, что изолированная ''идиопатическая'' гранулематозная болезнь может быть необычным дебютом саркоидоза или последствием предшествующего диссеминированного саркоидоза, диагностированного или оставшегося необнаруженным. Обе эти возможности должны быть учтены в будущем определении саркоидоза.
Немного особняком стоят изолированные саркоидные реакции без развития системной болезни в прошлом и будущем. Например, Американские врачи в ретроспективном клинико-патологическом исследовании рассмотрели истории всех пациентов отделения хирургической патологии в Cleveland Clinic в течение 19 лет и обнаружили 11 случаев гранулематозного воспаления матки. Ни один из пациентов не имел клинических свидетельств саркоидоза или системной инфекции. Окрашиваение для поиска микроорганизмов было отрицательным во всех случаях. Инородный материал при микроскопии замечен не был. Авторы объясняют развитие гранулем у этих пациентов ранее проведенными хирургическими манипуляциями в матке, но точных причин во всех случаях установлено не было (34).
Недооценка факторов окружающей среды: бериллий
Несмотря на то, что ''Салемский саркоид'' в настоящее представляет скорее исторический интерес, хроническую бериллиевую болезнь все еще ошибочно диагностируют как саркоидоз. Частота таких ошибок не так уж и мала, как может показаться. Исследование врачей из Германии и Израиля, проведенное в 2006 г. (17) показало, что у 84 пациентов, у которых предполагался или переоценивался диагноз саркоидоз, при сборе профессионального анамнеза было идентифицировано воздействие бериллия. Диагноз хронической бериллиевой болезни был установлен у 34 из этих 84 пациентов. Время между постановкой диагноза саркоидоз и окончательным диагнозом хронической бериллиевой болезни располагалась от 0 до 18 лет (в среднем 3 года).
Бериллий был открыт в 1798 г. французским химиком Ванкеленом. О токсичности бериллия было известно с 30-х годов ХХ века, а уже с 50-х он был признан опасным для людей и окружающей среды. Благодаря предпринятым мерам безопасности, острые формы бериллиоза практически исчезли.
Известно, что сплавы меди с берилием устойчивы к высоким температурам и механическому воздействию. Они необычайно жесткие, но в то же время гибкие, устойчивы к коррозии, при обработке не искрятся и являются немагнитными. Берилий и его сплавы в сочетании с алюминием имеют целый ряд свойств, которые активно используются в аэрокосмической отрасли и в оборонной промышленности. Ввиду того, что берилий улучшает электро и теплопроводность сплавов, его часто применяют в электронике и микроэлектронике в виде полупроводниковых устройств и интегральных схем, требующих теплорассеивания.
Кроме того, бериллий используется в стоматологии и входит в состав некоторых никелиево-хромовых сплавах. По этой причине, зубные техники, вдыхающие пыль и пары сплавов, содержащих бериллий, традиционно считаются группой риска для развития хронической бериллиевой болезни. Однако, риск развития хронической бериллиевой болезни у пациентов, носящих коронки и протезы, в состав которых входит бериллий, никогда не рассматривался.
Формально, были предприняты меры безопасности. Сведения о содержании бериллия в стоматологическом сплаве обязательно должны указываться на упаковке, если это содержание превышает уровень 0,02 % массы. Не допускается содержание бериллия свыше 2 % массы. Вероятно эти меры должны гарантировать минимальный риск развития хронической бериллиевой болезни.
Однако, было обнаружено, что бериллий высвобождается на поверхность сплава. Именно с оксидом бериллием связан его светлый цвет. Это предпочитается зубными техниками, так как они считают более эстетичным такой каркас в сравнении с темным оксидом никелиево-хромовых сплавов, не содержащих бериллий. Когда исследуемые образцы были помещены на четыре недели в коррозионные растворы (хлорид натрия, молочная кислота, 0,1 mol/л; pH =2,3), анализ раствора через 4 недели показал очень высокое (в десятки раз) высвобождение бериллия из сплава, чем других элементов (18).
Хотя в отличие от вдыхания, попадание бериллия оральным путем кажется не таким опасным, из-за способности бериллия накапливаться в организме, к этому вопросу следует относиться очень серьезно. Неизвестно, сколько больных с хроническим саркоидозом, в том числе с поражением ЖКТ, на самом деле имеют хроническую бериллиевую болезнь. Видимо, оценка на хроническую бериллиевую болезнь должна быть включена в обязательный перечень диагностических процедур и тест пролиферации лимфоцитов с бериллием (BeLPT) должен быть удешевлен и использоваться как рутинное исследование.
