Решил продолжить тему http://www.radiomed.ru/cases/ogk-tuberkulema-rak . Материалы представлены моим коллегой. Других нет.
История болезни больного К, 64 лет, пенсионера, работающего в прошлом шофером. Контакт с больными туберкулезом не установлен. По поводу туберкулеза легких никогда не лечился Последний раз флюорографию проходил 8 лет назад, на контроль не вызывали.
Слайд №2 (флюорограмма с бумажного носителя). Изменения в легких выявлены при флюорографии в поликлинике 9.03. 2005 года во время обращения к врачу с жалобами на одышку при ходьбе. С диагнозом «очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации?» больного направили в ПТД, куда он обратился только через 2 месяца(12.5.05). После клинического и рентгенотомографического обследования в диспансере пациенту (Слайд №3) Дано заключение, «очаговый туберкулез 1,2 сегментов правого легкого неясной активности».
Слайд №4. От лечения в санатории больной отказался и 1.06.2005г его госпитализировали для определения активности туберкулезного процесса в стационар. При поступлении сохранялись жалобы на одышку. Масса тела 58 кг, рост 168 см. Температура тела – 36,5. Периферические лимфатические узлы не пальпировались. ЧД – 16 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 76 в 1 мин. В гемограмме и анализе мочи без патологии. В мокроте при исследовании методом люминесцентной микроскопии однократно (7.6.05г.) обнаружены единичные в поле зрения КУМ. Однако в дальнейшем при многократных (более 20) исследованиях проб мокроты методом бактериоскопии и посева МБТ не обнаружены. Бронхоскопия (8.7.2005 г.) без биопсии – патологических изменений в трахеобронхиальном дереве не обнаружено. На основании полученных данных больному был выставлен диагноз: «множественные туберкулемы 1,2 сегментов правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ+», по поводу которого проводилась химиотерапия на протяжении 5 месяцев. За время пребывания в стационаре больной похудел на 6 кг. В связи с подозрением на туберкулез мочеполовой системы пациента перевели в урологическое отделение, где он находился 2,5 мес. Основанием для перевода послужило обнаружение в последних анализах мочи 40-50 лейкоцитов в п/зр., по Нечипоренко 51250 в 1 мл лейкоцитов, эритроцитов – 1250 в п/зр.
СЛАЙД №5,6,7 (мнения различных специалистов в этот период лечения и обследования). Больному повторно сделали бронхоскопию с браш-биопсией через Б 2 справа, исследование смывов на МБТ и атипические клетки. Результаты проведенных исследований оказались отрицательными. Антитела к МБТ методом ИФА не обнаружены. При цитологическом исследовании 10 проб мокроты атипические клетки не найдены!
Выписан 24 января 2006 года с заключением: Слайд №8. После выписки из стационара по рекомендации торакального хирурга больной 28 февраля 2006 г. сделал КТ грудной клетки.СЛАЙД № 9,10 (заключение рентгенолога по КТ)
СЛАЙД № 11. Через 2 месяца 13 апреля 2006 г. пациент консультирован повторно торакальным хирургом. 6 июня 2006года больной повторно поступил в стационар ПТД с жалобами на: боли в грудной клетке под правой лопаткой, усиливающиеся при кашле, нарастание одышки, слабость. Клинические анализы крови в пределах нормы. Проводилась повторно химиотерапия.
Слайд №12. Через 2,5 месяца больного выписали из стационара с улучшением общего состояния. После выписки из стационара больного еще дважды вызывали на контрольные обследования. При последнем обследовании (Слайд №13) отмечается увеличение размеров фокуса в S 2 правого легкого до 3 см, нарастание его интенсивности и появление бугристых контуров.
Слайд №14. Консультация. Больного направили к онкологу. Однако до онкологического диспансера больной не дошел и в июне 2007 года, т.е. ровно через 2 года и 4 месяца от момента выявления изменений в легких умер. Заключение патолога (Слайд №15, 16).
Заключение не даю. Выводы делайте сами. Можете присылать отзывы. С уважением, Nikolas.
Неясно, почему в серии 9 по КТ рентгенолог дал заключение о вероятности туберкуломы - типичное злокачественное образование. И еще серия 9 от 28.02.06, а серия 10 - 23.02.06, почему так? Кстати, уважаемый коллега Nikolas, а можно в серии 10 представить то же окно, что и в серии 9?