Инфекции
Инфекции могут быть связаны с серьезными трудностями при диагностировании саркоидоза. Саркоидоз может походить на инфекции, но и инфекции могут создавать картину, походящую на саркоидоз. Кроме того, при развитии оппортунистических инфекций, связанных с продолжительной стероидной терапией, саркоидоз может сочетаться с инфекцией и картина становится еще более запутанной.
Инфекции, походящие на саркоидоз
Сообщалось о диссеминированной кожной инфекции Mycobacterium avium intracellulare, ошибочно принятой за саркоидоз (19). Известно, что саркоидные гранулемы развиваются при различных состояниях, включая лепру (20), опоясывающий герпес (21), сифилис (22), вирус HTLV-1 (23).
Бразильские врачи описали случай диссеминированную форму споротрихоза, с лихорадкой, поражением кожи, легких, глаз и суставов, ошибочно принятую за острый саркоидоз, с ухудшением при лечении преднизоном и метотрексатом с хорошим ответом на итраконазол (24).
Thornberry (25) сообщили о 7 пациентов с внутригрудной лимфаденопатией и суставными жалобами, у которых предполагался саркоидоз, но в конечном счете был диагностирован гистоплазмоз. Два из этих пациентов имели узловатую эритему.
Большинство подобных случаев имело гистологическое подтверждение саркоидоза, но пациенты не имели ответа на лечение кортикостероидами. Более того, биопсия пораженных тканей и культуральные исследования не показывали наличия инфекции. Лишь после неэффективной кортикостероидной терапии, которая создавала благоприятные условия для роста инфекционного агента, удавалось идентифицировать причину этого состояния. Поэтому, в случае неэффективности кортикостероидной терапии, необходим пересмотр диагноза и поиск инфекционных агентов которые вызывают подобную саркоид-подобную реакцию.
Острый саркоидоз, походящий на инфекции
Teh (26) сообщили о необычном случае острого саркоидоза, у молодого белого мужчины, который имел лихорадку (>39°), высыпания на коже, полиартралгию и лимфаденопатию. Рентгенограмма легких была нормальной. Титр антител к токсоплазме был увеличен. Однако, начальный диагноз острого токсоплазмоза оказался ошибочным, также, как и впоследствии пересмотренный диагноз болезни Стилла у взрослых. Правильный диагноз, как оказалось, был острый саркоидоз, причем диагноз был установлен через 6 месяцев после проявления симптомов, когда тест Квейма дал положительный результат через 4 месяца после внутрикожной инъекции, хотя обычно для этого достаточно 4-6 недель.
Оппортунистические инфекции, связанные со стероидной терапией, которые ошибочно могут быть диагностированы как новое проявление саркоидоза
Австралийские врачи описали пациента с депрессией, серьезным ухудшением памяти, умеренным ухудшением внимания и исполнительных функций (27). Это состояние развились после лечения легочного саркоидоза преднизоном и было принято за нейросаркоидоз. Однако, дальнейшие исследования показали инфекцию Cryptococcus neoformans и диагноз был изменен на криптококковый менингит. Это состояние состояние сосуществовало с легочным саркоидозом, причем последний был стабильным. Лечение амфотерицином B и 5 флюцитозином привело к улучшению, однако из-за развития вторичной гидроцефалии, было проведено вентрикуло-перитонеальное шунтирование.
Aamir (28) описал развитие плеврального выпота, связанного с инфекцией Mycobacterium avium-intercellulare при хроническом саркоидозе. Плевральная биопсия показала хронический гранулематозный плеврит. Состояние разрешилось при лечении азитромицином, рифабутином и этамбутолом.
Английские врачи описали два случая оппортунистических инфекций у пациентов саркоидозом (29). 73-летний белый фермер с северо-востока Англии имел классические признаки саркоидоза, умеренную одышку и кашль с небольшим количеством слизеподобной мокроты, двусторонние ретикулонодулярные затенения, преимущественно в верхних долях на рентгенограмме и КТ. Уровень АПФ и серологический уровень кальция были увеличены. Результаты трансбронхиальной биопсии легкого были совместимы с диагнозом саркоидоз. Была начата кортикостероидная терапия с начальной дозировкой 30 милиграмм преднизолона ежедневно. За следующие несколько недель симптомы и рентгенографические ненормальности значительно улучшились. Однако, через 3 месяца, когда дозировка стероидов была снижена до 15 милиграмм в день, пациент пожаловался на болезненную воспаленную область на внутренней части левого бедра. Подозревался поверхностный тромбофлебит, но ультразвуковая эхография показала кистозную полость. Была проведена хирургическая обработка повреждения. Последующие культуральные исследования позволили изолироватьNocardia asteroides, чувствительные к котримоксазолу и ципрофлоксацину. Инфекция была ликвидирована после 6-месячного курса соответствующих антибиотиков.
50-летний афро-американец имел 3-месячную историю одышки и сухого кашля. Рентгенограмма показала двусторонние диффузные ретикулонодулярные затенения во всех долях легкого. КТ показала диффузный интерстициальный процесс без лимфаденопатии. Исследования функции легких показали умеренный рестриктивный паттерн с уменьшением DLco. Исследования крови, включая серологический кальций, уровень АПФ и ревматоидный фактор не показали ненормальностей. Культуральные исследования мокроты и туберкулиновая кожная пробы были негативны. Анализ ЖБАЛ показал преобладание лимфоцитов (75 %), трансбронхиальная биопсия показала неказеозные гранулемы, совместимые с диагнозом саркоидоз. Исследования БАЛ и материалов трансбронхиальной биопсии не показали наличия кислотоупорных организмов, паразитов и грибов. Антитела к Histoplasma capsulatum в сыворотке и моче обнаружены не были. После начального лечения преднизолоном (40 милиграмм в день), через 2 месяца произошло клиническое улучшение и дозировка была снижена до 15 милиграмм в день. Рентгенограмма не показала никаких значительных изменений. Через 9 недель, вновь появились симптомы, вместе с лихорадкой и уменьшением веса на 4 кг. Рентгенографические результаты оставались неизменными. Увеличение дозировки стероидов не дало улучшения. Повторные исследования БАЛ и материалов трансбронхиальной биопсии позволили изолировать Histoplasma capsulatum. Пациента лечили амфотерицином внутривенно в сопровождении орального интраконазола без дальнейших осложнений.
Врачи из Франции описали пациента с саркоидозом с диссеминированным криптококкозом вследствие продолжительной иммуносупрессивной терапии. Исследование костного мозга показало некроз с малым числом гематопоэтических клеток и массивные инфильтраты сферических, дрожжеподобных клеток, которые были идентифицированы как C. neoformans (30). Проводилось лечение флюцитозином и амфотерином B внутривенно.
Таким образом, лечение хронического саркоидоза приводит к развитию оппортунистических инфекций с широким спекторм проявлений, которые иногда ошибочно диагностируются как новое проявление системного саркоидоза. Это приводит к увеличению дозировки стероидов, что, однако, не приводит к улучшению. Если ответ на терапию отличается от предполагаемого, необходимо пересмотреть диагноз.
Реакция на вакцины
Ювенильный саркоидоз редок и паттерн его клинических особенностей отличается от саркоидоза у взрослых, что возможно связано с иммунологическим развитием ребенка. Врачи из Великобритании сообщили о 2-летнем мальчике с ювенильный саркоидозом, у которого кожные повреждения развились в месте прививки вскоре после вакцинации БЦЖ. Авторы считают, что Mycobacterium bovis присутствующая в вакцине, возможно, связана с развитием саркоидоза (31).
О похожем случае сообщили врачи из Ирландии. У 11-летнего мальчика саркоидоз развился через 4 месяца после проведения вакцинации БЦЖ. Это состояние было связано с лимфопенией неизвестного происхождения, которая сохранилось после того, как легочные повреждения разрешилась (32).
Австарийские врачи наблюдали 3 молодых мужчин, в возрасте от 19 до 30 лет, у которых в разное время развились большие подкожные массы в области дельтовидной мышцы, на участке прививки против лихорадки Q, которая была проведена 3-8 месяцев назад. Предварительное исследование показало, что все три пациента не имели иммунитета к возбудителю лихорадки Q до вакцинации. Гистологически, был обнаружен саркоид-подобный гранулематозный панникулит. Этиология гранулем не была идентифицирована. Системной болезни у пациентов обнаружено не было, поэтому авторы считают эти случаи не саркоидозом, а редкой реакцией на вакцину, которая может походить на подкожный саркоидоз (33).