Андрей Юрьевич
Это 2006 г. Многие рентгенологи ещё только начинали работать с КТ. Что врача побудило поставить однозначный диагноз, ответить не могу. Отличить два процесса и сейчас сложно.Это видно по другим материалам сайта. Но знаю одно, у врачей интернистов в тот период времени, да и сейчас, слепая вера в КТ-заключение. Так что на рентгенологах лежит огромная ответственность. Было бы хорошо, Андрей Юрьевич, Вам дать подробное описание КТ и доказать уверенно, что это рак легких. Вот, это будет здорово! Вот, это будет польза для многих врачей. Ждем Ваше веское слово. С уважением Nikolas
Подробное дать не могу, для этого нужна вся серия, и в дайкоме. А из очевидного, то же, что и в классической рентгенологии - неровные, нечеткие, спикулообразные, звездчатые (как хотите) внешние контуры образования.
Андрей Юрьевич
Слайд 10 вызывает двойственное чувство по поводу наличия, именно, периферического рака, но это чувство врача, не занимающегося КТ.
Слайд 10 представлен медиастинальным окном. По нему не следует оценивать состояние легочной паренхимы. Только средостение и корни легких. А в легочном окне не следует оценивать состояние корней легких. Такие вот дела...
Андрей Юрьевич
Слайд 1. Да, мы, правда, не на очень большом материале, но убедились, что порой в ПТД происходит «выращивание раков». Насчет сроков не знаю, не анализировал, но были случаи, когда указанный срок (3 - 9 мес.) растягивался на большее время. Были случаи, когда врач-рентгенолог, описывал «безсомненный рак» и выставлял свой «раковый диагноз», и не раз, однако «поезд» своего хода не менял…
Слайд 2. Да, надо отдать должное врачу, который описывал флюорограмму, да, «туберкулёзный генез» - очаговый, был более вероятен с учетом нескольких очаговых теней, пусть даже на фоне ребер.
На 3 и 4 слайдах возникла шальная мысль по поводу «очага» на фоне 1 ребра, шальная мысль – а, не остеохондрома ли?
Согласен с Андреем Юрьевичем, что в 9 окне чистый рак. В 10 окне можно предположить туберкулому, но надо дать контраст или высокое разрешение. Кто во, что горазд, или кому, что нравиться. Картина везде одинаковая, имею в виду признаки. Просто молодые врачи не читая и не зная классической рентгенологии надеются, что на КТ "всё видно и так".
Слайд 5. Да, при таком виде «очага» сомнения закрадываются в душу. Очаг 1,5 см. в диаметре. Да, ретроспективно, подчеркиваю ретроспективно, можно и вырезку Риглера узреть и «веточку», как из яблочка из той вырезки торчащую. Надо отметить, что и онколог и фтизиатр «онкологию» заподозрили довольно своевременно – очаг до 1,5 см в диаметре.
Ещё в советской мед.литературе описываются случаи, даже система, когда больные с очаговыми тенями госпитализировались в фтизиоотделения и через несколько месяцев оказывался рак. Надо знать динамику, дифдиагностику. Вспоминая 1990 год, когда привез больного в туб.отделение ЦРБ, меня "встретил" дежурный фтизиатр. У него сил хватило чтобы подняться и произнести звук "МУ". Больного сдавал медсестре. А в таком случае, даже если рентгенолог напишет рак, то больной долго будет лечиться от другого заболевания. Ведь за больного отвечает лечащий врач, а он как решит так и будет. В этом убеждался не один раз. Если ничего в системе не поменялось, то такую ситуацию встретят наши внуки.
Вы правы уважаемый коллега! Не любят коллеги фтизиатры, особенно на периферии, расскрывать объятья "с подозрением", не любят они "собачить" свою статистику...
Впрочем, наши онкологи, с той же периферии, заправлены тем же пикантным соусом...
А, соус называется - "Это не моё"...
----------------------------------------
Был и в нашей деревне аналогичный случай, правда с точностью наоборот, и областная контора подтвердила. Плохо, что обзорных не сохранилось, остались только по одному прицельному.
Первый, сразу после флюшки. Вторые два - через год.
Бывали случаи когда писали "добро", а оказывалась туберкулома. Получали по голове.
Бывало, что и "архив" мог сыграть злую шутку...
Вот только не понятно, что стало с контурами "периферического образования" и "добавками" по контуру, прямо симптом "безе".
еще "туберкулому" полгода наблюдали....
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Большой вырос...