Эти случаи могут рассматриваться не только как реакции на вакцину, но и как свидетельства этиологической роли инфекций в развитии сакроидоза.
Поэтому, при развитии пост-вакцинальных осложнений, особенно после прививки БЦЖ, должна рассматриваться возможность трансформации местной гранулематозной реакции в системную болезнь.
Сочетание с другими болезнями
Саркоидные реакции могут возникать у пациентов с другими болезнями а также иметь ятрогенное происхождение, то есть возникать при лечении других болезней.
Американские врачи описали пациента с синдром Сезари (эритродермический лейкозный вариант кожной T-клеточной лимфомы - CTCL) и с эпителиоидными гранулемами, походящими на саркоидоз кожи и лимфатических узлов. У 69-летнего белого мужчины с историей частого воздействия тетрахлорида углерода, различных растворителей и цемента, произошло растрескивание рук. После лечения местными и оральными кортикостероидами в течение нескольких месяцев, развились незудящие диффузные коричневатые повреждения кожи и двусторонний отек конечностей. Биопсия кожи с бедра пациента показала признаки лихеноидного и интерстициального дерматита с неказеозными гранулемами вокруг кожных нервов и мышц. Первоначально у пациента подозревался гранулематозный микоз. Рентгенограмма легких не имела патологии, компьютерная томография брюшной полости и таза показала умеренную спленомегалию и двустороннюю паховую лимфаденопатию. Окрашивание для спирохет, грибковых и кислотостоупорных организмов было отрицательным. Лабораторные исследования показали лимфоцитоз. Серологический тест на сифилис был отрицательным. Биопсия пахового лимфатического узла показала саркоид-подобное гранулематозное воспаление. В дерме были обнаружены лихеноидные и гранулематозные воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов и продолговатые скопления гистиоцитов с многоядерными гигантскими клетками Ланханса. Также в дерме были обнаружены области плотного фиброза. У пациента был диагностирован синдром Сезари со вторичной саркоидной реакцией. В течение 8 месяцев проводился экстракорпоральный фотоферез в виде 2 последовательных циклов каждые 4 недели, с незначельным улучшением (35).
В исследовании аутопсий в Los Angeles County Hospital (52,371 аутопсия в течение 33 лет), в 7 случаях было обнаружено сочетание амилоидоза и саркоидоза (36). Из-за редкости такого сочетания неясно, является ли это случайным совпадением или имеется этиологическая связь этих двух болезней.
Сообщалось о сочетание ревматоидного артрита, доказанного с помощью синовиальной биопсии, с легочным саркоидозом, доказанным посредством трансбронхиальной биопсии. Кортикостероидная терапия привела к полному разрешению саркоидоза, но только к небольшому улучшению ревматоидного артрита, который впоследствии успешно лечили метотрексатом. Ранее сообщалось только о двух подобных случаях, с одновременным гистологическим доказательством обеих болезней (37).
У 23-летней женщины с гепатитом C был диагностирован гипертиреоз. Пациент наблюдался без лечения. Затем развилась боль в груди, одышка, учащенное сердцебиение, понос, тремор и потеря веса на 13.6 кг за 2 года, несмотря на увеличение аппетита. Физикальная экспертиза показала диффузно увеличенную, безболезненую щитовидную железу, экзофтальм, диплопию и пульс 90 ударов в минуту. Концентрация тиреотропина была менее 0.004 mIU/mL (норма 0.35-5.50), полный уровень тироксина был 29.6 mG/dL (норма 4.5-10.9) и уровень свободного тироксина был 5.5 ng/dL (норма 0.5-1.8). Была начата терапия пропилтиоурацилом, 200 милиграмм три раза в день. Через 12 недель, уровень свободного тироксина уменьшился до 2.7 ng/dL вместе с небольшим улучшенеим симптомов. В декабре 2004 г. радиоизотопное сканирование показало поглощение радиоактивного индикатора в щитовидной железе, 91 % и 85 % через 4 и 24 часа, соответственно, а также заметное увеличение щитовидной железы, совместимое с болезнью Грейвса. Было начато лечение 131I с дозировкой 26.9 mCi. Лечение пропилтиоурацилом было прекращено за 5 дней до начала терапии 131I. Через 4 дня после начала терапии 131I, пациент поступил в отделение скорой помощи с жалобами на увеличение частоты сердцебиений, затрудненность дыхания, головокружение и одышку. Уровень свободного тироксина был 2.5 ng/dL. Из-за ухудшения симптомов, терапия пропилтиоурацилом была возобновлена, с дозировкой 150 милиграмм три раза в день. Через 4 недели после начала терапии 131I, симптомы сохранились и уровень свободного тироксина увеличился до 3.2 ng/dL. Дозировка пропилтиоурацилом была увеличена до 200 милиграмм три раза в день. Несмотря на лечение 131I и увеличение дозировки пропилтиоурацилом, уровень свободного тироксина увеличился до 11.6 ng/dL. Пациент имел нормальные уровни тироидстимулирующиго иммуноглобулина 81 % (норма 0-129 %), высокий уровень антител к рецепторам тиротропина 57 % (норма < 10 %) и увеличенный уровень антител к тиропероксидазе 182 IU/mL (норма 0.5-2.0). Дополнительное исследование по поводу одышки показало патологию рентгенограммы легких. КТ грудной клетки и брюшной полости показала диффузную внутригрудную, средостенную и абдоминальную лимфаденопатию, диффузные инфильтраты паренхимы легкого и гепатоспленомегалию. Клинически и биохимически, гипертиреоз ухудшился, с увеличением размера щитовидной железы, отмеченном при пальпации. Индекс лейкоцитов уменьшился до 2.9*103 /mL. Была проведена резекция щитовидной железы, с удалением 2 шейных лимфатических узлов. Гистопатологическая экспертиза показала гиперплазию ткани щитовидной железы с ненекротическими гранулемами, в лимфатических узлах были обнаружены ненекротические гранулемы, совместимые с саркоидозом (38).
У 56-летней женщины с гиперкальциемией, клинические симптомы и рентгенограмма легких были суггестивны для саркоидоза. Однако, результаты лабораторных исследований, были совместимы с первичным гиперпаратиреозом. При хирургической операции, была найдена аденома паращитовидной железы. Саркоид-подобные гранулемы были обнаружены в пределах аденомы (39).
Сообщалось о сочетании саркоидоза и болезни Крона (40). В другом случае, у пациента, страдающего от атипичной узловатой эритемы и артрита, лимфоцитарным альвеолитом с отношением CD4/CD8=8 при начальной и 11.4 при повторной экспертизе, что предлагало диагноз саркоидоз, в конечном счете была диагностирована болезнь Крона (41).
Сообщалось о сочетании диссеминированного рекуррентного респираторного папилломатоза (42) и муковисцидоза (58) с саркоидозом.
Саркоидоз и иммунодефициты
Хроническая гранулематозная болезнь (CGD) - редкий первичный иммуннодефицит с заболеваемостью 1 на 200,000 - 250,000. Мутация в любом из 4 генов (CYBB, CYBA, NCF-1 или NCF-2), кодирующих субъединицы (gp91phox, p22phox, p47phox и p67phox, соответственно) фагоцитарного комплекса никотинамидадениндинуклеотидфосфат-оксидаза, приводит к нарушению производства бактерицидных соединений реактивного кислорода. Поэтому, пациенты с CGD более восприимчивы к рекуррентным инфекциям. Гранулемы обычно казеозные и в контексте инфекции являются признаком CGD. Американские врачи сообщили о диагностической дилемме - у 2 пациентов с CGD развилось состояние, которое не объясняется основным заболеванием и является совместимым с саркоидозом (43).
Общая вариабельная иммунная недостаточность (CVID) - первичный иммунодефицит, характеризованный заметно уменьшенными серологических уровней иммуноглобулинов и нарушенным гуморальным иммунным ответом. Сообщалось о 8 пациентов с CVID, у которых клинические данные были совместимы с саркоидозом (44). Об аналогичном случае сообщили Итальянские врачи (45). Минимальный уровень лимфоцитов Т-хелпер у этих пациентов составлял 108 клеток в мм3 (44).