посмотреть исходные данные, что было принято за туберкулёму. Можно было сделать хорошее обсуждение с несомненной пользой для всех участников сайта. С уважением, Nikolas
изначально узел был 5*4*3см (сейчас 7*7*6см), ВК-, диаскин-тест +, заподозрена конгломератная туберкулома. Обсуждать, на мой взгляд, нечего, случай, к сожалению, рядовой - 70% согласно данных процитированных Вами Чиссова и Трахтенберга. Надо стандартов придерживаться
http://www.radiomed.ru/publications/odinochnyi-legochnoi-uzel-spn-solitary-pulmonary-nodule-protokol-obsledovaniya
А узлы больше 2 см требуется обязательно верифицировать, невзирая не лабораторные данные, т.к. сочетание туберкулеза и рака отнюдь не редкость, что и доказало вскрытие в представленном Вами случае.
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
комментарий и ссылку. Что касается "диаскинтеста", это пока тёмная лошадка в диагностике у взрослых. Нужны отдаленные наблюдения.
Был и в нашей ЦРБ-ушке "аналогичный случай".
Посылали в "областную контору" с туберкуломой. Пациент выразил желание прооперироваться.
На операции периферический "рачок-с".
представленные в #19, каждый из участников ветки, возможно, подумал про себя: "Какое заключение дал бы я". Со своей стороны, у меня определенного диагноза нет. Одно, что против туберкулемы, это отсутствие туберкулезных изменений в окружающей легочной ткани. Но также известно, что при туберкулеме в 10-20% видимых изменений в кружающей легочной ткани нет ( по данным классической рентгенологии). Единственный метод диагностики в таких случкаях - торакотомия.
Что думаете ВЫ уважаемые коллеги? Жду Ваших мнений о клиническом наблюдении В.Л.Катенёва. О-о-о-очень интересно! К какому соглашению мы с Вами подойдем.
Уважаемый Nikolas!
Вернусь к случаю, выставленному Вами вначале ветки.
Конечно, мы в жизни сталкивались со многим, и даже с "джентельменским соглашением" между патологоанатомом и лечащим врачом (врачами), иначе бы не было такого понятия, как эксгумация. Мы в своей практики сталкивались с таких размеров "периферическими раками", что порой было уму не постижимо. У меня, подспудно, "нераковое чувство" к представленному в Вашем случае "раку". Трудно верить, что от такой "пецалки" мог наступить летальный исход. Конечно, мне многие могут возразить, и будут правы, по поводу раннего метастазирования, метастазирования без обнаружения "первичного очага" и пр., но чувство "нераковости", представленного рака не покидает...
Придется повториться, но, уважаемый Nikolas, в приведенном Вами случае по изображениям КТ в легочном окне (рис.9) диф.ряда нет. Картина однозначная. Заблуждение КТ-шников, скорее всего, обусловлено ошибочной тактикой оценивать образования в легких в медиастинальном окне (рис.10).
Андрей Юрьевич
Ну, оценивать надо как в легочном так и медиастинальном окне. :)
Тут однозначно ошибка доктора КТ. И понятно почему она возникла: доктор увидел довольно обширную кальцификацию в узле - и решил что узел доброкачественный. А это не так. Кальцификация в узле при КТ - это не критерий доброкачесвтенности узла. Есть доброкачесвтенные и злокачесвтенные паттерны кальцификации. Характер кальцификации в данном случае - злокачественные, что вместе с размерами узла + тяжистыми контурами - дает однозначный ответ - на 1-е место необхолдимо ставить периферический рак.
А вообще, если придерживаться правльной тактики диагностики и ведения узловых образований в легких (тактика при обнаружении SPN) - то такого бы не случилось. Онколог правильно сказал в 2006 году что надо оперировать.
Здравствуйте koriatus!
По кальцификатам можно судить о злокачественности, или доброкачественности процесса?
Конечно про одной только кальцификации судить о доброкачесвтенности и злокачественности процесса нельзя. Но есть опредленные типы кальцификации которые с большой степенью веротяности возникают в доброкачесвтенных узлах, и те - которые возникают в злокачесвткенных или злокачественные узлы возникают на их фоне (поэтому например и эксцеентритчность кальцификации).
http://www.thoracicmedicine.org/temp/AnnThoracMed5267-4375264_120912.pdf - почитайте, очень хорошая статья про диф. диагноз при обнаружении кальцификатов в легких (как в отдельном узле, так и множественных).
Спасибо за ссылку.
А, как Вы относитесь к "кальцификатам", которые были "поглощены" опухолевым узлом в результате его роста, в том числе, и обызвествленных туб очагов?
Вот они и создают эксцентричный паттерн - потому что опухоли обычно растет неравномерно в разных направлениях, и получается, что "захваченный" кальцификат находится не в центре, или имеется точечная кальцификация.