При саркоидозе Т-хелперы в больших количествах накапливаются на участках гранулематозного воспаления. При ВИЧ инфекции численность лимфоцитов T-хелпер значительно уменьшена, поскольку они разрушаются ретровирусом. Поэтому, хотя ВИЧ инфекция и саркоидоз относительно обычны в одной возрастной группе, сосуществование этих двух болезней у одного индивидуума до эпохи интенсивной антиретровирусной терапии наблюдалось крайне редко.
У пациентов с ВИЧ инфекцией, интенсивная антиретровирусная терапия приводит к уменьшению вирусной массы и, как следствие, к быстрому увеличению численности клеток Т-хелпер. Это состояние называют синдромом иммунного восстановления. При этом у некоторых пациентов развиваются типичные клинические и патологические признаки саркоидоза (46-52).
Была произведена количественная оценка. Оказалось, что для развития саркоидоза необходима численность Т-хелперов более 100 клеток в мм3. При меньшей численности, гранулематозные повреждения всегда имели другую этиологию, в большинстве случаев инфекционную (52).
Интересно, что у некоторых пациентов с сосуществованием саркоидоза и ВИЧ инфекции, наблюдалась положительная реакция на реактив Квейма-Зильцбаха.
Очень важно, что существует порог клеточной иммунной функции (отражаемый индексом клеток Т-хелпер) который необходим для развития клинически очевидного саркоидоза. У пациентов, которые имели численность клеток Т-хелпер вблизи этого порога, наблюдаются относительно ''плохо'' сформированные гранулемы, по поводу природы которых у патологов возникали разногласия. Также интересно наблюдение, что классическая реакция на инфекции наблюдалась при численности клеток Т-хелпер значительно ниже этого порога.
Среди нескольких десятков случаев сосуществования ВИЧ инфекции и саркоидоза, только у двух пациентов саркоидоз был диагностирован за несколько лет (в одном случае за 15) до инфицирования ВИЧ (51). У остальных пациентов, саркоидоза в медицинской истории не было.
Синдром иммунного восстановления у пациентов с ВИЧ является хорошо известным феноменом и как правило не вызывает затруднений в диагностике. Интересно, что число лимфоцитов Т-хелпер, необходимых для развития саркоид-подобных гранулем, у пациентов с CVID и с ВИЧ было практически одинаковым 108 клеток в мм3 (44) и 100 клеток в мм3 (52), соответственно.
Саркоидоз и рак
Описаны саркоидные реакции на различные злокачественные опухоли. Системная саркоидная реакция может быть объяснена клеточным иммунным ответом на опухолевые антигены. Это подтверждается тем, что саркоидоз регрессирует после резекции опухоли, что может быть следствием уменьшения опухолевой массы и количества опухолевых антигенов и, таким образом, уменьшения иммунного ответа на них.
Саркоид-подобные могут быть найдены непосредственно или около опухоли, в местных или отдаленных лимфатических узлах и/или в отдаленных органах, что делает крайне трудным установление правильного диагноза. Саркоид-подобные реакции происходят в 13.8 % случаев лимфомы Ходжкина, в 7.3 % неходжкинских лимфом, в 0.7 % случаев саркомы и в 4.4 % других новообразований кожи, легкого, гортани, шейки матки, простаты, мочевого пузыря, яичников, яичек, желудка, гастроинтестинального тракта и груди (53).
У 74-летнего мужчины была проведена правосторонняя гемиколэктомия по поводу аденокарциномы. Материалы гемиколэктомии, 18 см участок слепой и ободочной кишки и 4 см участок подвздошной кишки, были исследованы. В илеоцекальном клапане имелась изъязвленная опухоль размером 3.3 x 2.0 см, которая простиралась через стенку в смежные ткани. Микроскопическая экспертиза показала, что это низкодифференцированная карцинома ободочной кишки. Наблюдалась гранулематозная реакция в пределах стромы и смежно с карциномой, некоторые из гранулем, содержали фокально расположенные злокачественные клетки. Один из 10 лимфатических узлов содержал метастатические муцинозные карциномы, хотя муцинозные элементы не были идентифицированы при первичной карциноме. Также было обнаружено несколько ворсинчатых аденом с умеренной дисплазией. Окрашивание Цилю-Нильсену было отрицательно. Гранулематозное воспаление не было обнаружено в пределах дренирующих аденокарциному лимфатических узлов. Возникновение гранулем в пределах стромы при карциноме ободочной кишки, является крайне редким (54).
У 49-летнего белого мужчины с двусторонним увеличением цервикальных лимфатических узлов, биопсия лимфатического узла показала плоскоклеточную карциному. Прямая ларингоскопия показала твердую область на левой стороне корня языка. Биопсия этой области показала высоко-дифференцированную плоскоклеточную карциному. Позитронно-эмиссионная томография с 18F-флюродеоксиглюкозой от основания черепа до пупка, показаза центр увеличенного поглощения FDG с левой стороны корня языка. Также имелись множественные очаги увеличенного поглощения в шее с двух сторон. В грудной клетке и брюшной полости очагов патологического поглощения не имелось. МРТ головы и шеи показала большую массу с левой стороны корня языка, которая простираясь выше на уровень мягкого неба и ниже на уровень грушевидной ямки. Масса простиралась через среднюю линию языка на правую стороону корня языка и в передние две трети языка. Имелась двухсторонняя сливная лимфаденопатия шеи. Была диагностирована стадия T3N2cM0 плоскоклеточной карциномы корня языка. Пациент получал интенсивностью лучевую терапию с дозировкой 72 Gy для основной опухоли и увеличенных лимфатических узлов и 59.4 Gy для смежных невовлеченных тканей шеи. Он также получил три курса цисплатина (100 mg/m2 в дни 1, 22, и 43) параллельно с лучевой терапией. Повторная FDG-PET от основания черепа до пупка была проведена через 2 месяца после лучевой терапии (через 5 месяцев после предыдущей FDG-PET) и показала разрешение патологического поглощения в корне языка а также на левой сторое шеи. Однако, имелись фокальные области поглощения в правой миндалине и лимфатических узлах. Имелись множественные очаги поглощения в средостении в правых паратрахеальных лимфатических узлах, внутригрудных узлах, субкаринальных узлах. Области патологического поглощения в средостении коррелировали с увеличенными средостенным лимфатическим узлами на КТ. Эти результаты заставили подозревать метастатическую болезнь. Последующая КТ показала множественные увеличенные лимфатические узлы в средостении, претрахеальном регионе и расположенные субкаринально. Самый большой узел имел размеры 1.5 см, что усилило подозрение метастатической болезни.Трансбронхиальная тонкоигольная биопсия была недиагностической. Была проведена цервикальная медиастиноскопия. Биопсия лимфатического узла показала гранулематозное воспаление с некрозом, совместимое с саркоидозом. Метастазов опухоли обнаружено не было. Окрашивание для грибов и кислотостойких организмов было отрицательным. Впоследствии, у пациента была проведена двусторонняя диссекция шеи. Поскольку FDG-PET все более интенсивно используется в онкологии, клиницисты должны знать, что саркоидоз на FDG-PET может иметь вид диффузных метастазов (55).
У 56-летней женщины в постменопаузе с маточным кровотечением, компьютерная томография показала маточную массу, правостороннюю подвздошную лимфаденопатию и двусторонний гидронефроз. Хирургическое исследование показало большую массу матки, двусторонние инфильтраты связок, двустороннее расширение мочеточников и спайки мочевого пузыря с нижней долей матки. Была проведена супрацервикальная экстирпация матки, двусторонняя сальпингоофорэктомия и двусторонний уретеролиз. Патологическое исследование показало большую диффузную B-клеточную лимфому, проникающую в брюшину, матку и обе маточные трубы. Послеоперационная КТ показала двусторонний гидронефроз и уменьшение тазовой массы. КТ грудной клетки показала правостороннее увеличение паратрахеальных лимфатических узлов. Внутригрудной лимаденопатии не наблюдалось. Позитронно-эмиссионная томография с 18-флюродеоксиглюкозой показала множественные очаги накопления радиоактивного материала в правой паратрахеальной области. Накопление радиоактивного материала в тазовой области было умеренным и было совместимо с послеоперационным состоянием. Очагов накопления радиоактивного материала в забрюшинном пространстве не наблюдалось. Креатинин и лактатдегидрогеназа в сыворотке были в пределах нормы. Экспертиза костного мозга и ЦСЖ не показали ненормальностей. Было проведено четыре цикла терапии ритуксимабом, циклофосфамидом, винкристином, доксирубицином, преднизоном и метотрексатом с поддерживающей терапией гранулоцитарным фактором, стимулирующим рост клеток (G-CSF). После четвертого цикла терапии, КТ показала небольшое уменьшение средостенной лимаденопатии. Остаточная тазовая масса уменьшилась и гидронефроз разрешился. Дополнительная 18-FDG-PET показала увеличенное накопление радиоактивного материала в средостении и костном мозге. Последнее, возможно, было результатом химиотерапии. Не имелось патологического накопления радиоактивного материала ниже диафрагмы. Было проведено два дополнительных цикла терапии. Третья 18-FDG-PET через 4 недели после окончания шестого цикла, показала те же самые результаты. Была выполнена медиастиноскопия. Патологическое исследование показало неказеозной гранулемы, совместимые с саркоидозом. Поиск грибковых и микобактериальных болезней был отрицательным. Уровень АПФ был 3 (норма 9 - 67 U/L). После химиотерапии пациент остается в состоянии клинической ремиссии. Саркоидоз был бессимптомным и не нуждался в лечении (56).
У 29-летней Японской женщины развилась боль в левом колене. Рентгенограмма показала остеолитическое повреждение дистальной части бедренной кости с нерегулярной минерализацией. В латеральной проекции наблюдалась периостальная реакция в задней дистальной части бедренной кости и частично минерализованная тканевая масса. Биопсия показала пролиферацию хрящевой ткани и веретенообразные клетки с атипичными ядрами. Также наблюдались диффузные остеоиды. Был поставлен диагноз остеосаркомы левой бедренной кости. Был начат 12-недельный курс дооперационной химиотерапии, включая метотрексат (10 g/m2), леуковорин, доксорубицин (30 mg/m2 x 2 дня) и цисплатин (100 mg/m2). Затем было проведено удаление пораженной кости с установкой металлического протеза. Гистологическая оценка показала плохую эффективность дооперационной химиотерапии. Послеоперационная химиотерапия включала метотрексат, леуковорин, доксорубицин, цисплатин и ифосфамид (2 g/m2 x 4 дня) в течение 6 месяцев. Затем, рентгенограмма и компьютерная томография показали двустороннее увеличение внутригрудных и паратрахеальных лимфатических узлов. Уровень АПФ был в пределах нормы (11.5 U/L; норма 8.3 - 21.4 U/L). Сцинтиграфия с цитратом галлия 67 показала двустороннее поглощение во внутригрудных лимфатических узлах. Клинический и радиологический паттерн предполагал возможность метастазов остеосаркомы. Однако, торакоскопия показала диффузные неказеозные гранулемы. Был диагностирован саркоидоз, связанный с остеосаркомой, но никаких других повреждений при дальнейшем системном исследовании обнаружено не было. Результаты компьютерной томографии остаются стабильными. Через 5 лет и 3 месяца после операции, пациент не имеет никаких свидетельств местного рецидива или отдаленных метастазов (56).
Этот случай уникален тем, что резецирование опухоли привело к снижению количества опухолевых антигенов а химеотерапия подавляет иммунную систему, то есть устранены две возможных причины развития саркоидоза. Возможно, это реакция на радиофармпрепараты или явление, подобное сидрому иммунного восстановления, о котором мы говорили выше. Возможно всплеск активности иммунной системы связан с ослаблением ''давления'' опухолевых антигенов.
Продолжение следует
Перед отправкой пациента в областную ревматологию пациенту назначили рентгенографию грудного отдела позвоночника.
Бок.
Фрагменты с увеличением.
Череп.
Интересное наблюдение, интересное обсуждение, может быть кого и заинтересует...
Спасибо, что напомнили. Очень интересное клиническое наблюдение. На последнем конгрессе радиологов 7-9 ноября 2016 г. все специалисты по КТ-диагностики указывали на необходимость клиники при решении вопроса о диагнозе при данном виде исследования. Возражений я не слышал.
Спасибо, очень классно.
Вот было интересное наблюдение...
В представленной картинке нет распада. На КТ это называется знак " обратного гало".
Очень интересное. КТ-картина гранулематоза Вегенера всегда "красива" в самом расцвете и бывает очень нетипична на ранних этапах её формирования.
Следующий случай.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©